FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
PENELITIAN
Nama saya Arisman Pasaribu (111121104), mahasiswa pada Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara, Medan. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang Beban Kerja Perawat Dan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan Di Ruang Rawat Inap Kardiovaskuler RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut, saya mengharapkan kesediaan bapak/ibu secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai responden/subyek dengan cara mencatatkan semua kegiatan sejak masuk sampai selesai bertugas dengan jujur dan apa adanya pada lembar Form Daily Log untuk mendapatkan sample beban kerja. Jika bersedia, silahkan membubuhkan tandatangan pada lembar ini di bagian responden sebagai bukti kesukarelaan bapak/ibu.
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti, data yang didapat hanya akan dipergunakan untuk kepentingan penelitian ini, dan sama sekali tidak terkait dengan sanksi apapun.
Atas partisipasi dan kerjasama bapak/ibu saya mengucapkan terimakasih.
Medan, Desember 2012
Peneliti Responden
Lampiran 1
Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan Prediktor Beban Kerja Perawat
Data Demografi
Tulisakan usia anda dan lama bekerja anda dalam angka dan berilah tanda
Checklist (P) pada pilihan tersedia yang sesuai.
1. Usia : ………… tahun
2. Lama Bekerja : ………… tahun ……….. bulan 3. Jenis Kelamin : ? Laki- laki ? Perempuan 4. Pendidikan Terakhir : ? S-1 ? D-III
Lampiran 3
Lembar Observasi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
No. Aspek
Penilaian
Kode Rekam Medik Pasien
Keterangan
A. Pengkajian
3. Merumuskan diagnosa ke perawatan
C. Perencanaan
1. Berdasarkan diagnosa keperawatan
2. Disusun
menurut urutan prioritas kondisi pasien dan atau kriteria waktu
4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas pasien/keluarga
6. Rencana tindakan
D. Tindakan
1. Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan
2. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
3. Revisi tindakan berdasarkan
hasil evaluasi
4. Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
F. Catatan Asuhan Keperawatan
1. Menulis pada format yang baku.
2. Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan
3. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
4. Setiap melakukan
tindakan/kegiatan, perawat mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukan tindakan.
5. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
SUB TOTAL
TOTAL
Lampiran 8
RINCIAN DANA PENELITIAN
No. Nama Barang Biaya
Proposal Penelitian
1. Biaya Internet Rp. 250,000,-
Pengumpulan Data
8. Biaya Internet Rp. 250,000,- 15. Biaya Penelitian di RSUP H. Adam Malik Rp. 150.000,-
Lampiran 9
TABEL WAKTU PELAKSANAAN PROPOSAL DAN SKRIPSI
N a m a :
Arisman Pasaribu
N I M : 111121104
Judul Penelitian : Pengaruh Beban Kerja Perawat terhadap Kelengkapan Dokumen- tasi Keperawatan di Ruang Rawat Inap Kardiovaskuler
RSUP Haji Adam Malik Medan Dosen Pembimbing : Salbiah, S.Kp., M.Kep.
No. K e g i a t a n
. Penyelesaian dan bimbingan Proposal Bab I - Bab IV
Penelitian dan Bimbingan Skripsi
7
DISTRIBUSI W AKTU DALAM BEKERJA
HARI PERTAMA HARI KEDUA HARI KETIGA
Resp. Waktu/Kategori (menit) Total Waktu Resp. Waktu/Kategori (menit) Total Waktu Resp. Waktu/Kategori (menit) Total Waktu
DISTRIBUSI BEBAN BEKERJA
HARI PERTAMA HARI KEDUA HARI KETIGA
Resp. Waktu/Kategori Total Waktu % Resp. Waktu/Kategori Total Waktu % Resp. Waktu/Kategori Total Waktu %
Nilai Lengkap Dokumentasi Asuhan Keperawatan 134 Rekam Medik
Tahapan Asuhan keperawatan Aspek
Skor Mean % Min Max SD
3. Perencana-an
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Arisman Pasaribu
NIM : 111121104
Tempat/Tgl. Lahir : Blok V, 22 April 1980
Alamat : Jl. Bunga Lau Dalam Komp Perum Bangun No.60, Medan Tuntungan
Tempat Tugas : RSUP Haji Adam Malik Medan, Ruang RIK, Instalasi Kardiovaskuler.
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan 1992 Tamat dari SD Negeri 116907 Tanjung Leidong 1995 Tamat dari SMP Negeri 5 Pematang Siantar 1998 Tamat dari SMU Negeri 14 Medan
