50
Lampiran 1. Inform consent
LEMBAR PENJELASAN TENTANG PENELITIAN
Judul Penelitian : Gambaran Paparan Asap Rokok Selama Kehamilan dan Berat Badan Bayi yang Dilahirkan pada Ibu yang Melahirkan di Beberapa Rumah Sakit dan Klinik Bersalin di Medan
Peneliti : Amni Pratiwi
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran paparan asap rokok selama kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan pada ibu yang melahirkan di beberapa rumah sakit dan klinik bersalin di medan. Calon responden yang ditemui akan diberi informasi terlebihdahulu mengenai maksud dan tujuan peneliti, jika yang bersangkutan bersedia menjadi responden maka ia diminta untuk menandatangani Lembar Persejutuan Menjadi Responden Penelitian, setelah itu responden diminta untuk mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan peneliti, dengan pilihan jawaban ya dan tidak untuk pertanyaan paparan asap rokok selama kehamilan, serta pilihan jawaban ya dan tidak untuk mengetahui kehamilan dan berat badan bayi. Peneliti akan menjaga kerahasiaan informasi yang disampaikan responden dan tidak akan digunakan untuk hal di luar kepentingan penelitian.
Medan, Juli 2015 Peneliti,
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Setelah membaca penjelasan tentang penelitian yang berjudul “Gambaran Paparan Asap Rokok Selama Kehamilan dan Berat Badan Bayi yang Dilahirkan pada Ibu yang Melahirkan di Beberapa Rumah Sakit dan Klinik Bersalin di Medan”, maka saya dengan sukarela dan tanpa paksaan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
Medan, Juli 2015
52
Lampiran 2. Kuesioner penelitian
KUESIONER PENELITIAN
Gambaran Paparan Asap Rokok Selama Kehamilan dan Berat Badan Bayi
yang Dilahirkan pada Ibu yang Melahirkan di Beberapa Rumah Sakit dan
Klinik Bersalin di Medan
Kode :
Tanggal :
Petunjuk pengisian
1. Isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda (√) pada pilihan pernyataan yang telah disediakan. Isilah kolom yang kosong dengan jujur.
Hindu 8. Rata-rata pendapatan keluarga perbulan : ... II. Kuesioner paparan asap rokok selama kehamilan
1. Apakah Ibu merokok selama kehamilan
a) Ya b) tidak
( jika no.1 Ya, maka lanjutkan menjawab soal no 2, 3 dan 4 ) 2. berapa batang sehari ibu merokok ……….batang/hari 3. Sejak kapan ibu mulai merokok? ……….
4. Jenis rokok apa yang ibu hisap? ………
5. Apakah Ibu tinggal serumah dengan anggota keluarga yang merokok?
a) Ya b) tidak
Jika ya,berapa orang yang merokok dan tinggal serumah dengan Ibu? sebutkan………….. orang
54
7. berapa lama kira-kira Ibu terpapar asap rokok selama berada di rumah...jam/hari
8. Apakah Ibu berkerja di luar rumah?
a) Ya b) tidak
9. Apakah ada rekan kerja Ibu yang merokok di tempat Ibu berkerja atau berada dilingkungan tempat Ibu berkerja?
a) Ya b) tidak
10. Berapa lama kira-kira Ibu terpapar dengan asap rokok selama berada di luar rumah atau di tempat kerja ? ………jam/hari
III. Kuesioner kehamilan dan berat badan bayi
1. Apakah Ibu pernah melahirkan bayi berat badan lahir rendah (< 2500 gram) ?
a) Ya b) tidak
Jika Ya, Apakah saat kehamilan tersebut ibu ada terpapar dengan asap rokok? ………..
2. Apakah saat kehamilan ini Ibu mengalami komplikasi kehamilan?
a) ya b) tidak
Jika ya, sebutkan ………
Lampiran 4. Master Tabel Reliabilitas
TABEL UJI RELIABILITAS KR 21
PAPARAN ASAP ROKOK
TABEL PERHITUNGAN RELIABILITAS
KEHAMILAN DAN BERAT BADAN BAYI
TAKSASI DANA
No KEGIATAN BIAYA
1 Menyiapkan proposal sampai sidang proposal Biaya internet dan pulsa modem Kertas A4 80 gr 1 rim
Fotokopi sumber-sumber daftar pustaka Fotokopi memperbanyak proposal Sidang proposal 2 Pengumpulan data dan analisa data
Izin penelitian dan ethical clearance fakultas keperawatan USU
Biaya pengambilan data di RS Islam Malahayati
Biaya pengambilan data di RSU Mitra Sejati
Biaya pengambilan data di Klinik Sumiariani
Biaya pengambilan data di RS Ibu dan Anak Badrul Aini
Transportasi
Fotokopi Kuesioner dan informed consent Cinderamata 3 Pengumpulan laporan skripsi
Kertas A4 80 gr 1 rim Jilid skripsi
Fotokopi laporan penelitian Sidang skripsi
Rp. 40.000,00 Rp. 100.000,00 Rp. 100.000,00 Rp. 100.000,00
98
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Amni Pratiwi
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Medan / 06 Oktober 1993
Agama : Islam
Alamat : Jalan Pelajar Timur Gg. Darmo Perumahan Mansion At Pelajar No.6,Kec.Medan Denai
No. HP : 085761480363
Nama Ayah : Aminullah
Nama Ibu : Nilawati Pane
Riwayat Pendidikan :
1. 1997 – 1999 : TK Pertiwi Candirejo, Air molek, INHU, Riau 2. 1999 – 2005 : SD. Negeri 04 Air molek, INHU, Riau
3. 2005 – 2008 : SMP Negeri 1 Air molek, INHU, Riau
4. 2008 -2011 : SMA Negeri 3 Padang sidimpuan
