Lampiran 1
POSISI FORAMEN MENTALISPADA MAHASISWA SUKU BATAK
DITINJAU DARI RADIOGRAFI PANORAMIK DI FKG USU
No. Kartu:
Tanggal Pemeriksaan : Nama Pemeriksa :
Status Keturunan (suku)
Ayah :
A. Riwayat Trauma
1. apakah Anda pernah mengalami trauma/kecelakaan yang melibatkan tulang rahang bawah?
DEPARTEMEN RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
a. Tidak pernah. b. Pernah.
2. Apakah Anda pernah mengalami patah/retak tulang rahang bawah? a. Tidak pernah.
b. Pernah.
B. Riwayat Medis
5. Apakah Anda pernah menjalani operasi rahang bawah? a. Tidak pernah.
b. Pernah.
Jika pernah, melakukan operasi ...
C. Pemeriksaan Foto Ronsen Panoramik
Sampel Posisi Foramen Mentalis
Kanan Kiri
Lampiran 2
HASIL PENGAMATAN POSISI FORAMEN MENTALIS
No Sampel Umur Jenis
kelamin
Posisi Foramen Mentalis
No Sampel Umur (tahun) Jenis
kelamin
Posisi Foramen Mentalis
Kanan Kiri
Posisi 1 : di anterior premolar satu bawah. Posisi 2 : segaris premolar satu bawah.
Posisi 3 : di antara premolar satu dan premolar kedua bawah. Posisi 4 : segaris premolar kedua bawah.
Lampiran 3
HASIL PERHITUNGAN SPSS
Frequency Table
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Di anterior premolar 1 dan 2
bawah
Segaris premolar 1 bawah 5 13.2 13.2 15.8
di antara premolar 1 dan 2
bawah
12 31.6 31.6 47.4
Segaris premolar kedua
bawah
14 36.8 36.8 84.2
premolar 2 bawah, akar
mesiobukal molar 1 bawah
5 13.2 13.2 97.4
segaris akar mesiobukal molar
1 bawah
1 2.6 2.6 100.0
Total 38 100.0 100.0
kiri
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Segaris premolar 1 bawah 2 5.3 5.3 5.3
di antara premolar 1 dan 2
bawah
12 31.6 31.6 36.8
Segaris premolar kedua
bawah
18 47.4 47.4 84.2
premolar 2 bawah, akar
mesiobukal molar 1 bawah
6 15.8 15.8 100.0
Total 38 100.0 100.0
keseluruhan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Di anterior premolar 1 dan 2
bawah
1 1.3 1.3 1.3
di antara premolar 1 dan 2
bawah
24 31.6 31.6 42.1
Segaris premolar kedua
bawah
32 42.1 42.1 84.2
premolar 2 bawah, akar
mesiobukal molar 1 bawah
11 14.5 14.5 98.7
segaris akar mesiobukal molar
Lampiran 4
Lampiran 5
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Saudara.
Perkenalkan nama saya Malfi Tunruan Makkelo. Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian dengan judul “Posisi Foramen Mentalis pada Mahasiswa suku Batak Ditinjau dari Radiografi Panoramik di FKG USU”. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui posisi foramen mentalis (lubang kecil dibawah akar gigi belakang) pada mahasiswa suku Batak dari radiografi di FKG USU. Manfaat dari penelitian ini adalah memberikan informasi mengenai variasi posisi foramen mentalis (lubang kecil di bawah akar gigi belakang rahang bawah) pada mahaiswa suku Batak yang dapat menjadi panduan apabila melakukan penyuntikan anastesi (obat bius) pada saat perawatan gigi rahang bawah.
Pada penelitian ini, prosedur yang akan saya lakukan adalah pengambilan foto ronsen panoramik di Unit Radiologi Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Pengambilan foto ronsen ini hanya membutuhkan waktu kira-kira 3 – 4 menit. Dosis radiasi pada satu kali pengambilan foto panoramik adalah 0,004 – 0,003 mSv sehingga tidak akan memberikan efek samping ataupun risiko merugikan.
Apabila terjadi sesuatu hal yang merugikan berkaitan dengan penelitian ini, dapat menghubungi alamat di bawah ini:
Malfi Tunruan Makkelo
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Jalan Alumni No. 2 kampus USU Medan 20155
Telp: 085242620760
Partisipasi Saudara dalam penelitian ini tidak dipungut biayat. Demikian penjelasan dari saya, mudah-mudahan dapat dimengerti. atas kesediaan waktu Saudara(i), saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Lampiran 6
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Alamat : Telepon/HP :
Setelah mendapat penjelasan mengenai apa yang akan dilakukan dan manfaat yang didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Posisi Foramen Mentalis pada Mahasiswa suku Batak Ditinjau dari Radiografi Panoramik di FKG USU”
secara sadar dan tanpa paksaan menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini.
Medan, ... Yang menyetujui, subjek Penelitian
Lampiran 7
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
No. Kegiatan Agustus September Oktober November
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Penyusunan
proposal 2 Pengumpulan
data 3
Pengolahan dan analisis
data 4 Penyusunan
Lampiran 8
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
POSISI FORAMEN MENTALISPADA MAHASISWA SUKU BATAK
DITINJAU DARI RADIOGRAFI PANORAMIK DI FKG USU
Besar biaya yang diperlukan dalam penelitian ini adalah sebesar empat juta seratus dua puluh ribu rupiah dengan riincian sebagai berikut:
Biaya pengambilan foto panoramik 38 sampel : Rp 3.800.000,00 Biaya alat tulis, kertas dan tinta : Rp 200.000,00 Biaya penggandaan proposal dan hasil peneliitian : Rp 120.000,00
+
Jumlah Rp 4.120.000,00
Lampiran 9
CURRICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Malfi Tunruan Makkelo Tempat Tanggal Lahir : Sinjai, 4 April 1991 Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Anak ke : 2 (dua) dari 3 (tiga) bersaudara
Alamat : Jalan Djamin Ginting Gang Senina No. 30 Medan Telepon/Hp : 085242620760
Alamat e-mail : [email protected] PENDIDIKAN
1997 – 2003 : Menjalani pendidikan Sekolah Dasar di SD Negeri 28 Pakkita
2003 – 2006 : Menjalani pendidikan Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Sinjai Timur
2006 – 2008 : Menjalani pendidikan Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 1 Sinjai Timur
2008 – 2009 : Menjalani pendidikan Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 7 Makassar
