BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1Mandibula
Mandibula berbentuk seperti tapal kuda dan meyangga gigi pada rahang bawah. Tulang mandibula dapat bergerak dan tidak ada artikulasi dengan tulang tengkorak. Tulang ini merupakan tulang terkeras dan terkuat pada bagian kepala. Mandibula terdiri dari bagian horizontal dan vertikal yaitu korpus dan ramus. Korpus terdiri dari dua bagian yang menyatu pada garis median setelah lahir, garis penyatuan ini dinamakan simfisis. Korpus mandibula memiliki dua permukaan, permukaan eksternal dan permukaan internal, dan dua batasan, superior dan inferior.5
Pada arah kanan dan kiri simfisis, berdekatan dengan batas bawah mandibula, terdapat dua prominensia dinamakan turberkel mental. Prominensia berbentuk segitiga yang terbentuk dari simfisis dan kedua turberkel ini dikenal dengan mental protuberansia. Garis oblik yang melintasi permukaan eksternal mandibula dari turberkel mental ke batas anterior ramus disebut oblique ridge (garis oblik, dalam radiografi). Ridge ini biasanya tidak menonjol kecuali pada area molar (Gambar 1) dan semakin ke atas akan semakin tipis dan menyatu dengan batas anterior ramus yang berakhir pada puncak prosesus koronoid. Prosesus koronoid merupakan satu dari dua prosesus yang membentuk batas superior ramus. Kondilus atau prosesus kondilus, pada batas posterior ramus memiliki bentuk yang bervariasi. Kondilus terbagi menjadi superior atau bagian artikulasi, dan inferior atau leher. Batas distal ramus halus dan bulat dan terlihat konkaf dari leher kondilus ke sudut rahang, pertemuan antara batas posterior ramus dan batas inferior korpus mandibula.5
Permukaan internal korpus mandibula terbagi menjadi dua bagian oleh garis
mylohyoid. Posisinya berada hampir sama dengan lateral oblique ridge. Diantara
mandibular notch dan sudut mandibula dan juga pertengahan antara garis oblik internal dan batas posterior ramus. Kanal mandibula dimulai pada titik ini, berjalan horizontal ke arah bawah dan ke depan (Gambar 2)5
Gambar 1. Permukaan eksternal mandibula5
Gambar 2. Mandibula dari pandangan posterior5
pada bagian servikal akar, tetapi tulang yang mengelilingi akar gigi merupakan tipe tulang kompak. Batas inferior mandibula sangat kuat dan membulat dan memberikan kekuatan yang paling besar pada tulang.5
2.2Foramen Mental
Foramen mental merupakan landmark anatomi yang penting dalam melakukan anestesi lokal, tindakan bedah dan prosedur bedah pada bagian ekternal mandibula area premolar.8 Penentuan posisi foramen mental juga berperan penting dalam implan dental.3 Peletakan implan pada regio premolar mandibula merupakan salah satu prosedur bedah yang rumit dikarenakan adanya kemungkinan komplikasi akibat ketidaksengajaan pada foramen mental yang menyebabkan perubahan
neurosensory area dagu dan bibir bawah.15
Dalam pemasangan implan harus menyisahkan jarak 2,0 mm diatas aspek superior kanal alveolar inferior,7,16 5,0 mm anterior dari foramen mental dan 1,0 mm dari ligamen periodontal gigi permanen yang berdekatan. Pada area premolar, harus diperhatikan agar pemasangan implan tidak menekan saraf inferior dental. Karena, saraf ini dapat menjalar sampai 3,0 mm anterior dari foramen mental sebelum keluar ke arah posterior dan superior foramen mental.16
Lokasi paling umum dalam meletakkan desain implan akar pada pasien dengan edentulus penuh di anterior berada diantara kedua foramen mental, pada area simfisis mandibula. Cutright et al. mengemukakan rata-rata jarak foramen mental dari midline sebesar 2,2 cm, yang berarti jarak antara keduanya sebesar 44 mm. Rahang anterior mandibula pada umumnya dapat diletakkan sebanyak 6 implan dikarenakan dibutuhkan setidaknya 7 mm lebar tulang mesiodistal diantara dua implan untuk meletakkan implan dengan diameter 4 mm.17
foramen mental dan apeks akar gigi premolar pertama dan kedua diklasifikasikan menjadi tiga tipe. Pada tipe A, apeks akar premolar berada mesial dari foramen mental dan jarak horizontal antara apeks akar dan margin mesial foramen mental diukur. Pada tipe B, apeks akar berada distal dari foramen mental dan jarak horizontal antara apkes dan margin distal foramen mental diukur. Pada tipe C, apeks akar berada diantara margin mesial dan distal foramen mental dan jarak horizontal antara apeks terhadap kedua margin diukur. Hasil penelitiannya menunjukkan, rerata jarak horizontal terhadap gigi premolar pertama mandibula pada tipe A sebesar 5,29 mm dan pada tipe C sebesar 0,53 mm (mesial) dan 5,35 mm (distal).18
2.2.1 Anatomi Foramen Mental
Foramen mental merupakan salah satu landmark yang penting pada aspek lateral mandibula.5 Foramen mental digunakan untuk membagi hemimandibula menjadi bagian anterior dan posterior. Zona diantara dua foramen mental dikenal dengan area interforaminal.19 Foramen ini umumnya terletak pada pertengahan batas superior dan inferior dari korpus mandibula pada kondisi bergigi,5 dan lebih sering berada dibawah gigi premolar, sedikit dibawah apeks akar gigi.5,10 Posisi foramen ini tidak tetap, dan dapat juga berada diantara gigi premolar pertama dan premolar kedua.5 Setelah hilangnya gigi dan resorpsi tulang alveolar terjadi, posisi foramen mental terlihat berada mendekati crest dari batas alveolar.5,7,11 Pada anak-anak, sebelum gigi molar pertama erupsi, posisi foramen biasanya berada dibawah gigi molar desidui dan mendekati batas bawah mandibula.11
Foramen mental terletak pada lateral dari korpus mandibula terdiri dari saraf mental, arteri dan vena. Saraf inferior alveolar merupakan salah satu cabang dari saraf mandibula, percabangan saraf trigeminal (V3). Saraf tersebut memasuki mandibula melalui foramen mandibula yang terletak pada permukaan medial ramus. Saraf inferior alveolar umumnya dikelilingi oleh tulang kortikal yang berjalan secara transversal ke anterior pada mandibula dengan arah lingual ke bukal.20
mental bersamaan dengan pembuluh darah. Umumnya terdapat tiga percabangan yang keluar dari foramen mental. Salah satu saraf menginervasi kulit pada area mental dan dua saraf lainnya menginervasi bibir bawah, membran mukosa dan gingiva sampai gigi premolar dua.7
Saraf mental dan incisive merupakan cabang terakhir dari saraf inferior alveolar. Saraf mental keluar dari foramen mental pada atau berdekatan dengan apeks gigi premolar mandibula sedangkan saraf incisive akan bergerak terus ke anterior pada kanal incisive. Kedua saraf ini akan teranestesi dengan teknik blok saraf mandibula, tetapi teknik anestesi saraf mental/incisive dapat dipakai jika anestesi pada kedua rahang diperlukan dalam melakukan prosedur pada gigi premolar dan anterior. Jaringan pada bagian lingual tidak teranestesi dengan teknik blok ini. Teknik ini dilakukan dengan memasukkan jarum 25 atau 27 gauge pada lipatan mukobukal pada atau lebih anterior dari foramen mental, yang umumnya berada diantara apeks kedua premolar.21
2.2.2 Morfologi Foramen Mental
Ukuran, bentuk, lokasi dan arah keluar foramen mental sangat bervariasi dan variasi ini berhubungan dengan ras dan jenis kelamin.4 Foramen mental dapat berbentuk bulat atau oval. Penelitian Parmar et al. (2013), bentuk foramen mental yang paling sering dijumpai adalah oval (69%) diikuti bentuk bulat (31%). Pengukuran secara morfometrik didapatkan rata-rata tinggi foramen mental sebesar 3,47 mm (2,5 - 5,5 mm) dan rata-rata lebar foramen mental sebesar 3,59 mm (2 - 5,5 mm).22
foramen tidak terlihat.Pada 297 sampel, gambaran dari yang paling sering dijumpai yaitu seperated (43%), diffuse (24%), continuous (21%) dan unidentified (12%).6
Gambar 3. Klasifikasi gambaran foramen mental dalam radiografi panoramik: A = continuous; B =
seperated; C =diffuse; D = unidentified type6
Gambaran foramen mental tipe continuous ,umumnya disebut anterior loop (Gambar 4), didefinisikan sebagai saraf inferior alveolar yang bergerak ke arah depan, atas dan kebelakang menuju ke foramen mental. Dalam pemasangan dental implan, jika terdapat anterior loop, maka peletakan implan, bagian distal dari implan desain akar, minimal harus berada 2 mm mesial dari anterior loop.4
Gambar 4. Gambaran anterior
Posisi foramen mental berbeda-beda pada bidang horizontal dan vertikal.
Landmark pada bidang vertikal jaringan keras yang dapat dipakai dalam penentuan
posisi foramen mental yaitu menggunakan aksis panjang gigi premolar (Gambar 5a). Letak posisi foramen mental terhadap gigi premolar yaitu: terletak mesial terhadap gigi premolar pertama (posisi 1), berada segaris lurus terhadap aksis panjang gigi premolar pertama (posisi 2), diantara gigi premolar pertama dan premolar kedua (posisi 3), berada segaris lurus terhadap gigi premolar kedua (posisi 4) dan terletak lateral dari gigi premolar kedua (posisi 5).23
Gambar 5. Penentuan posisi foramen mental. A) Relasi vertikal terhadap aksis mandibula23; B) Pupil mata atau lebar satu jari tangan17
Posisi foramen mental juga dapat ditentukan berdasarkan landmark anatomi seperti jarak antara foramen mental dari midline, batas inferior mandibula, alveolar
crest,2,4,24 dan batas posterior ramus mandibula.24 Relasi vertikal dan horizontal pada
jaringan lunak juga telah digunakan untuk menentukan posisi foramen mental yaitu chelion (sudut bibir mulut).21,25 Guo et al. (2009) melakukan pengukuran secara tidak langsung dari fotografi chelion dan foramen mental pada kadaver. Jarak rata-rata yang didapat sebesar 23,33 ± 2,00 mm inferior dan 3,55 ± 1,70 mm medial dari chelion dilihat dari arah frontal.25
Penentuan foramen mental juga dapat dilakukan dengan menarik garis imaginer antara kedua pupil mata. Kemudian menarik garis tegak lurus dari garis
imaginer melalui pupil mata yang melewati foramen infraorbital dan foramen mental. Jika mata tertutupi dan mata tidak dapat digunakan sebagai landmark, posisi foramen mental dapat ditentukan dengan garis vertikal yang digambar selebar satu jari dari distal sudut hidung dan sedikit ke distal dari sudut mulut (Gambar 5b).17
Arah keluar persarafan mental dari foramen mental menurut Kieser et al. diklasifikasikan menjadi posterior, superior, right-angled atau multi-angled (Gambar 6) dan hasil penelitiannya menunjukkan arah keluar foramen mental yang paling sering dijumpai yaitu ke arah posterior.15
Gambar 6. Arah keluar kanal mandibula terhadap foramen mental pada permukaan korpus mandibula yang terlihat pada gambaran aksial CBCT. Tiga tipe arah keluar A = straight; B = posterior; C = anterior15
2.3Edentulus
pada kehilangan lebih dari tujuh gigi, atau dengan kata lain kemampuan mengunyah masih baik dengan adanya lebih dari 20 gigi terutama jika distribusi gigi baik.26
Kehilangan gigi dihubungkan dengan bertambahnya usia karena beberapa gigi bertahan lebih lama dalam rongga mulut dibanding gigi lain. Secara umum, terdapat perbedaan pola kehilangan gigi antar rahang, gigi-gigi pada rahang maksila lebih dahulu hilang dibandingkan gigi-gigi rahang bawah.27,28 Hal ini dapat disebabkan karena pada maksila akumulasi saliva lebih sedikit menyebabkan efek self
cleansing berkurang sehingga lebih rentan terhadap karies dan penyakit rongga mulut
lainnya. Faktor lain yang dapat mempengaruhi yaitu struktur tulang maksila lebih kanselous sehingga dapat menyebabkan kehilangan gigi yang lebih dulu dibandingkan mandibula yang memiliki tulang lebih kompak.28 Perbedaan kehilangan gigi antar lengkung rahang juga telah dikemukakan, dimana gigi pada daerah posterior akan lebih dahulu hilang dibandingkan gigi pada daerah anterior.27 Gigi posterior lebih sering terserang karies, hal ini dikarenakan morfologi gigi posterior lebih memungkinkan terjadinya penumpukan bakteri penyebab karies.29
Osteoporosis merupakan salah satu faktor yang memperbesar tingkat resorpsi
residual ridge pada usia lanjut. Beberapa penelitian menunjukkan dengan
bertambahnya usia, tingkat keparahan kehilangan tulang pada osteoporosis dan
residual ridge meningkat dan lebih besar pada perempuan.6 Osteoporosis terjadi
ketika massa tulang berkurang lebih cepat dibandingkan dengan pembentukannya. Osteoporosis merupakan penyakit multifaktorial yang dikarakteristikkan dengan massa tulang rendah dan penurunan mikroarsitektur tulang, yang menyebabkan tulang lebih rentan terhadap fraktur. Osteoporosis dapat terjadi sebagai akibat dari defisiensi hormon sex, hiperparatiroid, hipertiroid, gagal ginjal kronis, post tranplantasi, atau obat-obatan dengan glukokortikosteroid.31
Gagal ginjal kronis mengakibatkan hilangnya fungsi ginjal dalam mengaktivasi vitamin D3. Kekurangan vitamin D3 mengakibatkan retensi kalsium
dalam tubulus ginjal dan penurunan resorpsi kalsium dari gastrointestinal track yang menyebabkan terjadinya hipokalsemia. Hipokalsemia menginduksi terjadinya
secondary hyperparathyroidism dengan melepasakan hormon paratiroid yang
mengakibatkan peningkatan osteoklas tulang.32
2.3.1 Dampak Edentulus
Jumlah gigi merupakan faktor penentu dalam fungsi rongga mulut dan status kesehatan rongga mulut. Jumlah gigi dibawah 20 gigi, berhubungan dengan penurunan pada kemampuan pengunyahan. Walaupun beberapa penelitian menunjukkan penurunan fungsi oral berhubungan dengan atrofi otot. Pada pasien edentulus, ketebalan otot maseter juga terlihat terjadi penurunan yang dapat menyebabkan penurunan tekanan kunyah, hal ini mempengaruhi keinginan untuk menggigit, mengunyah dan menelan makanan pada akhirnya menyebabkan modifikasi pemilihan makanan. Akibatnya, kehilangan gigi dan status dental memberikan dampak negatif pada diet dan pemilihan makanan.26
foramen mental dapat berada sangat dekat atau pada crest residual ridge (Gambar 7). Margin tulang foramen mental umumnya lebih padat dan lebih resisten terhadap resorpsi dibandingakan tulang pada anterior dan posterior foramen. Hal ini menyebabkan margin foramen mental menjadi tajam dan berada dua sampai tiga milimeter lebih tinggi dibandingkan tulang mandibula disekitarnya. Tekanan gigi tiruan pada daerah ini akan menekan saraf mental yang keluar dari foramen dan margin tulang yang tajam dapat menimbulkan rasa sakit.33
Gambar 7. Foramen mental yang terletak pada permukaan edentulus mandibula (tanda panah), akibat dari resorpsi residual ridge yang parah.33
Faktor estetik akibat hilangnya gigi lebih menjadi perhatian pada pasien dibandingkan menurunnya fungsi, terutama kehilangan gigi pada daerah anterior. Dengan hilangnya gigi dan berkurangnya residual ridge, dapat terjadi perubahan pada wajah akibat perubahan pada dukungan bibir dan/atau penurunan tinggi wajah karena berkurannya vertikal dimensi oklusi.26,27
2.4Radiografi Dental
Radiografi intraoral diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu radiografi periapikal, radiografi bitewing dan radiografi oklusal. Radiografi periapikal menunjukkan gambar anatomi gigi secara detail dan jaringan pendukung di sekitarnya. Radiografi bitewing hanya memperlihatkan mahkota gigi maksila dan mandibula dan alveolar crest yang berdekatan. Radiografi oklusal menunjukkan area gigi dan tulang yang lebih luas pada satu sisi rahang dibandingakan radiografi periapikal.35
Radiografi ekstraoral yang paling sering digunakan sebagai alat diagnostik yaitu radiografi panormaik yang bisa berdiri sendiri ataupun ditambahkan dengan teknik radiografi ektraoral lain misalnya lateral sefalometri yang memproyeksikan bidang sagital atau median. Radiografi ekstraoral lain yang dapat digunakan sebagai alat diagnostik yang dapat memproyeksikan bidang transversal atau horizontal yaitu
submentovertex (SMV), dan radiografi yang memproyeksikan bidang koronal atau
frontal yaitu waters, posteroanterior (PA), sefalometri dan reverse-Towne.34,36
2.5Radiografi Panoramik
Penggunaan radiografi panoramik secara klinis diperlukan untuk mendiagnosa kondisi yang memerlukan jangkauan luas dari rahang seperti trauma, posisi molar tiga, penyakit gigi atau tulang yang luas, perkembangan dan erupsi gigi (masa gigi bercampur), akar gigi (pada pasien edentulus), temporomandibular joint dan anomali perkembangan.34,36
Keuntungan radiografi panoramik adalah sebagai berikut:34 1. Memberikan gambaran tulang wajah dan gigi
2. Dosis radiasi rendah (9-24 µSv)
3. Pasien nyaman dengan teknik radiografi panoramik yang cepat
4. Dapat digunakan pada pasien trismus atau pasien yang kesulitan dengan radiografi introral
Kekurangan utama radiografi panoramik yaitu tidak dapat memberikan gambaran anatomi yang jelas seperti pada gambaran radiografi periapikal. Oleh karena itu, radiografi panoramik tidak digunakan untuk mendeteksi lesi karies kecil, struktur marginal periodonsium atau penyakit periapikal.36
Kualitas hasil radiografi bergantung pada posisi pasien saat pengambilan foto dan akurasi penempatan posisi rahang pada focal trough. Dental appliances, anting, kalung dan barang-barang metal pada area kepala dan leher harus dilepaskan sebelum pengambilan foto dilakukan.34,37 Pasien diinstruksikan untuk mengontakkan insisal edge maksila dan mandibula pada bite block, menutup bibir dan meletakkan lidah pada palatum. Posisi pasien tegak dengan leher diluruskan, bahu diturunkan dan kedua kaki dirapatkan. Bidang Frankfurt paralel dengan lantai dan bidang median sagital tegak lurus dengan lantai. Durasi penyinaran harus optimal, tidak boleh terlalu gelap (overexposure) ataupun terlalu terang (underexposure). Durasi penyinaran umumnya berkisar antara 8,2-19 detik tergantung pada voltase dan miliampere37
kepala miring ke salah satu sisi dan kepala menghadap ke kiri atau kanan . Kesalahan dalam memposisikan pasien dijabarkan dalam Tabel 1.39
Tabel 1. Kesalahan posisi dan manifestasi pada radiografi panoramik39 Kesalahan posisi Manifestasi pada radiografi panoramik Ujung dagu terlalu
tinggi
Insisivus maksila tidak jelas, palatum keras superimpose dengan akar, dataran oklusal rata, mandibula luas dan datar, kondilus berada pada ujung film
Ujung dagu terlalu rendah
Akar gigi insisivus bawah tidak jelas, mandibula berbentuk seperti huruf V, garis senyum terlalu besar, kondilus berada pada bagian paling atas film, tulang punggung terbentuk pada rahang
Posisi badan membungkuk
Terlihat gambaran radiopak berbentuk tapered pada bagian tengah gambar
Posisi pasien terlalu ke depan
Gigi anterior tidak jelas, kecil dan sempit, tulang punggung terlihat superimpose pada kedua sisi gambar Posisi pasien terlalu
ke belakang
Gigi anterior tidak jelas dan lebar, gambaran ghost image pada mandibula dan tulang punggung, kondilus berada dekat pada ujung atas film
Kesalahan posisi lidah terhadap palatum
Gambaran bayangan hitam yang besar pada gigi maksila antara palatum dan dorsum lidah
Pasien bergerak saat dilakukan foto
Gambaran radiografi tidak jelas, defek yang besar pada batas inferior mandibula
Kepala miring ke salah satu sisi
Tinggi kondilus tidak sama besar, struktur nasal distorsi
Kepala menghadap ke salah satu sisi
Gigi lebih besar pada satu sisi, lebih sempit pada sisi lain dari midline, ramus lebih besar pada satu sisi, struktur nasal tidak jelas
2.6Gambaran Radiografi Foramen Mental
Foramen mental umumnya terletak pada pertengahan antara batas bawah mandibula dan crest dari prosesus alveolar, dan biasanya terletak pada apeks dari gigi premolar dua (Gambar 8A). Karena posisinya berada pada permukaan mandibula, gambaran hubungan posisi foramen dengan akar gigi dipengaruhi oleh proyeksi angulasi. Proyeksi posisi foramen dapat terlihat berada pada mesial akar gigi molar pertama permanen meluas ke anterior mesial akar gigi premolar pertama. Posisi foramen yang berada pada apeks gigi premolar sering diduga sebagai lesi periapikal (Gambar 8B).30 Etiologi lesi periodontitis apikal umumnya berhubungan dengan nekrosis dan infeksi pada sistem saluran akar. Lesi periodontitis apikal secara radiografi terlihat terjadinya pelebaran ruang ligamen periodontal atau area radiolusen berbentuk droplet disekitar apeks gigi yang bersangkutan (respon kronis).40
Adanya gambaran inferior kanal yang berhubungan dengan area radiolusen yang terlihat pada radiografi dan terlihatnya lamina dura yang jelas (tidak terputus) menjadi acuan untuk membedakan antara foramen mental dan lesi periapikal.30 Gambaran radiolusen tesebut juga dapat dibedakan dari kondisi patologis dengan mengambil gambaran radiografi dengan angulasi berbeda dan melakukan tes pulpa. Gambaran radiolusen yang tidak berhubungan dengan apeks akar gigi akan bergerak menjauh dari apeks dengan angulasi yang berbeda.41
Gambar 8. Foramen mental (tanda panah) A) Terlihat sebagai area radiolusen yang dekat dengan apeks gigi premolar kedua. B) Berada pada apeks gigi premolar kedua, yang terlihat menyerupai lesi periapikal, tetapi adanya kontinuitas lamina dura pada apeks menandakan tidak adanya abnormalitas periapikal.35
2.7Pengukuran Posisi Foramen Mental
2.7.1 Jarak dari Foramen Mental ke Midline
Jarak foramen mental ke midline dihitung dengan mengukur jarak garis horizontal dari batas anterior foramen mental dan midline. Garis midline merupakan garis yang ditarik dari anterior nasal spine ke titik paling inferior mentis.2,20 Zona diantara kedua foramen mental disebut dengan area interforaminal.19 Pengukuran besar area zona ini dipakai dalam menentukan berapa implan desain akar yang dapat diletakkan diantara kedua foramen.17
2.7.2 Jarak dari Foramen Mental ke Alveolar Ridge
2.8Kerangka teori
Mandibula
Korpus Ramus
Foramen Mental
Anatomi Morfologi
Bentuk
Ukuran Lokasi
Posisi Jarak
Midline Radiografi
panoramik
2.9Kerangka konsep
Foramen mental pada pasien edentulus
Radiografi panoramik
