Lampiran 1
DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
POSISI FORAMEN MENTALIS PADA SUKU TIONGHOA
MENGGUNAKAN RADIOGRAFI PANORAMIK
DI FKG USU
No. Kartu:
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa :
Data Responden
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Suku :
No.telp/HP :
Status keturunan (suku)
Ayah :
Ibu dari Ayah :
Ibu :
Ayah dari Ibu :
Ibu dari Ibu :
A. Pertanyaan
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda pilih.
1. Apakah anda memiliki gigi premolar pertama dan kedua serta molar pertama permanen rahang bawah?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda pernah dan sedang dalam perawatan ortodontik?
a. Ya b. Tidak
Lampiran 2
HASIL PENGAMATAN POSISI FORAMEN MENTALIS
No Sampel Umur Jenis
Kelamin
Posisi Foramen Mentalis
36. Sampel 36 20 L 5 5
37. Sampel 37 21 P 4 4
38. Sampel 38 19 L 4 4
39. Sampel 39 19 L 3 3
40. Sampel 40 19 L 4 3
41. Sampel 41 19 L 5 4
42. Sampel 42 21 L 5 4
43. Sampel 43 19 P 3 3
44. Sampel 44 19 P 3 3
45. Sampel 45 20 P 3 3
46. Sampel 46 21 P 5 5
47. Sampel 47 20 P 5 5
48. Sampel 48 18 P 3 4
49. Sampel 49 20 P 5 4
50. Sampel 50 18 P 4 4
Keterangan:
Posisi 1 : Terletak pada anterior gigi premolar pertama rahang bawah. Posisi 2 : Segaris lurus dengan gigi premolar pertama rahang bawah.
Posisi 3 : Diantara gigi premolar pertama dan premolar kedua rahang bawah. Posisi 4 : Segaris lurus dengan premolar kedua rahang bawah.
Lampiran 3
HASIL PERHITUNGAN SPSS
Descriptives
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Laki-laki 15 30.0 30.0 30.0
Kanan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
JK * kiri Crosstabulation
Kiri
Frequency Percent Valid Percent
JK * kanan Crosstabulation
Kanan
Total 2 3 4 5 6
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin * kanan
sided) Point Probability Pearson Chi-Square 1.766a
4 .779 .854 Likelihood Ratio 2.002 4 .735 .909 Fisher's Exact Test 2.304 .750
Linear-by-Linear Association 1.629b 1 .202 .219 .138 .062 N of Valid Cases 50
Jenis Kelamin * kiri
sided) Point Probability Pearson Chi-Square 3.401a
4 .493 .595 Likelihood Ratio 3.945 4 .414 .528 Fisher's Exact Test 3.200 .591
Linear-by-Linear Association .038b 1 .845 1.000 .495 .149 N of Valid Cases 50
Frequencies
Total
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 2 2 2.0 2.0 2.0
Lampiran 4
SURAT PERSETUJUAN KOMISI ETIK
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
J1. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 — INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-821626
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG
PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor: C53- /KOMET/FK USU/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul:
"Posisi Foramen Mentalis Pada Suku Tionghoa Menggunakan Radiografi Panoramik Di FKG USU "
Yang menggunakan manusia dam=e 4vran sebagai subjek penelitian dengan ketua Pelaksana/Peneliti Utama: Winda Chairunnisa
Dari Institusi : Fakultas Kedokteran Gigi USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.
Medan,29 Desember 2014
Lampiran 5
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Saudara/i.
Perkenalkan nama saya Winda Chairunnisa. Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian pada mahasiswa suku Tionghoa di FKG USU. Penelitian saya berjudul “POSISI FORAMEN MENTALIS PADA MAHASISWA SUKU TIONGHOA BERDASARKAN JENIS KELAMIN MENGGUNAKAN RADIOGRAFI PANORAMIK DI FKG USU”. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui posisi dan perbedaan posisi foramen mentalis pada mahasiswa suku Tionghoa berdasarkan jenis kelamin menggunakan radiografi panoramik. Manfaat dari penelitian ini dapat memberi informasi dan menambah pengetahuan untuk menghindari terjadinya kasus iatrogenik ketika melakukan pembiusan.
Prosedur penelitian ini adalah saya akan memberikan lembaran kuisioner untuk diisi oleh saudara yang berisi beberapa pertanyaan sehubungan riwayat kesehatan. Apabila saudara sesuai dengan kriteria dari penelitian saya maka selanjutnya akan dilakukan pengambilan radiografi panoramik di Unit Radiologi Kedokteran Gigi Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Pengambilan radiografi panoramik ini hanya membutuhkan waktu kira-kira 3-4 menit. Tidak terdapat resiko dan efek samping pada penelitian ini, karena dosis radiasi radiografi panoramik berkisar rendah 0,7 mSv. Apabila terjadi keluhan maka saudara bisa menghubungi saya No HP: 087747506531.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini tidak dipungut biaya. Demikian penjelasan dari saya, atas partisipasi dan kesediaan waktu saudara, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Lampiran 6
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
Setelah mendengar semua keterangan tentang keuntungan, risiko dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul :
“Posisi Foramen Mentalis Pada Mahasiswa Suku Tionghoa Berdasarkan Jenis Kelamin Menggunakan Radiografi Panoramik di FKG USU”
Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
Alamat : ...
Telepon/Hp : ...
dengan penuh kesadaran atau tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian tersebut diatas. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja apabila saya merasa keberatan.
Medan,...2014
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
Lampiran 7
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
No. Kegiatan
Waktu Penelitian
Oktober November Desember Januari
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan Proposal 2 Persiapan
Lapangan 3 Pengumpulan
Data
4 Pengolahan dan Analisis Data 5 Penyusunan
Lampiran 8
RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN POSISI FORAMEN MENTALIS
PADA MAHASISWA SUKU TIONGHOA BERDASARKAN
JENIS KELAMIN MENGGUNAKAN RADIOGRAFI
PANORAMIK DI FKG USU
Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar LIMA JUTA RUPIAH dengan rincian sebagai berikut:
Biaya pengambilan foto panoramik 50 sampel : Rp 5.000.000,-
Biaya alat tulis, kertas dan tinta printer : Rp 300.000,-
Biaya penggandaan proposal dan hasil penelitian : Rp 200.000,-
Jumlah : Rp 5.500.000,-
Lampiran 9
CURRICULUM VITAE
Riwayat Peneliti
Nama : Winda Chairunnisa
Tempat dan Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 20 November 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Anak ke : 2 (dua) dari 3 (tiga) bersaudara
Alamat : Jalan Universitas No.20 Medan
No. Telp : 087747506531
Alamat e-mail
Riwayat Pendidikan
1999 – 2005 : Menjalani Pendidikan Sekolah Dasar di Madrasah
Ibtidaiyah Lhokseumawe.
2005 - 2008 : Menjalani Pendidian Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 5 Lhokseumawe.
2008 – 2011 : Menjalani Pendidikan Sekolah Menengah Atas di SMA
Negeri 1 Lhokseumawe.
