MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA (10)

(1)

MENTER I KEUANGAN REPUBLIK I N DONESIA

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 150/PMK.06/2014 TENTANG PERENCANAAAN KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

A . FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILI K NEGARA KUASA PENGGU NA BARANG PENGADAAN

FORM lA

(2)

MENTER! KEUANGAN REPUBIK I N DONESIA

Petunj uk Pengisian:

( 1 ) Diisi nomor halaman .

(2) Diisi tahun anggaran berj alan .

2

-(3) Diisi nama Kementerian j Lembaga.

(4) Diisi Unit Eselon I yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .

(5) Diisi Unit Wilayah yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .

(6) Diisi kode dan nama Satuan Kerj a yang bersangkutan .

(7) Diisi kode dan nama program yang diinduk pada kegiatan yang bersangkutan .

(8) Diisi kode dan nama kegiatan sesuai Bagan Akun Standar (BAS) dalam rangka mewjudkan sasaran program.

(9)

Diisi kode dan output kegiatan berupa fisik B M N yang hendak diadakan .

( 1 0) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) belanj a negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.

( 1 1 ) Diisi nomor urut.

( 1 2 ) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N yang berlaku .

( 1 3) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (2) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku.

( 1 4) Diisi kuantitas barang yang diusulkan, dengan satuan barang sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah, set, dan sebagainya.

( 1 5) Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input se suai ketentuan standar barang dan standar kebutuhan yang berlaku yaitu : panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah, set, dan sebagainya.

( 1 6) Diisi besaran optimalisasi existing data B M N , yaitu data existing B M N di

lingkungan S atuan Kerj aj Pengguna Barang yang bersangkutan yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasi.

( 1 7) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan oleh S atuan Kerj a.

( 1 8) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap . ( 1

9

) Diisi tempat dan tanggal RKBMN disahkan .

(

2 0

)

Diisi j abatan penandatangan RKBMN.

(2 1 ) Diisi nama dan NIP / NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

(3)

M E N TERIKE U A NGAN RE PUBUK I N DON ESIA

3

-B. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGGUNA BAANG PENGADAAN

KEMENTERIAN/ LEMBAGA: ... . . (3)

RENCANA KEBUTUHAN BAANG MILIK NEGARA PENGGUNA BARANG Penanggung J awab UAPB

... (15)

. . . ... ... . .. .. . ... . ... . . ....

NIP j NRP ... .. . . ... .... (1 6)

Petunj uk. .. . .

(4)

MENTERIKEUAN GAN REPUBLIK I N DONESIA

Petunj uk Pengisian :

4

-(3) Diisi nama Kementerian j Lembaga. (4) Diisi nomor urut.

(5) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna B arang,

dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .

(6) Diisi kode programj kegiatan / outputjj enis belanj a sesuai B agan Akun

Standar (BAS) .

(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N yang berlaku .

(8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .

(9) Diisi kuantitas barang yang diusulkan, dengan satuan barang sesuai

ketentuan yang berlaku yaitu : panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah, set, dan sebagainya.

(10) Diisi standar kebutuhan maksimum dengan data input se suai ketentuan standar barang dan standar kebutuhan yang berlaku yaitu : panj ang (m) , luas (m2) , unit, buah, set, dan sebagainya.

( 1 1 ) Diisi besaran optimalisasi existing data BMN, yaitu data existing B M N di lingkungan S atuan Kerj aj Pengguna Barang yang bersangkutan yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasi .

( 1 2) Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan oleh S atuan Kerj a .

( 1 3) Diisi keterangan danj atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .

( 1 4) Diisi tempat dan tanggal RKB MN disahkan . (15) Diisi j abatan penandatangan RKBMN.

(16) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

(5)

MEN TERIKE UANGAN RE PUBLIK I N DO N ESIA

5

-C . FORMAT REN-CANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA KUASA PENGGUNA BARANG PEMELIHARAN

(6)

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Petunjuk Pengisian:

6

-(3)

Diisi nama Kementerian / Lembaga.

(4) Diisi Unit Eselon I yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .

(5) Diisi Unit Wilayah yang membawahi Satuan Kerj a yang bersangkutan .

(6) Diisi kode dan nama Satuan Kerja yang bersangkutan .

(7) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) B elanj a Negara yang akan

digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.

(8)

Diisi status BMN yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBN: digunakan sendiri atau pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .

(9)

Diisi nomor urut.

( 1 0) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .

( 1 1 ) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (2) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .

( 1 2) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) pada Satuan

Kerj a yang bersangkutan, dalam satuan unitj buah / bidang.

(13)

Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Ringan (RR) pada S atuan Kerj a yang bersangkutan, dalam satuan unitj buah j bidang.

( 1 4) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang konlisinya Rusak B erat (RB) pada S atuan Kerj a yang bersangkutan, lalam satuan unitj buah j bidang .

( 1 5) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak

Ringan (RR) dalam satuan unit.

( 1 6) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak

Ringan (RR) dalam satuan meter persegi (m2) .

( 1 7) Diisi keterangan dan / a tau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .

(18)

Diisi tempat dan tanggal RKBMN lisahkan .

(

19)

Diisi j abatan penandatangan RKBMN .

(20) Diisi nama dan NIP / NRP pejabat yang mengesahkan .

(7)

M E NTERI KE U ANGAN RE PUBLIK I N D O N ESIA

7

-D. FORMAT RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGGUNA BARANG PEMELIHARAAN

FORM ID

(8)

Petunjuk Pengisian :

8

-(2) Diisi tahun anggaran berj alan .

(3)

(4) Diisi nomor urut.

(5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan .

(6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanj a Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.

(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N

yang berlaku .

(9)

Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan

sendiri, pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .

(

1 0)

Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) pada satuan kerj a yang bersangkutan, dalam satuan unitj buahj bidang.

( 1 1 ) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Ringan (RR) pada Satuan Kerj a yang bersangkutan, dalam satuan unitj buah j bidang.

( 1 2) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Rusak Berat (RB) pada

Satuan Kerj a yang bersangkutan, dalam satuan unitj buah / bidang.

(

13)

Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya B aik (B) dan Rusak

Ringan (RR) dalam satuan unit.

( 1 4) Diisi rekapitulasi Uumlah) barang yang kondisinya Baik (B) dan Rusak Ringan (RR) dalam satuan meter persegi (m2) .

( 1 5) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .

( 1 6) Diisi tempat dan tanggal RKB MN disahkan .

( 1 7) Diisi j abatan penanlatangan RKBMN.

( 1 8) Diisi nama lan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

(9)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I NDON ESIA

9

-E . FORMAT SURAT P-ERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK USULAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA

FORM IE KOP SUAT .. . .... (l)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor .... . .. (2)

Yang bertanda tangan di bawah m1, Pengguna B arang . . ... . (3), menyatakan bahwa:

1.

U sulan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara ... (3) periode Tahun Anggaran ... . . . (4) yang kami susun selaku Pengguna B arang sesuai

Peraturan Menteri Keuangan Nomor ... (5) tentang Perencanaan

Kebutuhan B arang Milik Negara, telah benar dan lengkap serta

mematuhi penerapan kaidah Perencanaan Kebutuhan B arang Milik

Negara.

2 . U sulan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara tersebut disusun

dengan memperhatikan kesesuaian program, kegiatan, dan keluaran

(output) berupa B arang Milik Negara dengan Rencana Strategis .. .... (3)

dan ketersediaan Barang Milik Negara pada satuan kerj a di lingkungan

Pengguna B arang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

. ... . ... . ... . . ... , ... ... . . ... ... .... . .... (6)

Pengguna B arang

... (?)

... NIP/ NRP ... ... . (8)

(10)

Petunjuk Pengisian:

1 0

-( 1 ) Kop surat resmi yang berlaku pada KementerianiLembaga yang

bersangkutan .

(2) Nomor surat sesuai ketentuan tata naskah dinas yang berlaku pada

Kenen terian I Lem bag a yang bersangku tan .

(3)

Diisi nama KementerianiLembaga.

(4) Diisi periode tahun anggaran RKBMN yang disusunl diubah .

(5) Diisi nomor Peraturan Menteri tentang Perencanaan Kebutuhan B M N.

(6) Diisi tempat dan tanggal RKBMN disahkan .

(7) Diisi j abatan penandatangan RKBMN.

(8)

Diisi nama dan NIP I NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D O NESIA,

ttd .

(11)

M ENTERI KEUAN GAN REPU BLIK I N DO N ES I A

LAMPIRAN II

PERATUAN MENTED KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1 5 0 / P MK . 0 6 / 2 0 1 4 TENTANG PERENCANAN EBUTUN BARANG MIIK NEGARA

A. FORMAT HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BAANG MILIK NEGAA PENGADAAN

HASIL PENELAHAN RENCANA KEBUTUHAN BAANG MILIK NEGAA

(12)

MENTERI I<EUANGAN REP U B L I K INDONESIA

Petunjuk Pengisian:

2

-(3)

(4)

Diisi nomor urut.

(5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna B arang,

(6) Diisi kode program j kegiatan/ outputjj enis belanj a sesuai B agan Akun Standar (BAS) .

yang berlaku .

(8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom

(4)

berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .

(9)

Diisi kuantitas kebutuhan riil ya.ng dibutuhkan oleh Satuan Kerj a .

( 1 0) Diisi kuantitas B M N yang disetujui .

( 1 1 ) Diisi skema pemenuhan kebutuhan BMN yang disetujui.

( 1 2) Diisi kuantitas pemenuhan kebutuhan BMN yang disetujui, dalam satuan barang yang berlaku .

( 1 3) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap .

(14)

Diisi tempat dan tanggal Hasil Penelaahan disahkan .

( 1 5) Diisi j abatan tingkat Pengguna Barang penandatangan H asil Penelaahan RKB M N .

( 1 6) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat tingkat Pengguna B arang yang mengesahkan H asil Penelaahan RKBMN.

( 1 7) Diisi j abatan tingkat Pengelola Barang penandatangan H asil Penelaahan RKB M N .

( 1 8) Diisi nama dan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang mengesahkan

Hasil Penelaahan RKBMN.

(13)

M E NT E R I K E U AN GAN R E PUB L I K IN D O N E S I A

3

-B . FORMAT HASIL PENELAHAN RENCANA KE-BUTUHAN -BARANG MILIK NEGAA PEMELIHAAAN

FORM IIB

(14)

MENTE R I KEUANGAN

Diisi tahun anggaran berj alan . Diisi nama Kementerian j Lembaga. Diisi nomor urut.

Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna B arang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan .

Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) Belanj a Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.

Diisi kode b arang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N yang berlaku .

Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom ( 4) berdasarkan ketentuan penggolongan lan kodefikasi BMN yang berlaku .

Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APBN: digunakan sendiri atau pij am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .

Diisi jumlah pemenuhan kebutuhan pemeliharaan B M N yang lisetujui, dalam satuan unit.

Diisi luas pemenuhan kebutuhan pemeliharaan B M N yang lisetjui, dalam satuan meter persegi (m2) .

Diisi keterangan lan / atau informasi penting lainnya yang perlu liungkap . Diisi tempat dan tanggal Hasil Penelaahan RKB M N disahkan .

Diisi j abatan tingkat Pengguna Barang penandatangan H asil Penelaahan RKB M N .

Diisi nama dan N I P / NRP pej abat tingkat Pengguna B arang yang menge sahkan H asil Penelaahan RKBMN.

Diisi j abatan tingkat Pengelola Barang penandatangan H asil Penelaahan RKB M N .

Diisi nama lan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKB M N .

(15)

MENTE R I KEUAN GAN

Hasil Penelahaan Rencana Kebutuhan Barang M ilik Negara Tahun ... (4) pad a .. .... (5)

Yth . .. . . .. (6)

li .. . ... (7)

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor: . . . (8) tanggal . . . (8) hal Rencana Kebutuhan Barang M ilik Negara (RKBMN) Tahun . . . (4) pada . . . (5) pada prinsipnya kami menyetujui RKBM N sebagaimana diuraikan pada lampiran surat ini .

Untuk selanj utnya, Hasil Penelaahan RKBMN dapat dilaksanakan dengan ketentu an se bagai beriku t:

1 . Hasil Penelaahan RKBMN menyaj ikan informasi berupa s atuan BMN yang direkomendasikan untuk dilakukan pengadaan dan/ atau pemeliharaan .

2 . H asil Penelaahan RKB M N untuk pengadaan BMN dapat mengakibatkan belanj a modal dengan memperhatikan ketersediaan anggaran .

3 . Hasil Penelaahan RKB M N untuk pemeliharaan BMN dapat mengakibatkan belanj a barang dengan memperhatikan keterseliaan anggaran .

4 . Hasil Penelaahan RKBMN dapat liusulkan oleh Pengguna Barang kepada Pengelola B arang u ntuk dilakukan perubahan .

5 . B atas waktu penyampaian perubahan sebagaimana limaksud p ala angka 4 l i atas paling lambat 1 (satu) bulan sebelum penyampaian batas waktu revisi anggaran .

Demikian kami sampaikan . Atas perhatian Saulara, kami ucapkan terima kasih .

a . n . Menteri Keuangan

Direktur Jenderal Kekayaan Negara,

Tembusan :

1. Menteri Keuangan (sebagai laporan)

2 . Direktur Jenleral Anggaran

(16)

Petunjuk Pengisian:

MENTERIKE UANGAN REPUBLIK INDONESIA

6

-(1)

Diisi kop surat se suai dengan Tata Naskah Dinas yang berlaku pala instansi

yang bersangkutan .

(2)

Diisi nomor surat.

(3)

Diisi jumlah lampiran surat yang bersangkutan .

(4)

Diisi tahun anggaran RKB MN yang diusulkan . (5) Diisi Kementerian / Lembaga yang dikirim .

(6) Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga (diisi jabatan) , sesuai Kementerian / Lembaga yang bersangkutan .

(7) Diisi lokasi kedulukan Kementerian / Lembaga.

(8) Diisi Nomor dan tanggal surat Usulan RKB M N yang dikirim oleh Kementerian / Lembaga yang bersangkutan .

(9)

Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan Hasil Penelaahan RKB M N .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd .

(17)

M E NTER! KEUAN GAN REPUBLIK I � DO NESIA

LMN III

PERATUAN MENTED KEUNGAN

REPUBLIK IND ONESIA

NOMOR

TENTANG PERENCNAAN

BNG MILIK NEGARA

A . FORMAT USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAN

USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGAA *)

(18)

MENTERI KEUANGAN

REPUBIK I N DO N ESIA

2

-(3) Diisi nama Kementerian / Lembaga.

(5) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang,

dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .

(6) Diisi kode programj kegiatan / outputjj enis belanj a se suai B agan Akun

Standar (BAS ) .

(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kolefikasi B M N yang berlaku .

(9) Diisi kuantitas B M N yang tercantum pala Hasil Penelaahan RKB M N yang liusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan barang yang berlaku . ( 1 0) Diisi kuantitas B M N yang diusulkan menggantikan besaran satuan barang

yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKB M N , dalam satuan barang yang berlaku .

( 1 1 ) Diisi alasan yang mendasari dilakukannya perubahan pala RKB M N yang sudah pernah diusulkan sebelumnya.

( 1 2) Diisi keterangan dan / atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap . ( 1 3) Diisi tempat lan tanggal RKBMN disahkan .

( 1 4) Diisi j abatan penandatangan RKBMN.

( 1 5) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

(19)

M E NTERI K E U AN GAN RE P U B L I K I N DO N E S I A

3

-B . FORMAT USULAN PERU-BAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KE-BUTUHAN -BAANG MILIK NEGARA PEMELIHAAAN

USULAN PERUBAHAN HASIL PENELAHAN RENCANA KEBUTUHAN BAANG MILIK NEGARA *)

FOM IIIB PEMELIHAAAN

(20)

MENTER I KEUANGAN

REPUBUK INDONESIA

Petunj uk Pengisian :

4

-(3) Diisi nama Kementerian / Lembaga. (4) Diisi nomor urut.

(5) Diisi informasi kode lokasi dan urman Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah , dan lokasi Unit Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .

(6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) B elaj a Negara yang akan

digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.

yang berlaku .

(8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan

ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .

(9)

Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan sendiri atau pinj am pakai kurang dari 6 (enam) bulan .

( 1 0) Diisi j umlah unit B M N yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKBMN yang diusulkan untuk lilakukan perubahan, lalam satuan unit.

( 1 1 ) Diisi j umlah luasan BMN yang tercantum pada H asil Penelaahan RKB M N yang liusulkan untuk dilakukan perubahan , dalam satuan meter persegi (m2) .

( 1 2) Diisi j umlah unit BMN diusulkan baru menggantikan besaran usulan sebelumnya (sebelum diubah) , dalam satuan unit.

( 1 3) Diisi luasan B M N diusulkan baru menggantikan besaran usulan sebelumnya (sebelum diubah) , lalam satuan meter persegi (m2) .

( 1 4) Diisi alasan yang mendasari dilakukannya perubahan pada RKB M N yang

sudah pernah diusulkan sebelumnya.

( 1 5) Diisi keterangan lan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap . ( 1 6) Diisi tempat lan tanggal RKBMN lisahkan .

( 1 7) Diisi j abatan penandatangan RKBMN.

( 1 8) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

C . FO RMAT . . .

(21)

MENTERI KEUANGAN

REPUBIK I N DONESIA

5

-C . FO RMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK USULAN PERUBAHAN HASI L PENELAAHAN RKBMN

FORM IIIC

KOP SURAT . . . (1)

SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor . . . (2)

Yang bertanda tangan di bawah 1 m , Pengguna B arang .. . . (3)

menyatakan bahwa:

1 . Usulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan B arang Milik

Negara . . . (3) Periode Tahun Anggaran . ... . . . (4) yang kami susun selaku

Pengguna B arang sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . (5)

tentang Perencanaan Kebutuhan Barang Milik Negara, telah benar dan

lengkap serta mematuhi penerapan kaidah Perencanaan Kebutuhan

B arang Milik Negara.

2 . U sulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan B arang Milik

Negara tersebut disusun dengan memperhatikan kesesuaian program,

kegiatan, dan keluaran (output) berupa Barang Milik Negara dengan

Rencana Strategis . . . (3) dan ketersediaan Barang Milik Negara pada

satuan kerj a di lingkungan Pengguna Barang.

3. Usulan Perubahan Hasil Rencana Kebutuhan B arang Milik Negara

tersebut disusun karena . . . (6)

D emikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

. . . , . . . (7) Pengguna B arang

. . . (8)

. . .

NIP / NRP .. ... . . ... . ... . . (9)

Petunjuk. . .

(22)

MENTERIKEUANGAN

REPUB L I K INDONESIA

6

-(1) Kop surat resmi yang berlaku pada Kementerian j Lembaga yang bersangku tan .

(2) Nomor surat sesuai ketentuan tata naskah dinas yang berlaku pada

Kemen terian / Lem bag a yang bersangku tan .

(3) Diisi nama Kementerian j Lembaga.

(4) Diisi periode tahun anggaran RKBMN yang disusun/ diu bah .

(5)

Diisi nomor Peraturan Menteri tentang Perencanaan Kebutuhan B M N .

(6) Diisi alasan dilakukan perubahan atas usulan RKB M N yang sudah dibuat

sebelumnya.

(7) Diisi tempat dan tanggal Usulan Perubahan RKB M N disahkan .

(8)

Diisi j abatan penandatangan Usulan Perubahan RKB M N

(9)

Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat yang mengesahkan Usulan Perubahan

RKB M N .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd .

(23)

M E NTER I K:E UANGAN REPU BLIK i N DONESIA

LMPIRN N

PERATUN MENTED KEUANGAN REPUBLIK IND O NESIA

NOMO R 1 5 0 / PMK . 0 6 / 2 0 1 4

TENTANG PERENCANAN KEBUTUN BARANG MILIK NEGARA

A. FORMAT PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK NEGARA PENGADAAN

FORM IVA

PERUBAHAN HASIL PENELAAHAN RENCANA KEBUTUHAN BAANG MILIK NEGAA

(24)

MENTE R I KEUANGAN REPU B LI K I N DONES IA

2

-(2) Diisi tahun anggaran berj alan .

(3) Diisi nama Kementerian j Lembaga.

(5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna Barang, dikelompokkan berdasarkan Unit Eselon I, Unit Wilayah, dan lokasi Unit Kuasa Pengguna B arang yang bersangkutan .

(6) Diisi kode program j kegiatan / outputjj enis belanj a se suai B agan Akun Standar (BAS) .

(7)

Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N

yang berlaku .

(8) Diisi uraian nama barang sesuai kode pada kolom (4) berdasarkan

ketentuan penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .

(9)

Diisi kuantitas B M N yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKB M N yang diusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan barang yang berlaku . ( 1 0) Diisi kuantitas B M N menggantikan besaran yang tercantum pada Hasil

Penelaahan RKB M N , dalam satuan barang yang berlaku .

( 1 1 ) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap . ( 1 2) Diisi tempat dan tanggal Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N disahkan . ( 1 3) Diisi j abatan tingkat Pengguna Barang penandatangan Perubahan Hasil

Penelaahan RKB M N .

( 1 4) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat tingkat Pengguna B arang yang mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N .

( 1 5) Diisi j abatan tingkat Pengelola Barang penandatangan Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N .

( 1 6) Diisi nama dan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN.

(25)

M E NTERI KE U AN GAN RE P U B L ! K I N DO N E S I A

3

-B . FORMAT PERU-BAHAN HASIL PENELAHAN RENCANA KE-BUTUHAN -BARANG MILIK NEGAA PEMELIHARAAN

FO _MIVB PERUBAHAN HASIL PENELAHAN RENCANA KEBUTUHAN BAANG MILIK NEGAA PEMELIHAAAN

TAHUN _.. . .... (2)

KEMENTERIAN/LEMBAGA: .... . . . (3) Halaman: ... . . (1)

NO

. . . . . (4)

UNIT ESEON

1/

WILAYAH/�B

BE1Nj�

JENIS

c .

. __

B

KODE

�

G

.

. . . . (5) . . . . (6) . . . . (7)

. . . , . . . (1 5) a. n . . . (1 6)

. . . (1 7)

NIPj NRP . ... . ... . ... . . ... .. (1 7)

N-.·

BRANG

·

.

. . . . (8)

MATRIKS PERUBAHAN BMN

STATUS

..

• .• ·.

MENJDI

.

UNIT

· M2

..

·

. . . . (9) . . . . (1 0) 0 0 • • (1 1) . . . . (1 2J . . . . (1 3)

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0 • • (1 8)

0 0 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • (1 9)

NIP . . . (1 9)

-. -. -. -. (1 4)

Petunjuk. . .

(26)

MENTERI I<EUANGAN

(3) Diisi nama Kementerian / Lembaga.

(5) Diisi informasi kode lokasi dan uraian Unit Kuasa Pengguna B arang,

(6) Diisi kode dan uraian Bagan Akun Standar (BAS) B elanj a Negara yang akan digunakan untuk membiayai pengeluaran tersebut.

(7) Diisi kode barang berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi B M N yang berlaku .

(8) Diisi uraian nama barang sesuai kole pada kolom (4) berlasarkan ketentuan

penggolongan dan kodefikasi BMN yang berlaku .

(9)

Diisi status B M N yang pemeliharaannya dapat dibiayai APB N : digunakan

sendiri atau pinj am pakai kurang lari 6 (enam) bulan .

( 1 0) Diisi kuantitas B M N yang tercantum pada Hasil Penelaahan RKB M N yang diusulkan untuk dilakukan perubahan, dalam satuan unit.

(11) Diisi j umlah luasan BMN yang tercantum pada H asil Penelaahan RKBM N yang liusulkan untuk lilakukan perubahan, dalam satuan meter persegi (m2) .

( 1 4) Diisi keterangan dan j atau informasi penting lainnya yang perlu diungkap . ( 1 5) Diisi tempat dan tanggal Perubahan Hasil Penelaahan RKBM N lisahkan .

( 1 6) Diisi j abatan tingkat Pengguna Bm·ang penandatangan Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N .

(17) Diisi nama dan NIP/ NRP pej abat tingkat Pengguna Barang yang mengesahkan Perubahan Hasil Penelaahan RKB M N .

( 1 8) Diisi j abatan tingkat Pengelola Barang penandatangan Perubahan H asil Penelaahan RKB M N .

( 1

9

) Diisi nama dan N I P pej abat tingkat Pengelola B arang yang menge sahkan

Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN.

C. FORMAT . . .

(27)

M ENTERI KEUAN GAN

REPUBLIK I N DO N E S IA

5

-C . FORMAT SURAT PERUBAHAN HASIL PENELAHAN REN-CANA KEBUTUHAN BARANG M I LI K NEGARA

FORM IVC

Nomor Sifat Lamp iran Hal

Yth .... . . .. ... (6)

di ... . .. (7)

. . . (2) S angat Segera . .. . .. (3) berkas

KOP SURAT ... (1)

Peru bah an Hasil Penelaahan Rencana Ke bu tuhan

Barang Milik Negara Tahun . . . (4) pada .... . . (5)

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor: ... .. .. (8) tanggal . .. .... (8) hal Usulan Perubahan Hasil Penelaahan Rencana Kebutuhan Barang Milik Negara (RKBMN) Tahun .. . (4) pada ... (5), pada prinsipnya kami menyetujui perubhan Hasil Penelaahan RKBMN sebagaimana diuraikan pada lampirn surat ini .

Untuk selanjutnya, Perubahan Hasil Penelaahan RKBMN dapat

dilakslakan dengn mempertimbangkan ketersediaan anggaran .

Demikian kami sampaikan . Atas perhatian Saudara, kami ucapkn terima kasih .

a. n . Menteri Keuangan

Direktur J enderal Kekayaan N egara,

Tembu san :

1. Menteri Keuangan (sebagai laporan) 2 . Direktur J enderal Anggaran

3 . Inspektur Jenderal ... ... . . ... . (5)

. . . (9)

NIP .. .. .. . . ... .. ... ... . (9)

4 . Direktur B arang Milik Negara, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara

(28)

6

-( 1 ) Diisi kop surat sesuai dengan Tata Naskah Dinas yang berlaku pada instansi

yang bersangkutan .

(2)

Diisi nomor surat.

(3) Diisi jumlah lampiran surat yang bersangkutan .

(4)

Diisi tahun anggaran RKBMN yang diusulkan . (5) Diisi Kementerian / Lembaga yang dikirim .

(6) Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga (diisi jabatan) , sesuai Kementerian/ Lembaga

yang bersangkutan.

(7) Diisi lokasi kedudukan Kementerian j Lembaga.

(8) Diisi nomor dan tanggal surat U sulan RKBM N yang dikirim oleh Kementerian / Lembaga yang bersangkutan .

(9)

Diisi nama dan NIP pej abat yang mengesahkan RKB M N .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd .