Format Anak B.doc

(1)

FORMAT PENGKAJIAN

( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN 1. Biodata

a. Nama : An. A b. Umur : 11 bulan c. Jenis Kelamin : laki-laki d. Agama : islam

e. Suku/ Bangsa : jawa/indonesia

f. Alamat : cendono/rt : 1, rw : 1 kembiritan,genteng g. Pekerjaan :

-h. Nomor Register : 275813

i. Tanggal MRS : 4 agustus 2017 ( 19.45 WIB ) j. Tanggal Pengkajian : 7 agustus 2017 ( 11.00 WIB ) k. Diagnosa Medis : bronkitis

Biodata Penanggungjawab

a. Nama : Tn. H b. Umur : 32 tahun c. Jenis Kelamin : laki-laki d. Agama : islam

e. Pekerjaan : wiraswasta f. Pendidikan : SMP

g. Status Perkawinan : sudah menikah h. Suku Bangsa : jawa/indonesia

l. Alamat : cendono/rt : 1, rw : 1 kembiritan,genteng

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit a. Keluhan saat MRS

Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya batuk sejak ± 5 hari yang lalu

b. Keluhan saat Pengkajian

Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya masih batuk

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI

Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi

Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi

(2)

3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Orang tua pasien mengatakan bahwa pada hari kamis tanggal 3 agustus 2017 jam 20.00 WIB anaknya batuk disertai panas, kemudian orang tua membawa anaknya berobat ke dr Sp.A, setelah berobat di dr.Sp.A kemudian di rujuk ke RSUD GENTENG pada hari jumat tanggal 4 agustus 2017 jam 19.45 WIB melalui IGD kemudian di sarankan rawat inap di ruang Anak, dengan diagnose medis BRONKITIS, TTV. RR : 29x/menit, nadi : 110x/menit, BB : 8,4 kg, suhu : 39°C

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Orang tua pasien mengatakan pasien pernah menderita penyakit seperti yang dideritanya sekarang ( bronkolitis + bronchitis )

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Orang tua pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular dan menurun seperti TBC dan DM

6. Riwayat Perkembangan a. Motorik Halus

orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya mampu memegang serta menggenggam benda di sekitarnya

b. Motorik Kasar

orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya sudah mulai belajar duduk denga sendiri

c. Bahasa / Komunikasi

orang tua pasien mengatakan bahwa pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain menggunakan bahasa bayi

d. Adaptasi Sosial

orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya mudah beradaptasi dengan lingkungan dan orang lain yang baru di kenal

7. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual a. Riwayat Psikologis

orang tua pasien mengatakan anaknya sering nangis terutama saat dilakukan tindakan keperawatan

b. Aspek Sosial

(3)

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

pasien beragama islam dan keluarga terutama kedua orang tuanya selalu berdoa demi kesembuhan anaknya

8. Pola Kebiasaan Sehari – hari a. Pola Nutrisi

1). Sebelum Sakit

Orang tua pasien mengatakan, sebelum sakit pasien selalu makan 3x sehari dengan menu bubur dan telur dan minum ASI ± 6 x sehari

2). Saat Sakit

Orang tua pasien mengatakan, saat sakit pasien makan 3x sehari dengan sedikit tapi sering dan dihabiskan semua,dengan menu diit tim saring

b. Pola Eliminasi

1). Buang Air Besar a). Sebelum Sakit

orang tua pasien mengatakan, sebelum sakit pasien BAB 2x sehari di pagi dan sore hari dengan konsentrasi lembek, warna coklat, bau khas feses, dan tidak terdapat darah

b). Saat Sakit

orang tua pasien mengatakan, saat skit pasien BAB sehari hanya satu kali dengan konsentrasi lembek, warna coklat, bau khas feses dan tidak terdapat darah

2). Buang Air Kecil a). Sebelum Sakit

orang tua pasien mengatakan,sebelum sakit pasien BAK ± 4-5 kali/hari dengan jumlah ± 600-800 cc/hari, dengan warna jernih, dan bau khas urine

b). Saat Sakit

orang tua pasien mengatakan, saat sakit pasien BAK normal seperti biasa saat sebelum sakit ±4-5 kali/hari, dengan jumlah ± 600-800 cc/hari, dengan warna urine kuning agak pekat, konsistensi cair, dan bau khas urine

c. Pola Kebersihan diri 1). Sebelum Sakit

(4)

2). Saat Sakit

Orang tua pasien mengatakan, saat sakit pasien mandi satu kali sehari dengan diseka ibunya pada pagi hari

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain 1). Sebelum Sakit

Orang tua pasien mengatakan, sebelum sakit pasien sering di ajak bermain dengan ayah, ibu dan neneknya

2). Saat Sakit

Orang tua pasien mengatakan, pasien hanya bisa terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infus di kaki kiri

e. Pola Istirahat dan Tidur 1). Sebelum Sakit

Orang tua pasien mengatakan, sebelum sakit pasien tidur sehari 2 kali, siang dan malam. Siang mulai dari jam 11.30-15.00 dengan waktu tidur ± 3,5 jam, dam malam hari mulai dari jam 20.00-06.00 dengan waktu tidur ± 9,5 jam

2). Saat Sakit

Orang tua pasien mengatakan, saat sakit pasien tidur sehari ± 3 kali, dengan waktu tidur tidak teratur karena terkadang sering terbangun

9. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum a. Keadaan Sakit

K/U lemah

Pasien terbaring di tempat tidur dengan terpasang infus di kaki kiri (HSD 10 tpm)

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : ………. Nadi : 110 x/menit RR : 29 x/menit Suhu : 36,3°C

BB : 8,4 kg TB : ………. LL : ………. LK : ……….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal 1). Kepala dan Rambut

Inspeksi : penyebaran rambut merata Kebersihan cukup

(5)

Palpasi : tidak terdapat benjolan

2). Hidung

Inspeksi : tidak terdapat pernafasan cuping hidung Hidung simetris

Septumnasi normal

Warna kulit sama dengan sekitar Palpasi : tidak terdapat benjolan

3). Telinga

Inspeksi : telinga simetris Tidak ada lesi Kebersihan cukup

Tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga Palpasi : tidak terdapat benjolan

4). Mata

Inspeksi : mata simetris antara kiri dan kanan Konjuntiva merah muda

Sclera putih

Tidak terdapat benjolan Tidak terdapat lesi

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Mulut : mukosa bibir lembab

Gigi : terdapat 4 gigi seri, 2 di atas dan 2 di bawah Lidah : bersih

Tonsil : tidak ada pembesaran nyeri Pharing : tidak ada nyeri tekan

6). Leher dan Tenggorokan

Inspeksi : tidak terdapat benjolan Tidak terdapat nyeri

Warna kulit sama dengan sekitar Palpasi : tidak terdapat benjolan

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada pembesaran vena jagularis

7). Dada/ Thorak a). Pemeriksaan Paru

(1). Inspeksi

Bentuk dada normal chest Dada simetris

(6)

Tidak ada lesi

Tidak menggunakan obat bantu pernafasan (2). Palpasi

Tidak terdapat benjolan

(3). Perkusi

……… ……… (4). Auskultasi

Terdapat suara tambahan ronchi di lobus kanan

b). Pemeriksaan Jantung (1). Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat

(2). Palpasi

Palpasi ictus cordis di daerah atas puting

(3). Perkusi

……….

……… ……….

(4). Auskultasi

Tidak terdapat suara tambahan BJ 1 dan BJ 2 normal

8). Payudara (a). Inspeksi

Payu dara simetris antara kiri dan kanan Tidak terdapat lesi

Tidak ada odem

(b). Palpasi

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi

Bentuk simetris

Warna kulit sama dengan sekitar Penyebaran bulu merata

(b). Auskultasi

(7)

(c). Palpasi

(d). Perkusi

Kuadran 1 pekak ( hepar ) Kuadran 2 timpani ( lambung ) Kuadran 3 timpani ( limfa ) Kuadran 4 timpani ( usus )

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Kekuatan otot Kuku tampak bersih CRT < 2 detik

Akral hangat

11). Genetalia dan Anus Genetalia

inspeksi : scrotum bersih Penis bersih

Tidak terdapat benjolan dan lesi Anus

inspeksi : tidak terdapat hemoroid

12). Pemeriksaan Neurologi Kesadaran compost mentis GCS 4,5,6

10. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 5 agustus 2017

HEMATOLOGI NORMAL

Hemoglobin 9,7 g/dL 11-16

Leukosit 11100 4000-10000

PCV 29 37-54

Trombosit 326000 150000-400000 URINALIS

Makroskopis Putih jernih

Ph 6,0 4,5-8,0

Berat jenis 1000 1000-1030 SEDIMEN

Leukosit 1-2 2-3

Eritrosit 1-2 Negative

Epitel 1-2 3-4

Kristal

-silinder

-1 2 4 3

(8)

11. Penatalaksanaan

7-8-2017 8-8-2017 9-8-2017 (pulang)

Inj cefotaxim 3x300 mg IV Inj cefotaxim 3x300 mg IV Sanadril expetoran 2x1/2 cth Nebulizer 2x3cc Nebulizer 2x3cc Zamel 2x1/2

cth Inf HSD 10tpm

makro

Inf HSD 10tpm makro

Cefixine 2x1/2 cth

Puyer batuk 3x1 bungkus

Sanmol 3x1cc Sanmol 3x1cc

12. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Orang tua pasien berharap agar pasien lekas sembuh dan bisa melakukan aktifitas seperti biasa

13. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien laki-laki

: pasien perempuan

: garis keturunan

: garis pernikahan

: tinggal satu rumah

(9)

KELOMPOK 2

ANALISA DATA

Nama Pasien : An. A No. Register : 275813

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 Ds : orang tua pasien mengatakan anaknya batuk ± 5 hari

Do: K/U lemah

Kesadaran compost mentis Terpasang infus HSD 10 tpm dikaki kiri

Mukosa bibir lembab Terdapat suara tambahan ronchi di lobus kanan Pasien sering batuk TTV : nadi :110 X/menit RR : 29 X/menit BB : 8,4 Kg Suhu : 36,7 ° C

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Bakteri

stafilokokus aureus Bakteri haemofilus

influenza

Saluran pernafasan atas

Kuman berlebih di bronkus

Proses peradangan

Akumulasi secret di bronkus

Ketidak efektifan bersihan jalan

(10)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL

MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI TANGANTANDA 7-8-2017 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial, peningkatan produksi sputum

Ds : orang tua pasien mengatakan anaknya batuk ± 5 hari

Do: K/U lemah

Kesadaran compost mentis

Terpasang infus HSD 10 tpm dikaki kiri Mukosa bibir lembab

Pasien sering batuk TTV : nadi :110 X/menit RR : 29 X/menit BB : 8,4 Kg Suhu : 36,7 ° C

(11)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI T T

7/8

2017 1 Setelah di lakukantindakan keperawatan “manajemen jalan nafas dan monitor pernafasan “ selama 2X24 jam diharap

pernafasan pasien paten

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Kepatenan jalan nafas ( 0410 )

Indicator IR ER

Frekuensi pernafasan 2 4 Irama pernafasan 2 4 Kedalaman inspirasi 2 4 Kemampuan untuk

mengeluarkan secret 2 4

Manajemen jalan nafas ( 3140 )

 Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada atau adanya suara tambahan

 Posisikan untuk meringankan sesak nafas

Monitoring pernafasan ( 3350 )

 Monitoring kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas

(12)

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

No. Register : 275813

TANGGAL JAM NO_DX TINDAKAN KEPERAWATAN T_T 7-8-2017

8-8-2017

1

 mengauskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada atau adanya suara

tambahan

R/ : terdapat suara tambahan ronchi di lobus kanan

 memposisikan untuk meringankan sesak nafas

R/ : pasien sesaknya mulai berkurang

 memonitoring kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas R/ : RR : 29 X/menit

 memberikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya nebulizer) R/ : nebulizer NaCl 0,9 3cc

 mengauskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada atau adanya suara

tambahan

R/ : terdapat suara tambahan ronchi di lobus kanan

 memposisikan untuk meringankan sesak nafas

R/ : pasien sesaknya mulai berkurang

 memonitoring kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas R/ : RR : 29 X/menit

 memberikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya nebulizer) R/ : nebulizer NaCl 0,9 3cc

(13)

NO

DX TANGGAL TANGGAL

Tanggal, 7-8-2017 jam,21.00 WIB

S : orang tua pasien mengatakan anaknya batuk ± 5 hari

O : K/U lemah

Mukosa bibir lembab

Pasien sering batuk TTV : nadi :110 X/menit RR : 29 X/menit BB : 8,4 Kg Suhu : 36,7 ° C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi no 1-4

S : orang tua pasien mengatakan batuk anaknya berkurang

O : K/U cukup

Mukosa bibir lembab

Suara ronchi di lobus kanan berkurang

Frekuensi batuk pasien berkurang

TTV : nadi :110 X/menit RR : 33 X/menit BB : 8,4 Kg Suhu : 36,5 ° C

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan, kasien pulang

CATATAN PERKEMBANGAN

Indicator IR ER P N

Frekuensi pernafasan 2 4 2 Irama pernafasan 2 4 2 Kedalaman inspirasi 2 4 2 Kemampuan untuk

mengeluarkan secret 2 4 2

(14)

NO

DX TANGGAL

S : orang tua pasien mengatakan anaknya tidak batuk

O : K/U cukup

Mukosa bibir lembab

Suara ronchi di lobus kanan tidak ada

TTV : nadi :110 X/menit RR : 40 X/menit BB : 8,4 Kg Suhu : 36,6 ° C

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan, kasien pulang

I : E : R :