ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. K USIA 1 TAHUN 7 BULAN DI RUANG RAWAT INAP ANAK RSUD KAWALI
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. K
Tanggal lahir : 7 Juni 2014
Umur : 1 Th 7 Bl
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 8 Kg
PB/TB : 76 cm
Alamat : Panawangan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk : 26 Desember 2022
No. RM : 04707
Diagnosa Medik : Kejang demam 2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. W
Umur : 42 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Panawangan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Ibu B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama : Demam dan kejang
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke RS tanggal 26 Desember 2022 pukul 08.15 WIB dengan keluhan demam dan kejang. Klien demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien kejang dirumah 2 kali selama + 5 menit setiap kejang. Ibu klien mengatakan pada saat klien kejang akan mengalami penurunan
kesadaran. Ibu kien mengatakan apabila klien kejang diberi sendok yang dilapisi kain, untuk mencegah gigi patah. Saat pengkajian, klien mengalami kejang 1 kali.
Suhu: 40 0C. Klien dipasang infus RL 30 tpm, diberikan paracetamol 250mg 3. Riwayat penyakit dahulu : Klien tidak pernah menderita kejang
sebelumnya dan klien pernah menderita penyakit otitis media pada umur 10 bulan dibawa ke Puskesmas dan tidak menjalani rawat inap.
4. Riwayat penyakit keluarga : Ibu klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita demam atau kejang. Dan tidak pernah menderita penyakit seperti Hipertensi, TBC, Stroke dan yang lainnya.
5. Riwayat kehamilan :
Pada trimester I, Ibu klien mengalami morningsicknes dan pusing biasa.
Pada trimester II, Ibu klien mengatakan merasa pegal dipunggung dan BB naik Pada trimester III, Ibu klien mengatakan bahwa mengalami pegal, nyeri, dan kesulitan menjalankan aktivitas. Selain itu saat bernapas merasa pegah.
Ibu klien mengatakan mengikuti pelatihan ANC dan senam hamil. Dan selalu memeriksakan kehamilannya secara rutin
6. Riwayat persalinan :
Ibu klien mengatakan An. K adalah anak pertama. Klien lahir dengan usia kehamilan 9 bulan 8 hari. Klien lahir dengan dibantu oleh Bidan Desa. Klien lahir dengan spontan normal dengan berat 2,9 Kg, panjang badan 60 cm dan menangis keras waktu lahir.
7. Riwayat imunisasi :
No Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian
1. BCG 1 X Panas
2. DPT 3 X Panas
3. Polio 4 X -
4 Campak 1X Demam
5. Hepatitis 1 X -
8. Riwayat tumbuh kembang : Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : BB lahir : 2,9 Kg masuk RS : 8 kg.
b. Tinggi Badan : PB : 60 cm, PB masuk RS : 76 Cm Waktu tumbuh : 19 bulan
Pengukuran BB berdasar TB klien normal/ gizi baik = -2SD s/d +2SD
Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat : ( 19 bulan )
Terlampir : KPSP usia 18 bulan dan 21 bulan 9. Riwayat Sosial
Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan juga kakek neneknya. Sehari-hari klien diasuh oleh Ibu kandungnya. Klien adalah anak laki-laki pertama. Klien memiliki peran sebagai anak laki-laki. Klien bermain bersama dengan temannya dengan baik dan didampingi oleh Ibunya.
10. Genogram
11. Kebutuhan cairan : Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : sekitar 3 jam setelah melahirkan
b. Waktu dan cara pemberian : tidak teratur ( setiap kali menangis ) c. Lama pemberian : sampai anak berhenti sendiri
d. Asi diberikan sampai usia : 10 bulan Pemberian Susu tambahan
Diberikan selang seling dengan ASI sampai umur 10 bulan.
Kebutuhan Cairan = 8 x 100 ml = 800 ml/ hari (24jam) Kenaikan 2,5 derajat = 12 x 2,5 % = 30 %
= 30% x 800 + 800 = 1040 12. Kebutuhan Kalori
Kebutuhan Kalori pada anak 19 bulan termasuk dalam 1-3 tahun = 75-90Kkal/
KgBB/ hari
Kebutuhan Kalori = 75 x 8 Kg = 600 Kkal/ hari Pemberian makanan tambahan
Sejak umur 4 bulan ( makanan cereal ) Sejak umur 11 bulan ( makan bubur kasar )
Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0 – 3 bulan 4 – 10 bulan 11 ˗ 19 bulan
ASI + susu botol
ASI + susu botol + cereal
Susu botol + cereal + bubur kasar
3 bulan 6 bulan 8 bulan C. Pola pengkajian fungsional menurut Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Orangtua klien mengatakan, apabila klien sakit maka langsung dibawa ke bidan desa terdekat dan berdoa semoga diberi kesembuhan oleh Allah.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Saat dirumah : klien makan 3x sehari bubur cereal. Anak suka makan bubur yang lebih encer. Anak tidak suka apabila dibuatkan bubur cereal rasa mengandung sayuran. Anak minum ASI 5x/ hari diselingi dengan susu tambahan 2-3 gelas dot.
Saat dirumah sakit : Klien mendapat bubur 2x sehari. Klien makan tidak habis.
Klien lebih sering minum susu tambahan.
3. Pola Eliminasi
Saat dirumah : Klien BAK 4x/ hari dengan warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak terdapat darah dan tidak disertai nyeri saat BAK. Klien BAB 1x/ hari berwarna kunign kecoklatan, bau khas, tidak terdapat darah, tidak berlendir, konsistensi padat lunak, saat BAB dan tidak ada nyeri.
Saat Di RS : Klien BAK 3x/ hari dengan warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak terdapat darah dan tidak disertai nyeri saat BAK. Klien BAB 1x/ hari berwarna kunign kecoklatan, bau khas, tidak terdapat darah, tidak berlendir, konsistensi padat lunak, saat BAB dan tidak ada nyeri.
4. Pola Aktivitas/Latihan
Saat dirumah : Klien senang bermain dengan teman sebaya. Anak berkumpul dengan keluarga sehari 2-3 jam penuh. Klien suka bermain bola.
Saat di RS : Klien hanya bermain dengan ibunya, klien tidak dapat berkumpul dengan keluarganya. Klien sering menangis karena takut tubuhnya terancam. Klien membawa bola mainannya.
5. Pola Tidur/Istirahat
Saat dirumah : Klien tidur malam 9 jam dan tidur siang 2 jam sehari. Klien bangun pagi jam 04.00 WIB dan disore hari pada jam 16.00 WIB. Klien mempunyai kebiasaan sebelum tidur yaitu harus diusap punggungnya oleh Ibu.
Saat di RS : Klien tidur malam 7 jam sering terbangun dan tidur siang 1 jam sehari. Klien bangun pagi jam 04.00 WIB dan disore hari pada jam 15.00 WIB.
Klien mempunyai kebiasaan sebelum tidur yaitu harus diusap punggungnya oleh Ibu.
6. Pola Persepsi Kognitif
Saat dirumah : ibu anak kurang mengetahui tentang penyebab penyakit yang dideritanya
Saat dirumah sakit : ibu menanyakan penyebab penyakit anaknya kepada perawat 7. Pola Konsep Diri
Saat dirumah : citra tubuh, ibu klien mengatakan anggota tubuh anaknya adalah yang terbaik untuk anaknya dan dirinya sendiri. Identitas diri, ibu klien mengatakan bahwa klien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara.
Saat dirumah sakit : citra tubuh, ibu klien mengatakan anggota tubuh anaknya adalah yang terbaik untuk anaknya dan dirinya sendiri. Identitas diri, ibu klien mengatakan bahwa klien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara.
8. Pola Peran/Hubungan
Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan juga kakek neneknya. Sehari-hari klien diasuh oleh Ibu kandungnya.Klien adalah anak laki-laki pertama. Klien memiliki peran sebagai anak laki-laki.Klien bermain bersama dengan temannya dengan baik dan didampingi oleh Ibunya.
9. Pola Seksualitas/Reproduksi
Saat dirumah : klien merupakan anak laki-laki pertama.
Saat dirumah sakit : klien merupakan anak laki-laki pertama 10. Pola Koping/Toleransi Stress
Saat dirumah : Keluarga dalam menghadapi sakit anaknya selalu memeriksakan ke bidan desa dan berdo’a kepada Allah supaya masalah ini cepat selesai.
Saat dirumah sakit : Apabila klien demam ibu klien memanggil perawat yang berjaga dan berdo’a kepada Allah supaya masalah ini cepat selesai.
11. Pola Nilai/Kepercayaan
Keluarga mempunyai keyakinan bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya dan Allah akan memberikan kesembuhan.
D. Pemeriksaan fisik
1. TTV :
TD : 100/65 mmHg S : 40°C
N : 108x/ menit RR : 30x/ menit
2. Antropometrik :
BB : 8 Kg LK : 45 cm LD : 46 cm
PB : 76 cm LA : 15,7 cm
3. Kepala :
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, kepala mesochepal, sutura belum menutup sempurna.
Palpasi : tidak adanya pembengkakan/ penonjolan, dan tekstur rambut lebat.
4. Mata :
Inspeksi : warna konjungtiva pink dan sclera berwarna putih, konjungtiva anemis (-), isokhor, pupil 3 mm, sklera anikterik.
5. Hidung :
Inspeksi : Hidung simetris, hidung eksternal warna sama dengan warna kulit lain.
Tidak ada polip, tidak ada perdarahan, dan tidak ada sekret.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Mulut :
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir kebiruan, tidak ada lesi dan stomatitis, adanya sianosis.
Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi belum lengkap, tidak ada perdarahan/
radang gusi, lidah simetris, warna pink, tidak ada infeksi.
7. Telinga :
Inspeksi : Tidak menggunakan alat bantu dengar, posisi simetris, jumlah dua (kanan dan kiri), bersih , tidak ada serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 8. Leher
Inspeksi leher : warna sama dengan kulit lain, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar gondok.
Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid : Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
Auskultasi : Bising pembuluh darah
9. Thorak Paru- Paru
a) Inspeksi : Simetris, tidak terlihat tarikan dinding dada kedalam.
b) Palpasi :Vokal fremitus kanan-kiri sama
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Bunyi paru normal ( vesikuler ).
Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak b) Palpasi : teraba ictus cordis di SIC V – VI c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2 10. Abdomen
Inspeksi : Simetris, warna kulit sama dengan yang lainnya, tidak ada lesi, tidak ada distensi
Auskultasi : Suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari stetoskop) terdengar setiap 13x/ menit.
Perkusi semua kuadran : Tidak ada nyeri saat ditekan.
Palpasi semua kuadran : Cubitan perut kembali cepat 2 detik.
11. Genitalia
Tidak terpasang kateter, bersih, tidak sianosis 12. Ekstremitas
Tidak ada odema, terpasang infus RL 10 tpm di ekstremits atas sinistra
Data penunjang Laboratorium
Pemeriksaan Hasi Satuan Normal Intepretasi
l Hematology analyzer Hemoglobin
Jumlah leukosit
Haematokrit
Trombosit Kimia Klinik
Gula darah Sewaktu
11,0 8,5
40,4
340
102
g/dl 10^3/u
l
%
10^3/u l
Mg/dl
P : 12-16. L : 14-18 DWS : 5,0-10,0 Bayi : 7,0-17,0 P : 35-45 L : 40-50 150-350
70-130
Turun Normal
Normal
Normal
Normal
Terapi Obat
NAMA OBAT
DOSIS OBAT
CARA PEMBERIAN
OBAT
TUJUAN PEMBERIAN
1. KAEN 3B 25 cc/Jam IV Mensuplai cairan dan
elektrolit
2. Paracetamol 4 x 100 mg IV Antipiretik
3. Dsiazepam 3 mg bila kejang IV Antikonvulsi
4. Apialys sirup 2x 3 ml Oral Suplemen
penambah nafsu makan
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
26
Desember 2022 08.30 WIB
DS :
1. Ibu klien mengatakan anaknya demam 2 hari sebelum dibawa ke rumah sakit.
2. Ibu klien mengatakan anaknya kejang dirumah 2 kali selama + 5 menit setiap kejang.
3. Ibu klien mengatakan kejang terjadi saat suhu tubuh meningkat.
DO:
1. Klien kejang 1 kali.
2. Suhu tubuh 40 0C.
3. Klien dipasang infus RL 30 tpm.
4. Diberikan paracetamol 250 mg.
Proses penyakit Hipertermi
26
Desember 2022 08.30 WIB
DS:
1. Ibu kien mengatakan apabila klien kejang diberi sendok yang dilapisi kain, untuk mencegah gigi patah.
DO:
1. Klien gatik 2. Tubuh klien kaku
Risiko cidera Kejang
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Hari, tanggal : 26 Desember 2022 1. Hipertermia berhubungan dengan
2. Resiko cidera berhubungan dengan kejang.
RENCANA KEPERAWATAN Tgl/
Jam
No.
DP
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD 08.3
0
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam masalah hipertermia dapat teratasi.
Kriteria Hasil :
1. Suhu tubuh dalam batas normal 370C.
2. Kebutuhan cairan terpenuhi.
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
4. Kesadaran anak Composmentis.
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor WBC, Hb, dan Hct 5. Monitor intake dan output 6. Berikan anti piretik:
7. Kolaborasi pemberian Antibiotik
8. Pakai baju yang tipis
9. Berikan cairan intravena, RL 30 tpm
10. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
11. Tingkatkan sirkulasi udara 12. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
Annisha
membran mukosa).
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam resiko cidera dapat teratasi.
Kriteria Hasil :
1. Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan.
2. Mempertahankan tindakan yang mengontrol aktivitas kejang.
3. Tidak terjadi serangan kejang berulang.
1. Pantau TTV.
2. Pantau tingkat kesadaran.
3. Berikan tongue spatel yang dilapisi kassa diantara gigi bawah dan gigi atas.
4. Letakkan klien ditempat yang lembut.
5. Catat tipe kejang
(lokasi,lama) dan frekuensi kejang.
6. Jelaskan faktor predisposisi kejang .
7. Jaga klien dari trauma dengan memberikan pengaman pada sisi tempat tidur.
8. Tetap bersama klien saat fase kejang.
9. Kolaborasi pemberian obat anti kejang.
Annisha
TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
NDX (WIB) 26
Desembe r 2022
1
2
11.00
13.00
Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan
menggigil/diaforsis
Memantau suhu lingkungan
Memberikan kompres hangat hindri
Memberikan minum sesuai kebutuhan
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic
Memantau TTV.
Memantau tingkat kesadaran
Memberikan tongue spatel yang dilapisi kassa diantara gigi bawah dan gigi atas.
Meletakkan klien ditempat yang lembut.
Menjaga klien dari trauma dengan memberikan pengaman pada sisi tempat tidur
Tetap bersama klien saat fase kejang.
Berkolaborasi pemberian obat anti kejang.
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DX JAM
(WIB)
EVALUASI SOAP 26/12/22 1
2
14.00 S : orang tua klien mengatakan bahwa klien panasnya sudah berkurang
O : - bibir agak kering - T : 38
- Sedikit menggil - Kulit tidak kering
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi
S : orang tua klien mengatakan bahwa klien tidak kejang
O : - Suhu badan 38
- Masih berkeringat
- A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi
