Mohon didaftarkan sebagai peserta :
Nama : 1. ... (L/P) No. HP : ... Email :... 2. ... (L/P) No. HP : ... Email :... 3. ... (L/P) No. HP : ... Email :... Institusi : ... No. Telp : ... No. Fax : ... E-mail : ...
*)Mohon kirimkan kembali fomulir ini beserta bukti pembayaran ke Seknas PELKESI melalui fax di : (021) 78-222-83 atau e-mail ke : ratnajoentac@gmail.com