KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI FORMULIR PENDATAAN GURU PAIS TAHUN PELAJARAN.

(1)

Nama Lengkap :

Alamat Tempat Tugas :

Kabupaten/Kota Tempat Tgs :

Propinsi Tempat Tugas :

IDENTITAS GURU PAIS

KEMENTERIAN AGAMA R.I

G-PAIS

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

FORMULIR PENDATAAN GURU PAIS

TAHUN PELAJARAN ………./………

(2)

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

NIK/Nomor KTP *)

:

NUPTK

:

NIP/NO. Karyawan *)

:

Nama Lengkap *)

:

Gelar Akademik

:

Depan :

Drs

Dra

Ir

Dr

Prof

:

Belakang :

AP. A.Ma A.Md BA B.Sc

L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi

S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn

S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag

M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng

M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P

M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T

M.Th Ed.D Ph.D Th.D

Tempat Lahir *)

:

Tanggal Lahir *)

:

/

Jenis Kelamin *)

:

Laki-laki

Perempuan

Agama *)

:

Islam

Katholik

Protestan

Hindu

Budha

Konghucu

Lainnya

Status Perkawinan

:

Belum Kawin

Kawin

Duda

Janda

Jumlah Anak Kandung

:

Orang

Alamat Rumah *)

:

RT/RW *)

:

/

Kode Pos :

Propinsi *)

:

Kabupaten/Kota *)

:

Kecamatan *)

:

Kelurahan *)

:

Kategori Tempat Tinggal :

Rumah Sendiri

Sewa/Kontrak

Rumah Dinas

Rumah Family

KEMENTERIAN AGAMA RI

Instrumen Pendataan Personal G-PAIS

Identitas Pribadi

Lokasi Kemenag Tempat Tugas

Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih

*) Wajib Diisi.

BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.

(3)

Golongan Darah

:

A

B

AB

O

Telepon

:

-Handphone

:

Alamat E-mail

:

No. Karpeg (PNS)

:

No. Askes (PNS)

:

No. Taspen (PNS)

:

No. KARIS/KARSU (PNS)

:

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Nama Ibu Kandung *)

:

Petunjuk Umum:

1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:

1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.

2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:

1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). 2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:

a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Tetap k. Tidak tetap/Honor

3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:

a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Agama d. Kementerian Lainnya e. Pemda

4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.

5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. 6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:

a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d

i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e 7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:

a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP)

Riwayat Status Kepegawaian

Status

Kepegawaian

Instansi yang

mengangkat

No. SK

Tanggal SK Gol.

TMT

_KeaktifanStatus

(4)

Tanggal Ijasah

:

/

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

Akta I

Akta II

Akta III

Akta IV

Tdk Memiliki

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

SD

SMP

SMA/SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya

_h

Jurusan

:

PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat

Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik Matematika Fisika Kimia Biologi Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi Filsafat Manajemen Sejarah Geografi Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK

PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes Elektronik Psikologi Hukum Komputer PAI Fiqih Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Sekolah Tinggi

Akademi

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :

1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.

Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.

3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.

4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00

(5)

Tanggal Ijasah

:

/

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

Akta I

Akta II

Akta III

Akta IV

Tdk Memiliki

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

SD

SMP

SMA/SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya

_h

Jurusan

:

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Sekolah Tinggi

Akademi

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

(6)

Tanggal Ijasah

:

/

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

Akta I

Akta II

Akta III

Akta IV

Tdk Memiliki

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

SD

SMP

SMA/SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya

_h

Jurusan

:

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Sekolah Tinggi

Akademi

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

(7)

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :

1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:

a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya 2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.

3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.

Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.

Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

7.

8. Kode

Penataran

Penyeleng-gara

Angk-atan

No.

3.

4.

5.

6. Riwayat Penataran

1.

2. Tgl Mulai Tgl Selesai

No.Sertifikat

Tgl. Sertif

8. Tahun

Nama

Penataran

7. Tahun

6. Tahun

Tahun

5. Tahun

4. Tahun

Riwayat Pendidikan Pesantren

No.

Takhasus/Konsentrasi

Lama Pendidikan

Tgl Mulai

Tgl Selesai

1. Tahun

3. Tahun

2.

3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat).

b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi.

d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.

5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran:

1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb:

a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.

(8)

Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

Sudah

Belum

Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

Sudah

Belum

Masih Proses

Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :

PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika

Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh Hadist/Ulumul Hadits Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya

Tanggal Lulus Serifikasi :

/

Nomor Registrasi Guru :

Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :

1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi. 2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi

3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi

4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.

6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Tahun Bertugas

:

Jenjang Sekolah

:

TK

TKLB

SD

SDLB

SMP

SMPLB

SMA/SMK

SMALB

Nomor Statistik Sekolah

:

Nama Sekolah

:

Alamat Sekolah

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Jml Jam Ajar

:

Jampel/Minggu

Petunjuk Pengisian Riwayat Jumlah Jam Mengajar :

1. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.

Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)

(9)

Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :

a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul m. Pembina OSIS n. Lainnya

2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin 2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.

3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.

4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.

21.

12.

19.

18.

20.

9.

16.

10.

13.

8.

11.

15.

17.

14.

7.

6.

5.

4.

3.

2. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya

3.

4.

1. No.

Jenjang

Jml Lembaga

Mata Pelajaran

Jampel/Minggu

2. Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama

No.

Tugas Tambahan

Jumlah Jam Mengajar

5.

1.

(10)

Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 2. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb :

a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel q. Lainnya e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan

i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul

m. Pembina OSIS n. Kepala Asrama o. Pembina Santri p. Pembina Kegiatan Usaha 3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Saya, ………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.