INSTRUMEN PEMETAAN MUTU PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

(1)

Nama Lembaga

: . . .

NPSN

: . . .

Kabupaten/Kota

: . . .

Kecamatan

: . . .

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

Komp. Kemdikbud, Gd. E, Lt.3 Jl.Jenderal Sudirman Senayan, Jakarta Pusat Telp: (021) 5725486 Faximile: (021) 57900188 Kode Pos: 10270

Laman: www.paud-dikmas.kemdikbud.go.id email: bppaudni2@kemdikbud.go.id

Verifikator

INST-PKBM-2017

INSTRUMEN PEMETAAN MUTU

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

(PKBM)

(2)

2

Penjelasan dan Petunjuk Pengisian

Standar nasional pendidikan menurut Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 15 Tahun 2015 ten-tang perubahan kedua atas PP No 19 Tahun 2005 adalah kriteria minimal tenten-tang sistem pendi-dikan di seluruh wilayah hukum Negara Kesatuan Republik Indoensia. Standar tersebut terdiri dari 8 (delapan) standar, yaitu: 1) kompetensi lulusan, 2) isi, 3) proses, 4) pendidik dan tenaga kependidikan, 5) sarana prasarana, 6) pengelolaan, 7) pembiayaan, dan 8)penilaian. Standar minimal ini juga berlaku untuk pengelolaan program pendidikan nonformal dan informal, termasuk diantaranya Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM).

Maksud pengisian instrumen ini, tidak untuk memberikan penilaian, melainkan untuk mengeta-hui peta dan kondisi mutu pengelolaan program PKBM yang sedang Bapak/Ibu kelola. Dengan mempunyai informasi peta dan kondisi ini kami dapat mengetahui aspek-aspek apa saja yang masih membutuhkan penguatan, dan mengetahui juga aspek-aspek apa saja yang harus lebih dioptimalkan, sehingga dapat berkontribusi terhadap peningkatan kualitas layanan Program PKBM.

Kami-pun sangat berharap Bapak/Ibu dapat memberikan jawaban yang sesuai dengan kondisi dan potensi program PKBM yang sedang dikelola saat ini. Atas partisipasi dan kontribusinya terhadap pengisian instrumen ini kami ucapkan terimakasih.

A. Umum

1. Pertanyaan/pernyataan yang harus dijawab atau diisi oleh operator lembaga dengan cara memberi tanda √ pada pilihan yang sesuai atau menuliskan jawaban sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

2. Operator harus melampiran fotokopi dokumen pendukung di setiap pertanyaan atau pernyataan dalam instrumen pemetaan mutu yang memang membutuhkan dokumen secara lengkap.

B. Khusus

1. Operator harus memberi tanda √ satu atau lebih pilihan pada kotak pilihan yang tersedia sesuai dengan makna setiap butir pertanyaan/pernyataan dalam instrumen pemetaan mutu tersebut.

2. Operator harus melampirkan fotokopi dokumen, misalnya surat undangan, berita acara, surat keterangan, foto-foto kegiatan, denah lahan atau bangunan dan sebagainya untuk mendukung keabsahan jawaban/isian.

(3)

3 C. Daftar Dokumen yang Harus Disiapkan Saat Verifikasi

No Standar Dokumen Pelengkap

1 Standar Kompetensi

Lulusan Dokumen SKL atau capaian pembelajaran untuk program layanan pendidikan yang diselenggarakan PKBM, lengkap dengan SK penetapannya.

2 Standar Isi 1. Fotokopi dokumen jenis program pendidikan yang diselenggarakan oleh lembaga

2. Fotokopi dokumen desa binaan yang dimiliki lembaga 3. Kurikulum terbaru yang dibuat oleh lembaga

4. Fotokopi pedoman pelaksanaan dan evaluasi kurikulum 5. Fotokopi perbandingan jumlah jam belajar untuk setiap

program pendidikan

6. Fotokopi kalender pendidikan yang disusun lembaga 3 Standar Proses 1. Silabus untuk program utama

2. RPP setiap mata pelajaran yang dibuat dan ditandatangani pendidik dan diketahui pimpinan lembaga

3. Daftar hadir peserta didik 4. Daftar hadir pendidik 4 Standar Pendidik dan

Tenaga Kependidikan 1. Daftar tenaga pendidik (CV, ijazah terakhir, sertifikat kompe-tensi, sertifikat pelatihan lainnya dan SK pengangkatan) 2. Daftar tenaga kependidikan (CV, ijazah terakhir sertifikat

kompetensi, sertifikat pelatihan lainnya dan SK pengangkatan)

5 Standar Sarana dan

Prasarana 1. Daftar dan foto jenis sarana pada seluruh ruangan yang dimiliki lembaga 2. Daftar dan foto jenis peralatan belajar

3. Daftar dan foto jenis bahan ajar

4. Bukti status kepemilikian gedung (akta notaris, perjanjian sewa menyewa, bukti peminjaman, dsb)

5. Daftar jenis prasarana lembaga (foto seluruh ruangan yang dimiliki oleh lembaga: ruang teori, ruang praktek, ruang pendiidik, ruang TU, ruang pimpinan, perpustakaan, toilet, musholla, dsb)

6. Butki prasarana listrik

6 Standar Pengelolaan 1. Portofolio pimpinan (CV, ijazah terakhir, sertifikat kompeten-si, sertifikat pelatihan lainnya)

2. Dokumen visi, misi, dan tujuan lembaga

3. Dokumen sosialisasi visi, misi, dan tujuan lembaga 4. Fotokopi rencana kerja 5 tahun

5. Bukti legalitas lembaga (fotokopi akta notaris pendirian) 6. Foto papan nama lembaga

7. Fotokopi rekening bank atas nama lembaga

8. Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) atas nama lembaga

9. Struktur organisasi lembaga

10. Dokumen uraian tugas pengurus lembaga

11. Bukti kegiatan kerjasama dengan pihak mitra (MoU, job order, kerjasama magang atau surat perjanjian lainnya)

12. Jadwal kegiatan rutin lembaga

13. Berkas laporan tahunan layanan yang diselenggarakan oleh PKBM

14. Dafar peserta didik setiap jenis program layanan

15. Bukti keterlibatan masyarakat dalam penyusunan program 16. Bukti kepemilikan desa/kelompok binaan

(4)

4

No Standar Dokumen Pelengkap

7 Standar Pembiayaan 1. Bukti rencana pengembangan pendanaan lembaga 2. CV staf administrasi keuangan

3. Fotokopi jenis dokumen administrasi keuangan (rekening bank, buku kas, buku kas harian dan dokumen keuangan lainnya)

4. Fotokopi laporan keuangan 8 Standar Penilaian

Pendidikan 1. Panduan penilaian 2. Soal-soal mata pelajaran/materi tugas peserta didik 3. Dokumen nilai hasil belajar peserta didik

4. Daftar lulusan untuk setiap jenis program layanan

5. Fotokopi surat tanda tamat belajar 3 tahun terakhir (program kesetaraan dan keaksaraan)

6. Daftar peserta UN dan fotokopi ijazah peserta UN 3 tahun terakhir, jika peserta didik mengikuti Ujian Negara Program Kesetaraan (UNPK)

7. Daftar lulusan dan fotokopi sertifikat uji kompetensi 2 tahun terakhir, jika peserta didik mengkuti uji kompetensi

8. Fotokopi tanda penghargaan yang diperoleh pendidik, tenaga kependidikan, dan peserta didik di tingkat internasional, nasional, provinsi, kabupaten/kota

9. Fotokopi tanda penghargaan yang diperoleh program/lemba-ga PKBM di tingkat internasional, nasional, provinsi,

(5)

5

1. Pernyataan Pimpinan Lembaga

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : . . . Jabatan : . . . Nama Satuan : . . . Alamat Satuan : . . .

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Dibuat di : . . . Pada tanggal : . . .

Yang menyatakan,*)

. .

*)Dilengkapi dengan stempel lembaga bersangkutan

BAGIAN PERTAMA

(6)

6

2. Identitas PKBM dan Pengisi Instrumen A. Identitas PKBM

Nama Satuan : . . . Nama Program : . . . Jenis layanan yang diselenggarakan PKBM :(Paket kesetaraan ABC, Keaksaraan, Life Skill,

PAUD, Kursus, Desa/kelompok binaan) Surat Ijin Operasional Satuan

- Nomor : . . . - Tanggal : . . . - Diterbitkan oleh : . . . Nomor Rekening : . . . NPWP : . . . Akte Pendirian dari Notaris

- Nomor : . . . - Tanggal : . . . - Ditandatangi oleh : . . . Tanggal, Bulan dan Tahun penyelenggaraan dimulai : . . . Alamat : . . . . . . Kabupaten/Kota : . . . Provinsi : . . . Nomor Telepon : . . . Nomor HP : . . . Nomor Faksimili : . . . e-mail : . . . Website : . . . Riwayat akreditasi - Nilai akreditasi : . . . - Nomor SK : . . . - Lembaga akreditasi : . . .

B. Identitas Pengisi Instrumen

Nama : . . . Jabatan : . . . Tanggal Pengisian : . . .

(7)

1.1. KOMPETENSI LULUSAN

1 1.1.1. Apakah PKBM memiliki rumusan SKL untuk program utama (pendidikan kesetaraan dan

pelatihan/kursus terstruktur) yang diselenggarakan yang disusun berdasarkan ketentuan BSNP atau ketentuan/unsur lainnya?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 2 1.1.2. apakahPKBM memiliki rumusan capaian pembelajaran untuk program keaksaraan, PAUD, dan

program-program pendukung yang diselenggarakan (life skill, TBM, dll) yang disusun berdasarkan ketentuan/unsur yang relevan?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . .

2.1. JENIS PROGRAM LAYANAN

3 2.1.1. Jenis program layanan apa sajakah yang diselenggarakan di PKBM? Paket A  Ya  Tidak, alasannya . . . Paket B  Ya  Tidak, alasannya . . . Paket C  Ya  Tidak, alasannya . . . Kelompok Bermain (KB)  Ya  Tidak, alasannya . . . Taman Penitipan Anak (TPA)

 Ya  Tidak, alasannya . . . Satuan PAUD Sejenis (SPS)

 Ya  Tidak, alasannya . . . Pendidikan keaksaraan dasar

 Ya  Tidak, alasannya . . . Pendidikan keaksaraan usaha mandiri

 Ya  Tidak, alasannya . . . Pendidikan kecakapan hidup

 Ya  Tidak, alasannya . . . Taman Bacaan masyarakat (TBM)

 Ya  Tidak, alasannya . . .

BAGIAN KEDUA

1. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

2. STANDAR ISI

(8)

8 Lainnya: . . .

 Ya  Tidak, alasannya . . . 4 2.1.2. Apakah PKBM telah memiliki desa binaan untuk pengembangan programnya?

 Ya

2.2. KURIKULUM

5 2.2.1. Apakah PKBM mempunyai struktur kurikulum untuk setiap jenis program utamanya?  Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 6 2.2.2. Apakah PKBM mempunyai acuan kurikulum?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 7 2.2.3. Apakah program PKBM melakukan peninjauan kurikulum

 Ya

2.3. BEBAN BELAJAR

8 2.3.1. Berapakah jumlah seluruh jam belajar yang dialokasikan untuk setiap jenis program pendidikan yang diselenggarakan di PKBM?

Jenis Program Jumlah Mata Pelajaran Jumlah Jam Belajar

Paket A Paket B Paket C

Pendidikan Keaksaraan Dasar Pendidikan Keaksaraan Mandiri Pendidikan Kecakapan Hidup PAUD

Kursus Terstruktur TBM

Lainnya . . .

9 2.3.2. Bagaimanakah proporsi jam pelajaran teori dan praktek di setiap program utama yang diselenggarakan di PKBM?

 jam pelajaran teori lebih banyak daripada jam pelajaran praktik,

alasannya . . .  jam pelajaran praktik lebih banyak daripada jam pelajaran teori,

alasannya . . .  jam pelajaran teori dan jam pelajaran praktik beranding seimbang,

alasannya . . .

2.4. KALENDER PENDIDIKAN

10 2.4.1. Apakah PKBM membuat kalender pendidikan sendiri?  Ya

(9)

9

3.1. PERENCANAAN PEMBELAJARAN

11 3.1.1. Apakah program PKBM memiliki silabus untuk mata pelajaran pada program utama (pendidikan kesetaraan, keaksaraan, PAUD, dan pelatihan/kursus terstruktur) yang diselenggarakan

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 12 3.1.2. Apakah program PKBM memiliki Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) untuk setiap jenis

program utama yang diselenggarakan?*)  Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . *) Untuk program pendidikan keaksaraan, program lainnya menyesuaikan bentuk dan formatnya 13 3.1.2. Apakah RPP setiap mata pelajaran yang ada di program PKBM disusun oleh tutor masing-masing?

 Ya

3.2. PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

14 3.2.1. Bagaimanakah pola pengelolaan kelas yang digunakan oleh para pendidik di setiap jenis program layanan yang diselenggarakan di program PKBM?

 Tatap muka, tutorial, dan mandiri pada 76%-100% kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di RPP setiap mapel

 Tatap muka, tutorial, dan mandiri pad 1%-25% kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di RPP setiap mapel

 Tidak melaksanakan tatap muka, tutorial, dan mandiri pada kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di RPP setiap mapel

15 3.2.2. Metode pembelajaran apa sajakah yang digunakan oleh para pendidik di setiap program layanan yang diselenggarakan di program PKBM? (pilihan jawaban boleh lebih dari satu)

Ceramah  Ya  Tidak, alasannya . . . Tanya jawab  Ya  Tidak, alasannya . . . Diskusi  Ya  Tidak, alasannya . . . Tusa kelompok  Ya  Tidak, alasannya . . . Tugas individual  Ya  Tidak, alasannya . . . Latihan mengerjakan soal ujian

(10)

10 Praktik  Ya  Tidak, alasannya . . . Lainnya: . . .  Ya  Tidak, alasannya . . . 3.3. PENGAWASAN PEMBELAJARAN

16 3.3.1. Bagaimanakah rata-rata tingkat kehadiran peserta didik dalam mengikuti pembelajaran di setiap jenis program utama yang diselenggarakan di program PKBM?

 ≥81%  61% - 80%  41% - 60% alasannya . . .  21% - 40% alasannya . . .  <20% alasannya . . . 17 3.3.2. Bagaimanakah rata-rata tingkat kehadiran pendidik dalam melaksanakan tugas pembelajaran di

setiap jenis program utama yang diselenggarakan di program PKBM?  ≥81%  61% - 80%  41% - 60% alasannya . . .  21% - 40% alasannya . . . <20% alasannya . . . 4.1. PENDIDIK

18 4.1.1. Sebutkan jumlah dan kualifikasi akademik atau tingkat pendidikan PENDIDIK yang ada di setiap jenis program layanan yang diselenggarakan di program PKBM. Isilah tabel berikut dengan data yang ada di PKBM

Jenis Program S3 S2 S1 Diploma SLTA

1. Paket A 2. Paket B 3. Paket C

4. Pendidikan Keaksaraan Dasar 5. Pendidikan Keaksaraan Mandiri 6. Pendidikan Kecakapan Hidup 7. Pendidikan Anak Usia Dini

8. Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 9. Kursus Terstruktur

10. Lainnya . . .

(11)

11 19 4.1.2.1 Sebutkan kompetensi PENDIDIK program layanan pendidikan kesetaraan (Paket A, Paket B, dan

Paket C)

No Nama Diklat Tentang

Bulan/ tahun pelatihan Jumlah hari pelatihan sertifikat ada tidak 1 2 3 4 5 dst

4.1.2.2 Sebutkan kompetensi PENDIDIK program layanan pendidikan keaksaraan (keaksaraan dasar/keaksaraan usaha mandiri)

4.1.2.3 Sebutkan kompetensi PENDIDIK program layanan pendidikan kecakapan hidup

4.1.2.4 Sebutkan kompetensi PENDIDIK program layanan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

Bulan/ tahun pelatihan Jumlah hari pelatihan sertifikat ada tidak 1 2 3 4 dst

4.1.2.5 Sebutkan kompetensi PENDIDIK program layanan pendidikan Taman Bacaan Masyarakat (TBM)

(12)

12 20 4.1.3 Tuliskan berapa lama pengalaman mengajar yang dimiliki setiap pendidik di program PKBM?

No Nama Bulan Tahun Keterangan

1 2 3 4 5 4.2. TENAGA KEPENDIDIKAN

21 4.2.1. Sebutkan jumlah dan kualifikasi akademik atau tingkat pendidikan TENAGA KEPENDIDIKAN yang ada di PKBM (isilah tabel berikut).

Jenis Program S3 S2 S1 Diploma SLTA

4. Pendidikan Keaksaraan Dasar 5. Pendidikan Keaksaraan Mandiri 6. Pendidikan Kecakapan Hidup 7. Pendidikan Anak Usia Dini 8. Taman Bacaan Masyarakat 9. Kursus Terstruktur

10. Lainnya . . .

22 4.2.2. Sebutkan kompetensi tenaga kependidikanyang ada di PKBM

No Nama Jenis diklat

23 4.2.3 Tuliskan berapa lama pengalaman kerja tenaga kependidikan di PKBM.

No Nama teknisi, administrasi, Bekerja sebagai (TU, lainnya) Waktu Keterangan Bulan Tahun 1 2 3 4 5 5.1. SARANA

24 5.1.1. Sebutkan jenis dan jumlah peralatan pembelajaran yang tersedia dan dapat difungsikan dalam pembelajaran di program PKBM:

No Sarana Jumlah Kondisi

Layak Tidak

1 Meja kursi peserta didik 2 Meja kursi pendidik

(13)

13

No Sarana Jumlah Kondisi

Layak Tidak

3 Papan tulis

4 Alat tulis pembelajaran 5 Alat peraga pembelajaran 6 Almari penyimpan dokumen 7 Perlengkapan olah raga 8 Lainnya: . . .

25 5.1.2. Sebutkan jumlah ketersediaan bahan ajar (buku teks, modul, dll) di setiap jenis program utama di program PKBM

Program Bahan Ajar Jumlah

Buku Teks Modul Lainnya 1. Paket A

2. Paket B 3. Paket C

4. Pendidikankeaksaraan dasar

5. Pendidikan keaksaraan usaha mandiri 6. Pendidikan kecakapan hidup

7. Pendidikan Anak Usia Dini 8. Kursus terstruktur

9. TBM

10. Lainnya, sebutkan . . . Jumlah

26 5.1.3. Sebutkan judul teks, modul dan bahan ajar lainnya di setiap jenis program utama di program KBM? (Isilah judul bahan ajar yang bersangkutan).

Program Bahan Ajar Jumlah

Buku Teks Modul Lainnya

14. Pendidikankeaksaraan dasar

15. Pendidikan keaksaraan usaha mandiri 16. Pendidikan kecakapan hidup

17. Pendidikan Anak Usia Dini 18. Kursus terstruktur

19. TBM

20. Lainnya, sebutkan . . . Jumlah

27 5.1.4. Jenis peralatan/perlengkapan praktik apa sajakah yang tersedia di program PKBM untuk setiap jenis program utama yang diselenggarakan? (Tuliskan data peralatan tersebut pada tabel di bawah ini)

Nama Peralatan/

Perlengkapan teori/ Praktik Jumlah Program*)

A B C D E F G H 1. 2. 3. 4. 5. 6.

*) A=Paket A, B=Paket B, C=Paket C, D=Keaksaraan Dasar, E=Keaksaraan Usaha Mandiri, F=PAUD, G=Kursus Terstruktur

(14)

14

5.2. PRASARANA

28 5.2.1. Sebutkan jenis dan luas ruangan yang tersedia/digunakan di PKBM (isilah data selengkapnya di tabel berikut).

Jenis Ruangan Jumlah Ruangan Luas Ruangan (m2₎

1. Ruang kantor 2. Ruang belajar 3. Ruang praktik 4. Ruang pendidik

5. Ruang staf administrasi 6. Ruang pimpinan 7. Ruang tamu 8. Ruang perpustakaan 9. Ruang ibadah 10. Toilet 11. Gudang 12. Lainnya, sebutkan . . .

29 5.2.2. Bagaimanakah status kepemilikan lahan dan gedung yang digunakan oleh PKBM?  Milik pemerintah  Milik sendiri  Wakaf  Sewa/kontrak  Pinjam 6.1. KEPEMIMPINAN

30 6.1.1. Sebutkan latar belakang pendidikan terakhir dari pimpinan PKBM: SMA/SMK/MA atau sederajat

Diploma  Sarjana  Magister  Doktor

31 6.1.2. Diklat apa sajakah yang pernah diikuti oleh ketua/pimpinan PKBM:

No Nama Jenis Diklat Bulan/ Tahun

pelatihan Jumlah Hari Pelatihan Sertifikat Ada Tidak 1 2 3 4 5 dst

32 6.1.3. Apakah PKBM mempunyai forum perwakilan masyarakat untuk mengawasi dan melindungi penyelenggaraan kelembagaannya?

 Ya

(15)

15 33 6.1.4. Apakah kepengurusan PKBM dipilih oleh forum perwakilan masyarakat?

 Ya

6.2. RENCANA KERJA

34 6.2.1. Apakah PKBM memiliki rumusan VISI?

 Ya, sebutkan. . . . . . . . .  Tidak, sebutkan alasannya . . . 35 6.2.2. Apakah PKBM memiliki rumusan MISI?

 Ya, sebutkan . . . . . . . . .  Tidak, sebutkan alasannya . . . 36 6.2.3. Apakah PKBM memiliki rumusan TUJUAN?

 Ya, sebutkan . . . . . . . . .  Tidak, sebutkan alasannya . . . 37 6.2.4. Apakah penetapan program desa/kelompok binaan disesuaikan dengan visi, misi, dan tujuan

PKBM tersebut?  Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 38 6.2.5. Apakah PKBM memiliki rencana strategis (rencana kerja 5 tahun)?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 39 6.2.6. Apakah PKBM memiliki rencana operasional (rencana kerja tahunan)?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 40 6.2.7. Apakah PKBM mempunyai rencana pengembangan dana untuk menopang pelaksanaan

program-programnya?  Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 41 6.2.8. Apakah PKBM melakukan Identifikasi Kebutuhan Belajar Masyarakat (IKBM) sebelum menetapkan

jenis program layanannya?  Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 42 6.2.9. Apakah hasil IKBM digunakan sebagai dasar penetapan jenis program layanan yang

diselenggarakan di PKBM?  Ya

(16)

16 43 6.2.10. Apakah dalam penyusunan program layanan yang diselenggarakan melibatkan secara aktif

masyarakat setempat?  Ya

6.3. PENGORGANISASIAN

44 6.3.1. Apakah PKBM mempunyai papan nama?  Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 45 6.3.2. Apakah PKBM memiliki struktur organaisasi yang menunjukkan keterlibatan anggota/tokoh

masyarakat?  Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 46 6.3.3. Apakah PKBM memiliki deskripsi tugas untuk pedoman kerja pengurus?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 47 6.3.4. Adakah pihak/lembaga mitra yang bekerjasama dengan PKBM dalam kurun waktu 2 (dua) tahun

terakhir?

No Nama Lembaga Mitra Alamat Bentuk Kerjasama

1 2 3 4 dst 6.4. PELAKSANAAN

48 6.4.1. Apakah PKBM memiliki jadwal kegiatan selama 2 (dua) tahun terakhir?  Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 49 6.4.2. Berapakah jumlah kelompok belajar (kejar) yang ada di setiap jenis program layanan yang

diselenggarakan di PKBM pada setiap tahunnya?

Program Jumlah Kejar

4. Pendidikan Keaksaraan Dasar

5. Pendidikan Keaksaraan Usaha Mandiri 6. Pendidikan Kecakapan Hidup

7. Pendidikan Anak Usia Dini 8. Kursus Terstruktur 9. TBM

10. Lainnya . . .

50 6.4.3. Bagaimanakah kesinambungan penyelenggaraan jenis program layanan di PKBM dalam 2 (dua) tahun terakhir?

 Program-program layanan berjalan secara berkesinambungan hampir tanpa waktu tenggang antara program

(17)

17  Program-program layanan berjalan secara berkelanjutan dengan ada waktu tenggang tertentu  Program-program layanan berlangsung secara insidental

6.5. PENGAWASAN

51 6.5.1. Apakah di PKBM melaksanakan monitoring dan evaluasi (monev) terhadap program-program layanan yang diselenggarakan?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 52 6.5.2. Apakah PKBM membuat laporan hasil pelaksanaan monev?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 53 6.5.3. Bagaimanakah pedoman pelaksanaan monev tersebut?

 satuan PKBM memiliki pedoman pelaksanaan monev internal untuk 76%-100% mata pelajaran dari program yang diajukan

 satuan PKBM memiliki pedoman pelaksanaan monev internal untuk 51%-75% mata pelajaran dari program yang diajukan

 satuan PKBM melakukan monev internal untuk 26%-50% mata pelajaran dari program yang diajukan

Sebutkan alasannya . . . .  satuan PKBM melakukan monev internal untuk 1%-25% mata pelajaran dari program yang

diajukan

Sebutkan alasannya . . .  satuan PKBM tidak melakukan monev internal oleh pengelola

Sebutkan alasannya . . .

6.6. PELAPORAN

54 6.6.1. Apakah PKBM membuat laporan hasil kegiatan secara periodik untuk semua program pendidikan yang diselenggarakan dalam 2 tahun terakhir?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 55 6.6.2. Apakah PKBM membuat laporan keuangan secara periodik untuk semua pelaksanaan program

pendidikan yang diselenggarakan dalam 2 tahun terakhir?  Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 56 6.6.3. Apakah laporan keuangan memuat data keuangan dan dilampiri dokumen pendukung secara

lengkap di PKBM?  Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 57 6.6.4. Kepada pihak siapa saja dokumen laporan tersebut selama ini disampaikan?

Forum perwakilan masyarakat

 Ya  Tidak, alasannya . . . Dinas pendidikan kabupaten/kota setempat

(18)

18 Direktorat pembinaan pendidikan masyarakat

 Ya  Tidak, alasannya . . . Lainnya: . . .

7.1. SUMBER DANA

58 7.1.1. Berapa jumlah dana yang tersedia di PKBM dan dari mana sumber dana tersebut? (data dalam 2 tahun terakhir)

No Sumber Dana Jumlah Dana (Rp)

Tahun I Tahun II

1 Pemerintah

2 Perusahan (program CSR) 3 Modal/donasi pihak sendiri

4 Swadana/hasil kegiatan unit usaha 5 Partisipasi dari peserta didik 6 Sumber lain (sebutkan) . . .

Total Penerimaan

7.2. PENGGUNAAN DANA

59 7.2.1. Bagaimanakah pola pemanfaatan dana di PKBM dalam 2 (dua) tahun terakhir?

No Penggunaan Jumlah Dana (Rp)

Tahun I Tahun II

1 Gaji pendidik dan tenaga kependidikan 2 Biaya operasional lembaga

3 Pelayanan peserta didik

4 Investasi prasarana dan sarana 5 Investasi SDM 6 Biaya pemasaran 7 Pengembangan usaha 8 Pajak/PPh Pasal 21 9 Lainnya: . . . Total Penerimaan 7.3. ADMINISTRASI KEUANGAN

60 7.3.1. Apakah PKBM memiliki rencana pengembangan dana untuk penyelenggaraan program layanan pendidikannya?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 61 7.3.2. Apakah PKBM mempunyai staf administrasi keuangan tersendiri?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 62 7.3.3. Apakah pengadministrasian keuangan PKBM dilaksanakan secara profesional (memiliki rekening

bank, data cash flow, buku kas, catatan/pembukuan harian, dokumen transaksi keuangan, dan penunjang lainnya)

 Ya

(19)

19

8.1. PERENCANAAN PENILAIAN

63 8.1.1. Apakah program PKBM membuat rencana penilaian untuk semua jenis program pendidikan yang diselenggarakan?

 Ya

8.2. PELAKSANAAN PENILAIAN

64 8.2.1. Jenis penilaian apa sajakah yang dilaksanakan untuk program pendidikan yang diselenggarakan di program PKBM?

Tugas individual

 Ya  Tidak, alasannya . . . Tugas kelompok

 Ya  Tidak, alasannya . . . Ujian tengah semester

 Ya  Tidak, alasannya . . . Ujian akhir semester

 Ya  Tidak, alasannya . . . Ujian praktik

 Ya  Tidak, alasannya . . . Ujian nasional

65 8.2.2. Apakah setiap peserta didik program pendidikan kesetaraan (Paket B dan Paket C) di program PKBM diikutsertakan dalam Ujian Nasional?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 66 8.2.3. Apakah setiap peserta didik di program PKBM diikutsertakan dalam evaluasi akhir program

pendidikan yang diikutinya?  Ya

8.3. HASIL PENILAIAN

67 8.3.1. Apakah program PKBM mendokumentasikan hasil penilaian untuk setiap jenis program layanan yang diselenggarakan?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 68 8.3.2. Apakah program PKBM mendokumentasikan data lulusan untuk program pendidikan kesetaraan

dan hasil belajar untuk pendidikan keaksaraan, life skill, dll?  Ya

(20)

20 69 8.3.3. Apakah program PKBM memberi penghargaan kepada pendidik?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 70 8.3.4. Apakah program PKBM memberi penghargaan pada peserta didik?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 71 8.3.5. Apakah program PKBM memberi penghargaan kepada tenaga kependidikan?

 Ya

 Tidak, sebutkan alasannya . . . 72 8.3.6. Apakah PKBM pernah memperoleh penghargaan tingkat lokal, regional, nasional, dan

internasional?  Ya