Nomor
Nomor kuesioner kuesioner ::
Isilah pertanyaan-pertanyaan
Isilah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini di bawah ini dengan lengkap !dengan lengkap ! A.
A. IDENTITASIDENTITAS 1.
1. Kelas Kelas :: ……… 2.
2. Umur Umur :: ………… tahuntahun 3.
3. Jenis Jenis kelamin kelamin : : laki-laki/perempuan laki-laki/perempuan ** 4.
4. Suku bangsaSuku bangsa : ………..: ……….. 5.
5. Bertempat Bertempat tinggal tinggal :: a.
a. Bersama orang tuaBersama orang tua b.
b. Bersama kerabat,Bersama kerabat, yaitu ………yaitu ……… c.
c. Pondok pesantrenPondok pesantren d.
d. Lain-lainLain-lain : : ………
B.
B. KELUHAN DISPEPSIAKELUHAN DISPEPSIA 6.
6. No.
No. PertanyaanPertanyaan JawabanJawaban keteranganketerangan 1
1 Dalam Dalam 6 6 bulan bulan terakhir, terakhir, seberapa seberapa sering sering kamukamu merasa nyeri ulu hati / rasa terbakar di ulu hati merasa nyeri ulu hati / rasa terbakar di ulu hati / kembung setelah makan/ cepa
/ kembung setelah makan/ cepat kenyang?t kenyang?
a.
a. Tidak pernahTidak pernah b.
b. <1 hari dalam 1 bulan<1 hari dalam 1 bulan c.
c. 1 hari dalam 1 bulan1 hari dalam 1 bulan d.
d. 2 / 3 kali dalam 1 bulan2 / 3 kali dalam 1 bulan e.
e. 1 hari dalam 1 minggu1 hari dalam 1 minggu f.
f. >1 hari dalam 1 minggu>1 hari dalam 1 minggu g.
g. Setiap hariSetiap hari
Jika menjawab „a‟ lanjutkan Jika menjawab „a‟ lanjutkan ke pertanyaan
ke pertanyaanEE
2
2 Apakah Apakah kamu kamu mengalaminya mengalaminya selama selama palingpaling sedikit 3
sedikit 3 bulan bulan (dapat hilang (dapat hilang timbul)?timbul)?
a.
a. Tidak Tidak b.
b. YaYa
7.
7. Keluhan lambung apa yang sering kamu alami ? (Dapat memilih lebih dari satu jawaban) .Keluhan lambung apa yang sering kamu alami ? (Dapat memilih lebih dari satu jawaban) . a.
a. Nyeri ulu hatiNyeri ulu hati b.
b. Rasa terbakar di ulu hatiRasa terbakar di ulu hati c. c. KembungKembung d. d. MualMual e. e. MuntahMuntah f.
f. Cepat kenyang / tidak dapat Cepat kenyang / tidak dapat makan banyak makan banyak g.
g. SendawaSendawa
8.
8. Apakah orangApakah orang tuamu memiliki riwayat penyakit „maag‟ / tuamu memiliki riwayat penyakit „maag‟ / gastritis / dispepsia*?gastritis / dispepsia*? a.
a. Ya, yaitu ayah / ibu *Ya, yaitu ayah / ibu * b.
C. KUALITAS HIDUP
9. Bila kamu pernah mengalami keluhan di atas, berilah tanda „X‟ pada jawaban yang kamu anggap paling tepat!
Ketegangan (tension) 1=tidak 2=ringan 3=sedang 4=berat 5=sangat berat 1. Apakah kamu mengalami gangguan emosi akibat
keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?
2. Apakah kamu sensitif, tegang atau frustasi akibat keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?
Pembatasan aktifitas sehari-hari
3. Apakah kemampuan untuk kegiatan yang menyenangkan (rekreasi, jalan-jalan, hobi, olah raga dan sebagainya) terganggu akibat keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?
4. Apakah kenikmatan dalam kegiatan yang menyenangkan (rekreasi, jalan-jalan, hobi, olah raga dan sebagainya) terganggu akibat keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?
Makan / Minum
5. Apakah kemampuan untuk makan dan minum
terganggu akibat keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?
6. Apakah kenikmatan dalam makan dan minum terganggu akibat keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?
Pengetahuan / pengendalian 1=hampir tidak pernah 2=kadang-kadang 3=sering 4=sangat sering 5=selalu
7. Apakah kamu berfikir bahwa kamu akan selalu mengalami keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?
8. Apakah kamu berfikir bahwa keluhan lambung kamu disebabkan karena sakit sangat serius (kanker atau jantung) dalam 2 minggu terakhir?
Studi 1=tidak 2=ringan 3=sedang 4=berat 5=sangat berat 9. Apakah kemampuan kamu dalam studi terganggu oleh
keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?
10. Apakah kesenangan kamu dalam studi terganggu oleh keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir?
D. PERILAKU PENCARIAN PENGOBATAN
10. Bila kamu pernah mengalami keluhan lambung tadi, apakah yang kamu lakukan untuk mengatasinya? a. Memeriksakan diri ke bidan/dokter praktek/puskesmas/rumah sakit*
b. Melapor ke guru/meminum obat yang tersedia di ponpes*
c. Membeli sendiri obat ke apotek/toko obat/warung, yang dibeli yaitu ………. d. Membiarkan saja hingga gejala tersebut berkurang
Bila kamu menjawab selain “a” lanjutkan ke E
11. Jika kamu pernah memeriksakan diri ke bidan/dokter praktek/puskesmas/rumah sakit, apakah kamu pernah diberi tahu tentang penyakit yang kamu derita ?
a. Ya, yaitu ……….. b. Tidak
12. Apakah kamu pernah mendapat obat untuk mengatasi keluhan tersebut ?
a. Ya, yaitu ……… yang diminum ……….. b. Tidak
13. Apakah kamu mengikuti petunjuk petugas kesehatan/aturan pakai obat untuk penyakit kamu ? a. Ya
b. Tidak
14. Apakah kamu merasa lebih baik setelah meminum obat tersebut ? a. Ya
b. Tidak
E. FAKTOR STRESS
15. Berilah tanda silang „X‟ pada jawaban yang paling sesuai dengan keadaan yang kamu alami!
16. Apakah kamu mengalami stress/masalah kejiwaan yang dirasakan cukup berat sehingga mengganggu keseharianmu?
a. Ya, berupa masalah yang berhubungan dengan keluarga (orang tua, saudara kandung, saudara) / tetangga / teman / pacar / studi atau sekolah / diri sendiri / lain-lain : ………..
No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya sering mengerjakan tugas sekolah sampai malam hari
2 Rasanya 24 jam dalam sehari tidak cukup untuk mengerjakan segala hal yang seharusnya saya kerjakan
3 Saya mengingkari atau mengabaikan masalah yang dapat dilalui
4 Saya mengerjakan pekerjaan sendiri untuk memastikan tugas terselesaikan dengan baik 5 Saya meremehkan seberapa lama waktu yang dibutuhkan dalam melakukan segala hal 6 Saya merasa bahwa ada terlalu banyak hal yang harus dicapai / deadlinedalam tugas dan
kehidupan yang sulit untuk diselesaikan
7 Rasa percaya diri atau penghargaan diri saya lebih rendah dari yang saya inginkan 8 Saya sering memiliki rasa bersalah jika saya bersantai dan tidak melakukan apapun 9 Saya menemukan diri saya berpikir tentang suatu masalah, bahkan ketika saya berharap
untuk bersantai cukup.
10 Saya merasa letih dan lelah ketika saya bangun dari tidur yang
11 Saya sering menyetujui atau menyelesaikan kalimat orang lain ketika orang tersebut berbicara dengan pelan
12 Saya memiliki kecenderungan untuk makan, berbicara, berjalan, dan menyetir dengan cepat 13 Nafsu makan saya berubah, hilang, atau saya memilih tidak makan
14 Saya merasa terganggu atau marah jika mobil atau kendaraan di depan saya terlihat bergerak dengan pelan atau saya menajdi sangat frustasi dalam menunggu antrean
15 Jika sesuatu atau seseorang benar-banar mengganggu saya, saya akan menyimpan perasaan saya
16 Ketika saya memainkan olahraga atau pertandingan, saya sangat berusaha untuk memenangkannya
17 Saya mengalami‘ mood ’/ perasaan yang gampang terbuai, sulit membuat keputusan, dan
lemah konsentrasi dan memori
18 Saya lebih suka mencari kesalahan dan mengkritik daripada memuji orang lain 19 Saya suka mendengarkan meskipun saya sedang asyik dengan pikiran saya sendiri 20 Aktivitas seks saya sangat rendah
21 Saya suka menggilas-gilaskan gigi saya
22 Saya menderita sakit otot dan nyeri, terutama di leher, kepala, punggung bawah, dan bahu 23 Saya tidak dapat menunjukkan tugas sebaik saya dulu, keputusan saya buruk dan suram 24 Saya memiliki ketergantungan yang tinggi terhadap alkohol, kafein, nikotin, atau obat-obatan 25 Saya tidak memiliki waktu untuk mengembangkan minat atau hobi diluar kegiatan sekolah
17. Jika iya, apakah kamu melakukan sesuatu untuk mengatasi stress tersebut?
a. Ya, yaitu : ……… b. Tidak
F. POLA MAKAN
18. Bagaimana kebiasaan makanmu sehari-hari selama ini? a. Teratur
b. Tidak teratur, yaitu : ……… 19. Dalam sehari biasanya berapa kali kamu makan ?
a. Makanan berat : …….. x / hari
b. Makanan selingan/cemilan : ……… x/ hari
20. Bagaimana kebiasaan sarapan pagi yang biasa kamu lakukan ? a. Teratur setiap hari
b. Tidak teratur, yaitu bila ……….. c. Tidak pernah
21. Apakah kamu sering berolah raga? a. Tidak (lanjutkan ke no. 25) b. Ya
22. Berapa kali kamu berolah raga dalam satu minggu? a. < 3 x/minggu
b. ≥ 3 x/minggu
23. Jenis olah raga apa yang biasa kamu lakukan? ……….. 24. Berapa lama rata-rata waktu yang digunakan setiap kali berolah raga? ……… menit
25. Berapa lama rata-rata kamu menonton TV dan atau bermain „game‟/komputer dalam sehari? ………. jam 26. Berapa lama rata-rata kamu tidur dalam sehari ? ………..jam
27. Apakah kamu dengan sengaja menghindari makan untuk berdiet?
a. Ya, berupa ………. b. Tidak
28. Bila ya, apakah bagaimana kamu melakukan „diet‟ tersebut? a. Berdasarkan petunjuk dan pengawasan dokter/ahli gizi b. Berdasarkan pengalaman orang lain : keluarga/teman* c. Berdasarkan buku/majalah/koran* yang saya baca
d. Berdasarkan ajaran agama, contoh puasa ……… e. Berdasarkan pengalaman sendiri / coba-coba*
G. GAYA HIDUP DAN KONSUMSI NSAID
29. Apakah kamu sering mengkonsumsi makanan pedas/asam? a. Ya, berupa...
b. Tidak
30. Apakah kamu memiliki kebiasaan sering minum minuman bersoda ?
a. Ya, berupa..., rata-rata mengkosumsi ... botol atau kaleng kecil per hari/minggu* b. Tidak
31. Apakah kamu memiliki kebiasaan sering minum kopi ? c. Ya, rata-rata mengkosumsi ... gelas per hari/minggu* d. Tidak
32. Apakah kamu memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman keras/minuman beralkohol ? a. Ya
b. Tidak
33. Apakah kamu merokok ? a. Ya.
Saya sudah merokok selama ………. tahun / bulan / hari*
Rokok yang biasa saya konsumsi adalah jenis rokok kretek / filter / lain -lain ……… Saya merokok rata-rata ………. batang /hari
b. Tidak
34. Apakah kamu sering mengkonsumsi obat-obatan pengurang nyeri? a. Ya
Obat yang biasa dikonsumsi : ……….. yang rata -rata diminum …………. x/ hr atau bila terasa nyeri atau sesuai petunjuk dokter*. Obat tersebut biasa dikonsumsi untuk mengatasi keluhan ………..
b. Tidak
H. Status Gizi : (diisi oleh petugas) BB : ……….. kg
TB : ……….. cm………… m IMT = ………..
