Form Penyelidikan KLB Antraks
Form Penyelidikan KLB Antraks
Puskesmas
Puskesmas : : . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan Kecamatan : : . . . . . . . . . . . . . . Kab/Kota Kab/Kota : : . . . . . . . . . . . . . . .. Nama
Nama : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. L / PL / P Umur Umur : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Pekerjaan
Pekerjaan : . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 1. Gejala umum
1. Gejala umum
aa. . KKeeaaddaaaan n uummuum m ssaaaat t wwaawwaannccaarraa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . b. Demam
b. Demam Ya Ya / tidak / tidak cc. . SSaakkiit t KKeeaallaa YYa a / / ttiiddaak k d
d. . !!uunnttaa""##mmuunnttaa"" YYa a / / ttiiddaakk $$iilla a % % &&a a % % ddiisseerrttaai i ddaarraa"" YYa a / / ttiiddaak k ee. . SSaakkiit t eerruutt YYa a / / ttiiddaakk $$iilla a % % &&a a % % ddiisseerrttaai i ddaarraa"" YYa a / / ttiiddaak k '. Gejala ada kulit
'. Gejala ada kulit
aa. . KKuulliit t kkeemmeerraa""aann YYa a / / ttiiddaakk $$iilla a % % &&a a % % ( ( mmuullaai i kkaaaann . . . .. b. Gatal#)atal
b. Gatal#)atal Ya Ya / tidak/ tidak $ila % &a % ( $ila % &a % ( mulai kaanmulai kaan . . . .. . . . cc. . PPeemmbbeenn))kkaakkaan n kkuulliitt YYa a / / ttiiddaakk $$iilla a % % &&a a % % ( ( mmuullaai i kkaaaann . . . ..
$
$iilla % a % &&a % a % ddiisseertrtaai ci caiairraann YYa a / t/ tiiddaak k d
Form Form C2C2
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LAR BIA!A CAMPAK
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LAR BIA!A CAMPAK
P
Puusskkeessmmaass : : . . . .. K
Keeccaammaattaann : : . . . .. KKaabb//KKoottaa : . : . . . ..
I"
I"
IDEN#I#A!IDEN#I#A! NNaamma a kkaassuuss : : . . . .. JJeenniis s kkeellaammiinn : : . . . .. N
Naamma a oorraanng g ttuuaa : : . . . .. UUmmuurr : : . . . tthhnn. . . bbllnn Alamat
Alamat : : . . . . . . . . . . . . . . . . .. Desa/kelurahanDesa/kelurahan : : . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2"
2" $EJALA % $EJALA % #A#ANDANDA
Panas / demamPanas / demam TTaannggggaal l mmuullaai i ppaannaass : : . . . / / . . . / / . . . . ..
ercak !erahercak !erah TTaannggggaal l mmuullaai i titimmbbuul l rraasshh : : . . . / / . . . / / . . . . ..
atukatuk PilekPilek
!ata merah!ata merah Telinga keluar nanahTelinga keluar nanah
Darah /
"erologi : $a / Tidak Tanggal pengambilan : . . . / . . . / . . .
Kultur Urine
,ampiran * Form C )
FORM LI!# KA!! CAMPAK
PUSKESMAS : No Nama Kas*s m*r ++, Nama Oran- #*a
Alamat #an--al !tat*s .ak $e/ala% #anda Pemeriksa
Laki Pr Kel*ra0an% Desa R & R #Bero1at !akit Mati C a t a t a n O t " . e r 1 a l P a n a s R a s 0 M M e r a 0 D o k t e r P e r a 2 a t B i d a n L a i n l a i n amiran +
orm 7.+.
Form*lir Permintaan Pemeriksaan !3esimen
Keada
Yt" . Laboratorium . . . . Di . . . .
ersama ini kami kirimkan spesimen darah dan urine kasus campak dari
Kabupaten/Kota . . . .
Propinsi Ja-a arat% dengan nama
penderita :
*. . . . . . . .
No. sps darah . . . no.sps urine . .
#. . . . . . . .
No. sps darah . . . no.sps urine . .
. . . . . . . .
No. sps darah . . . no.sps urine . .
,ampiran ( Form*lir Penyelidikan KLB Demam C0ik
Tanggal Pen'elidikan K, : 55555..
Puskesmas : 555555555555 Kabupaten/Kota : 55555555555555.
No Nama Alamat Umur "e6
Tanggal !ulai "akit
7e&ala "tatus 8a-at ,ab
Kondisi saat -a-an cara Kete rangan D e m a m 8 u a m N ' e r i " e n d i T p . e r d a r a h a n Tgl !ulai dira-at Tempat * # 0 1 2 9 *3 ** *# * * *0 *1 *2 *9 *
Petunjuk en)isian ,orm. Pen&elidikan KL$ Demam 7"ik
Kolom *. : Nomor urut
Kolom # : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ; cth% < $uni b. Karna < = Kolom : Alamat penderita% 'aitu 8T%8>/kampung% desa% kecamatan
Kolom : Umur penderita dengan satuann'a ; contoh % < # th % *9 bln < = Kolom 0 : "e6 atau Jenis kelamin% diisi <,? untuk laki4laki <P? untuk perempuan Kolom 1 : Tanggal mulai penderita merasakan salah satu ge&ala 'ang dirasakan Kolom 4 5 $e/ala yan- dida3atkan 3ada 3enderita6 diisi den-an 7 8 ata* 7 9 7
Kolom 9 : Tanda 'ang didapat pada penderita% diisi dengan <√? atau < @ <
Form D4* Formulir Penemuan / Pelacakan K, DD
P*skesmas%R! 5 <<<<<<"" Ka1*3aten%Kota 5 <<<<<<"" #an--al &aan=ara 5 <<<<<<""
No Nama penderita ;Nama B Crang tua=
Alamat
;,okasi% Desa% Kec.=
Umur "e6 Tgl mulai Demam
7 e & a l a Lab "tatus 8a-at
Keadaan saat -a-an cara Keterangan D e m a m " k t u . l u h a t i T o r n i k e t P e r d a r a h a n m u n t a h " h o c k T r o m b o s i t e m a t o k r i t Tgl mulai dira-at Tempat pera-atan * # 0 1 2 9 *3 ** *# * * *0 *1 *2 *9 * #3
Pet*n/*k 3en-isian >orm" Penem*an % Pela=akan KLB DBD
Kolom *. : Nomor urut
Kolom # : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ; cth% <Amin b. "amad < = Kolom : Alamat penderita% 'aitu 8T%8>/kampung% desa% kecamatan
Kolom : Umur penderita dengan satuann'a ; contoh % < #0 th % *1 bln < = Kolom 0 : "e6 atau Jenis kelamin% diisi <,? untuk laki4laki <P? untuk perempuan Kolom 1 : Tanggal mulai penderita merasakan demam
Kolom 4 5 $e/ala yan- dida3atkan 3ada 3enderita6 diisi den-an 7 8 ata* 7 9 7
Kolom 9 : 7e&ala 'ang dirasakan oleh penderita% diisi dengan <√? atau < @ <
Kolom : 5 $e/ala yan- dida3atkan 3ada 3enderita6 diisi den-an 7 8 ata* 7 9 7
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLO$I
Form D4#
KEJADIAN LAR BIA!A DEMAM BERDARA? DEN$E
Tanggal Pen'elidikan : Pukul :
A" IDEN#I#A! KEPALA KELAR$A
*. Nama : Umur: Th% , / P
#. Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . 8T/8> : . . . . .
Kel : . . . Kec. : . . . Kab./Kota : . . . .
. Peker&aan :
Alamat Peker&aan :
. ubungan dengan penderita :(diisi bila responden adalah orang-orang kontak) a. ubungan sedarah serumah ;orang tua% anak% saudara% bukan saudara=
b. ubungan tidak serumah ;tetangga% teman kantor% teman sekolah% lainn'a sebutkan % 555555555555
B" IDEN#I#IA! PENDERI#A
a. Ada b. Tidak ;ila ada% lakukan pelacakan dengan +orm ini=
D" !PE!IMEN DIPERIK!A
No Jenis "ampel diperiksa asil ,aboratorium Keterangan *.
#. . . 0.
G Ambil darah dari u&ung &ari teteskan ke < paper disc ? hingga penuh.
E" PEMERIK!AAN JEN#IK
No Tempat Pemeriksaan Jentik asil Pemeriksaan Keterangan Dlm rmh ,uar rmh
*.
,ampiran (
Form Penyelidikan KLB Diare
Formulir Penemuan / Pelacakan K, Diare
P*skesmas%R! 5 <<<<<<"" Ka1*3aten%Kota 5 <<<<<<"" #an--al &aan=ara 5 <<<<<<""
No Nama penderita ;Nama B Crang tua=
Alamat
;,okasi% Desa% Kec.=
Umur "e6 Tgl mulai "akit 7e&ala Pengobatan "umber Air !inum "umber Air brsih Jamba n keluarg a Keterangan d i a r e d . e n c e r d . d a r a h d . l e n d i r d e m a m m u n t a h m u l e s D e h i d r a s i Jenis obat T e m p a t # 0 1 2 9 *3 ** *# * * *0 *1 *2 *9 * #3 #* ## * # 0 1 2 9 *3 ** *# * *
Pet*n/*k 3en-isian >orm" Penem*an % Pela=akan KLB Diare
Kolom 1. : Nomor urut
Kolom ' : Nama enderita dan nama sala" satu oran) tua 8 conto"( %)us b.=.Salim%9
Kolom + : lamat enderita( &aitu 0*(0>/kamun)( desa( kecamatan Kolom - : Umur enderita den)an satuann&a 8 conto" ( % ' t" ( 12 bln % 9
Kolom : Se? atau @enis kelamin( diisi %LA untuk laki#laki %PA untuk eremuan Kolom 2 : *an))al mulai enderita merasakan sala" satu )ejala diare
Kolom 5 : Gejala &an) dirasakan dan didaatkan ada enderita( diisi den)an %
√
A atau % B %Kolom C : Gejala &an) dirasakan dan didaatkan ada enderita( diisi den)an %
√
A atau % B %Kolom 'E : Sumber air &an) di)unakan untuk mandi dan cuci 8 SGL / SP* / P! / dll 9
Kolom '1 : !eruakan sarana &an) di)unakan untuk jamban keluar)a 8 diisi %>7UA untuk >7 umum( %>7#SA untuk >7 di ruma" sendiri( %S)A disun)ai( %SwA disawa"( %KbA dikebun( dll 9
KUESIONER INVESTIGASI KLB DIFTERI
NO. KUESIONER : ………. STATUS RESPONDEN : KASUS / KONTAK
DESA : ………. PUSKESMAS : ……….
KECAMATAN : ………. KABUPATEN : ……….
I. DATA UMUM
1 N A M A :……… UMUR :…………. TAHUN ……… BULAN 3 SEKOLAH : BELUM SEKOLAH / TK / SD / SLTP / SLTA / PT / TIDAK SEKOLAH
JIKA !EKOLA? : NAMA SEKOLAH :……… ALAMAT : JL. ………….………
4 PEKERJAAN : BELUM BEKERJA / PETANI / BURUH / PNS / ABRI / LAIN LAIN ………
JIKA BEKERJA : NAMA TEMPAT KERJA :……….………. ALAMAT : JL. ……….………
5 NAMA ORANG TUA : ……….
6 ALAMAT RUMAH : JLN. ……….. RT. … RW. ……
KEL./ DESA ………. KECAMATAN ……… II. RIWAYAT PENYAKIT
1 TGL. MULAI SAKIT : ………..
2 KELUHAN UTAMA !ANG MENDORONG UNTUK BEROBAT" : ………. 3 GEJALA / KELUHAN DAN TANDA : A. DEMAM / PANAS !A/ TIDAK
L%&'()%* I
#+)& P,*-,((0%* KLB D(,)(
Formulir Wawancara Penemuan an Pelaca!an Ka"u" K#$ Di%&eri
P*skesmas%R! 5 <<<<<<"" Ka1*3aten%Kota 5 <<<<<<"" #an--al &a an=ara 5 <<<<<<""
N+ N%&% P,*,)(% A%&% +0%($D,%$ K," T. M%( S%0( T. B,)+7% ',)%&% 0%(
G,8%% / T%*% "tatus 8a-at O7% / (*%0%* -%* (7,)(0%* S%. I&*(%( K + * ( 3 ( 3 % % 2 9 % 9 % * 4 % ) % K,. D , & % & S % 0 ( 2 & , * , . % * M ( * 6 & 0 , 3 , . , 0 L , : , ) 7 , * 5 0 % 0 S , 3 % 0 / 3 2 ) ( + ) P 3 , 6 + & , & 7 ) % * T &%( ( )%9% T,& '% ',)% 9%%* T ) % 4 : , % 2 + & - A D S E ) - 2 : ) + & - 4 ( * DPT DT 1 2 3 4 5 6 ; < = 1> 11 12 13 14 15 16 1; 1< 1= 2> 21 22 23 24 Umu r S e ?
Petun&uk pengisian +orm. Penemuan dan Pelacakan Kasus K, Di+teri
K++& 1. : N+&+) 8,% "
K++& 2 : N%&% ',*,)(% %* *%&% %% % +)%* % +*+$ ?A7% 7. A&% ?" K++& 3 : A%&% ',*,)(%$ -%( RT$RW/0%&'*$ ,%$ 0,%&%%*
K++& 4 : U&) ',*,)(% ,*%* %%**-% +*+ $ ? 5 @ $ ?1= 7* ? " K++& 5 : S, %% J,*( 0,%&(*$ ((( ?L@ *0 %0(%0( ?P@ *0 ',),&'%* K++& 6 : T%*% &%( ',*,)(% &,)%%0%* ,&%& / %0(
K++& ; : T%*% ',*,)(% 7,)+7% ',)%&% 0%( K++& < : G,8%% ,&%& -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& = : G,8%% %0( &,*,%* -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 1> : G,8%% ',*,)(% 7(% &(*& 0,,,0$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 11 : T%*% -%* (%'%0%* '%% ',*,)(% -%( ,,) 7,*0%0$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 12 : G,8%%/%*% ,%0 %% *+)+0 9%0 ()$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 13 : T%*% -%* (%'%0%* -%( %%*-% ',+&,&7)%*$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 14 : G,8%% %% %*% %&7%%* -%* (%'%0%* '%% ',*,)(%
L%&'()%* I
#+)& P,*-,((0%* KLB H,'%(( A
Formulir Wawancara Ka"u" Dirawa& Un&u! Pene'a!an Dia'no"i" K#$ (e)a&i&i" A
Pu"!e"ma" /Ruima* Sa!i& + . . . . Kabupaten/Kota : . . . . T. N%&% P,*,)(% A%&% +0%($D,%$ K," T. M%( ,&%& T. B,)+7%
G,8%% K+*&( ,%&%',)(+, '%'%)%* O7% -%*(7,)(0%*
K + * ( 3 ( 3 % % 2 9 % 9 % * 4 % ) % K,. D , & % & M 6 % . S % 0 ( 2 0 , ' % . % U ) ( * , 3 ' 2 2 , : I 0 2 , ) 6 3 H % 2 ( 3 % 0 ( 2 S : + 4 0 K % * 2 ( * A P , 3 2 % B P , * 8 % 8 % C R % * 3 6 & D 1 2 3 4 5 6 ; < = 1> 11 12 13 14 15 16 1; 1< 1= 2> 21 22 23 24 25 Um u r S e ?
Pet*n/*k 3en-isian >orm" Penem*an % Pela=akan KLB ?e3atitis A
K++& 1. : T%*% ',*,&%* 0%
K++& 2 : N%&% ',*,)(% %* *%&% %% % +)%* % +*+$ ?A7% 7. A&% ?" K++& 3 : A%&% ',*,)(%$ -%( RT$RW/0%&'*$ ,%$ 0,%&%%*
K++& 4 : U&) ',*,)(% ,*%* %%**-% +*+ $ ? 25 $ 16 7* ? " K++& 5 : S, %% J,*( 0,%&(*$ ((( ?L@ *0 %0(%0( ?P@ *0 ',),&'%* K++& 6 : T%*% &%( ',*,)(% &,)%%0%* ,&%&
K++& ; : T%*% ',*,)(% 7,)+7% ',)%&% 0%( K++& < : G,8%% ,&%& -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& = : G,8%% &% -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 1> : G,8%% %0( 0,'%% -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 11 : T%*% -%* (%'%0%* '%% ',*,)(% -%( 9%)*% '%% )(*,$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 12 : T%*% -%* (%'%0%* -%( 9%)*% 0( %% ,0,)% &%% (0,)$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 13 T%*% -%* (%'%0%* 7(% %,)% ,'%) (,0%*$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ?
Foru!"r Peneuan / Pe!a#a$an KLB Kera#unan Ma$anan
Pu%$e%a%/RS : &&&&&&.. Kabupaten/Kota : &&&&&&.. Tan''a! (a)an#ara : &&&&&&..
No Nama Kasus Umur FF9 Nama ran) *ua lamat Kelura"an/ Desa 8sesuai kejadian9
>aktu 8*)l / jam9 Gejala/ *anda !akanan &) dimakan Ket
Laki Pr !akan Sakit Dieriksa
,ampiran ((
Penyakit6 -e/ala6 masa ink*1asi dan 1a0an la1oratori*m
Penyakit $e/ala Masa ink*1asi Ba0an La1"
Jamur !ual% muntah% retching% diare% ke&ang perut
3 menit @ # &am !untah% sisa makanan Antimoni !untah% ke&ang perut%
diare
eberapa menit @ * &am
"isa makanan%
muntahan% +eses% urin Kadmium !ual% muntah% ke&ang
perut% diare% shock
*0 @ 3 menit "isa makanan% muntahan% tin&a% air kencing% darah tembaga 8asa logam dimulut% mual%
muntah ber-arna hi&au% sakit perut% diare
eberapa menit 44 beberapa &am
"isa makanan% muntahan% cucian perut% air kencing% darah
+luorida 8asa asin% bersabun dlm mulut% hilang rasa pada mulut% muntah% diare% sakit perut% pallor% sianosis% pupil membesar% ke&ang% pingsan% shock eberapa menit 4 # &am "isa makanan% muntahan% cucian perut
Penyakit $e/ala Masa ink*1asi Ba0an La1" hidroksida terasa terbakar% muntah%
sakit perut% diare
muntahan
(n+eksi
streptokokus betahemoltik
"akit tenggorokan% demam% mual% muntah% rhinorrhea% kadang4 kadang rash
* @ hari "isa makanan% usapan tenggorok% muntahan
accilus cereus ;enteritis=
!ual% ke&ang perut% diare cair
9 @ *1 &am% rata4 rata *# &am
"isa makanan% +eses
)lostridium per+ringens
Ke&ang perut% diare 9 @ ## &am% rata4 rata *3 &am
"isa makanan% +eses
)amp'lobacter &e&uni
Diare ;seringkali berdarah= % ke&ang perut berat%
demam% anoreksia% lemah% sakit kepala% muntah
# @ 2 hari% rata4 rata @ 0 hari
"isa makanan% +eses% usapan rectal% darah
kolera Diare sangat cair ;rice -ater stools=% muntah% ke&ang perut% dehidrasi% haus% pingsan% turgor menurun% &ari berkeriput% mata cekung
* @ hari "isa makanan% +eses% usapan rectal% darah
KUESIONER INVESTIGASI KLB LEPTOSPIROSIS
NC. KU"(CN8 : 5555555555.
PU"K"!A" : 5555555555. KAUPATN : 5555555555.
I" IDEN#I#A!
*. N A ! A :555555555555 U!U8 :55. Tahun 55 ulan #. A,A!AT : J,N. 5555555555555555.. 8T. 5 8>. 55
K,./ D"A 5555555555. Kecamatan 5555555555
II" RI&AYA# PENYAKI#
*. 7JA,A / K,UAN DAN TANDA :
Demam
N'eri kepala
Pilek
8ash
!ual dan / !untah
(kterus
#. Tanggal mulai merasakan ge&ala : . . . . . Apakah ada komplikasi 'ang men'ertai : . . . .
KUESIONER INVESTIGASI KLB MALARIA
NC. KU"(CN8 : 5555555555. Tanggal -a-ancara : 5555555555. PU"K"!A" : 5555555555. KAUPATN : 5555555555.
I" IDEN#I#A!
*. N A ! A :555555555555 U!U8 :55. Tahun 55 ulan #. A,A!AT : J,N. 5555555555555555.. 8T. 5 8>. 55
K,./ D"A 5555555555. Kecamatan 5555555555
II" RI&AYA# PENYAKI#
*. 7JA,A / K,UAN DAN TANDA :
Demam
!enggigi
!enggigil berulang
!engigil dg keringat berlebihan
!ual dan / !untah
Ke&ang4ke&ang
Urine ber-arna merah
Tidak sadar/pingsan
. . . . #. Tanggal mulai merasakan ge&ala : . . . .KUESIONER INVESTIGASI KLB MENINGITIS MENINGOKOKUS
8 Pada @emaa" =aji 9
NC. KU"(CN8 : 5555555555. "TATU" 8"PCNDN : KA!! % KON#AK PU"K"!A" : 5555555555. KAUPATN : 5555555555.
I" IDEN#I#A!
*. N A ! A :5555555555 U!U8 :55. Tahun 55 ulan
#. A,A!AT : J,N. 5555555555555555.. 8T. 5 8>. 55
K,./ D"A 5555555555. Kecamatan 5555555555 Jemaah a&i Kloter : 55555555. Tiba tanggal : 5555555555.
II" RI&AYA# PENYAKI#
A. Pernahkah menderita sakit selama di Arab "audi : $a / Tidak
ila 'a% tgl sakit : . . . sembuh tgl. . . .
7e&ala
Riayat Pen-o1atan Panas mendadak : $a / Tidak
* I
P,*-,((0%* L%'%*%* P,*,&%* K% M,*(*((
P*skesmas%R! 5 <<<<<<"" Ka1*3aten%Kota 5 <<<<<<"" #an--al &aan=ara 5 <<<<<<"" N+ N%&% P,*,)(% A%&% +0%($D,%$ K," T. M%( S%0( T. B,)+7% ',)%&% 0%(
G,8%% / T%*% "tatus 8a-at O7% / (*%0%*
-%* (7,)(0%* I&*(%( MM D e m a m S a ! i & ! e ) a l a K a ! u ! u u ! $ e r c a ! m e r a * M u a l / m u n & a * T &%( ( )%9% T,& '% ',)% 9%%* T T,& '% K + * ( 3 ( 3 % % 2 9 % 9 % * 4 % ) % K,. 1 2 3 4 5 6 ; < = 1> 11 12 13 14 15 16 1; 1< 1= 21 22 23 24
Pedoman Pen'elidikan Ke&adian ,uar iasa Pen'akit !enular dan Keracunan Umu r S e ?
