BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Sindrom hemolitik uremik adalah penyakit yang secara relatif jarang terjadi Sindrom hemolitik uremik adalah penyakit yang secara relatif jarang terjadi dan bisa mengakibatkan konsekuensi serius. Secara klasik meliputi trias dari anemia dan bisa mengakibatkan konsekuensi serius. Secara klasik meliputi trias dari anemia hemolitik mikroangiopati (MHA), trombositopenia dan gagal ginjal. Temuan hemolitik mikroangiopati (MHA), trombositopenia dan gagal ginjal. Temuan histopatologis yang bermakna adalah mikroangiopati trombotik, ditandai dengan histopatologis yang bermakna adalah mikroangiopati trombotik, ditandai dengan kerusakan endotel kapiler dan formasi mikrovaskular dari platelet atau fibrin, yang kerusakan endotel kapiler dan formasi mikrovaskular dari platelet atau fibrin, yang menginduksi iskemia jaringan, kerusakan eritrosit dan trombositopenia konsumtif. menginduksi iskemia jaringan, kerusakan eritrosit dan trombositopenia konsumtif. 11
Pad
Pada anak, penyakit ini umumnya disebabkan oleh “toksin yang menyerupaia anak, penyakit ini umumnya disebabkan oleh “toksin yang menyerupai shiga” yang diproduksi oleh
shiga” yang diproduksi oleh Escherichia Escherichia colicoli (Stx-E.coli) yang disertai manifestasi(Stx-E.coli) yang disertai manifestasi gagal ginjal akut pada 55-70 % kasus, walaupun fungsi ginjal kembali seperti semula gagal ginjal akut pada 55-70 % kasus, walaupun fungsi ginjal kembali seperti semula pada sebagian besar kasus. Selain itu, diare yang berkaitan dengan sindrom hemolitik pada sebagian besar kasus. Selain itu, diare yang berkaitan dengan sindrom hemolitik uremik tipikal adalah yang paling umum terjadi (80-90% kasus), terjadi secara uremik tipikal adalah yang paling umum terjadi (80-90% kasus), terjadi secara endemik, jarang berulang, dan mempunyai prognosis yang lebih baik secara relatif. endemik, jarang berulang, dan mempunyai prognosis yang lebih baik secara relatif. 1.21.2
Sindrom hemolitik uremik adalah penyebab utama gagal ginjal di Amerika Sindrom hemolitik uremik adalah penyebab utama gagal ginjal di Amerika serikat pada anak yang sebelumnya sehat, khususnya pada anak usia kurang dari 3 serikat pada anak yang sebelumnya sehat, khususnya pada anak usia kurang dari 3 tahun. Terdapat 2 kategori etiologi, yaitu sindrom hemolitik uremik tipikal (dengan tahun. Terdapat 2 kategori etiologi, yaitu sindrom hemolitik uremik tipikal (dengan diare atau D +) dan sindrom hemolitik uremik atipikal (tanpa diare atau D-). diare atau D +) dan sindrom hemolitik uremik atipikal (tanpa diare atau D-). Sebanyak 90% dari kasus sindrom hemolitik uremik adalah D+ atau tipikal.
Sebanyak 90% dari kasus sindrom hemolitik uremik adalah D+ atau tipikal.33
Presentasi klinis yang paling sering pada sindrom hemolitik uremik adalah Presentasi klinis yang paling sering pada sindrom hemolitik uremik adalah oliguri dan pucat yang mendadak, yang sebelumnya menderita diare atau disentri. Ini oliguri dan pucat yang mendadak, yang sebelumnya menderita diare atau disentri. Ini
terjadi secara umum pada anak antara 1-5 tahun. Hematuri dan hipertensi sering terjadi. Komplikasi dari kelebihan cairan kemungkinan muncul dengan edem pulmo dan atau ensefalopati hipertensi.1
Pasien dengan sindrom hemolitik uremik atipikal lebih berbahaya dan memiliki onset gejala yang fluktuatif, yang kemungkinan didahului oleh infeksi virus atau bakteri, penyakit jaringan penunjang atau riwayat pemakaian obat. 1
Tinjauan pustaka ini bertitik berat pada pembahasan sindrom hemolitik uremik yang paling umum terjadi yaitu tipe D+ atau sindrom hemolitik uremik tipikal.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Sindrom hemolitik uremik adalah penyakit yang ditandai dengan anemia hemolitik mikroangiopatik, trombositopenia, dan gagal ginjal akut. Penyakit ini pertama kali dijelaskan oleh Gasser dan kawan-kawan pada tahun 1955 dan merupakan penyebab paling sering dari gagal ginjal pada masa awal anak-anak. Meskipun demikian semua kelompok umur bisa diserang oleh penyakit ini, dan manifestasi ekstra renal dari penyakit ini bisa terjadi.4
B. Epidemiologi
Sindrom hemolitik uremik secara primer terjadi pada anak dengan rentang usia 1-10 tahun, dengan insidensi rata-rata 1-3 kaus per 100.000 anak, dengan tingkat harapan hidup mendekati 95%. Beberapa penelitian member kesan bahwa populasi di pedesaan lebih berisiko daripada populasi perkotaan, dan insidensinya meningkat pada bulan-bulan di musim panas. Reservoir utama dari strain Escherichia coli di Amerika serikat dan Eropa barat adalah hewan ternak.3.5
C. Etiologi dan Klasifikasi
Sindrom hemolitik uremik bisa diklasifikasikan kedalam 2 tipe, bergantung pada munculnya diare di fase awalnya. Sindrom hemolitik uremik tipikal atau diare (+) berhubungan erat dengan toksin Shiga yang diproduksi oleh Escherichia coli
(STEC), merupakan tipe yang lebih umum, terjadi secara epidemi / endemi, berhubungan dengan sumber infeksi umum, dan menyebabkan diare berdarah. 5.6
Walaupun Escherichia coli merupakan bagian dari flora normal usus, bakteri ini mempunyai kemampuan untuk menyebabkan penyakit pada saluran cerna. Beberapa serotype dari Escherichia coli diketahui dapat menyebabkan sindrom hemolitik uremik , yang paling umum adalah serotype 0157: H7. Akan tetapi, hanya sekitar 10-15% pasien dengan infeksi Escherichia coli 0157: H7 yang akan berkembang menjadi sindrom hemolitik uremik. Sumber infeksi adalah susu atau produk ternak (daging yang dimasak tidak sempurna) dan transmisi fekal oral. Sayur dan air minum juga bisa terkontaminasi oleh bakteri ini.1.3
Tipe lain yaitu sindrom hemolitik uremik atipikal atau diare (-), terjadi secara sporadik dan kebanyakan diderita oleh orang dewasa. Pasien dengan sindrom hemolitik uremik atipikal lebih berbahaya dan memiliki onset gejala yang fluktuatif, yang kemungkinan didahului oleh infeksi virus atau bakteri, penyakit jaringan penunjang atau riwayat pemakaian obat.1
Tabel 1. Gambaran dari sindrom hemolitik tipikal (D+ HUS) dan atipikal (D-HUS)6
Gambaran SHU tipikal (D+) SHU atipikal (D-)
Patogenesis Toksin yang menyerupai shiga, biasanya berhubungan dengan E.coli (0157:H7)
Streptococcus pneumonia, obat, glomurulonefritis
Gejala prodromal Diare berair, kemudian menjadi berdarah Tidak ada atau gejala respiratori
Morbiditas Rendah (5%) Tinggi (25%)
Penyakit ginjal stadium akhir Jarang (10%) Sering (30%)
Rekurensi Jarang Sering (30%)
Sindrom hemolitik uremik atipikal terjadi pada 5% dari seluruh kejadian sindrom hemolitik uremik, dan 38-43% kasus sindrom hemolitik uremik atipikal dilaporkan mempunyai hubungan dengan invasi/ infeksi dari streptococcus pneumonia (terutama pada penyakit pneumonia, empyema, meningitis, dan lebih jarang pada pericarditis, peritonitis, mastoiditis, dan otitis media).1
D. Patogenesis
Epidemi dan endemi dari sindrom hemolitik uremik tipikal (diare +) berhubugan dengan infeksi yang disebabkan oleh verositotoksin (toksin Shiga) yang diproduksi oleh organisme, termasuk Escherichia coli 0157:H7, Escherichia coli
026:H11, dan Shigella dysenteriae tipe 1. Di Amerika utara dan eropa barat, infeksi
Escherichia coli 0157:H7 adalah penyebab utama dari sindrom hemolitik uremik. Makanan dan minuman adalah bentuk penyebaran infeksi yang utama, walaupun transmisi dari orang ke orang juga telah dibuktikan. Setelah periode inkubasi rata-rata selama 3 hari, orang yang terinfeksi akan mengalami diare encer dengan nyeri perut disertai keram yang kemungkinan berkembang menjadi colitis hemoragik. Satu minggu setelah onset diare, sindrom hemolitik uremik akan berkembang pada 15% pasien. Toksin Shiga (STx 1 dan STx 2) telah dipertimbangkan sebagai faktor virulensi utama yang berperan pada sindrom hemolitik uremik. Walaupun virulensi toksin Shiga belum dipahami secara sempurna, efek molekuler, biologi sel, dan biokimianya telah diketahui dengan baik.4
Sindrom hemolitik uremik terjadi karena produksi toksin bakteri di usus. Entero hemoragik Escherichia coli akan melepaskan verotoksin atau verositotoksin, yang secara struktur dan fungsional homolog dengan toxin shiga (Stx) yang diproduksi oleh strain Shigella yang menyebabkan sindrom hemolitik uremik. Toksin ini akan berikatan, menginvasi dan menghancurkan koloni sel mukosa epithelial, menghasilkan diare berdarah. 1.6
Setelah memasuki sirkulasi sistemik, terdapat bukti bahwa toksin dibawa melalui interaksi dengan neutrofil, monosit, dan platelet. Kemudian toksin berikatan dengan sel endotel vaskuler yang kaya akan Gb3 (globutriasikelramid). Sel endotel glomerulus, kolon, dan cerebrum mengandung banyak reseptor Gb3, sama halnya dengan mesangium ginjal dan sel epitel tubuler. Di tempat ini, toksin mengganggu sintesis protein, menyebabkan kematian sel dan kerusakan jaringan. Kemudian, terjadi pelepasan beberapa produk endotel (faktor von willebrand, faktor agregasi platelet, inhibitor aktivasi plasminogen) dan platelet/ fibrin kedalam area yang mengalami kerusakan yang menyebabkan terjadinya mikrovaskular trombosis. 1.4.6
Toksin Shiga juga diketahui dapat menginduksi apoptosis pada sel endotel dan pada tubuler ginjal, baik in vitro maupun in vivo. Sebagai tambahan, toksin juga dapat meningkatkan jumlah faktor transkripsi yang berkaitan dengan jalur sinyal tumor necrosis factor (TNF) di sel endotel vaskuler. Faktor transkripsi ini memiliki peran penting terhadap apoptosis dan regulasi imun, proliferasi sel, dan regulasi citokin inflamasi.4
Sel darah merah yang dipaksa melewati pembuluh darah yang mengalami oklusi akan mengalami deformasi dan fragmentasi, yang menghasilkan gambaran schistocytes. Sel darah merah yang terfragmentasi ini akan dibuang oleh sistem retikuloendotelial yang akan menuju pada anemia hemolitik (inilah yang menyebabkan terjadinya anemia hemolitik mikrongiopati), karena platelet terpakai berkaitan dengan kerusakan vaskuler, sebagian besar pasien juga mengalami trombositopenia dengan berbagai tingkat keparahan.6
Sindrom hemolitik uremik atipikal dilaporkan mempunyai hubungan dengan invasi/ infeksi dari streptococcus pneumonia (terutama pada penyakit pneumonia, empyema, meningitis, dan lebih jarang pada pericarditis, peritonitis, mastoiditis, dan otitis media). Sel endotel ginjal, eritrosit dan trombosit mempunyai suatu struktur pada permukaannya yang disebut antigen Thomson-Friedenreich, yang secara normal dibentuk oleh asam neuraminik. Pneumococcus yang mengandung enzim neuraminidase mampu untuk memisahkan asam neruraminik dari permukaannya. Ini akan menuju pada pengikatan antigen-antibodi, aktivasi sistem imun, yang menyebabkan kerusakan sel endotel glomerular, anemia hemolitik, aggregasi dan konsumsi platelet, dan penurunan GFR.1
E. Manifestasi Klinis
Sindrom hemolitik uremik tipikal memiliki kekhasan yaitu diare pada fase awal yang diikuti dengan gagal ginjal akut. Interval rerata antara pajanan E.coli dengan munculnya gejala penyakit adalah 3 hari (kisaran 1-8 hari). Penyakit biasanya dimulai
dengan perasaan keram perut dan diare tanpa darah, diare bisa disertai darah pada 70% kasus dan biasanya antara 1 sampai 2 hari. Keluhan muntah terjadi pada 30-60% kasus, dan demam terjadi pada 30% kasus. 2.4
Presentasi klinis yang paling umum pada sindrom hemolitik uremik adalah oliguria dan pucat mendadak, yang sebelumnya diawali diare atau disentri. Ini terjadi secara umum pada anak berusia antara 1-5 tahun. Oliguria dan anuria terjadi beberapa hari setelah onset. Hematuri dan hipertensi juga umum didapatkan. Komplikasi dari kelebihan cairan tubuh kemungkinan muncul sebagai edem paru dan atau ensefalopati hipertensi. Meskipun terjadi trombositopenia, manifestasi perdarahan jarang terjadi. Gejala neurologis seperti iritabilitas, ensefalopati dan kejang kemungkinan terjadi. Manifestasi ekstra renal lainnya seperti pankreatitis, ikterus dan nekrosis mukosa usus.1.4
F. Pendekatan Diagnosis
Pendekatan diagnosis sindrom hemolitik uremik dapat secara klinis. Pada anak seringkali diawali dengan nyeri abdomen, diikuti diare pada 35-90% yang akan menjadi diare berdarah. Demam seringkali tidak tinggi atau tidak ada. Sindrom hemolitik uremik terjadi 2-14 hari setelah onset diare, dengan waktu rerata 6 hari. Sekitar 10-15% anak yang terinfeksi E.coli 0157:H7 akan berkembang menjadi sindrom hemolitik uremik, dan 40-50% anak dengan sindrom hemolitik uremik tipikal akan menuju pada gagal ginjal, dan memerlukan dialisis. Oleh karena itu, pemantauan volume cairan pada anak yang terinfeksi sangat penting. Penurunan
jumlah urin atau peningkatan edem pada anak yang mempunyai riwayat diare berdarah dan terlihat memiliki status hidrasi baik sebaiknya segera menyertakan sindrom hemolitik uremik sebagai diagnosis diferensialnya. Anak bisa menjadi pucat dan berkembang menjadi ikterik sebagai akibat hemolisis dan menjadi hipertensi, baik dari kelebihan cairan maupun dari aktivasi sistem renin-angiotensin oleh ginjal yang iskemik. Anak dengan hipertensi mempunyai prognosis lebih buruk. Trombositopenia bisa bermanifestasi petekie, namun ini biasanya tidak menuju pada perdarahan yang bermakna. Gejala sistem saraf sentral bisa terjadi pada 15-20% kasus anak dengan sindrom hemolitik uremik, paling umum berupa kejang atau koma.3
G. Pemeriksaan Penunjang
Sindrom hemolitik uremik secara umum adalah diagnosis klinis yang ditunjang oleh abnormalitas laboratorium yang mencerminkan patofisiologi yang mendasarinya (formasi fibrin-trombus intravaskuler). Anemia pada sindrom hemolitik uremik adalah normokromik normositik dengan peningkatan jumlah retikulosit. Apusan darah akan memiliki gambaran sel terfragmentasi (sel helm atau schistosit) dan polikromatofilia yang merupakan bukti adanya trauma mekanik didalam pembuluh darah. Nilai hemoglobin rerata adalah 8 g/dl (80 g/L), dan nilai hematokrit adalah 24%. Hasil dari test antiglobulin langsung adalah negatif. Konsentrasi serum haptoglobulin rendah, dan kadar enzim laktat dehidrogenase mengalami peningkatan.
Biasanya terdapat peningkatan bilirubin indirek, oleh karena itu bilirubin harus selalu disertakan dalam pemeriksaan. 3.4.6
Gambar 1. Apusan darah dari pasien dengan sindrom hemolitik uremik.6
Trombositopenia biasanya sekitar 40x103 / mcl (40x109 / L) sampai 50x103 / mcl (50x109 / L) . Trombositopenia berat atau < 10x103 / mcl (<10x109 / L) jarang terjadi Waktu prothrombin (PT) dan waktu thromboplastin parsial seringkali normal. Pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya hematuria dan proteinuria. Blood urea nitrogen (BUN) dan konsentrasi kreatinin meningkat, dan konsentrasi albumin kemungkinan menurun dikarenakan kehilangan protein dari ginjal dan saluran cerna.3.4
Sindrom hemolitik uremik adalah mikroangiopati trombotik yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologis. Kerusakan endothelial jelas terdapat (pembengkakan sel endotel glomerular), dan oklusi trombotik dari lumen kapiler glomerulus mengakibatkan kerusakan iskemik jaringan. Kerusakan sel epitel tubular,
ekspansi mesangial, dan perubahan degeneratif mesangium juga diamati. Pada sebagian besar kasus berat, nekrosis kortikal dapat ditemukan. Perubahan mikroangiopatik trombotik pada sindrom hemolitik uremik tipikal juga terlihat pada sistem organ lainnya (sistem saraf pusat).4
H. Pengobatan
Sindrom hemolitik uremik adalah penyakit self-limiting dengan penyembuhan spontan, walaupun begitu monitoring ketat terhadap status cairan, tekanan darah dan parameter respiratori serta neurologis dan pengobatan dari gejala sangatlah penting. Selain itu kadar glukosa darah, elektrolit dan kreatinin juga perlu dipantau secara rutin. Manajemen terapi pasien dengan sindrom hemolitik uremik tipikal secara umum adalah suportif dan dirancang untuk memperbaiki kegagalan ginjal dan mengontrol hipertensi (jika terjadi). Transfusi sel darah merah diberikan pada anemia simptomatik. Transfusi platelet jarang diberikan karena manifestasi perdarahan jarang ditemukan, dan secara teoritis transfusi platelet akan berkontribusi pada mikrotrombosis. 1.5.6
Peritoneal dialisis atau hemodialisis sebaiknya dilakukan ketika terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit tidak bisa diperbaiki dengan terapi konservatif atau ketika kelebihan cairan mengganggu fungsi jantung. Secara umum, ketika kadar serum urea nitrogen melebihi 100mg/dL (35.7 mmol/L), dialisis sebaiknya dilakukan, walaupun tidak terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Hipertensi seharusnya diterapi ( short acting-calcium channel blocker,
angiotensin-converting enzyme inhibitor ) untuk mencegah gagal jantung kongestif dan ensefalopati. Terapi non-standar meliputi agen antiplatelet, antikoagulan, agen trombolitik, prostasiklin, dan kortikosteroid. Sampai saat ini, terapi tersebut belum terbukti menguntungkan.4
Pemberian makanan oral bisa dilakukan selama tidak menyebabkan rasa nyeri atau meningkatkan frekuensi diare dan integritas dari saluran cerna tidak terganggu. Dukungan nutrisi yang optimal seringkali memerlukan infus intravena. 6
I. Prognosis
Peningkatan prognosis sindrom hemolitik uremik merupakan hasil dari manajemen cairan dan elektrolit yang teliti dan inisiasi dini dari dialisis untuk mengkoreksi kelebihan cairan atau ketidakseimbangan elektrolit yang berat. Secara umum, prognosis dari sindrom hemolitik uremik tipikal (D +) lebih baik dari sindrom hemolitik uremik atipikal (D-). Mortalitas akut dari sindrom hemolitik uremik adalah 3-5%, kebanyakan dari gangguan sistem saraf pusat, kegagalan jantung, atau kegagalan multi organ. Penelitian jangka panjang menunjukkan fungsi ginjal kembali normal pada 50-70% pasien, 5% mengalami gangguan fungsi ginjal yang berat dan permanen atau gejala sisa dari sistem saraf pusat, dan memerlukan dialisis seumur hidup. 3.6
J. Pencegahan
Karena sampai saat ini belum ditemukan obat untuk menyembuhkan sindrom hemolitik uremik dan karena terdapat proporsi yang bermakna dari anak yang terinfeksi untuk terjadi gejala sisa pada ginjal, pencegahan dan kontrol infeksi merupakan kunci perhatian praktisi medis, bersama dengan edukasi pasien. Untuk mencegah penyebaran dari infeksi E.coli, daging harus dimasak secara sempurna. Susu dan jus buah yang tidak dipasteurisasi harus dihindari karena wabah penyakit berkaitan dengan produk makanan tersebut. Akibat dari kebersihan tangan, baik pada persiapan makanan maupun kontak dengan sesama tidak bisa dianggap remeh. Pembatasan kontak sebaiknya dilakukan pada anak dengan diare berdarah sampai masalah diare tersebut terselesaikan dan dua kultur feses adalah negatif. Anak yang terinfeksi sebaiknya tidak diperkenankan untuk bermain dengan temannya (merupakan titik pusat penyebaran yang lain) sampai masalah terselesaikan. 3.6
BAB III PENUTUP
Sindrom hemolitik uremik secara klasik ditandai dengan anemia hemolitik mikroangiopatik, trombositopenia, dan gagal ginjal akut. Terdapat 2 kategori etiologi, yaitu sindrom hemolitik uremik tipikal (dengan diare atau D +) dan sindrom hemolitik uremik atipikal (tanpa diare atau D-). Sebanyak 90% dari kasus sindrom hemolitik uremik adalah D+ atau tipikal.
Sindrom hemolitik uremik secara primer terjadi pada anak dengan rentang usia 1-10 tahun, dengan insidensi rata-rata 1-3 kasus per 100.000 anak, dengan tingkat harapan hidup mendekati 95%. Fungsi ginjal kembali normal pada 50-70% pasien, 5% mengalami gangguan fungsi ginjal yang berat dan memerlukan dialisis seumur hidup.
Karena sampai saat ini belum ditemukan obat untuk menyembuhkan sindrom hemolitik uremik dan kemungkinan terdapatnya gejala sisa yang tinggi, pencegahan dan kontrol infeksi merupakan kunci perhatian praktisi medis, bersama dengan edukasi pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Banerjee S. Hemolytic uremic syndrome. Indian Pediatrics. 2009; 46:1075-1084.
2. Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome . J Am Soc Nephrol. 2005; 16:1035-1050
3. Fiorino EK, Raffaeli RM. Hemolytic uremic syndrome. Pediatrics in Review. 2006; 27:398-399
4. Blackall DP, Marques MB. Hemolytic uremic syndrome revisited. Am J Clin Pathol 2004; 121 (suppl 1): S81-S88
5. Razzaq S. Hemolytic uremic syndrome : an emerging health risk. Am Fam Physician. 2006; 74:991-996
6. Corrigan JJ, Boineau FG. Hemolytic uremic syndrome. Pediatrics in Review. 2001; 22:365-369
