Laporan Pendahuluan Tetanus

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUH

ASUHAN

AN KEPE

KEPERAW

RAWA

ATA

TAN

N

PADA KLIEN DENGAN TETANUS

DI RUANG

DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH:

RIZKA HAYYU NAFI’AH, S.Kep

NIM:

NIM: IB!!!

IB!!!"#$

"#$

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI%ERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

"#!&

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUH

ASUHAN

AN KEPE

KEPERAW

RAWA

ATA

TAN

N

PA

PADA KLIEN DENGA

DA KLIEN DENGAN TETANUS

N TETANUS

DI RUANG

DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

T'())'*

T'())'* + .- !" Deee0 "#!&

+ .- !" Deee0 "#!&

O*e1 :

R234' H'556 N'72’'1, S. Kep

NIM.

NIM. IB!!!

IB!!!"#$

"#$

Banjarmasin,

Banjarmasin, Desember

Desember 2015

2015

Mengetahui,

Koordinator Keperawatan Kritis dan Gawat Darurat

Abdurrahman Wa

Abdurrahman Wahid,

hid, SKep,!s, MKep

SKep,!s, MKep

!"#

!"#

 1$%&11

1$%&1111

11 200%12 1 002

200%12 1 002

#embimbing A'ademi'

"(a )a(i(ah, SKep,!s, MKep

!"K 1$$0201&

!"K 1$$0201&112*

112*

#embimbing +ahan

Ainumi usda, SKep,!s

(3)

LAPORAN PENDAHULUAN

TETANUS

A. Pe()e082'(

-etanus ada.ah pen/a'it dengan tanda utama 'e'a'uan otot spasme tanpa

disertai gangguan 'esadaran Geja.a ini bu'an disebab'an 'uman seara .angsung,

tetapi sebagai dampa' e'soto'sin tetanop.asmin /ang dihasi.'an o.eh 'uman

pada sinaps gang.ion sambungan sumsum tu.ang be.a'ang, sambungan neuro

musu.ar neuro musu.ar jungtion dan sara( autonom Smarmo 2002

#en/a'it in(e'si /ang disebab'an o.eh to'sin 'uman .ostridium tetani,

bermani(estasi dengan 'ejang otot seara paro'sisima. dan dii'uti o.eh 'e'a'uan

otot se.uruh badan, 'hususn/a otot3otot massester dan otot rang'a

K.asi(i'asi tetanus berdasar'an bentu' '.inis /aitu4 Sudo/o Aru, 200$

1 -etanus .oa.4 Biasan/a ditandai dengan otot terasa sa'it, .a.u timbu.

rebiditas dan spasme pada bagian pro'sima. .uar Geja.a itu dapat menetap

da.am beberapa minggu dan menghi.ang

2 -etanus se(a.i'4 arian tetanus .oa. /ang jarang terjadi Masa in'ubasi 132

hari terjadi sesudah otitis media atau .u'a 'epa.a dan mu'a #a.ing

menonjo. ada.ah dis(ungsi sara( """, ", "", "6, dan 6" tersering sara( ota'

"" dii'uti tetanus umum

& -etanus genera.4 /ang merupa'an bentu' pa.ing sering Spasme otot, 'a'u

'udu', n/eri tenggoro'an, 'esu.itan membu'a mu.ut, rahang ter'uni

trismus, dis(agia -imbu. 'ejang menimbu.'an adu'si .engan dan

e'stensi e'stremitas bagian bawah #ada mu.an/a, spasme ber.angsung

beberapa deti' sampai beberapa menit dan terpisah o.eh periode re.a'sasi

* -etanus neonatorum4 biasa terjadi da.am bentu' genera. dan (ata. apabi.a

tida' ditanggani, terjadi pada ana'3ana' /ang di.ahir'an dari ibu /ang

tida' imunisasi seara ade'uat, rigiditas, su.it mene.an AS", iritabi.itas,

spasme

(4)

K.asi(i'asi beratn/a tetanus o.eh a.bert Sudo/o Aru, 200$4

1 Derajat " ringan4 trismus 'e'a'uan otot mengun/ah ringan sampai sedang,

spasitas genera., tanpa gangguan perna(asan, tanpa spasme, sedi'it atau tanpa

dis(agia

2 Derajat "" sedang4 trismus sedang, rigiditas /ang nampa' je.as, spasme

sing'at ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang  7 &089 menit,

dis(agia ringan

& Derajat """ berat4 trismus berat, spastisitas generaisata, spasme re(.e'

ber'epanjangan,  7 *089 menit, serangan apnea, dis(agia berat, ta'i'ardia

7 120

* Derajat " sangat berat4 derajat tiga dengan otomi' berat me.ibat'an sistem

'ardio:as'u.er )ipotensi berat dan ta'i'ardia terjadi perse.ingan dengan

hipotensi dan bradi'ardia, sa.ah satun/a dapat menetap

B. Pe(5e'

Spora baterium .ostridium tetani ; -etani Kuman ini menge.uar'an

to8in /ang bersi(at neuroto'si' tetanospasmin /ang men/ebab'an 'ejang otot

dan sara( peri(er setempat -ermasu' ba'teri gram positi( Bentu'4 batang

-erdapat4 di tanah, 'otoran manusia dan binatang 'hususn/a 'uda sebagai spora,

debu, instrument .ain Spora bersi(at dorman dapat bertahan bertahun3tahun < *0

tahun

C. T'(-' -'( )e9'*'

#eriode in'ubasi rentang wa'tu antara trauma dengan geja.a pertama rata3

rata =310 hari dengan rentang 13>0 hari ?nset rentang wa'tu antara geja.a

pertama dengan spasme pertama ber:ariasi antara 13= hari Minggu pertama4

regiditas, spasme otot Gangguan ototnomi' biasan/a dimu.ai beberapa hari

sete.ah spasme dan bertahan sampai 132 minggu tetapi 'e'a'uan tetap bertahan

.ebih .ama #emu.ihan bisa memer.u'an wa'tu * minggu Sudo/o, Aru 200$

(5)

#emeri'saan (isis Sumarmo, 2002

1

-rismus ada.ah 'e'a'uan otot mengun/ah sehingga su'ar membu'a

mu.ut

2

isus sardonius, terjadi sebagai 'e'a'uan otot mimi, sehingga tampa'

dahi meng'erut, mata aga' tertutup, dan sudut mu.ut tertari' 'e.uar 'ebawah

&

?pistotonus ada.ah 'e'a'uan otot /ang menunjang tubuh seperti4 otot

punggung, otot .eher, otot badan, dan trun' mus.e Ke'a'uan /ang sangat

berat dapat men/ebab'an tubuh me.eng'ung seperti busur

*

?tot dinding perut 'a'u sehingga dinding perut seperti papan

5

Bi.a 'e'a'uan sema'in berat, a'an timbu. 'ejang umum /ang awa.n/a

han/a terjadi sete.ah dirangsang misa.n/a diubit, digera''an seara 'asar,

atau ter'ena sinar /ang 'uat

>

#ada tetanus /ang berat a'an terjadi gangguan pernapasan a'ibat 'ejang

/ang terus3menerus atau o.eh 'e'a'uan otot .aring /ang dapat menimbu.'an

ano'sia dan 'ematian

Seara umum tanda dan geja.a /ang a'an munu.4

1

Spasme dan 'a'u otot rahang massester men/ebab'an 'esu'aran

membu'a mu.ut trismus

2

#embeng'a'an, rasa sa'it dan 'a'u dari berbagai otot4

a

?tot .eher

b

?tot dada

(6)

Kesadaran

O2 di otak

Tonus otot

d

?tot .engan dan paha

e

?tot punggung, seringn/a epistotonus

&

-etani' sei@ures n/eri, 'ontra'si otot /ang 'uat

*

"ritabi.itas

5

Demam

Geja.a pen/erta .ainn/a4

1

Keringat ber.ebihan

2

Sa'it mene.an

&

Spasme tangan dan 'a'i

*

#rodu'si air .iur

5

BAB dan BAK tida' ter'ontro.

>

-erganggun/a pernapasan 'arena otot .aring terserang

D. P'81'5

-erpapar 'uman Clostridium tetani

•

Gangguan per(usi jaringan

•

Gangguan pertu'aran gas

•

Ketida'e(e'ti(an

termoregu.asi

•

De(isit pengetahuan

•

De(isit perawatan diri

•

"nto.eransi a'ti(itas

•

Ketida'seimbangan nutrisi

'urang dari 'ebutuhan

tubuh

•

Ketida'e(e'ti(an

ja.an na(as

_{)ipo'sia berat}

•

Keringat ber.ebihan

•

)ipertermi

•

)ipotermi

•

Aritmia

-a'i'ardi

Menjadi 'a'u

_{Ke'a'uan  'ejang}

'has pada tetanus

Sistem perna(asan

Sistem penernaan

)i.angn/a 'eseimbangan tonus otot

Ke'a'uan otot

Mengenai sara(

simpatis

Menempe. pada

Cerebral Gangliosides

Sara( otonom

?ta'

Gang.ion sumsum

tu.ang be.a'ang

#engang'utan to'sin me.ewati sara( motori'

'soto'sin

(7)

E. D2')(;2

1 iwa/at dan temuan seara (isi'

Kenai'an tonus otot s'e.et4 trismus, 'ontra'si otot3otot 'epa.a9wajah dan

mu.ut, perut papan

2 #emeri'saan .aboratorium

Ku.tur .u'a mung'in negati:e

-est tetanus anti bodi

& -es .ain untu' men/ing'ir'an pen/a'it .ain seperti meningitis, rabies, epi.eps/

d..

F. Pee024''( pe(6(9'()

3 KG4 inter:a. ;- memanjang 'arena segment S-

Bentu' ta'i'ardi

:entri'u.er -orsaderde pointters

3 #ada tetanus 'adar serum 53> mg9a. atau 1,231,5 mmo.9+ atau .ebih rendah

'adar (os(at da.am serum mening'at

3 Sinar 6 tu.ang tampa' pening'atan denitas (oto ontgen pada jaringan

sub'utan atau basas gang.ia ota' menunju''an '.asi(i'asi

G. Pe('8'*'4'(''(

1 !etra.isasi to'sin dengan tetanus antito'sin -A-

a )iperimun g.obu.in pa.ing bai'

Dosis4 &0003>000 unit "M

Wa'tu paruh4 2* hari, jadi dosis u.ang tida' diper.u'an

-ida' bere(e' pada to'sin /ang teri'at di jaringan sara(C tida' dapat

menembus barier darah3ota'

b #emberian A-S anti tetanus

A-S pro(i.a'sis diberi'an untu' .u'a /ang 'emung'inan terdapat

.ostridium4 .u'a pa'u ber'arat, .u'a /ang besar, .u'a /ang ter.ambat

dirawat, .u'a temba', .u'a /ang terdapat diregio .eher dan mu'a, dan

.u'a3.u'a tusu' atau gigitan /ang da.am /aitu seban/a' 1500 " E *500

" A-S terapi seban/a' < 1000 ", A-S ini tida' ber(ungsi membunuh

'uman tetanus tetapi untu' menetra.isir e'soto'sin /ang di'e.uar'an

(8)

.ostridium tetani dise'itar .u'a /ang 'emudian men/ebar me.a.ui

sir'u.asi menuju ota'

ntu' terapi, pemberian A-S me.e.ui & ara /aitu4

3 Di sunti' dise'itar .u'a 10000 " 1 ampu.

3 " 200000 " 10 ampu. .engan 'anan dan 10 ampu. .engan 'iri

3 "M di region g.utea. 10000 "

2

#erawatan .u'a

a

Bersih'an, 'a.au per.u didebridemen, buang benda asing, biar'an

terbu'a jaringan ne'rosis atau pus membuat 'ondisis bai' C. Tetani

untu' ber'embang bia'

b

#enii..in G 100000 9'g BB9> jam atau 2000000 9'g BB92*

jam " se.ama 10 hari



A.ternati(

-etrasi'.in 25350 mg9'g BB9hari ma8 2 gr terbagi da.am & atau * dosis

Metronida@o. /ang merupa'an agent anti mi'ribia.

Kuman pen/ebab tetanus terus memprodu'si e'soto'sin /ang han/a

dapat dihenti'an dengan membasmi 'uman tersebut

&

Berantas 'ejang

a

)indari rangsang, 'amar terang9si.au, suasana tenang

b

#reparat anti 'ejang



Barbiturat dan #henotia@im

3 Se'obarbita.9#entobarbita. >310 mg9'g BB "M ji'a per.u tiap 2 jam

untu' optimum .e:e., /aitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon

segera bi.a dirangsang

3 ;h.orproma@im e(e'ti( terhadap 'ejang pada tetanus

3 Dia@epam 0,130,2 mg9'g BB9&3> jam " 'a.au per.u 10315 mg9'g

BB92* jam4 mung'in 23> minggu

*

-erapi suporti(

a

)indari rangsang suara, aha/a, manipu.asi /ang merangsang

b

#erawatan umum, o'sigen



Bebas ja.an napas dari .endir, bi.a per.u tra'eostomi

d

Diet -K-# /ang tida' merangsang, bi.a per.u nutrisi parentera.,

hindari dehidrasi Se.ama pasase usus bai', nutrisi intera. merupa'an

pi.ihan se.ain ber(ungsi untu' menegah atropi sa.uran erna

e

Kebersihan mu.ut, 'u.it, hindari obstipasi, retensi urin

(9)

1 )ipertensi

2 Ke.e.ahan

& As(i'sia

* Aspirasi pneumonia

I. Pe(<e)'1'(

1 "munisasi tetanus

Dipertimbang'an prote'si terhadap tetanus se.ama 10 tahun sete.ah suntu'an

a D#- :a'sin pada ba/i dan ana'3ana'

b -d :a'sin diguna'an pada booster untu' remaja dan dewasa

Ada juga /ang menganjur'an di.a'u'an imunisasi setiap inter:a. 5 tahun

2 Membersih'an semua jenis .u'a sete.ah injuri terjadi, se'ei. apapun

& Me.ahir'an di tempat /ang terjaga 'ebersihann/a

J. D2')(;' 4epe0''8'(

Masa.ah 'eperawatan /ang mung'in munu. pada '.ien dengan tetanus

antara .ain4

1 Ketida'e(e'ti(an termoregu.asi berhubungan dengan proses pen/a'it

2 Bersihan ja.an na(as tida' e(e'ti( berhubungan dengan obstru'si ja.an napas

& Ketida'seimbangan nutrisi 'urang dari 'ebutuhan berhubungan dengan

penurunan re(.e' mene.an, inta'e 'urang

* De(isit perawatan diri, ma'an, toi.eting, berpa'aian berhubungan dengan

'e.emahan umum

5 De(isit pengetahuan tentang pen/a'it, pen/ebab berhubungan dengan tida'

mengena. sumber in(ormasi

> "nto.eransi a'ti(itas berhubungan dengan 'e.emahan umum

= Gangguan per(usi jaringan berhubungan dengan hipo'sia berat

% Gangguan pertu'aran gas berhubungan dengan hipo'sia berat

(10)

(11)

K. INTER%ENSI KEPERAWATAN NO. D2')(;'

Kepe0''8'( T696'( =NOC> I(8e0?e(2 =NIC>

1 Ketida' e(e'ti(an termoregu.asi berhubungan dengan proses pen/a'it

Sete.ah di.a'u'an tida'an 'eperawatan se.ama proses 'eperawatan diharap'an status termoregu.asi

e(e'ti(

!?;4 "mmune status Kriteria hasi.

Keseimbsngan antara produ'si panas, panas /ang diterima dan 'ehi.angan panas

-emperature stabi. -ida' ada 'ejang

-ida' ada perubhan warna 'u.it Keterangan S'a.a 4

1 4 -ida' pernah menunju''an 2 4 Farang menunju''an & 4 Kadang menunju''an * 4 Sering menunju''an 5 4 Se.a.u menunju''an

!";4 -emperature regu.ation "nter:ensi4

3 Monitor S, !, , -D 3 Monitor suhu tiap 2 jam

3 Monitor tanda3tanda hipotermia dan hipertermia

3 -ing'at'an inta'e airan dan nutrisi 3 Se.imuti pasien untu' menegah

hi.angn/a 'ehangatan tubuh

3 Beri'an antipiureti' ji'a per.u

!";4 Airwa/s management "nter:ensi4

2 Bersihan ja.an na(as tida' e(e'ti(

berhubungan dengan obstru'si ja.an napas

Sete.ah di.a'u'an tida'an 'eperawatan se.ama proses diharap'an bersihan ja.an na(as e(e'ti( !?;4 espiratori status4 Airwa/s paten/

Kriteria )asi. 4

3 Suara napas bersih 3 -ida' ada sianosis 3 -ida' ada sputum 3 -ida' ada d/spneu

3 Menunju'an ja.an na(as /ang paten Keterangan S'a.a 4

3 #osisi'an pasien untu' mema'sima.'an :enti.asi

3 +a'u'an (isioterapi dada ji'a per.u

3 Ke.uar'an se'ret dengan batu' e(e'ti( atau sution

3 Aus'u.tasi suara na(as, atat adan/a suara tambahan

3 Beri'an bron'odi.ator bi.a per.u 3 Monitor respirasi dan status ?2 3 Ajar'an batu' e(e'ti(

3 Anjur'an untu' minum air putih hangat 3 Anjur'an untu' menghindari ma'anan

/ang merangsang batu'

3 Anjur'an untu' menghindari ma'anan merangsang pembentu''an daha'

3 Ko.aborasi do'ter dengan pemberian nebu.i@er

3 Bantu dan ajar'an 'epada pasien da.am mengguna'an te'ni' napas da.am

(12)

2 Bersihan ja.an na(as tida' e(e'ti(

berhubungan dengan obstru'si ja.an napas

Sete.ah di.a'u'an tida'an 'eperawatan se.ama proses diharap'an bersihan ja.an na(as e(e'ti( !?;4 espiratori status4 Airwa/s paten/

Kriteria )asi. 4

3 Suara napas bersih 3 -ida' ada sianosis 3 -ida' ada sputum 3 -ida' ada d/spneu

3 Menunju'an ja.an na(as /ang paten Keterangan S'a.a 4

3 #osisi'an pasien untu' mema'sima.'an :enti.asi

3 +a'u'an (isioterapi dada ji'a per.u

3 Ke.uar'an se'ret dengan batu' e(e'ti( atau sution

3 Aus'u.tasi suara na(as, atat adan/a suara tambahan

3 Beri'an bron'odi.ator bi.a per.u 3 Monitor respirasi dan status ?2 3 Ajar'an batu' e(e'ti(

3 Anjur'an untu' minum air putih hangat 3 Anjur'an untu' menghindari ma'anan

/ang merangsang batu'

3 Anjur'an untu' menghindari ma'anan merangsang pembentu''an daha'

3 Ko.aborasi do'ter dengan pemberian nebu.i@er

3 Bantu dan ajar'an 'epada pasien da.am mengguna'an te'ni' napas da.am

& Ketida'seimbangan nutrisi 'urang dari 'ebutuhan

berhubungan dengan penurunan re(.e'

mene.an, inta'e 'urang

Sete.ah di.a'u'an tinda'an 'eperawatan se.ama proses 'eperawatan diharap'an 'ebutuhan nutrisi

terpenuhi

!?; 4 !utritiona. Status Kriteria )asi. 4

3 Adan/a pening'atan berat badan sesuai dengan tujuan

3 Berat badan idea. sesuai dengan tinggi badan 3 Mampu mengidenti(i'asi 'ebutuhan nutrisi 3 -ida' ada tanda3tanda ma.nutrisi

Keterangan S'a.a 4

1 4 -ida' pernah menunju''an 2 4 Farang menunju''an & 4 Kadang menunju''an * 4 Sering menunju''an

!"; 4 !utrition Management "nter:ensi 4

3 Kaji adan/a a.ergi ma'anan

3 Anjur'an pasien untu' mening'at inta'e e

3 Anjur'an pasien untu' mening'at'an inta'e protein

3 Monitor jum.ah nutrisi dan 'andungan 'a.ori

3 Beri'an in(ormasi tentang 'ebutuhan nutrisi

3 Ko.aborasi dengan ah.i gi@i untu' menentu'an jum.ah 'a.ori dan nutrisi /ang dibutuh'an pasien

(13)

& Ketida'seimbangan nutrisi 'urang dari 'ebutuhan

berhubungan dengan penurunan re(.e'

mene.an, inta'e 'urang

Sete.ah di.a'u'an tinda'an 'eperawatan se.ama proses 'eperawatan diharap'an 'ebutuhan nutrisi

terpenuhi

!?; 4 !utritiona. Status Kriteria )asi. 4

3 Adan/a pening'atan berat badan sesuai dengan tujuan

3 Berat badan idea. sesuai dengan tinggi badan 3 Mampu mengidenti(i'asi 'ebutuhan nutrisi 3 -ida' ada tanda3tanda ma.nutrisi

Keterangan S'a.a 4

1 4 -ida' pernah menunju''an 2 4 Farang menunju''an & 4 Kadang menunju''an * 4 Sering menunju''an

!"; 4 !utrition Management "nter:ensi 4

3 Kaji adan/a a.ergi ma'anan

3 Anjur'an pasien untu' mening'at inta'e e

3 Anjur'an pasien untu' mening'at'an inta'e protein

3 Monitor jum.ah nutrisi dan 'andungan 'a.ori

3 Beri'an in(ormasi tentang 'ebutuhan nutrisi

3 Ko.aborasi dengan ah.i gi@i untu' menentu'an jum.ah 'a.ori dan nutrisi /ang dibutuh'an pasien

5 4 Se.a.u menunju''an

* De(isit perawatan diri berhubungan dengan

'e.emahan umum

Sete.ah di.a'u'an tinda'an 'eperawatan se.ama proses 'eperawatan diharap'an persona. h/giene pasien dapat terpenuhi

!?; 4 Se.( are C ati:it/ o( dai./ .i:ing Kriteria )asi. 4

3 Ma'an seara mandiri 3 Berpa'aian terpenuhi 3 Mandi terpenuhi 3 Kebersihan terjaga Keterangan S'a.a 4 1 4 Ketergantungan

2 4 Membutuh'an bantuan orang .ain dan a.at & 4 Membutuh'an bantuan orang .ain

* 4 Mandiri dengan bantuan a.at 5 4 Mandiri sepenuhn/a

!"; 4 Se.( are assistane "nter:ensi 4

3 Monitor 'ebutuhan pasien untu' persona. h/giene termasu' ma'an Mandi, berpa'aian, toi.eting

3 Mandiri'an a'ti:itas rutin untu' perawatan diri

3 Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri

3 Ajar'an 'epada anggota 'e.uarga untu' pening'atan 'emandirian

(14)

5 4 Se.a.u menunju''an

* De(isit perawatan diri berhubungan dengan

'e.emahan umum

Sete.ah di.a'u'an tinda'an 'eperawatan se.ama proses 'eperawatan diharap'an persona. h/giene pasien dapat terpenuhi

!?; 4 Se.( are C ati:it/ o( dai./ .i:ing Kriteria )asi. 4

3 Ma'an seara mandiri 3 Berpa'aian terpenuhi 3 Mandi terpenuhi 3 Kebersihan terjaga Keterangan S'a.a 4 1 4 Ketergantungan

2 4 Membutuh'an bantuan orang .ain dan a.at & 4 Membutuh'an bantuan orang .ain

* 4 Mandiri dengan bantuan a.at 5 4 Mandiri sepenuhn/a

!"; 4 Se.( are assistane "nter:ensi 4

3 Monitor 'ebutuhan pasien untu' persona. h/giene termasu' ma'an Mandi, berpa'aian, toi.eting

3 Mandiri'an a'ti:itas rutin untu' perawatan diri

3 Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri

3 Ajar'an 'epada anggota 'e.uarga untu' pening'atan 'emandirian 5 De(isit pengetahuan tentang pen/a'it, pen/ebab berhubungan dengan tida' mengena. sumber in(ormasi

Sete.ah di.a'u'an tinda'an 'eperawatan se.ama proses 'eperawatan diharap'an ting'at pengetahuan

mening'at

!?;4 Kow.wdge 4 disease proess Kriteria hasi.4

3 #asien dan 'e.uarga men/ata'an pemahaman tentang pen/a'it, 'ondisi, prognosis dan program pengobatan

3 #asien dan 'e.uarga mampu me.a'sana'an prosedur /ang dije.as'an seara benar

3 #asien dan 'e.uarga mampu menje.as'an 'emba.i apa /ang dije.as'an perawat9tim 'esehatan .ainn/a

Keterangan S'a.a 4

!";4 -eahing 4 disease #roess "nter:ensi4

3 Beri'an peni.aian tentang ting'at pengetahuan pasien tentang proses pen/a'it /ang spesi(i'

3 Fe.as'an pato(isio.ogi dari pen/a'it dan bagaimana ha. ini berhubungan dengan anatomi dan (isio.ogi, dengan ara /ang tepat

3 Gambar'an tanda dan geja.a /ang biasa munu. pada pen/a'it, dengan ara /ang tepat

3 Gambar'an proses pen/a'it, dengan ara /ang tepat

3 "denti(i'asi 'emung'inan pen/ebab, dengna ara /ang tepat

3 Sedia'an in(ormasi pada pasien tentang 'ondisi, dengan ara /ang tepat

3 )indari harapan /ang 'osong

3 Sedia'an bagi 'e.uarga atau S? in(ormasi tentang 'emajuan pasien dengan ara /ang

(15)

5 De(isit pengetahuan tentang pen/a'it, pen/ebab berhubungan dengan tida' mengena. sumber in(ormasi

Sete.ah di.a'u'an tinda'an 'eperawatan se.ama proses 'eperawatan diharap'an ting'at pengetahuan

mening'at

!?;4 Kow.wdge 4 disease proess Kriteria hasi.4

3 #asien dan 'e.uarga men/ata'an pemahaman tentang pen/a'it, 'ondisi, prognosis dan program pengobatan

3 #asien dan 'e.uarga mampu me.a'sana'an prosedur /ang dije.as'an seara benar

3 #asien dan 'e.uarga mampu menje.as'an 'emba.i apa /ang dije.as'an perawat9tim 'esehatan .ainn/a

Keterangan S'a.a 4

!";4 -eahing 4 disease #roess "nter:ensi4

3 Beri'an peni.aian tentang ting'at pengetahuan pasien tentang proses pen/a'it /ang spesi(i'

3 Fe.as'an pato(isio.ogi dari pen/a'it dan bagaimana ha. ini berhubungan dengan anatomi dan (isio.ogi, dengan ara /ang tepat

3 Gambar'an tanda dan geja.a /ang biasa munu. pada pen/a'it, dengan ara /ang tepat

3 Gambar'an proses pen/a'it, dengan ara /ang tepat

3 "denti(i'asi 'emung'inan pen/ebab, dengna ara /ang tepat

3 Sedia'an in(ormasi pada pasien tentang 'ondisi, dengan ara /ang tepat

3 )indari harapan /ang 'osong

3 Sedia'an bagi 'e.uarga atau S? in(ormasi tentang 'emajuan pasien dengan ara /ang

tepat

3 Dis'usi'an perubahan ga/a hidup /ang mung'in diper.u'an untu' menegah 'omp.i'asi di masa /ang a'an datang dan atau proses pengontro.an pen/a'it

3 Dis'usi'an pi.ihan terapi atau penanganan 3 Du'ung pasien untu' menge'sp.orasi atau

mendapat'an seond opinion dengan ara /ang tepat atau diindi'asi'an

3 'sp.orasi 'emung'inan sumber atau du'ungan, dengan ara /ang tepat

3 uju' pasien pada grup atau agensi di 'omunitas .o'a., dengan ara /g tepat 3 "nstru'si'an pasien mengenai tanda dan

geja.a untu' me.apor'an pd pemberi perawatan 'esehatan, dngan ara /g tepat > "nto.eransi a'ti(itas

berhubungan dengan 'e.emahan umum

Sete.ah di.a'u'an asuhan 'eperawatan se.ama proses 'eperawatan into.eransi a'ti(itas tida'

munu.

!?;4 Ati:it/ to.arene Kriteria hasi.4

!"; 4 Ati:it/ therap/ "nter:ensi4

3 #antau asupan nutrisi untu' memasti'an 'eade'uatan sumber energi

(16)

tepat

3 Dis'usi'an perubahan ga/a hidup /ang mung'in diper.u'an untu' menegah 'omp.i'asi di masa /ang a'an datang dan atau proses pengontro.an pen/a'it

3 Dis'usi'an pi.ihan terapi atau penanganan 3 Du'ung pasien untu' menge'sp.orasi atau

mendapat'an seond opinion dengan ara /ang tepat atau diindi'asi'an

3 'sp.orasi 'emung'inan sumber atau du'ungan, dengan ara /ang tepat

3 uju' pasien pada grup atau agensi di 'omunitas .o'a., dengan ara /g tepat 3 "nstru'si'an pasien mengenai tanda dan

geja.a untu' me.apor'an pd pemberi perawatan 'esehatan, dngan ara /g tepat > "nto.eransi a'ti(itas

berhubungan dengan 'e.emahan umum

Sete.ah di.a'u'an asuhan 'eperawatan se.ama proses 'eperawatan into.eransi a'ti(itas tida'

munu.

!?;4 Ati:it/ to.arene Kriteria hasi.4

!"; 4 Ati:it/ therap/ "nter:ensi4

3 #antau asupan nutrisi untu' memasti'an 'eade'uatan sumber energi

3 Ajar'an tentang pengaturan a'ti(itas dan

3 Men/adari 'eterbatasan energi

3 Men/eimbang'an a'ti(itas dan istirahat 3 -ing'at da/a tahan ade'uat untu' bera'ti(itas Keterangan S'a.a 4

tehni' manajemen wa'tu untu' menegah 'e.e.ahan

3 Bantu dengan a'ti(itas (isi' teratur 3 enana'an a'ti(itas pada periode pasien

mempun/ai energi pa.ing ban/a' 3 Bantu pasien untu' mengidenti(i'asi

pi.ihan a'ti:itas

=1 Gangguan per(usi jaringan berhubungan dengan hipo'sia berat

NOC :

H ;iru.ation status

H -issue #re(usion 4 erebra. K028e02' H'2* :

• mendemonstrasi'an status sir'u.asi

 -e'anan s/sto.e dan diasto.e da.am rentang /ang diharap'an

 -ida' ada ortostati'hipertensi

 -ida' ada tanda tanda pening'atan te'anan intra'rania. tida' .ebih dari 15 mm)g  Mendemonstrasi'an 'emampuan 'ogniti( /ang

ditandai dengan4

• Ber'omuni'asi dengan je.as dan sesuai

NIC :

Pe02p1e0'* Se('82;( M'(')ee(8 =M'('9ee( e('2 pe027e0>

• Monitor adan/a daerah tertentu /ang

han/a pe'a terhadap panas9dingin9tajam9tumpu.

• Monitor adan/a paretese

• "nstru'si'an 'e.uarga untu' mengobser:asi

'u.it ji'a ada .si atau .aserasi

• Guna'an sarun tangan untu' prote'si • Batasi gera'an pada 'epa.a, .eher dan

(17)

3 Men/adari 'eterbatasan energi

3 Men/eimbang'an a'ti(itas dan istirahat 3 -ing'at da/a tahan ade'uat untu' bera'ti(itas Keterangan S'a.a 4

tehni' manajemen wa'tu untu' menegah 'e.e.ahan

3 Bantu dengan a'ti(itas (isi' teratur 3 enana'an a'ti(itas pada periode pasien

mempun/ai energi pa.ing ban/a' 3 Bantu pasien untu' mengidenti(i'asi

pi.ihan a'ti:itas

=1 Gangguan per(usi jaringan berhubungan dengan hipo'sia berat

NOC :

H ;iru.ation status

H -issue #re(usion 4 erebra. K028e02' H'2* :

• mendemonstrasi'an status sir'u.asi

 -e'anan s/sto.e dan diasto.e da.am rentang /ang diharap'an

 -ida' ada ortostati'hipertensi

 -ida' ada tanda tanda pening'atan te'anan intra'rania. tida' .ebih dari 15 mm)g  Mendemonstrasi'an 'emampuan 'ogniti( /ang

ditandai dengan4

• Ber'omuni'asi dengan je.as dan sesuai

NIC :

Pe02p1e0'* Se('82;( M'(')ee(8 =M'('9ee( e('2 pe027e0>

• Monitor adan/a daerah tertentu /ang

han/a pe'a terhadap panas9dingin9tajam9tumpu.

• Monitor adan/a paretese

• "nstru'si'an 'e.uarga untu' mengobser:asi

'u.it ji'a ada .si atau .aserasi

• Guna'an sarun tangan untu' prote'si • Batasi gera'an pada 'epa.a, .eher dan

punggung

dengan 'emampuan

• Menunju''an perhatian, 'onsentrasi dan

orientasi

• Memproses in(ormasi

• Membuat 'eputusan dengan benar

• Menunju''an (ungsi sensori motori rania.

/ang utuh 4 ting'at 'esadaran membai', tida' ada gera'an gera'an in:o.unter

• Monitor 'emampuan BAB • Ko.aborasi pemberian ana.geti' • Monitor adan/a trombop.ebitis

• Dis'usi'an menganai pen/ebab perubahan

sensasi

% Gangguan pertu'aran gas berhubungan dengan hipo'sia berat

NOC :

 espirator/ Status 4 Gas e8hange  espirator/ Status 4 :enti.ation  ita. Sign Status

K028e02' H'2* :

• Mendemonstrasi'an pening'atan :enti.asi dan

o'sigenasi /ang ade'uat

• Meme.ihara 'ebersihan paru paru dan bebas dari

tanda tanda distress perna(asan

• Mendemonstrasi'an batu' e(e'ti( dan suara na(as

/ang bersih, tida' ada sianosis dan d/spneu mampu menge.uar'an sputum, mampu berna(as dengan mudah, tida' ada pursed .ips

• -anda tanda :ita. da.am rentang norma.

NIC :

A20'5 M'(')ee(8

• Bu'a ja.an na(as, guana'an te'ni' hin .i(t

atau jaw thrust bi.a per.u

• #osisi'an pasien untu' mema'sima.'an

:enti.asi

• "denti(i'asi pasien per.un/a pemasangan a.at

ja.an na(as buatan

• #asang ma/o bi.a per.u

• +a'u'an (isioterapi dada ji'a per.u

• Ke.uar'an se'ret dengan batu' atau sution • Aus'u.tasi suara na(as, atat adan/a suara

tambahan

• +a'u'an sution pada ma/o • Beri'a bron'odi.ator bia. per.u • Bari'an pe.embab udara

• Atur inta'e untu' airan mengoptima.'an

(18)

dengan 'emampuan

• Menunju''an perhatian, 'onsentrasi dan

orientasi

• Memproses in(ormasi

• Membuat 'eputusan dengan benar

• Menunju''an (ungsi sensori motori rania.

/ang utuh 4 ting'at 'esadaran membai', tida' ada gera'an gera'an in:o.unter

• Monitor 'emampuan BAB • Ko.aborasi pemberian ana.geti' • Monitor adan/a trombop.ebitis

• Dis'usi'an menganai pen/ebab perubahan

sensasi

% Gangguan pertu'aran gas berhubungan dengan hipo'sia berat

NOC :

 espirator/ Status 4 Gas e8hange  espirator/ Status 4 :enti.ation  ita. Sign Status

K028e02' H'2* :

• Mendemonstrasi'an pening'atan :enti.asi dan

o'sigenasi /ang ade'uat

• Meme.ihara 'ebersihan paru paru dan bebas dari

tanda tanda distress perna(asan

• Mendemonstrasi'an batu' e(e'ti( dan suara na(as

/ang bersih, tida' ada sianosis dan d/spneu mampu menge.uar'an sputum, mampu berna(as dengan mudah, tida' ada pursed .ips

• -anda tanda :ita. da.am rentang norma.

NIC :

A20'5 M'(')ee(8

• Bu'a ja.an na(as, guana'an te'ni' hin .i(t

atau jaw thrust bi.a per.u

• #osisi'an pasien untu' mema'sima.'an

:enti.asi

• "denti(i'asi pasien per.un/a pemasangan a.at

ja.an na(as buatan

• #asang ma/o bi.a per.u

• +a'u'an (isioterapi dada ji'a per.u

• Ke.uar'an se'ret dengan batu' atau sution • Aus'u.tasi suara na(as, atat adan/a suara

tambahan

• +a'u'an sution pada ma/o • Beri'a bron'odi.ator bia. per.u • Bari'an pe.embab udara

• Atur inta'e untu' airan mengoptima.'an

'eseimbangan

• Monitor respirasi dan status ?2

Rep20'8;05 M;(28;02()

 Monitor rata E rata, 'eda.aman, irama dan usaha respirasi

 ;atat pergera'an dada,amati 'esimetrisan, penggunaan otot tambahan, retra'si otot

supra.a:iu.ar dan interosta.  Monitor suara na(as, seperti deng'ur

 Monitor po.a na(as 4 bradipena, ta'ipenia, 'ussmau., hiper:enti.asi, he/ne sto'es, biot  ;atat .o'asi tra'ea

 Monitor 'e.e.ahan otot diag(ragma  gera'an parado'sis 

 Aus'u.tasi suara na(as, atat area penurunan 9 tida' adan/a :enti.asi dan suara tambahan  -entu'an 'ebutuhan sution dengan

mengaus'u.tasi ra'.es dan ron'hi pada ja.an napas utama

• s'u.tasi suara paru sete.ah tinda'an untu'

(19)

• Monitor respirasi dan status ?2

Rep20'8;05 M;(28;02()

 Monitor rata E rata, 'eda.aman, irama dan usaha respirasi

 ;atat pergera'an dada,amati 'esimetrisan, penggunaan otot tambahan, retra'si otot

supra.a:iu.ar dan interosta.  Monitor suara na(as, seperti deng'ur

 Monitor po.a na(as 4 bradipena, ta'ipenia, 'ussmau., hiper:enti.asi, he/ne sto'es, biot  ;atat .o'asi tra'ea

 Monitor 'e.e.ahan otot diag(ragma  gera'an parado'sis 

 Aus'u.tasi suara na(as, atat area penurunan 9 tida' adan/a :enti.asi dan suara tambahan  -entu'an 'ebutuhan sution dengan

mengaus'u.tasi ra'.es dan ron'hi pada ja.an napas utama

• s'u.tasi suara paru sete.ah tinda'an untu'

mengetahui hasi.n/a

DA-A #S-AKA

Komite medi' S# Dr Sardjito, 2000 Standar #e.a/anan Medis, disi 2,

;eta'an ", Medi'a K GM, Iog/a'arta

M ;.os'e/, Foanne ; and Bu.ehe', G.oria M, 1$$>, !ursing "nter:ention

;.assi(iation !";, Seond edition, Mosb/ Iear Boo' "n, St +ouis

!anda, 2012, !ursing Diagnosis4 De(initions  ;.assi(iation 20123201*, d3,

nited States o( Ameria

Ari(, )ardi 201& Ap.i'asi asuhan 'eperawatan berdasar'an diagnosa medis 

nanda ni no ji.id 1 Media Ation pub.ishing Iog/a'arta

Sudo/o Aru, d'' 200$ Bu'u ajar i.mu pen/a'it da.am ji.id 1, 2, &, edisi

'eempat "nterna. #ub.ising Fa'arta

Sumarmo, herr/ 2002 Bu'u ajar n(e'si dan pediatri tropis edisi 'edua"DA"

Fa'arta

(20)