Daftar Tilik Polindes.pdf

(1)

PENYELIAAN FASILITATIF

ASUHAN PERSALINAN

Tingkat Polindes

(2)

Katalog Dalam Terbitan Departemen Kesehatan RI. 618.2

Ind Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal

s Bina Kesehatan Masyarakat.

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan Tingkat Polindes. - - Jakarta: Depkes RI. 2008

I. Judul 1. MIDWIFERY

(3)

Tingkat Polindes

Diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008

ISBN : 978-979-9254-26-9

Kontributor

Syahrizal Syarif, Evodia Iswandi, Lukas CH, Lukman HL, Kirana Pritasari, Erna Mulati, Imron Pambudi, R Dedi Kuswena, Sri Rahayu, Jane Supardi, Rinni Y Pratiwi, Ina Yuniati,

C Yekti P, Wayan Widya, Fonny J Silfanus, Inti Mujiati, Adriati Adnan, Ferinawati, Masyita, Asniah, Wihardi Triman,

Bambang Herianto, Supartha, Marliza Elmida, Yaya K, Intan Endang, Cicih Rukaesih, Sofía, Sri Hastuti, Erna Mulati, Muammar,

(4)

(5)

KATA SAMBUTAN

Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia sudah ada penurunan, namun demikian masih

belum menunjukkan penurunan yang signifikan dari 307/100.000 KH (SDKI 2002/2003)

menjadi 248/100.000 KH (Hasil extrapolasi BPS 2007), target MDG’s 2015 102/100.000

KH. Demikian pula untuk Angka Kematian Bayi (AKB) dari 35/1000 KH (SDKI 2002/2003)

menjadi 34/1000 KH (BPS 2007) , target MDG’s 2015 17/1000. Berbagai faktor yang

terkait dengan risiko terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan dan

cara pencegahannya telah diketahui, dan telah dilaksanakan berbagai upaya intervensinya.

Sejalan dengan Grand Strategi Departemen Kesehatan telah dilaksanakan upaya

percepatan penurunan AKI melalui Strategi Making Pregnancy Safer (MPS) yang

merupakan strategi sektor kesehatan yang terfokus, yaitu; 1) Meningkatkan cakupan dan

kualitas pelayanan kesehatan, 2) Membangun kemitraan yang efektif dengan lintas

program dan lintas sektor serta mitra lain, 3) Pemberdayaan perempuan, keluarga dan

masyarakat, 4) Meningkatkan sistem surveilans, monitoring dan informasi kesehatan

serta pembiayaan kesehatan.

Salah satu upaya yang diperkuat adalah meningkatkan kemampuan klinis dan manajemen

kepada tenaga kesehatan khususnya Bidan sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan

di desa. Untuk itu diperlukan pembinaannya, dengan melaksanakan kegiatan penyeliaan

(supervisi) fasilitatif secara berkesinambungan dan tepat sasaran yang dilaksanakan

oleh Bidan Koordinator (Bikor) di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Bikor di Puskesmas.

Saya menyambut gembira dengan diterbitkannya Paket Buku Pedoman Supervisi Fasilitatif,

dan Saya minta Buku ini merupakan pedoman dan pegangan bagi setiap Bikor untuk

melaksanakan tugasnya dalam program Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.

Dalam kesempatan ini, Saya ucapkan terima kasih dan penghargaan kepada semua

pihak yang telah berkontribusi dalam keseluruhan proses penyusunan buku tersebut.

Semoga buku ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan KIA dan KB dalam

mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir, serta

balita di Indonesia.

Jakarta, Juni 2008

(6)

(7)

Bidan yang saat ini berjumlah sekitar 71.867 orang (laporan KIA tahun 2007 dari

kabupaten/kota) adalah lini terdepan pemberi pelayanan KIA dan KB. Hal ini sebagai

realisasi kebijakan terobosan dalam upaya meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan.

Tenaga bidan sebagai pelaksana teknis dan manajemen pelayanan KIA dan KB memerlukan

pembinaan klinis serta manajemen program KIA dan KB yang terarah dan sistematis,

agar cakupan dan kualitas pelayanan dapat ditingkatkan dan dipertahankan bila sudah

mencapai target dan standar yang diharapkan.

Pembinaan klinis dan manajemen secara terarah dan sistematis dilakukan oleh Bidan

Koordinator (Bikor) dan dilaksanakan dengan memaksimalkan kegiatan penyeliaan

(supervisi) fasilitatif yang dilakukan secara berkesinambungan dan tepat sasaran. Hal ini

merupakan kata kunci dan upaya peningkatan peran dan fungsi Bikor dalam pembinaan.

Buku pedoman ini menjelaskan tugas pokok, fungsi, dan kedudukan Bikor, disamping

aspek kualifikasi dan kompetensi seorang Bikor. Buku ini merupakan acuan dalam

melaksanakan penyeliaan fasilitatif kepada Bidan, yang mencakup acuan dalam menerapkan

standar klinis profesi bidan dan manajemen program KIA, KB serta acuan untuk

melaksanakan pemantauan (monitoring) dan evaluasi program.

Selain panduan bagi Bikor di Puskesmas dan Dinas Kesehatan, buku pedoman ini dapat

digunakan oleh para pengelola program KIA dan KB di berbagai tingkat administratif baik

di Puskesmas, Dinas Kesehatan kabupaten/kota, serta provinsi. Dalam penggunaannya,

buku ini dilengkapi dengan buku paket pelatihan dan daftar tilik untuk penyeliaan fasilitatif

program KIA dan KB, yaitu:

1. Buku Acuan Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.

2. Buku Pegangan Peserta Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.

3. Buku Pegangan Pelatih Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.

4. Buku Panduan Sistem Informasi Manajemen (piranti lunak pengolahan data KIA).

5. Buku Daftar Tilik Tingkat Puskesmas Perawatan Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA,

KB, dan Asuhan Persalinan.

(8)

Terbitnya buku Pedoman Bidan Koordinator Puskesmas yang direvisi ini diharapkan

dapat membantu dan memperlancar pelaksanaan tugas dan fungsi Bikor dalam

meningkatkan dan kesinambungan pelayanan sesuai standar.

Agar Bikor dapat melaksanakan kegiatan supervisi fasilitatif dengan baik, perlu dibekali

kemampuan dalam melakukan penyeliaan. Untuk itu diperlukan pelatihan dengan

menggunakan buku penyeliaan fasilitatif program KIA yang terdiri dari Buku Acuan, Buku

Peserta, dan Panduan Sistem Informasi Manajemen. Untuk melaksanakan kegiatan

penyeliaan diperlukan daftar tilik yang dapat menilai standar minimal yang harus dilakukan

oleh Bidan saat Bikor melakukan penyeliaan fasilitatif program KIA dan KB di Puskesmas

Perawatan, Puskesmas, Polindes/Poskesdes.

Dengan tersedianya buku-buku pedoman ini, kami berharap semua Bikor dapat mengacu

pada buku pedoman tersebut sebagai pedoman program KIA dan KB di lapangan.

Dalam kesempatan ini kami sampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada

semua pihak yang telah berkontribusi dan kepada HSP yang telah memfasilitasi dalam

keseluruhan proses penyusunan buku tersebut.

Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan KIA dan KB

dalam mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir,

serta balita di Indonesia.

Tidak lupa kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan

buku-buku tersebut di masa yang akan datang.

Jakarta, Juni 2008

Direktur Jenderal

Bina Kesehatan Masyarakat

(9)

PENDAHULUAN

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan tingkat Polindes ini digunakan untuk menilai kinerja standar pelayanan Asuhan persalinan di tingkat Polindes/ Bidan Praktek Swasta dalam pelaksanaan Penyeliaan Fasilitatif. Daftar tilik ini digunakan oleh bidan di desa/ BPS untuk melakukan kajian mandiri (self-assessment) dan digunakan oleh Bidan Koordinator (bikor) Puskesmas untuk melakukan verifikasi atas penilaian kajian mandiri yang telah dilakukan. Daftar tilik ini secara umum berisi 4 aspek penilaian, yaitu aspek non- klinis, aspek klinis, aspek logistik dan aspek manajemen.

Penilaian setiap item di daftar tilik dilakukan dengan memberikan tanda rumput (v) pada kolum YA atau TIDAK sesuai dengan penilaian kondisi yang ada. Pemberian nilai YA diberikan jika seluruh kondisi yang disyaratkan terpenuhi, kekurangan satu unsur dalam komponen penilaian berarti jawaban TIDAK. Untuk aspek klinis, penilaian prosedur klinis tidak mensyaratkan adanya kasus, atau alat peraga, namun jika memungkinkan dapat digunakan. Pada dasarnya, penilaian dilakukan terhadap institusi bukan pada individu.

Setelah dilakukan penilaian tiap item, kemudian diikuti dengan penjumlahan penilaian YA sebagai hasil nilai Aktual. Nilai aktual yang dibagi dengan nilai harapan, dikali 100% merupakan nilai tingkat kepatuhan terhadap standar komponen yang dinilai. Hasil Penilaian kajian mandiri yang dilakukan oleh bidan di desa/ BPS, kemudian di verifikasi oleh Bikor Puskesmas dalam sebuah kunjungan yang disepakati waktunya.

Pengolahan data hasil verifikasi daftar tilik, berupa rekapitulasi hasil penilaian daftar tilik ini dapat dilakukan secara manual maupun dengan menggunakan peranti lunak Sistem Informasi Manajemen Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Penilaian tingkat kepatuhan mengambarkan kinerja institusi. Hasil keluarannya berupa hasil verifikasi daftar tilik, rekapitulasi hasil verifikasi dan gambaran diagram batang kinerja standar pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Hasil

(10)

(11)

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

ASUHAN PERSALINAN

POLINDES/ BPS

TANGGAL POLINDES / BPS ALAMAT KECAMATAN KAB/ KOTA NAMA PENYELIA 1. 2.

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).

AKTUAL 1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan

Y T 1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/ keramik, dinding dengan cat

terang dan dapat dicuci.

1.2 Ruangan bersih tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba

1.3 Pencahayaan, sinar matahari/ cahaya lampu, jelas untuk membaca 1.4 Ventilasi 1/3 luas lantai, sirkulasi udara baik

1.5 Outlet listrik (minimal 1 soket listrik di ruangan)

1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang)

Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes

Tanggal: Nilai Harapan 6

Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas

AKTUAL 2.0 Perlengkapan dalam Ruang

Y T 2.1 _{Meja dengan laci (penyimpanan catatan)}

2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan

2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh) 2.4 Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik) 2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca

2.6 Meja Instrumen dengan roda

2.7 Tiang Infus

2.8 Lampu Periksa OBSGYN

2.9 Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke meja periksa

2.10 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong / robek

2.11 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.12 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box) 2.13 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya 2.14 Pengering tangan / lap / handuk

2.15 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (radiant warmer atau lampu 60 watt)

(12)

(13)

AKTUAL 3.0 Peralatan

Y T 3.1 Tensimeter Air raksa

3.2 Stetoskop, dewasa

3.3 Stetoskop janin (funduscop- lined) 3.4 Timbangan bayi

3.5. Timbangan dewasa

3.6 Pita pengukur (panjang badan dan lingkar kepala) 3.7 Nampan instrumen

3.8 Korentang dan tempatnya 3.9 Termometer bayi dan dewasa 3.10 Tanpon tang

3.11 Speculum Sym 3.12. Refleks Hammer 3.13. Gunting Perban 3.14. Semprit Glyserin

3.15. Peralatan Persalinan Normal 3.15.1 Bak Instrumen

3.15.2 Kocher, arteri, mosquito 3.15.3 klem kocher

3.15.4 Gunting, tali pusat 3.15.5 Gunting, episiotomi

3.16 Peralatan untuk Menjahit 3.16.1 Bak Instrumen

3.16.2 Pegangan jarum

3.16.3 Pinset sirurgi dan anatomis

3.16.4 Gunting, lurus atau gunting benang 3.16.5 Jarum jahit

3.17 Peralatan Pendukung lain 3.17.1 Klem Bengkok

3.17.2 Pispot

3.17.3 Ember untuk kain kotor dan deterjen 3.17.4 Sarung tangan rumah tangga 3.17.5 Sepatu Boot

3.18 Perlengkapan Resusitasi 3.18.1 Sungkup atau resuscitator bayi 3.18.2 Penghisap lender bayi 3.19 Linen

3.19.1 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan kering, 2 waslab Nilai Aktual

Penilaian tingkat Polindes

(14)

(15)

AKTUAL 4.0 Bahan Habis Pakai

Y T 4.1 Kantong plastik untuk tempat sampah di ruangan (besar)

4.2 Kantong plastik untuk tempat sampah di ruang tindakan (kecil) 4.3 Kanula infus, ukuran 16, 18

4.4 Selang infuse

4.5 Kateter, urine, ukuran 18 atau 20

4.6 Chromic Catgut

4.7 Perban, Kasa dan kapas DTT

4.8 Sarung tangan untuk menolong persalinan 4.9 Sarung tangan untuk manual placenta

4.10 Masker

4.11 Kaca mata (Goggle)

4.12 Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm

4.13 Sabun cuci tangan

4.14 Jarum suntik sekali pakai 2, 2.5, 3, 5, 10 ml

4.15 Penekan lidah

4.16 Stik uji urine

4.17 Wadah urine

4.18 Jarum lengkung segitiga 4.19 Jarum lengkung bulat 4.20 Disinfektan – alcohol 4.21 Disinfektan – Iodin 4.22 Dekontaminan – Klorin 4.23 Peralatan infus dan cairan

AKTUAL 5.0 Obat- obatan

Y T 5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg)

5.2 Parasetamol

5.3 Antihistamin

5.4 Metil-ergometrin maleat

5.5 Hydrocortisone

5.6 Oxitocin

5.7 Lydocaine 1% tanpa epineprin 5.8 Vitamin K1 1 mg

5.9 Mg SO4

5.10 Aquades

5.11 Salep mata tetrasiklin atau tetes mata erithromisin 5.12 Larutan Ringer Lactate ( Minimal 3 botol - )

5.13 Kalsium Glukonas

5.14 Larutan NaCL ( Normal Saline)

5.15 Larutan dextrose 5%

(16)

(17)

AKTUAL 6.0 Prosedur Klinis

Y T 6.1. Prosedur Penerimaan Pasien

6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu 5 Menit

6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan

6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat 6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat

6.1.5 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien .

6.2. Persalinan Kala 1

6.2.1 Pemeriksaan Luar

6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan

6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi

6.2.4 Pemeriksaan Dalam

6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit 6.2.6 Memantau dengan Partograf setelah fase aktif

6.2.7 Melakukan asuhan sayang ibu 6.2.8 Rujuk kalau ada kelainan 6.3 Persalinan Kala 2 6.3.1 Kepala terlihat 5-6 cm

6.3.2 Menahan Perineum ketika kepala turun 6.3.3 Membersihkan, Mulut dan Hidung 6.3.4 Melahirkan Bahu dan Badan

6.3.5 Nilai,hangatkan, potong dan inisiasi dini 6.4. Persalinan Kala 3

6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 6.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta

6.4.3 Memeriksa perineum

6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital dan perdarahan 6.5 Persalinan Kala 4

6.5.1 Mengobservasi tanda vital dan pendarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan 30 menit setelah jam ke dua

6.5.2 Lakukan penjaitan bila ada robekan perineum

6.5.3 Merujuk kasus bila ada indikasi setelah distabilisasi dan pertolongan pertama.

AKTUAL 7.0 Asuhan Bayi Baru Lahir

Y T 7.1 BAYI BARU LAHIR – UMUR < 1HARI

7.1.1 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis atau bernafas spontan

7.1.2 Tetap menjaga kehangatan

7.1.3 Bersihkan lendir (bila perlu)

7.1.4 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat 7.1.5 Memotong dan ikat Tali Pusat

7.1.6 Segera berikan pada ibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi menyusu dini selama 1 jam, kemudian dilakukan tindakan yang lain

7.1.7 Perawatan tali pusat: kering, bersih, tidak dibubuhi apapun dan terbuka 7.1.8 Memberikan obat tetes / salep mata antibiotika

(18)

(19)

7.1.9 Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada paha kiri

anterolateral 7.1.10

Memberikan HBV-0 di paha kanan

7.1.11 Menimbang dan mengukur Berat dan panjang bayi

7.1.12 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi ( kejang, gangguan nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, ikterus, kemungkinan gangguan saluran cerna )

7.2 BAYI UMUR 1 HARI-2 BULAN

7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali untuk mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal sesuai standar / dengan pendekatan MTBM dengan distribusi umur 1 – 7 hari sebanyak 1 kali, dan umur 8 – 28 hari sebanyak 1 kali

7.2.2 Pelayanan kesehatan kepada bayi umur 1 hari – 2 bulan( termasuk neonatal ) yang diberikan meliputi penanganan bila sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian imunisasi hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA 7.2.3 Bidan menanyakan umur bayi

7.2.4 Menimbang berat badan 7.2.5 Mengukur suhu badan

7.2.6 Menanyakan bayinya sakit apa 7.2.7 Memeriksa Kejang

7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang

7.2.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan

7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang 7.2.8 Memeriksa gangguan nafas

7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik 7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit

7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit

7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih

7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas 7.2.9 Memeriksa hipotermia

7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin

7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)

7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang 7.2.10 Memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak 7.2.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak

7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk

7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal

7.2.11 Memeriksa ikterus

7.2.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan 7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat

7.2.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih

7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis 7.2.12 Memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna

7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau berulang atau muntah berwarna hijau

7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang 7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut

7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus

7.2.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan memeriksa lubang anus menggunakan termometer

(20)

(21)

7.2.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna 7.2.13 Memeriksa diare

7.2.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat

7.2.13.2 Menentukan lamanya diare

7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja

7.2.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri 7.2.14 Memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah

pemberian ASI

7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur

7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari 7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI

7.2.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit – langit

7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki

7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI 7.2.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi

7.2.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 7.2.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu

7.2.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi

7.2.19 Memberikan konseling

7.2.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI 7.2.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar

7.2.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 7.2.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 7.2.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan

7.2.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera ) 7.2.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 7.2.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri

AKTUAL 8.0. Bayi dengan BBLR (> 2000 gr tanpa komplikasi)

Y T 8.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru) sampai

berat bayi mencapai 2500 gram 8.2 Memandikan bayi setelah 24 jam

8.3 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara eksklusif 8.4. Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah memegang

bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit) 8.5 PERAWATAN BAYI PD MINGGU PERTAMA 8.5.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali

8.5.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI 8.5.3 Timbang bayi

8.5.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu 8.5.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM 8.5.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi

8.5.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode kangguru, lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda bahaya pada bayi

(22)

(23)

8.6 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram . Beri pelayanan kesehatan dengan

pendekatan MTBM

AKTUAL 9.0. Bayi dengan Asfiksia

Y T 9.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap – megap /

tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak baik

9.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas dan atau tonus otot tidak baik

9.3 Memotong tali pusat dengan cepat, tidak diikat atau dibubuhi apapun. 9.4 Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai resusitasi. 9.5 TINDAKAN RESUSITASI BBL: LANGKAH AWAL.

9.5.1 Jaga Bayi tetap hangat.

9.5.2 Atur Posisi Bayi.

9.5.3 Isap Lendir.

9.5.4 Keringkan dan rangsang bayi. 9.5.5 Atur kembali posisi kepala bayi.

9.5.6 Lakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL.

9.6 BILA BAYI BELUM MENANGIS / BERNAFAS SPONTAN LAKUKAN VENTILASI

9.6.1 Pasang Sungkup

9.6.2 Lakukan Ventilasi 2x dengan tekanan 30 cm air

9.6.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, sungkup dan kalau masih ada lendir di mulut isap lagi

9.6.4 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X dalam 30 detik (tekanan 20 cm air).

9.6.5 Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik.

9.6.6 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, hentikan ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi

9.6.7 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ megap-megap sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan

9.6.8 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 2O menit, hentikan resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal

9.7 ASUHAN PASCA RESUSITASI (DALAM 2 JAM PASCA LAHIR) 9.7.1 BILA RESUSITASI BERHASIL

9.7.1.1 Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi 9.7.1.2 Lakukan pemantauan tali pusat

9.7.1.3 Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan pada ibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi menyusu dini selama 1 jam, kemudian dilakukan tindakan yang lain

9.7.1.4 Pencegahan hipotermi 9.7.1.5 Pemberian vitamin K 9.7.1.6 Pencegahan infeksi 9.7.1.7 Pemeriksaan bayi lengkap 9.7.1.8 Pencatatan dan pelaporan 9.7.2 BILA PERLU RUJUKAN

9.7.2.1 Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan keluarga 9.7.2.2 Melanjutkan resusitasi

9.7.2.3 Memantau tanda bahaya 9.7.2.4 Memantau tali pusat 9.7.2.5 Mencegah hipotermi 9.7.2.6 Memberikan vitamin K 9.7.2.7 Mencegah infeksi

(24)

(25)

9.7.2.8 Membuat surat rujukan

9.7.2.9 Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus 9.7.3 BILA RESUSITASI TIDAK BERHASIL

9.7.3.1 Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga. 9.7.3.2 Memberikan petunjuk perawatan payudara 9.7.3.3 Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus

9.8 ASUHAN PASCA LAHIR (2-24 JAM) / TINDAK LANJUT 9.8.1 Lakukan pemantauan tanda bahaya

9.8.2 Konseling menyusui 9.8.3 Menjaga bayi tetap hangat 9.8.4 Pencegahan infeksi 9.8.5 Pencatatan dan pelaporan

AKTUAL 10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi

Y T 10.1 Membersihkan dan disinfeksi Ruang secara berkala

10.2 Menjalankan prosedur Cuci Tangan degan benar 10.3 Memakai Sarung Tangan Periksa sesuai prosedur 10.4 Memakai Sarung Tangan Bedah saat menolong partus 10.5 Memakai alat pelindung diri saat menolong partus

10.6 Melakukan pemrosesan alat (dekontaminasi, cuci bilas, DTT, mengeringkan)

10.7 Membuang Sampah sesuai prosedur Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes

AKTUAL 11.0 Pencatatan dan Pelaporan

Y T 11.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan

partograf )

11.2. Mencatat Kelahiran dengan lengkap

11.3. Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam medis / formulir MTBM, kohort ibu, kohort bayi dengan benar, serta buku KIA untuk informasi keluarga.

11.4. Laporan bulanan dikirim ke Puskesmas Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes

Tanggal: Nilai harapan 4

(26)

(27)

AKTUAL 12.0 Pelatihan

Y T 12.1. _{Bidan sudah mengikuti pelatihan APN}

12.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia 12.3. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen BBLR

(28)

(29)

(30)

(31)

PENYELIAAN FASILITATIF

PROGRAM KESEHATAN

IBU DAN ANAK

Tingkat Polindes

(32)

(33)

Ind Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal s Bina Kesehatan Masyarakat.

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak Tingkat Polindes. - - Jakarta: Depkes RI. 2008

(34)

(35)

PENDAHULUAN

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Kesehatan Ibu dan Anak tingkat Polindes ini digunakan untuk menilai kinerja standar pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di tingkat Polindes/ Bidan Praktek Swasta dalam pelaksanaan Penyeliaan Fasilitatif. Daftar tilik ini digunakan oleh bidan di desa/ BPS untuk melakukan kajian mandiri (self-assessment) dan digunakan oleh Bidan Koordinator (bikor) Puskesmas untuk melakukan verifikasi atas penilaian kajian mandiri yang telah dilakukan. Daftar tilik ini secara umum berisi 4 aspek penilaian, yaitu aspek non- klinis, aspek klinis, aspek logistik dan aspek manajemen. Penilaian setiap item di daftar tilik dilakukan dengan memberikan tanda rumput (v) pada kolum YA atau TIDAK sesuai dengan penilaian kondisi yang ada. Pemberian nilai YA diberikan jika seluruh kondisi yang disyaratkan terpenuhi, kekurangan satu unsur dalam komponen penilaian berarti jawaban TIDAK. Untuk aspek klinis, penilaian prosedur klinis tidak mensyaratkan adanya kasus, atau alat peraga, namun jika memungkinkan dapat digunakan. Pada dasarnya, penilaian dilakukan terhadap institusi bukan pada individu.

Setelah dilakukan penilaian tiap item, kemudian diikuti dengan penjumlahan penilaian YA sebagai hasil nilai Aktual. Nilai aktual yang dibagi dengan nilai harapan, dikali 100% merupakan nilai tingkat kepatuhan terhadap standar komponen yang dinilai. Hasil Penilaian kajian mandiri yang dilakukan oleh bidan di desa/ BPS, kemudian di verifikasi oleh Bikor Puskesmas dalam sebuah kunjungan yang disepakati waktunya.

Pengolahan data hasil verifikasi daftar tilik, berupa rekapitulasi hasil penilaian daftar tilik ini dapat dilakukan secara manual maupun dengan menggunakan peranti lunak Sistem Informasi Manajemen Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Penilaian tingkat kepatuhan mengambarkan kinerja institusi. Hasil keluarannya berupa hasil verifikasi daftar tilik, rekapitulasi hasil verifikasi dan gambaran diagram batang kinerja standar pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Hasil verifikasi ini akan dibawa ke rapat bulanan puskesmas sebagai dasar untuk merencanakan tindakan koreksi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan KIA dan asuhan persalinan secara berkelanjutan.

(36)

(37)

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

TINGKAT POLINDES

TANGGAL POLINDES ALAMAT PUSKESMAS KECAMATAN KAB/ KOTA NAMA PENYELIA

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).

AKTUAL 1.0. STRUKTUR FISIK RUANG

Y T 1.1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat

terang dan dapat dicuci

1.1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba) 1.1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan) 1.1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)

1.1.5 1 Soket listrik di ruangan

1.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang)

AKTUAL 2.0. PERLENGKAPAN DALAM RUANG

Y T 2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)

2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan

2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh) 2.4. Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik) 2.5. Meja ginekologi

2.6. Lemari instrumen dan obat dari kaca 2.7. Meja Instrumen dengan roda

2.8. Tiang Infus

2.9. Lampu Periksa OBSGYN

2.10. Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke meja periksa

2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong / robek

2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.13 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box) 2.14 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya 2.15 Pengering tangan / lap / handuk

2.16 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (radiant warmer atau Lampu 60 watt)

(38)

(39)

3.0. PELAYANAN IMUNISASI

AKTUAL 3.1. PROSEDUR IMUNISASI

Y T 3.1.1. Ada jadual pelayanan imunisasi

3.1.2. Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB, Polio, DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar

3.1.3. Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin 3.1.4. Menggunakan ADS (autodisable syringe) untuk imunisasi suntikan 3.1.5. Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. 3.1.6. Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box.

3.1.7. Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau ditimbun)

AKTUAL 3.2. RANTAI DINGIN

Y T

3.2.1.

Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih

3.2.2.

Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi baik.

3.2.3.

Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik

3.2.4.

Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius)

3.2.5.

Semua vaksin (DPT, DT, TT, DPT/HB, HB dalam keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan

3.2.6.

Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa

3.2.7.

Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D Nilai Aktual

AKTUAL 3.3. MANAJEMEN IMUNISASI

Y T

3.3.1.

Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)

3.3.2.

Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi

3.3.3.

Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat

3.3.4.

Ada bukti penyeliaan dari puskesmas Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes

AKTUAL 3.4. PENYULUHAN

Y T 3.4.1. Poster imunisasi ditempel

3.4.2. Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien

3.4.3. Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi kepada ibu/ keluarga

(40)

(41)

AKTUAL 3.5. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Y T 3.5.1. Ada Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu

3.5.2. Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan. 3.5.3. Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan.

3.5.4. Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5).

4.0 PELAYANAN ISPA

AKTUAL 4.1. PERALATAN

Y T 4.1.1 ARI Sound timer atau arloji

4.1.2 Senter

4.1.3 Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan 4.1.4 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi

4.1.5 Penekan lidah dengan wadah antiseptik Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes

AKTUAL 4.2. BAHAN DAN OBAT

Y T 4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240 mg/5 ml

4.2.2. Amoksisilin tablet atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml

4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml 4.2.4. Kloramfenikol inj

4.2.5. Ampisilin inj 4.2.6. Sabun cuci tangan

AKTUAL 4.3. PROSEDUR KLINIS ISPA

Y T 4.3.1 Bidan menanyakan umur anak

4.3.4 Menanyakan anaknya sakit apa 4.3.5 Memeriksa tanda bahaya umum

4.3.5.1 Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek 4.3.5.2 Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya 4.3.5.3 Menanyakan apakah anak kejang

4.3.5.4 Memeriksa letargis atau tidak sadar 4.3.6 Batuk atau sukar bernafas

4.3.6.1 Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas

4.3.6.2 Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak 4.3.6.3 Melihat adanya tarikan dinding dada

(42)

(43)

4.3.7 Menentukan klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit sangat berat, pneumonia, batuk bukan pneumonia

4.3.8. Memberikan tindakan/pengobatan :

4.3.8.1 Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat atau penyakit sangat berat

4.3.8.2 Antibiotika untuk Pneumonia

4.3.8.3 Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk 4.3.9 Memberikan konseling

4.3.9.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi 4.3.9.2 Nasehat kapan kembali segera

4.3.9.3 Nasehat perawatan di rumah kepada ibu Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes

AKTUAL 4.4. MANAJEMEN KLINIK

Y T 4.4.1 Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA / MTBS di ruangan

4.4.2 Ada bagan tatalaksana kasus ISPA / Bagan MTBS 4.4.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan 4.4.4 Ada bukti penyeliaan oleh bikor puskesmas

Y T 4.5.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan

4.5.2 Ada leaflet ISPA

4.5.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader 4.5.4 Ada buku KIA

Y T 4.6.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)

4.6.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi dengan benar

4.6.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar 4.6.4 Ada rekap bulanan kasus ISPA

4.6.5 Ada pencatatan persediaan obat ISPA 4.6.6 Ada pencacatan kasus rujukan ISPA

(44)

(45)

5.0. PELAYANAN DIARE

Y T 5.1.1 Oralit (200 ml)

5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)

5.1.3 Tablet dan Syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol)

5.1.4 Tetrasiklin kapsul 250 mg 5.1.5 Cairan Ringer Laktat atau NaCl 5.1.6 Wing Needle No 26 G, Infus set ped

AKTUAL 5.2. PROSEDUR KLINIS DIARE

Y T 5.2.1 Bidan menanyakan umur anak

5.2.4 Menanyakan anaknya sakit apa 5.2.5 Memeriksa tanda bahaya umum

5.2.5.4 Memeriksa letargis atau tidak sadar 5.2.6 Diare

5.2.6.1 Menanyakan frekwensi diare, lama diare 5.2.6.2 Menanyakan apakah ada darah dalam tinja

5.2.6.3 Melihat anak gelisah atau rewel, mata cekung, anak haus atau minum dengan lahap, anak malas minum

5.2.6.4 Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah segera/ lambat atau Sangat lambat

5.2.7 Menentukan klasifikasi diare dehidrasi berat, dehidrasi ringan / sedang, tanpa dehidrasi, persisten berat / persisten maupun disentri 5.2.8 Memberi tindakan / pengobatan sesuai prosedur :

5.2.8.1 Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi 5.2.8.2 Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang 5.2.8.3 Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persisten 5.2.8.4 Antibiotika untuk disentri dan atau kolera

5.2.8.5 Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sesuai umur

5.2.9.1 Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah 5.2.9.2 Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi

tambahan minuman dan makanan

5.2.9.3 Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi 5.2.9.4 Nasehat kapan kembali segera

5.2.9.5 Nasehat perawatan di rumah kepada ibu Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes

(46)

(47)

AKTUAL 5.3. MANAJEMEN KLINIK

Y T 5.3.1 Tersedia algoritme MTBS

5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik 5.3.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan

5.3.4 Ada penyeliaan Puskesmas dalam penanganan diare Nilai Aktual

AKTUAL 5.4. PENYULUHAN

Y T 5.4.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan

5.4.2 Ada leaflet DIARE

AKTUAL 5.5. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Y T 5.5.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)

5.5.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang diisi dengan benar

5.5.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar 5.5.4 Ada pencatatan bulanan kasus diare

5.5.5 Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan) 5.5.6 Ada pencatatan kasus rujukan diare

Tanggal : Nilai harapan 6

6.0. PELAYANAN ANTENATAL /POST NATAL DAN ANAK

AKTUAL 6. 1. PERALATAN

PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK Y T

6.1.1.

Termometer bayi dan dewasa

6.1.2.

Stetoskop Janin, minimal 1, berfungsi baik

6.1.3.

Stetoskop (minimal 1, berfungsi baik)

6.1.4.

Tensimeter air raksa; berfungsi dengan baik

6.1.5.

Manset dewasa

6.1.6. Manset anak

6.1.7. Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan 6.1.8. Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi

6.1.9. Nampan instrumen

6.1.10. Korentang dan tempatnya 6.1.11. Senter

6.1.12.

Spatel lidah

6.1.13.

Tampon tang

6.1.14.

IUD Kit 6.1.15. Implan Kit

(48)

(49)

6.1.16 Gelas, sendok dan teko tempat air matang dan bersih (digunakan di pojok oralit).

6.1.17 Timer ISPA atau arloji dengan jarum detik Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes

Tanggal: _{Nilai harapan} ₁₇

Y T 6.2.1 Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi

6.2.2 Tersedia Asam Folat

6.2.3 Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000) 6.2.4 Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat 6.2.5 Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C)

6.2.6 Pil KB 6.2.7 AKDR (IUD) 6.2.8 Suntik KB 6.2.9 Implant 6.2.10 Kondom

6.2.11 Kotrimoksazol tablet dewasa atau tablet anak atau sirup 6.2.12 Tablet Zinc (20 mg)

6.2.13 Sirup Amoksilin atau tablet Amoksilin 6.2.14 Kaplet Ampisilin

6.2.15 Kapsul Tetrasiklin 6.2.16 Tablet Klorokuin 6.2.17 Tablet Primakuin

6.2.18 Tablet Sulfadoksin Pirimetamin (Fansidar) 6.2.19 Tablet Kina

6.2.20 Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg ) 6.2.21 Kloramfenikol inj

6.2.22 Gentamisin inj 6.2.23 Penisilin Prokain inj 6.2.24 Ampisilin inj 6.2.25 Kinin inj 6.2.26 Fenobarbital inj 6.2.27 Tablet Nistatin

6.2.28 Tablet Parasetamol atau sirup

6.2.29 Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata

6.2.30 Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan)

6.2.31 Tablet Pirantel Pamoat 6.2.32 Aqua Bides untuk pelarut 6.2.33 Oralit 200 cc

6.2.34 Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat, Dextrose 5%, NaCl 6.2.35 Spuit disp 1cc 6.2.36 Spuit disp 2,5 cc 6.2.37 Alcohol 70% 6.2.38 Glicerin 6.2.39 Povidone Iodine 6.2.40 Sabun cuci tangan 6.2.41 Sabun detergen

(50)

(51)

AKTUAL 6.3. PROSEDUR ANTE NATAL CARE (ANC)

Y T 6.3.1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (trimester pertama

1x, trimester kedua 1x, dan trimester ketiga 2x ).

6.3.2 Pada kontak pertama, diperiksa keadaan umum, berat badan, tinggi badan, tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung, pemeriksaan obstetri.( palpasi ), Hb, golongan darah, albumin dan gula urin, serta status imunisasi dan diberi penanganan sesuai standar

6.3.3 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi 6.3.4 Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan, tekanan darah,

tinggi fundus uteri. Bumil mendapat TT ( sesuai status ) dan Tablet Tambah Darah

6.3.5. Setiap kunjungan ibu hamil, diperiksa janinnya ; denyut jantung janin, gerakan janin dan memperkirakan berat badan janin

6.3.6 Bidan merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil dan memberi penanganan sesuai keadaan / kasus dan kewenangannya

6.3.7 Identifikasi ibu hamil resiko tinggi berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan 6.3.8 Bidan menangani bumil resiko tinggi sesuai standart yang berlaku dan

segera merujuk bila diperlukan

6.3.9 Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, larangan merokok, kenaikan BB dan gizi

6.3.10 Bidan menasehati: tentang mengenali tanda bahaya dan kapan harus segera ke petugas kesehatan

6.3.11 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan,

6.3.12 Bidan memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir dan menyusui secara eksklusif

6.3.13 Menjamin amanat persalinan ditanda tangani

6.3.14 Ada pencatatandi rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register pelayanan, kohort ibu dan Buku KIA )

Tanggal: _{Nilai harapan} ₁₄

AKTUAL 6.4. PROGRAM KEMITRAAN DUKUN

Y T 6.4.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung

program kemitraan bidan dan dukun

6.4.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan

6.4.3. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir Nilai Aktual

(52)

(53)

AKTUAL 6.5. PROSEDUR PELAYANAN NIFAS

Y T 6.5.1. Ibu nifas mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart minimal

3 kali kunjungan dengan distribusi pelayanan pada 6 jam pasca persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali

6.5.2. Pelayanan kesehatan nifas meliputi pemeriksaan keadaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, kontraksi rahim, perdarahan , lokia 6.5.3. Pada pelayanan kesehatan ibu nifas diberikan juga Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna merah ) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat

6.5.4. Bidan memberi penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada ibu nifas

6.5.5. Bidan memberi penyuluhan tentang cara menyusui dengan benar dan memberikan ASI secara ekslusif, pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB.

6.5.6 Ada pencatatandi rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register pelayanan, kohort ibu dan Buku KIA )

AKTUAL 6.6. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

Y T 6.6.1. Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB

6.6.2. Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB 6.6.3. Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi

6.6.4. Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar

6.6.5. Memberikan penanganan efek samping KB sesuai kewenangan 6.6.6 Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan

pelayanan kesehatan dengan benar. 6.6.7 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk

Tanggal: Nilai Minimal 7

AKTUAL 6.7. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA

( 2 BULAN – 5 TAHUN ) Y T

6.7.1.

Bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan minimal 4 kali setelah mendapat pelayanan kesehatan neonatal dengan distribusi pelayanan minimal, umur 1-3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9 bulan 1 kali; umur 10-11 bulan 1 kali.

6.7.2. Anak Balita adalah anak umur 1-4 tahun dan memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan minimal 2 kali pertahun, dengan distriburi setiap 6 bulan sekali Pelayanan kesehatan meliputi pemberian vitamin A, DDTK dan penanganan anak sakit dengan menggunakan pendekatan MTBS 6.7.3. Bidan menanyakan umur anak

(54)

(55)

6.7.5. Mengukur suhu badan

6.7.6. Menanyakan anaknya sakit apa 6.7.7. Memeriksa tanda bahaya umum

6.7.7.4 Memeriksa letargis atau tidak sadar

6.7.8. Menanyakan apakah Batuk atau sukar bernafas

6.7.9 Menanyakan apakah Diare

6.7.10. Demam

6.7.10.1 Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama 6.7.10.2 Menentukan daerah resiko malaria

6.7.10.3 Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari 6.7.10.4 Memeriksa apakah ada kaku kuduk

6.7.10.5 Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu gejala : batuk, pilek atau mata merah

6.7.10.6 Menentukan klasifikasi demam

6.7.10.7 Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata atau kekeruhan pada kornea

6.7.10.8 Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat, campak dengan komplikasi pada mata atau mulut , campak 6.7.10.9 Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung 6.7.10.10 Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah

atau seperti kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna hitam

6.7.10.11 Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah, perdarahan di gusi, bintik perdarahan atau petekie 6.7.10.12 Memeriksa tanda-tanda syok

6.7.10.13 Menentukan klasifikasi deman berdarah 6.7.11 Masalah telinga

6.7.11.1 Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama

6.7.11.2 Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga

6.7.11.3 Menentukan klasifikasi masalah telinga 6.7.12 Gizi buruk dan / anemia

6.7.12.1 Melihat apakah anak tampak sangat kurus 6.7.12.2 Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan 6.7.12.3 Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki 6.7.12.4 Menentukan berat badan menurut umur

6.7.12.5 Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia bk anemiaerat, BGM dan atau anemia, tidak BGM dan tid

6.7.13 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini 6.7.14 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian

vitamin A hari ini

6.7.15 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 6.7.16 Penilaian pemberian makan anak

6.7.16.1 Menanyakan frekwensi menetek

6.7.16.2 Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa jenisnya dan frekwensi pemberiannya

6.7.16.3 Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan secara aktif

6.7.17 Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi yang ditentukan

6.7.18.1 Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 6.7.18.2 Nasehat kapan kembali segera

(56)

(57)

6.7.18.3 Nasehat pemberian cairan

6.7.18.4 Anjuran pemberian makan sesuai umur

6.7.19 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar.

AKTUAL 6.8. MANAJEMEN PROGRAM

Y T 6.8.1. Ada buku – buku pedoman terkait dengan pelayanan kesehatan

antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan Keluarga Berencana

6.8.2. Ada prosedur pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan Keluarga Berencana

6.8.3. Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ), formulir surat rujukan, kohort ibu, kohort bayi, kohort balita dan apras

6.8.4 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta Keluarga Berencana terkini yang ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita yang di DDTK , cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif ) 6.8.5 Ada sarana penyuluhan baik berupa poster, leaflet, lembar balik

atau lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal, bayi, balita dan pelayanan Keluarga Berencana 6.8.6 Ada catatan / bukti penyeliaan dilakukan oleh BIKOR Puskesmas

terhadap program KIA dalam 3 bulan terakhir Nilai Aktual Penilaian tingkat Polindes

Tanggal: _{Nilai harapan} ₆

Tanggal : Nilai harapan 6

Y T 6.9.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan Ibu

dan Anak ditempel

6.9.2. Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel 6.9.3. Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel 6.9.4. Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi

(58)

(59)

Y T 6.10.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu

Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan lengkap dan benar

6.10.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan

6.10.3. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang diisi dengan benar

6.10.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk

6.10.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut penanganan masalah yang ditemukan

6.10.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll ) 6.10.7 Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya

Tanggal: _{Nilai harapan} ₇

AKTUAL 6.11. PELATIHAN PETUGAS

Y T 6.11.1. Sudah mengikuti pelatihan APN

6.11.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia 6.11.3 Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR 6.11.4 Sudah mengikuti pelatihan MTBS

Nilai aktual Penilaian tingkat Puskesmas

(60)

(61)

(62)

(63)