Tendinitis Bicipitalis

TENDINITIS BICIPITALIS

TENDINITIS BICIPITALIS

Definisi

Definisi

T

Teennddiinniittiis s BBiicciippiittaalliiss ad

adalalah ah peperaradadangngan an yayangng terjadi pada tendon caput terjadi pada tendon caput longum biceps brachii

Etiologi

Etiologi

Trauma akibat jatuh atau dipukul terutama saat Trauma akibat jatuh atau dipukul terutama saat lengan sedang adduksi dan tangan supinasi atau lengan sedang adduksi dan tangan supinasi atau k

kaarreenna a ggeerraakkaan n bbeerruullaanng g yyaanng g bbeerrlleebbiihhaann (misalnya pada atlet renang)

Manifestasi Klinis

•   Nyeri lokal pada   sulkus

bicipitalis   dan nyeri  pada saat supinasi lengan bawah melawan tahanan.

• Nyeri terutama pada

 bagian anterior dan menyebar sepanjang musculus biceps

Pemeriksaan Fisik

•   Yergason’s tes

Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara meminta  pasien untuk memfleksikan   elbow   sampai 90 derajat dan supinasi lengan bawah (lengan yang di periksa). Selanjutnya pasien melakukan gerakan lateral rotasi dengan melawan tahanan. Hasil positif jika ada tenderness di dalam sulkus  bicipitalis atau tendon keluar dari sulkus, ini

•  Speed test

Pemeriksa memberikan tahanan pada   shoulder 

 pasien yang berada dalam posisi   fleksi,   secara  bersamaan pasien melakukan gerakan supinasi

lengan bawah dan ekstensi elbow.Tes ini positif  apabila ada peningkatan   tenderness   di dalam

 sulcus bicipitalis   dan ini merupakan indikasi

• Drop arm test / Moseley test

Pemeriksa mengabduksikan   shoulder    pasien sampai 90 dan meminta pasien menurunkan lengannya secara perlahan-lahan atau timbul nyeri pada saat mencoba melakukan gerakan tersebut.

•   O’Brien test

Pasien duduk dengan bahu tes di 90 derajat dari depan fleksi , 40 derajat adduksi horisontal, dan rotasi internal maksimal. Pemeriksa berdiri dengan satu tangan menggenggam pergelangan tangan subjek. Pasien horizontal adduct dan flexes bahu uji terhadap resistensi pengguna pemeriksa. Tes ini kemudian diulang dengan lengan subjek dalam  posisi eksternal diputar. Nyeri atau muncul dalam  posisi diputar secara internal (tapi tidak di luar 

Penatalaksanaan

Rehabilitasi medik :

1. MWD

Untuk mengurangi nyeri, relaksasi otot, vasodilatasi 2. Ultrasound

Terapi   ultrasound   biasanya dilakukan pada rentang frekuensi 0.8 sampai dengan 3 megahertz (800 sampai dengan 3,000 kilohertz).Frekuensi yang lebih rendah dapat menimbulkan penetrasi yang lebih dalam (sampai dengan 5 sentimeter).Frekuensi yang umumnya dipakai adalah 1000 kilohertz yang memiliki sasaran pemanasan  pada kedalaman 3 sampai 5 cm dibawah kulit.

3. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

TENS merupakan suatu cara penggunaan arus listrik yang berguna untuk merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit dan terbukti efektif untuk mengurangi berbagai tipe nyeri

4. Terapi Latihan

a. Free Active Movement 

Gerakan dilakukan sendiri oleh pasien, hal ini dapat meningkatkan sirkulasi darah sehingga spasme akan berkurang, jika spasme berkurang maka nyeri juga dapat berkurang. Gerakan ini dapat menjaga lingkup gerak sendi dan memelihara kekuatan otot.

Cara :

Pasien (duduk atau berdiri) untuk bergerak aktif  fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, eksorotasi, dan endorotasi shoulder. Setiap gerakan delapan kali  pengulangan

 b. Ressisted active exercise

Merupakan gerakan yang dilakukan oleh pasien itu sendiri, namun ada tahanan yang diberikan oleh terapis saat otot berkontraksi. Tahanan diberikan secara bertahap dari minimal sampai maksimal. Latihan ini dapat meningkatkan kekuatan otot.

Cara :

Pasien untuk bergerak aktif fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, eksorotasi dan endorotasi. Kemudian diberikan tahanan berlawanan dengan arah gerakan pasien. Setiap gerakan delapan kali  pengulangan.

c. Hold Relax

Merupakan salah satu teknik Propi oceptor neuro muscular fascilitation (PNF), yaitu suatu teknik  yang menggunakan kontraksi isometrik yang optimal dari kelompok otot antagonis yang memendek, dengan melawan tahanan dari fisioterapis kearah berlawanan (agonis) dan dilanjutkan dengan Rileksasi grup otot tersebut.

TENNIS ELBOW

Definisi

Tennis Elbow   merupakan salah satu kondisi dimana sendi siku bagian luar terasa nyeri akibat  peradangan atau iritasi pada tempat melekatnya tendon extensor carpi radialis pada  epicondylus humeri. biasanya mengenai pasien berusia 20-50 tahun.

Gambar otot-otot pada aspek lateral elbow, yang berdekatan dengan origo tendon epikondilus lateral. CET= common extensor tendon, ECRB= extensor carpi radialis brevis, ECRL= extensor carpi radialis longus, ECU= extensor carpi ulnaris, EDC= extensor digitorum communis

Etiologi

Manifestasi Klinis

•  Nyeri kira-kira 1 - 2 cm di daerah lateral dari

sendi siku tepatnya di area epicondylus lateralis humeri yang menjalar hingga lengan atas dan bawah. Onset timbulnya nyeri sulit diketahui, namun berhubungan erat dengan riwayat penggunaan tangan secara berlebihan (pada tangan dominan) tanpa adanya trauma spesifik.

Pemeriksaan Fisik

1. Penekanan pada lateral elbow

 Nyeri maksimal dapat timbul ketika dilakukan  penekanan pada daerah sekitar 1-2 cm dari distal origo ECRB di epikondilus lateral. Apabila tanda ini tidak ditemukan, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis tennis elbow.

2. Test Maudsley

Pasien diminta untuk   melakukan ekstensi jari ketiga (jari tengah) tangan lalu  pemeriksa menahan ekstensi tersebut sambil mempalpasi epikondilus lateral. Hal itu akan menimbulkan ketegangan  pada otot extensor digitorum dan tendon. Hasil positif terjadi apabila pasien merasakan nyeri  pada epikondilus lateral. Bila  positif, berarti pasien

3. Tes Mill

Pemeriksa meminta pasien agar memfleksikan elbow dan pergelangan tangan, sambil memperhatikan tiap nyeri yang timbul  pada epikondilus lateral. Hasil positif bila pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral

4. Tes Cozen

Pemeriksa menstabilisasi elbow dengan cara meletakkan ibu jari pada epikondilus lateral. Lalu pasien diminta untuk mengepalkan tangan sambil mempronasikan lengan bawah secara radial lalu pasien mengekstensikan pergelangan tangan sambil melawan tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. Atau  pemeriksa dapat memfleksikan dan mengekstensikan lengan bawah  pasien secara pasif. Semua tindakan itu akan menimbulkan nyeri apabila  pasoen menderita tennis elbow

5. Tes mengangkat kursi

Pasien diminta untuk mengangkat sebuah kursi dengan bahu di-adduksi, kemudian elbow diekstensi, dan pergelangan tangan dipronasi. Tindakan seperti itu akan mempresipitasi nyeri Jika pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral, berarti chair test positif 

Penatalaksanaan

1. Fase akut

Untuk tennis elbow fase akut, memberlakukan regimen R.I.C.E seperti halnya cedera jaringan lunak lainnya.

Bertujuan untuk mencegah bertambahnya  beratnya cedera yang terjadi dan mengatasi

•   Rest 

Hindari gerakan yang memicu nyeri atau gerakan yang menyebabkan nyeri. Dapat juga diberikan Wrist Splint untuk mencegah overuse otot-otot  pergelangan tangan.

•   Icing 

Terapi es dapat diberikan pada fase ini bisa berupa kompres dengan es atau disemprot, yang diberikan selama 15-30 menit dan bisa diulang tiap 2-3 sekali.

•   Compression

Diberi tekanan pada daerah lateral siku, bila  perlu dengan counter force brace.   Macam   counter   force brace   terbagi

menjadi 2 yaitu:   counter   force medial elbow brace

dan   counter force lateral  elbow brace

•   Elevation

Siku harus diposisikan lebih tinggi dari jantung. Farmakologi :

2. Fase Sub akut   (return of strength and  endurance)

Pada fase ini nyeri timbul apabila melakukan aktivitas saja dan juga adanya nyeri minimal  pada saat ada tahanan gerakan fleksi maupun

• Rest : mencegah lebih jauh aktivitas yang  berulang-ulang untuk terjadinya cedera kembali. •  Terapi dingin (cold therapy).

• Pengobatan : analgesic dan NSAIDs.

• Terapi modalitas : SWD, Ultrasound diathermy. • Latihan luas gerak sendi pasif.

•   Latihan penguatan (strengthening) : diutamakan konsentrik maupun eksentrik.

3. Fase kembali ke aktivitas (setelah 21 hari)

Pada fase ini hampir tidak ada nyeri selama melakukan aktivitas sehari-hari, tidak ada reffered pain dan dapat melakukan latihan luas gerak sendi penuh.

• Fase ini meliputi:

• Pemulihan kekuatan (recovery strength) dengan melanjutkan latihan strengthening baik kosentrik dan eksentrik 

• Terapi dingin apabila diperlukan setelah aktivitas • Pemakaian Counter force brace

Injeksi steroid : diberikan pada nyeri yang menetap lebih dari 4 minggu dan yang mengganggu program latihan. Injeksi ini diberikan subperiosteal pada origo otot ekstensor  karpi radialis brevis untuk memperpendek rasa nyeri dengan istirahat selama 1-2 minggu tetapi ini tidak untuk dipakai jangka panjang. Penyuntikan ini dilakukan tiap 3 bulan dan tidak  lebih dari 3x suntikan setahun untuk mencegah terjadinya rupture tendon

Triamcinolone dan  betametahsone dapat menurunkan inflamasi dengan cara menekan migrasi leukosit  polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler.

Terapi ini terkadang juga dikombinasikan dengan anestetik lokal; salah satu kombinasi yang sering digunakan adalah 0,5 cc Xylocaine 2% dan 0,5 cc methylprednisolone

CAR PAL TUNNE L

 SYNDROME

Definisi

Carpal Tunnel Syndrome adalah gejala neuropati kompresi dari N. medianus di tingkat  pergelangan tangan, ditandai dengan bukti  peningkatan tekanan dalam terowongan karpal

Anatomi

Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Nervus medianus, terbentuk  dari fasikulus lateralis asal radiks C5, C6, C7 dan fasikulus medialis C8 dan T1. N. Medianus terdiri dari serat sensorik 94% dan hanya 6% serat motorik pada terowongan karpal.

Epidemiologi

 National Health Interview Study   (NIHS) mencatat bahwa CTS lebih sering mengenai wanita daripada pria dengan usia berkisar 25 - 64 tahun, prevalensi tertinggi pada wanita usia > 55 tahun, biasanya antara 40 –  60 tahun.

Etiologi

Faktor resiko :

1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi   pressure pal sy, misalnya HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.

2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan .Sprain   pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan.

3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik,  pekerja kasar yang sering mengangkat beban  berat dan pemain musik terutama pemain piano dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga merupakan etiologi dari carpal turner syndrome.

4. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

5. Metabolik: amiloidosis, gout, hipotiroid - Neuropati fokal tekan, khususnya sindrom carpal tunnel juga terjadi karena penebalan ligamen, dan tendon dari simpanan zat yang disebut mukopolisakarida.

6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan.

7. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.

8. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid,  polimialgia reumatika, skleroderma, lupus

9. Degeneratif: osteoartritis. 9. Degeneratif: osteoartritis. 1

100. . IIaattrrooggeenniik k : : ppuunnkkssi i aarrtteerri i rraaddiiaalliiss,,  pemasangan

 pemasangan shunt shunt vaskular vaskular untuk untuk dialisis,dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan. hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan. 1

11. Faktor 1. Faktor stressstress

12. Inflamasi : Inflamasi dari membrane mukosa 12. Inflamasi : Inflamasi dari membrane mukosa yang mengelilingi tendon menyebabkan nervus yang mengelilingi tendon menyebabkan nervus m

meeddiiaannuus s tteerrtteekkaan n ddaan n mmeennyyeebababbkkaan n ccaarrppaall tunnel syndrome

Manifestsi Klinis

Manifestsi Klinis

•

• GGeejjaalla a aawwaal l bbiiaassaannyya a bbeerruuppa a ppaarreesstteessiiaa,,

ku

kurarang ng memerarasa sa ((numbnessnumbness) ) aattaau u rraassa a ssepepererttii terkena aliran listrik (

terkena aliran listrik (tingling tingling ) pada jari dan) pada jari dan sseetteennggaah h ssiissi i rraaddiiaal l jjaarri i sseessuuaai i ddeennggaann distribusi sensorik nervus medianus

distribusi sensorik nervus medianus

•

•  Rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul di Rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul di

malam atau pagi hari malam atau pagi hari

•

•   Pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-  Pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi

otot-o

ottoot t tthheennaar r ((opopponpones es polpolliliciciss dandan   abductor   abductor   pollicis

 pollicis brbrevisevis))..ddaan n oottoott--oottoot t llaaiinnyya a yyaanngg diinervasi oleh nervus medianus

Pemeriksaan Fisik

a.

Phalen's test 

:  Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

 b.   Torniquet test    : Pada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

c.

Tinel's sign

: Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan  perkusi pada terowongan karpal dengan posisi

d.   Flick's sign   : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari- jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS. Harus diingat  bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada  penyakit Raynaud.

e.   Thenar wasting   : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar 

 f. Wrist extension test   : Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa CTS.

g.   Pressure test   : Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

h.   Luthy's sign (bottle's sign)  : Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada  botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita idak 

dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnose

i. Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak  dapat membedakan dua titik    (two-point  discrimination)  pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnose

Pemeriksaan Penunjang

a. Elektrodiagnostik 

Elektrodiagnostik meliputi   nerve conduction  studies (NCS) dan elektromiografi (EMG).

 b. Elektromiografi (EMG)

Diindikasikan jika ada dugaan perubahan neurogenik akut/kronis. Untuk membedakan CTS dengan jebakan saraf proksimal, radikulopati, atau miopati.

Penatalaksanaan

a. Terapi konservatif 

•  Istirahatkan pergelangan tangan. •  Obat anti inflamasi non steroid.

• Pemasangan bidai pada posisi netral

 pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

• Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari

 berbagai gerakan (ROM) latihan dari ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan dan gerakan membujur sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas atas.

• Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau

hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25  pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat  pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Sementara suntikan dapat diulang dalam 7 sampai 10 hari untuk total tiga atau empat suntikan,.

• Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis

 berpendapat bahwa salah satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan

a) MWD (Microwave Diathermy)

Peningkatan temperatur kulit sebesar 10° dan aliran darah dalam dan superfisial lengan bawah dan tangan pada subyek normal, respon tersebut  berlangsung hingga 20 menit setelah aplikasi

 b. Ultrasonik 

Efek termal yang menghasilkan panas dapat meningkatkan aktifitas metabolik, aliran darah dan efek analgesik pada saraf, serta diklaim juga meningkatkan ekstensibilitas jaringan kolagen

(1) untuk dapat mempercepat proses inflamasi normal dengan meningkatkan produksi dan pelepasan   wound-healing   factors,

(2) Dapat meningkatkan proses sintesa collagen dan meningkatkan permeabilitas membran sel, hal tersebut akan menyebabkan lebih banyak collagen yang terbentuk dan juga meningkatkan tensile strength pada ligamen,

(3) Dapat memperbaiki extensibilitas jaringan collagen yang telah terbentuk setelah proses inflamasi,

(4) Dapat terjadi   capillary hyperaemia   dengan pelepasan

histamine-like substances   yang akan membantu  pengangkutan dan mengurangi pengaruh   algogenic chemicals yang dihasilkan selama proses inflamasi, sehingga dapat mengurangi nyeri.

c. Median Nerve Mobilisation (ULTT 1)

Mobilisasi saraf medianus menggunakan 5 gerakan sekuensi, yaitu : depresi   shoulder girdle   dengan fleksi siku hingga 90°, abduksi bahu dengan fleksi siku hingga 90°, eksorotasi bahu, pergelangan tangan dan jari ekstensi dengan lengan bawah supinasi dan siku ekstensi. Setiap gerakan dilakukan sampai titik   uncomfortable   melalui feedback dari  pasien dan kemudian   release   hanya pada titik 

Mobilisasi dilakukan secara gentle, ekstensi siku selama 2 detik hingga pasien merasakan tekanan tetapi tidak nyeri, kemudian fleksi siku hingga titik dimana pasien tidak merasakan tekanan, ulangi sebanyak 6 –  7 gerakan mobilisasi