Sutrians Refarat Kehamilan Bekas Sc

33 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

KEHAMILAN DENGAN BEKAS SECTIO CAESAREA KEHAMILAN DENGAN BEKAS SECTIO CAESAREA

Oleh Oleh

Sutria Nirda Syati Sutria Nirda Syati

1618012090 1618012090 Pembimbing Pembimbing dr. M. Zulkarnain H, Sp.OG dr. M. Zulkarnain H, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI KEPANITERAAN KLINIK SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEKMOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDARLAMPUNG BANDARLAMPUNG

2017 2017

(2)
(3)

AssalamualaikumWr. Wb. AssalamualaikumWr. Wb.

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya lah penulis dapat menyelesaikan Refarat berjudul

lah penulis dapat menyelesaikan Refarat berjudul Kehamilan dengan Bekas SC.Kehamilan dengan Bekas SC. Adapun penulisan laporan kasus ini merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Adapun penulisan laporan kasus ini merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi di RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Provinsi di Bagian Obstetri dan Ginekologi di RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Provinsi Lampung.

Lampung.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. M. Zulkarnain H Sp,OG selaku Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. M. Zulkarnain H Sp,OG selaku  pembimbing

 pembimbing yang yang telah telah meluangkan meluangkan waktunya waktunya dalam dalam menyelesaikan menyelesaikan laporan laporan kasuskasus ini. Penulis menyadari banyak sekali kekurangan dalam penulisan laporan kasus ini. ini. Penulis menyadari banyak sekali kekurangan dalam penulisan laporan kasus ini. Oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan demi Oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini dan semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kesempurnaan laporan kasus ini dan semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi  pembaca.

 pembaca.

WassalamualaikumWr. Wb. WassalamualaikumWr. Wb.

Bandar Lampung, April 2017 Bandar Lampung, April 2017

Penulis Penulis

(4)

Halaman Halaman DAFTAR ISI……… DAFTAR ISI……… DAFTAR TABEL……… DAFTAR TABEL……… DAFTAR GAMBAR………... DAFTAR GAMBAR………... BAB 1

BAB 1 PENDAHULUAN……….PENDAHULUAN………... BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Sectio Saesaria ………..……….. 2.1 Definisi Sectio Saesaria ………..……….. 2.2 Indikasi Sectio Saesaria ……… 2.2 Indikasi Sectio Saesaria ……… 2.3 Tipe-Tipe Operasi Sectio Saesaria ………... 2.3 Tipe-Tipe Operasi Sectio Saesaria ………... 2.4 Involusi Uterus Setelah Sectio Saesaria ………... 2.4 Involusi Uterus Setelah Sectio Saesaria ………... 2.4.1 Proses Penyembuhan Luka Bekas SC……… 2.4.1 Proses Penyembuhan Luka Bekas SC……… 2.4.2 Perubahan Uterus Pasca-SC pada Masa Nifas……… 2.4.2 Perubahan Uterus Pasca-SC pada Masa Nifas……… 2.4.3 Perubahan Ukuran Bekas Lukas SC Selama

2.4.3 Perubahan Ukuran Bekas Lukas SC Selama Kehamilan…Kehamilan… 2.5 Komplikasi pada Kehamilan dengan Bekas

2.5 Komplikasi pada Kehamilan dengan Bekas SC………SC……… 2.6 Tatalaksana Kehamilan dan Persalinan Bekas SC……… 2.6 Tatalaksana Kehamilan dan Persalinan Bekas SC……… BAB III

BAB III KESIMPULAN………..KESIMPULAN………... DAFTAR

DAFTAR PUSTAKA………....PUSTAKA………...

iii iii iv iv v v 1 1 3 3 3 3 5 5 7 7 7 7 10 10 11 11 12 12 16 16 26 26 27 27

(5)

Halaman

Tabel 1. Perbedaan SSTP dan SC Klasik

Tabel 2. Sistem penilaian P4S modifikasi Flamm-Geiger  Tabel 3. Sistem skoring menurut Weinstein

Tabel 4. Sistem skoring menurut Alamia

9

23

24

(6)

Halaman Gambar 1. Tipe-Tipe Insisi pada SC

Gambar 2. Ilustrasi yang menggambarkan bekas lukas SC Gambar 3. Algoritma Antenatal Care dengan Bekas SC

Gambar 4. Algoritma Tatalaksana VBAC

7 12 16 18

(7)

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam beberapa tahun terakhir kecenderungan pilihan melahirkan dengan operasi section sesaria (SC) meningkat diberbagai negara. Tahun 2007 diperkirakan 15% dari kelahiran di seluruh dunia terjadi dengan SC. Di negara berkembang, proporsi kelahiran dengan cara SC berkisar 21,1% dari total kelahiran yang ada, sedangkan di negara maju hanya 2%, sedangkan WHO menetapkan indikator SC 5-15% per 1000 kelahiran untuk setiap negara tanpa membedakan negara maju atau berkembang (WHO, 2015).

Angka tindakan operasi SC di Indonesia sudah melewati batas maksimal standar WHO yaitu 5-15 %. Berdasarkan data RIKESDAS tahun 2013, tingkat persalinan sectio caesarea di Indonesia 15,3 % sampel dari 20.591 ibu yang melahirkan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir yang diwawancarai di 33 provinsi. Gambaran adanya faktor resiko ibu saat melahirkan atau di operasi SC adalah 13,4 %, karena ketuban  pecah dini 5,49%, preeklampsiaa 5,14%, perdarahan 4,40% karena jala n lahir tertutup

2,3% karena rahim sobek (Riskesdas, 2013)

Tindakan SC merupakan pilihan utama bagi tenaga medis untuk menyelamatkan ibu dan janin. Sectio caesaria adalah tindakan operasi untuk mengeluarkan bayi dengan melalui insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram. Persalinan SC hanya dilakukan apabila terdapat indikasi ibu yang berupa panggul sempit, penyulit kehamilan seperti eklamsi, ruptur uteri, plasenta previa, dan indikasi janin berupa malpresentasi dan gawat janin. Tindakan operasi ini memiliki konsekuensi pada involusi uterus ibu  pasca kehamilan dan untuk kehamilan selanjutnya (Wiknojosastro, 2008).

Manajemen penanganan pada kehamilan dan persalinan pada bekas SC memerlukan  perhatian khusus. Pemeriksaan antenatal care  harus memperhatikan bagaimana

(8)

 perkembangan kehamilan karena bekas SC dapat memberikan komplikasi seperti  plasenta previa. Sedangkan untuk persalinan pada bekas SC pada tahun 1916, Cragin membuat suatu pernyataan “sekali sesar, selalu diikuti dengan sesar”. Kita harus ingat  bahwa pada saat pernyataan itu dikeluarkan, seksio sesaria dilakukan melalui insisi vertikal uterus klasik yang digunakan secara universal yaitu insisi yang dimulai dari segmen bawah uterus sampai dengan daerah fundus. Tetapi pada tahun 1921, Kerr memperkenalkan insisi transversal. Penggunaan insisi klasik mulai ditinggalkan sejak diperkenalkannya insisi transversal rendah. Risiko ruptura uteri pada insisi transversal rendah 10 kali lebih rendah dibandingkan dengan insisi klasik pada waktu persalinan hal ini juga menyebabkan tidak menutup kemungkinan untuk dilakukannya persalinan  pervaginam pada pasien pernah seksio sesaria (P4S). Angka keberhasilan P4S

sebagian besar kepustakaan 60 – 80 %. Dibandingkan dengan seksio sesarea kembali, P4S berhubungan dengan morbiditas yang lebih rendah, transfusi darah lebih sedikit, infeksi post partum lebih sedikit, lama perawatan lebih singkat, tanpa peningkatan morbiditas perinatal (Flamm, 1997).

(9)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Sectio Caesarea

Seksio Caesar merupakan salah satu operasi tertua dan terpenting di bidang obstetri. Sectio caesarea merupakan prosedur bedah untuk pelahiran janin dengan insisi melalui abdomen dan uterus (Liu, 2007). Definisi lain dari section caesar adalah suatu  persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui s uatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan sayatan rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram (Wiknojosastro, 2008).

2.2 Indikasi Sectio Caesarea

Keputusan untuk melakukan operasi caesar terutama didasarkan pada pertanyaan tentang apa yang terbaik bagi atau mungkin menyimpan kehidupan ibu dan anak. Indikasi operasi caesar karena itu dapat dibagi menjadi indikasi absolut dan indikasi relatif. Indikasi seksio sesarea dapat dikategorikan indikasi absolut atau relatif. Setiap keadaan yang membuat kelahiran lewat jalan lahir tidak mungkin terlaksana merupakan indikasi absolut untuk sectio abdominal. Di antaranya adalah kesempitan  panggul yang sangat berat dan neoplasma yang menyumbat jalan lahir. Pada indikasi relatif, kelahiran lewat vagina bisa terlaksana tetapi keadaan adalah sedemikian rupa sehingga kelahiran lewat seksio sesarea akan lebih aman bagi ibu, anak ataupun keduanya (Liu, 2007).

Indikasi absolut seksio sesarea, antara lain (ASMS, 2015):

1) Panggul sempit dan distocia mekanis; Disproporsi fetopelvik, panggul sempit atau  janin terlampau besar, malposisi dan malpresentasi, disfungsi uterus, distocia jaringan

lunak, neoplasma dan persalinan yang tidak maju.

2) Malpresentasi; Presentasi pada bayi yang tidak memungkinkan untuk persalinan  pervaginam seperti letak lintang, dll.

3) Fetal asfiksia atau asidosis; Gawat janin, prolapsus funiculus umbilicalis dll

(10)

 plasenta atau ruptur plasenta.

Indikasi relatif seksio sesarea, antara lain (ASMS, 2015):

1) Pembedahan sebelumnya pada uterus; SC, histeretomi, miomektomi, ekstensif dan Jahitan luka: pada sebagian kasus dengan jahitan cervical atau  perbaikan ostium cervicis yang inkompeten dikerjakan seksio sesarea.

2) Kardiotografi patologis yang berat sehingga dapat menyebabkan hipoksia akut atau fetal asfiksia

3) Kegagalan induksi

5) Ibu dengan penyulit kehamilan yang mempunyai kontraindikasi mengedan seperti toxemia garvidarum mencakup; Preeklampsia dan eklampsia, hipertensi esensial dan nephritis kronis, HIV/AIDS, hepatitis B, infeksi menular seksual pada jalan lahir dll.

Indikasi lain dari seksio sesarea adalah indikasi sosial dimana menurut penelitian suatu badan di Washington DC, Amerika Serikat pada tahun menunjukkan bahwa setengah dari jumlah persalinan seksio sesarea secara medis tidak diperlukan artinya tidak ada kegawatdaruratan persalinan untuk menyelamatkan ibu dan janin yang dikandungnya. Hal ini terjadi karena permintaan pasien sendiri terkait misalnya ingin melahirkan pada tanggal dan jam tertentu, atau tidak ingin mengalami rasa sakit saat melahirkan (RCOG, 2015).

Selain dari indikasi absolut, relatif, dan sosial. Sectio Caesaria juga memiliki indikasi lainnya yaitu indikasi ibu dan indikasi janin (Wiknojosastro, 2008).

Indikasi ibu :

1. Panggul sempit absolut

2. Tumor – tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi

3. Disproporsi sefalo pelvik, yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan panggul

4. Stenosis serviks atau vagina 5. Ruptura uteri mengancam 6. Plasenta Previa Totalis 7. Partus lama

(11)

8. Partus tidak maju 9. Eklampsia

10. Sudah pernah SC dua kali (SC yang ketiga kalinya) Indikasi janin :

1. Kelainan letak 2. Gawat janin

Pada umumnya sectio caesarea tidak dilakukan pada :

1. Janin mati

2. Ibu syok, anemia berat sebelum diatasi 3. Kelainan kongenital berat

4. Kelainan pembekuan darah

Kontra indikasi seksio sesarea pada umumnya seksio sesarea tidak dilakukan pada  janin mati, syok, anemi berat, sebelum diatasi, kelainan kongenital berat (monster).

Kontraindikasi untuk dilakukan seksio sesarea ada tiga, yaitu kalau janin sudah mati atau berada dalam keadaan jelek sehingga kemungkinan hidup kecil, tidak ada alasan untuk dilakukan operasi berbahaya yang tidak diperlukan, kalau jalan lahir ibu mengalami infeksi yang luas dan tidak tersedia fasilitas untuk sesarea ekstraperitoneal, serta dokter bedah tidak berpengalaman dan keadaan tidak menguntungkan bagi pembedahan, atau tidak tersedia tenaga asisten yang memadai (Wiknojosastro, 2008).

2.3 Tipe-Tipe Operasi Seksio Sesarea a. Segmen Bawah: Insisi Melintang

Insisi melintang segmen bawah ini merupakan prosedur pilihan Abdomen dibuka dan uterus disingkapkan. Lipatan vesicouterina periteoneum (bladder flap) yang terletak dekat sambungan segmen atas dan bawah uterus ditentukan dan disayat melintang, lipatan ini dilepaskan dari segmen bawah dan bersama-sama kandung kemih didorong ke bawah serta ditarik agar tidak menutupi lapangan pandangan. Pada segmen bawah uterus dibuat insisi melintang yang kacil, luka insisi ini dilebarkan ke samping dengan jari-jari tangan dan berhenti di dekat daerah pembuluh-pembuluh darah uterus Kepala janin yang pada sebagian besar kasus terletak di balik insisi diekstraksi atau didorong, diikuti oleh bagian tubuh lainnya dan kemudian placenta

(12)

serta selaput ketuban. Insisi melintang tersebut ditutup dengan jahitan catgut  bersambung satu lapis atau dua lapis. Lipatan vesicouterina kemudian dijahit kembali  pada dinding uterus sehingga seluruh luka insisi terbungkus dan tertutup dari rongga  peritoneum generalisata. Keuntungan dari insisi ini adalah insisi dilakukan pada segmen bawah uterus, otot tidak dipotong tetapi dipisah ke samping, cara ini mengurangi perdarahan. Lapisan otot yang tipis dari segmen bawah rahim lebih mudah dirapatkan kembali dibanding segmen atas yang tebal sehingga keseluruhan luka insisi terbungkus oleh lipatan vesicouterina sehingga mengurangi perembesan ke dalam cavumperitonia generalisata (Hidayat, 2000).

 b. Segmen Bawah: Insisi Membujur

Cara membuka abdomen dan menyingkapkan uterus sama pada insisi melintang. Insisi membujur dibuat dengan skapel dan dilebarkan dengan gunting tumpul untuk menghindari cedera pada bayi. Insisi membujur mempunyai keuntungan, yaitu kalau  perlu luka insisi bisa diperlebar ke atas. Pelebaran ini diperlukan kalau bayinya besar,  pembentukan segmen bawah jelek, ada malposisi janin seper ti letak lintang atau kalau ada anomali janin seperti kehamilan kembar yang menyatu (conjoined twins). Sebagian ahli kebidanan menyukai jenis insisi ini untuk placenta previa. Salah satu kerugian utamanya adalah perdarahan dari tepi sayatan yang lebih banyak karena terpotongnya otot. Juga, sering luka insisi tanpa dikehendaki meluas ke segmen atas sehingga nilai penutupan retroperitoneal yang lengkap akan hilang (Hidayat, 2000).

c. Seksio sesarea Klasik

Insisi longitudinal di garis tengah dibuat dengan scalpel ke dalam dinding anterior uterus dan dilebarkan ke atas serta ke bawah dengan gunting berujung tumpul. Diperlukan luka insisi yang lebar karena bayi sering dilahirkan dengan bokong dahulu. Janin serta placenta dikeluarkan dan uterus ditutup dengan jahitan tiga lapis. Pada masa modern ini hampir sudah tidak dipertimbangkan lagi untuk mengerjakan seksio sesarea klasik. Satu-satunya indikasi untuk prosedur segmen atas adalah kesulitan teknis dalam menyingkapkan segmen bawah. Sekarang tekhnik ini hamper sudah tidak dilakukan lagi karena insidensi pelekatan isi abdomen pada luka  jahitan uterus dan insidensi ruptura uteri pada kehamilan berikutnya lebih tinggi

(13)

2.4 Involusi Uterus setelah SC

2.4.1 Proses Penyembuhan Luka Bekas SC

Tindakan pembedahan biasanya membawa konsekuensi terbentuknya jaringan parut di uterus karena proses penyembuhan luka yang terjadi. Namun pada persalinan abdominal, yaitu pengeluaran janin melalui insisi dinding perut dan dinding rahim dengan berat badan janin di atas 500gr, tidak ditemukan pembentukan tersebut. Penyembuhan luka pada uterus adalah unik. Uterus mengalami proses regenerasi serabut-serabut otot. Hal ini dibuktikan pada pemeriksaan secara kasat mata sebelum uterus di insisi, seringkali tidak ditemukan parut atau hanya ditemukan garis yang hampir tak terlihat. Pendapat lain menyebutkan bahwa penyembuhan luka pada uterus terjadi dengan pembentukan jaringan ikat. Proses ini berjalan setelah luka dibuat akan menimbulkan eksudat yang berisikan pembentukan serta deposit fibrin, lalu terjadi

(14)

 proliferasi dan infiltrasi fibroblast, kemudian jaringan yang terbentuk tersebut akan menyatu dengan otot (Naji, 2013).

Pada proses penyembuhan luka ini terdapat faktor mekanik yang berperan berupa kontraksi dan retraksi. Uterus akan mengecil dan sayatan longitudinal sepanjang 10 cm dapat mengecil membentuk bekas sepanjang 2 cm. Namun, sayatan pada segmen  bawah rahim (SBR) mengecil lebih lambat karena memiliki konsistensi otot yang

lebih sedikit dari corpus. Pada kehamilan berikutnya serabut-serabut otot mengalami  pemanjangan dan perubahan konsistensi. Daerah jaringan parut relatif statis, konsistensi jaringan parut mengalami perubahan ringan menjadi lebih lunak mirip dengan perubahan yang dialami jaringan fibromuskular pada serviks di kala I saat awal persalinan (Naji 2013).

Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui sayatan horizontal, kadang-kadang pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit vertikal. Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Daerah uterus yang ditutupi oleh kandung kencing yaitu SBR, hampir 90 % insisi uterus dilakukan di tempat ini  berupa sayatan horizontal (seperti potongan bikini). Cara pemotongan uterus seperti ini disebut "Low Transverse Cesarean Section". Insisi uterus ini ditutup/jahit akan sembuh dalam 2 – 6 hari. Insisi uterus dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik, irisan ini dilakukan pada otot uterus. Luka  pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat

terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya (NICE, 2011).

Pemeriksaan USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat mengetahui ketebalan SBR. Ketebalan SBR 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah  petanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat  jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. (Naji, 2013). Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya : a) Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan. b) Pada uterus yang diangkat, sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan

(15)

suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya sikatrik diantaranya (Cunningham, 2010). Kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan luka yang baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. Hal ini telah dibuktikannya dengan memberikan regangan yang ditingkatkan dengan penambahan  beban pada uterus bekas seksio sesarea (hewan percobaan). Dari laporan-laporan

klinis pada uterus gravid bekas seksio sesarea yang mengalami ruptura selalu terjadi  pada jaringan otot miometrium sedangkan sikatriknya utuh. Yang mana hal ini menandakan bahwa jaringan sikatrik yang terbentuk relatif lebih kuat dari jaringan miometrium itu sendiri (Srinivas, 2007).

Tabel 1. Perbedaan SSTP dan SC Klasik

(Faktor-faktor yang menyebabkan bekas operasi SC transperitoneal profunda lebih baik dibanding bekas operasi SC secara korporal)

Bekas SC Transperitoneal Profunda

Bekas SC klasik/histerektomi Aposisi Garis pemotong yang tipis

membantu aposisi yang baik tanpa meniggalkan poket

Sulit untuk aposisi garis yang tebal. Terbentuk poket yang mengandung darah, yang akhirnya akan diganti dengan  jaringan fibrosa. Pembentukan saluran pada  bagian dalam lebih sering terjadi karena desisua sering tertinggal pada waktu menjahit.

Keadaan uterus sewaktu  penyembuhan

Bagian uterus tidak banyak  bergerak selama proses  penyembuhan

Bagian uterus berkontraksi dan berretraksi sehingga  jahitan terganggu, menyebabkan luka sembuh kurang baik

Efek perenggangan Bekas luka operasi pada kehamilan berikutnya dan  persalinan normal merenggang mengikuti garis  bekas operasi

Pereganggan terjadi bersudut tegak terhadap bekas operasi

Impalantasi plasenta pada kehamilan berikutnya

Kemungkinan melemahnya  bekas operasi oleh pelekatan  plasenta tidak ada

Kemungkinan besar plasenta melekat pada bekas operasi dan melemahnya dengan adanya penetrasi trofoblas atau herniasi kantong amnion melalui saluran yang terbentuk

Efek keseluruhan a. Bekas operasi baik

 b. Ruptur hanya terjadi  pada waktu partus

a. Bekas operasi lemah  b. Ruptur dapat terjadi pada

waktu kehamilan tua dan  persalinan (5-20x lebih

(16)

*Lama perawatan 5-7 hari, masa pemulihan selama 6 minggu

Yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah : a) Infeksi, bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka. b) Kesalahan teknik operasi (technical er rors) seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka, jahitan luka yang terlalu kencang, spasing jahitan yang tidak beraturan, penyimpulan yang tidak tepat, dan perlengketan. Jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga menjadi penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik, hal ini lebih dominan dari  pada infeksi ataupun technical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik. Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi, kekuatan jaringan sikatrik pada  penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan tentang penyebab-penyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio sesarea, menjadi  panduan apakah persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan

atau tidak (Srinivas, 2007).

Pada sikatrik uterus yang tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi uterus. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginal. Pada infeksi, aseptik  bukan satu-satunya faktor yang mencegah infeksi, hal ini juga dipengaruhi oleh  persiapan tindakan bedah yang baik, keadaan umum dan imunitas penderita,  pencegahan perdarahan, dan faktor sistemik. Penyembuhan luka pada uterus ditentukan oleh 1) asupan oksigen jaringan, 2) suhu, 3) adanya infeksi, 4) kerusakan  jaringan, dan 5) sirkulasi darah (Hidayat, 2000).

2.4.2 Perubahan Uterus Setelah SC Pada Masa Nifas

a. Perubahan tinggi uterus

Pada kasus kelahiran pervaginam, tinggi fundus postpartum pada hari pertama  berkisar 12-13 cm dan kisaran 7 cm pada hari keenam. Pada kelahiran per-abdomina atau SC, tinggi fundus post partum pada hari pertama 17 cm dan 13,8 cm pada hari keenam. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan perubahan pada uterus pasca melahirkan secara pervaginam dan perabdominal dengan perubahan yang cukup lama terjadi pada kelahiran perabdominal (Shitami, 2016).

(17)

Selain tinggi fundus, penundaan kemampuan untuk berjalan pada pasien dan dilatasi serviks yang tidak memadai mengganggu pengeluaran lokia dan berhubungan dengan  penundaan kembalinya uterus pada posisi anteversi. Pada masa nifas setelah SC,

tinggi fundus akan menyusut 11 cm setiap hari dari hari pertama nifas hingga hari kedua dan beberapa millimeter pada hari berikutnya. Sedangkan pada kelahiran  pervaginam, uterus menyusut pada kisaran 1 cm setiap harinya (Shitami, 2016).

 b. Perubahan warna lokia

Warna merah pada lokia adalah warna normal hingga hari keempat pada masa nifas and akan berubah menjadi warna coklat hingga hari kedelapan. Pada kasus setelah SC, warna lokia akan tetap berwarna merah hingga hari keenam pada masa nifas. Hal ini berkaitan dengan perubahan tinggi uterus yang perlahan menyusut (Shitami, 2016).

2.4.3 Perubahan Ukuran Bekas Luka SC Selama Kehamilan

Sejumlah penelitian telah menggunakan USG untuk menggambarkan bagian bekas SC. Bekas luka SC adala biasanya terdiri dari dua komponen: bagian hypoechoic pada  bekas luka dan jaringan parut pada miometrium residual yang dinilai sebagai ketebalan miometrium residual (KMR). ketebalan seluruh SBR diukur dengan menggunakan transabdominal sonografi, sementara lapisan otot diukur dengan menggunakan transvaginal sonografi (TVS). Ketebalan SBR dievaluasi karena  berperan penting sebagai prediktor dari rupture uteri (Shitami, 2016).

(18)

Gambar 2. Ilustrasi yang menggambarkan bekas lukas SC pada dimensi sagittal (a) dan transversal (b). A, lebar bagian hypoechoic dari bekas luka pada potongan sagittal. B,

kedalaman bagian hypoechoic dari bekas luka. C, panjang bagian hypoechoic dari bekas luka. D, ketebalan myometrium residual pada potongan sagittal.

Dari waktu ke waktu, terdapat perubahan bekas luka yang menunjukkan peningkatan lebar rata-rata 1,8 mm pada bagian hypoechoic dari bekas luka per trimester. Sedangkan kedalaman dan panjang bagian hypoechoic mengalami penurunan dengan rata-rata 1,8 mm dan perpanjangan 1,9 mm per trimester. Ketebalan myometrium residual menurun rata-rata 1,1 mm per trimester. Dalam dua kasus yang dilaporkan ruptur bekas luka, penurunan KMR antara pertama dan kedua tr imester adalah 2,7 dan 2,5 mm, masing-masing (Naji, 2013)

2.5 Komplikasi pada Kehamilan dengan Bekas SC a. Ruptur Uteri

Ruptura uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam  persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum viserale. Ruptur uteri dapat terjadi  pada uterus yang utuh (ruptur uteri spontan), pada bekas luka dinding rahim, misalnya  bekas SC atau operasi pada otot rahim, maupun ruptur uteri akibat tindakan pada

(19)

 pertolongan persalinan atau ruptur uteri violenta. Secara klinis ruptur uteri dapat menyebabkan adanya hubungan langsung antara kavum uteri dengan rongga  peritoneum (ruptur uteri kompleta) atau tetap terpisah oleh peritoneum viseral yang

menutupi uterus atau uptura uteri inkomplet (ASMS, 2015)

Penting untuk membedakan antara ruptur pada parut SC dan terbukanya (dehiscence)  parut pada bekas SC. Ruptur uteri merujuk pada terpisahnya insisi lama pada uterus hampir sepanjang seluruh jaringan parut tersebut, diikuti dengan robeknya selaput fetal sehingga kavum uteri berhubungan langsung dengan rongga peritoneum. Pada keadaan ini seluruh atau sebagian dari janin berada di rongga peritoneum. Sebagai tambahan, biasanya terdapat perdarahan yang signifikan dari pinggiran luka ke arah uterus. Sebaliknya pada dehisens selaput fetal tidak robek dan janin tidak masuk ke rongga peritoneum. Biasanya pada dehisens jaringan yang terpisah tidak meliputi seluruh lapisan parut, peritoneum yang melapisi defek tersebut tetap intak dan tidak ditemukan adanya perdarahan atau minimal (RCOG, 2015).

 Dehiscence terjadi perlahan-lahan, sedangkan ruptur sangat simptomatik dan kadang-kadang fatal. Dengan timbulnya persalinan atau manipulasi intrauterine, suatu dehiscence  dapat terjadi ruptur. Ruptur uteri semacam ini lebih sering terjadi pada luka bekas SC klasik dibandingkan dengan luka bekas SC profunda. Ruptur bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas SC profunda  biasanya baru terjadi dalam persalinan, karena itu semua pasien bekas SC yang hamil lagi harus diawasi oleh seorang dokter ahli, baik sewaktu kehamilan maupun  persalinan. Adapun gejala dari ruptur uteri, antara lain (Cunningham, 2010):

1. Pesien tampak gelisah, ketakutan, disertai rasa nyeri perut bagian bawah terus menerus, juga pada waktu diraba, terutama di luar his.

2. Pernafasan dan denyut nadi cepat dari biasanya.

3. Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama, yaitu mulut kering, lidah kering dan haus, badan panas.

4. Pada abdomen dijumpai :

a. Lingkaran Bandle meningkat sampai setinggi pusat  b. Bagian bawah terasa nyeri

(20)

d. Kontraksi rahim kuat dan terus-menerus

e. Bunyi jantung janin tidak ada atau tidak baik karena anak mengalami asfiksia disebabkan oleh kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan. 5. Pada pemeriksaan dalam, didapatkan :

a. Bagian terendah janin terfiksir  b. Mungkin dijumpai edema serviks

Bila keadaan tersebut dibiarkan, maka suatu saat akan terjadi ruptur uteri, dengan tanda-tanda sebagai berikut (Cunningham, 2010):

1. Pasien merasa kesakitan yang luar biasa, menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek.

2. Segmen bawah rahim terasa nyeri sekali bila di palpasi. 3. Bunyi jantung tidak ada.

4. Tidak lama kemudian akan menunjukkan gejal-gejala kolaps dan jatuh dalam syok, dengan tanda-tanda :

a. tekanan darah rendah sampai tidak terukur  b. nadi cepat dan kecil

c. frekuensi pernafasan meningkat d. akral pucat dan dingin

e.  pada pemeriksaan abdomen didapatkan : • tanda ciran bebas

•  bagian bawah janin mudah diraba di bawah kulit •  pada palpasi, abdomen terasa nyeri

• di samping janin teraba uterus yang padat f.  pada pemeriksaan dalam dijumpai :

•  bagian terendah janin dapat didorong ke dalam kavum abdominalis •  pada sarung tangan terdapat darah

• tempat robekan ruptur uteri dapat diraba

Ruptur uteri pada bekas SC sering sukar sekali didiagnosa, karena tidak ada gejala-gejala khas seperti pada rahim yang utuh. Mungkin hanya ada perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah bekas luka. Ruptur semacam ini disebut  silent rupture, di mana gambaran klinisnya sangat berbeda dengan gambaran klinis ruptur uteri pada uterus yang utuh. Hal ini dikarenakan

(21)

 biasanya ruptur pada bekas luka SC terjadi sedikit demi sedikit dan lagi pula  perdarahan pada ruptur bekas luka SC profunda terjadi retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala perangsangan pada peritoneum. Maka sebaiknya pada semua  penderita bekas SC yang bersalin pervaginam dilakukan eksplorasi kavum uteri. Ruptur uteri merupakan keadaan gawat darurat obstetrik yang berbahaya karena angka kematiannya tinggi. Penyebab kematian ruptur uteri terutama adalah  perdarahan dan infeksi. Pertolongan pertama pada ruptur uteri terutama adalah transfusi darah dan antibiotika yang adekuat. Setelah keadaan umum penderita baik, segera dilakukan histerektomi (Wiknojosastro, 2008)

 b. Plasenta Akreta dan Plasenta Previa

Morfologi, biokimia, perubahan molekul, dan imunologi yang terlihat pada rahim manusia yang berubah dari inaktif menjadi aktif saat persalinan dikarenakan kontraksi yang kuat dan sering. Miometrium menjadi responsif terhadap prostaglandin yang memfasilitasi terjadinya persalinan. Sedangkan pad kondisi pasien yang dilakukan SC terjadi ketiadaan aktivasi dari uterus. Hal ini menjadi awal dari hipotesis bahwa SC salah satu faktor risiko untuk terjadinya plasentasi yang tidak sesuai (Yang, 2007).

Pada nyatanya, uterus pada dua orang yang berbeda dapat memberikan repson yang  berbeda juga terhadap bekas luka SC terutama respon terhadap sitokin dan mediator

inflamasi, kejadian stress oksidatif. Hal ini dapat berdampak pada pertumbuhan dan rekonstruksi desidua basalis dan kemampuan desidua untuk menampung dan memodulasi infiltrasi trofoblas. Hal ini terbukti pada penelitian melalui ultrasound transabdominal yang memberikan kesan bahwa ketebalan dinding uterus wanita bekas SC lebih tipis daripada uterus wanita dengan persalinan pervaginam. Ketebalan dinding uterus yang tipis setelah SC ini dapat menyebabkan terjadinya plasenta akreta ataupun perkreta (Yang, 2007).

Selain dari kelainan perlekatan plasenta, remodelisasi kondisi uterus pasca SC dapat menyebabkan kelainan pada letak plasenta, yaitu plasenta previa. Hal ini dapat terjadi  pasca SC dengan insisi segmen bawah rahim yang membuat modulasi dari SBR menipis sehingga menyebabkan plasentosis menyebar hingga ke permukaan rendah uterus. Ligasi pembuluh rahim pada saat SC dapat lebih meningkatkan risiko kerusakan pada lapisan rahim endometrium dan miometrium, atau keduanya, yang

(22)

dapat mempengaruhi ke implantasi rendah plasenta di rahim. Selain itu, bagian otot rahim selama persalinan perabdomina mengganggu fisiologis peregangan dari otot, dan membatasi pergerakan pertumbuhan plasenta sehingga menjauh dari segmen atas uterus pada kehamilan berikutnya. Bahaya plasenta previa ini dapat menyebabkan  perdarahan antepartum dan menjadi indikasi untuk dilakukan kembali persalinan  perabdomina pada kehamilan selanjutnya. Tingkat plasenta previa meningkat dengan  peningkatan jumlah operasi caesar sebelumnya. Dalam 153 kasus plasenta previa dengan operasi caesar sebelumnya, terjadi peningkatan risiko sebesar 3,5% pada satu kali SC, 22,5% pada dua kali SC sebelumnya, 28% pada tiga kali SC, dan 50% pada empat kali SC sebelumnya (Yang, 2007).

2.6 Tatalaksana Kehamilan dan Persalinan Bekas SC

Pada bekas SC tidak harus selalu diikuti dengan tindakan SC pada persalinan  berikutnya. Suatu persalinan ditetapkan sebagai persalinan pervaginam pasca seksio sesarea apabila cara persalinan dinyatakan sebagai persalinan pervaginam pasca seksio sesarea atau sebagai persalinan pervaginam seksio sesarea dengan bantuan alat (misalnya persalinan yang dibantu dengan forsep atau vakum) (NICE, 2011).

(23)

Dalam  “VBAC Guidelines”, dinyatakan bahwa dalam melakukan pemeriksaan antenatal care dengan kehamilan bekas SC perlu mendapat perhatian khusus. Pertama

 bagaimana kesejahteraan ibu dan janin melalui pemeriksaan dan skrining rutin yang  perlu dilakukan termasuk 7T seperti antenatal dengan kehamilan normal. Kedua apakah didapatkan komplikasi yang secara tidak langsung berhubungan dengan SC sebelumnya. Ketiga, apabila sudah masuk ketrisemester ketiga bisa didapatkan keputusan untuk dilakukannya SC elektif atau TOLAC. Apabila tidak terdapat kontraindikasi pada wanita dengan riwayat persalinan seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim, maka wanita tersebut adalah kandidat untuk persalinan  pervaginam pasca seksio sesarea dan harus diberi penyuluhan dan dianjurkan untuk

menjalani persalinan percobaan (RCOG, 2015).

Insisi pada segmen bawah rahim diterapkan pada lebih dari 90% kasus. Tipe insisi ini  banyak dipilih karena tidak membahayakan segemen bagian atas uterus dan

memberikan kemungkinan pilihan persalinan percobaan pada kehamilan berikutnya. Apabila insisi diperlebar ke lateral, maka laserasi dapat terjadi pada salah satu atau kedua arteri uterina. Pada umumnya insisi transversal pada segmen bawah rahim: (1) menyebabkan lebih sedikit perdarahan, (2) lebih mudah diperbaiki, (3) lokasinya pada tempat dengan kemungkinan ruptur paling kecil pada kehamilan selanjutnya, dan (4) tidak menyebabkan perlengketan ke usus atau omentum pada garis insisi. Daerah segmen bawah rahim memiliki vaskularisasi lebih sedikit dan pada saat persalinan mengalami peregangan secara perlahan-lahan, sehingga memiliki kecenderungan yang lebih kecil untuk terjadinya ruptur (RCOG, 2015).

(24)

Gambar 4. Algoritma Tatalaksana VBAC

Insisi vertikal dilakukan bila segmen bawah rahim tidak terbentuk dengan baik atau apabila janin dalam posisi backdawn transverse. Insisi vertikal merupakan pilihan

yang bijaksana kecuali bila segmen bawah rahim telah terbentuk dengan baik. Insisi klasik adalah insisi yang melibatkan segmen uterus bagian atas. Kekurangannya adalah bahwa insisi klasik memiliki kecenderungan terjadinya perlengketan yang lebih besar dan memiliki resiko ruptur yang lebih besar pada kehamilan selanjutnya. Dalam kehamilan berikutnya, ruptur lebih sering terjadi pada insisi vertikal yang melebar ke miometrium bagian atas daripada segmen bawah rahim, khususnya pada saat persalinan. Insisi vertikal atau insisi klasik memiliki jaringan parut yang lebih

(25)

tebal dan terletak pad asegmen atas uterus yang lebih kontraktil. VBAC Guidelines membagi pasien-pasien kandidat TOLAC menjadi tiga kelompok berdasarkan resiko (RCOG, 2015).:

1. Kelompok resiko rendah, yaitu pasien-pasien dengan: a. saat mulainya persalinan berlangsung spontan  b. satu kali persalinan SSTP

c. tidak memerlukan augmentasi persalinan

d. tidak terdapat kelainan pola denyut jantung anak yang berulang e. riwayat persalinan pervaginam pasca seksio sesarea

2. Kelompok resiko sedang, yaitu pasien-pasien dengan :

a. induksi persalinan secara mekanik atau dengan oksitosin  b. augmentasi persalinan dengan oksitosin

c. ! 2 kali persalinan SSTP

d. Jarak antara SC sebelum kehamilan ini dengan waktu persalinan saat ini < 18 bulan.

Kelompok resiko tinggi, yaitu pasien-pasien dengan :

a. Kelainan pola DJA yang meragukan dan berulang yang tidak responsif terhadap intervensi pengobatan

 b. Perdarahan yang menunjukkan tanda-tanda terjadinya solusio  plasenta

c. Dua jam tanpa perubahan serviks dalam fase aktif walaupun his adekuat.

Bila penyebabnya menetap seperti pada kasus panggul sempit kita harus melakukan SC primer, namun bila penyebabnya tidak menetap, wanita tersebut boleh melahirkan  pervaginam dengan ketentuan sebagai berikut (RCOG, 2015) :

1. Tidak dibenarkan pemakaian oksitosin dalam kala I untuk memperbaiki his, apabila digunakan, maka bunyi jantung janin harus diawasi ketat, bila terjadi bradikardi atau variabel deselerasi, maka hal ini menunjukkan tanda awal ruptur uteri, sehingga harus segera dioperasi. Beberapa penelitian melaporkan bahwa penggunaan prostaglandin dan oksitosin pada bekas SC memperbesar terjadinya ruptur uteri.

(26)

Ibu diperbolehkan mengedan selama 15 menit. Jika dalam waktu 15 menit ini bagian  janin turun dengan pesat, maka Ibu ini diperbolehkan mengedan lagi selama 15 menit lagi. Jika setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat, dapat dilakukan ekstraksi forceps atau vakum bila syarat-syarat terpenuhi (RCOG, 2015).

Berdasarkan beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, disimpulkan  bahwa induksi persalinan pada wanita yang pernah seksio mengandung resiko ruptur uteri 2-3x lebih besar dibandingkan dengan persalinan yang timbul secara spontan  pada wanita dengan riwayat seksio. RCOG menyebutkan bahwa oksitosin dapat

digunakan untuk induksi atau augmentasi dengan monitoring ketat pada wanita yang mempunyai riwayat seksio sebelumnya yang akan menjalani persalinan pervaginam (RCOG, 2015).

Induksi persalinan dengan prostaglandin E2 atau misoprostol (analog prostaglandin)  paling banyak mengakibatkan ruptur uteri pada wanita dengan riwayat seksio sesaria.

Jika dibandingkan dengan oksitosin, resiko ruptur uteri 3 kali lebih besar. Dari wanita

yang menjalani P4S (VBAC), angka ruptura uteri sangat bervariasi tergantung faktor

risiko yang ada. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita harus mengenali faktor risiko pada pasien.

Adapun faktor risiko itu adalah (ASMS, 2015): 1. Riwayat Persalinan , meliputi :

 Jenis parut

Insisi transversal rendah risikonya, kira-kira 1 % sedangkan insisi klasik 12%. Kepustakaan lain menyatakan bahwa resiko terjadinya ruptura uterus pada bekas

SC dengan insisi klasik adalah 4-9 %, T-shaped   4-8%, low  vertikal 1-7% dan

transversal 0,2-1,5%.  Jumlah SC sebelumnya

Berapa jumlah SC yang masih dianggap aman untuk P4S sampai saat ini masih  belum jelas, karena terdapatnya hasil yang berbeda dari berbagai penelitian. Akan tetapi dikatakan bahwa resiko ruptur lebih besar pada wanita dengan riwayat seksio. Resiko ruptur pada wanita 2 kali seksio 5 kali lebih besar dari wanita dengan riwayat seksio 1 kali.

(27)

 Interval persalinan

Jarak antara waktu persalinan seksio sesarea yang lalu dengan taksiran partus kehamilan sekarang sekurang-kurangnya 18 bulan untuk memastikan kekuatan uterus pada kehamilan sekarang.

 Infeksi setelah SC

Infeksi setelah SC merupakan suatu predisposisi penyembuhan luka yang jelek dan  pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi untuk dilakukannya P4S.

2. Faktor Ibu, meliputi Umur 

Suatu studi oleh Shipp dkk menyakan bahwa usia diatas 30 tahun mungkin  berhubungan dengan kejadian ruptura yang lebih tinggi, dengan membandingkan insidens ruptura uteri pada wanita <30 tahun 0,5% dengan wanita >30 tahun 1,4%. Wanita >30 tahun berisiko 3,2 kali mengalami ruptura uteri dibandingkan dengan <30 tahun (OR ; 3,2 angka kepercayaan 95 %). Wanita >40 tahun memiliki kemungkinan 3 kali lebih besar untuk gagal melakukan VBAC dibanding dengan wanita <40 tahun.

 Anomali uterus

Terdapat kejadian ruptur yang lebih tinggi pada wanita dengan anomali uterus. 3. Karakteristik kehamilan saat ini

 Makrosomia

Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat badan janin karena terjadinya distensi uterus.

 Ketebalan segmen bawah rahim (SBU)

Risiko terjadinya ruptura 0% bila ketebalan SBU > 4,5 mm, 10% bila 2,6-3,5 mm dan 16% pada ketebalan <2,5mm.

Percobaan P4S dapat dilakukan pada sebagian besar wanita dengan insisi uterus transversal rendah dan tidak ada kontraindikasi persalinan pervaginam.

(28)

Kriteria seleksi pasien yang mencoba P4S menurut Royal College of Obstetricians

and Gynecologists, yaitu (RCOG, 2015).:

1. Satu atau dua seksio dengan insisi transversal rendah 2. Panggul adekuat secara klinis

3. Tidak ada parut uterus lain atau riwayat ruptura uteri

4. Dokter mendampingi selama persalinan, dapat memonitor persalinan dan melakukan seksio sesarea segera ( dalam waktu 30 menit )

5. Tersedianya dokter anastesi dan personil untuk melakukan seksio sesarea segera.

Beberapa persyaratan lainnya antara lain :

1. Tidak ada indikasi seksio sesarea ( lintang, plasenta previa )

2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan).

3. Segera mungkin pasien dirawat di RS setelah persalinan mulai. 4. Tersedia darah untuk transfusi.

5. Janin presentasi verteks normal.

6. Pengawasan selama persalinan yang baik (personil, partograf, fasilitas) 7. Adanya fasilitas dan perawatan bila dibutuhkan seksio sesarea darurat. 8. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya. Sedangkan kontraindikasi P4S menurut RCOG :

1. Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk riwayat histerotomi, ruptura uteri, miomektomi ekstensif ).

2. Panggul sempit atau makrosomia

3. Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam

4. Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak adanya operator, anastesia, staf atau fasilitas.

Untuk memperkirakan keberhasilan P4S, dibuat sistem penilaian dengan memperhatikan beberapa variabel yaitu nilai Bishop, persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea, dan indikasi seksio sesarea sebelumya. Weinstein dkk dan Alamia dkk telah menyusun sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan P4S.  Namun, menurut RCOG, tidak ada suatu cara yang memuaskan untuk

(29)

Tabel 2. Sistem penilaian P4S modifikasi Flamm-Geiger 

 No Faktor Nilai

1 Umur

Dibawah 40 tahun Diatas 40 tahun

2 1

2 Riwayat persalinan pervaginam :

Sebelum dan setelah seksio sesarea Setelah seksio sesarea

Sebelum seksio sesarea Belum pernah

4 2 1 0

3 Indikasi seksio sesarea pertama selain kegagalan

kemajuan persalinan

1

4 Nilai Bishop pada saat masuk rumah sakit

! 4 < 3

2 1

5 Taksiran Berat Janin

Sekarang < dulu Sekarang = dulu Sekarang > dulu 2 1 0  Nilai 8-10: keberhasilan P4S 95 %  Nilal 4-7: keberhasilan P4S 78,8 %  Nilai 0-3: keberhasilan P4S 60,0%

(30)

Tabel 3. Sistem skoring menurut Weinstein

 No. Variabel Nilai

Tidak Ya

1 Nilai bishop!4 0 4

2 Persalinan pervaginam sebelum SC 0 2

3 Indikasi SC sebelumnya

kategori A 0 6

Malpresentasi

Hipertensi dalam kehamilan

(HDK) Gemeli

kategori B 0 5

Plasenta previa atau solusio

 plasenta Prematuritas

Ketuban pecah dini

kategori C 0 4

Fetal distress CPD atau distosia Prolaps tali pusat

kategori D 0 3

Makrosomia

Pertumbuhan janin terhambat

(PJT)

*Nilai berkisar antara 0-12

Jumlah nilai tertinggi adalah 12, jika jumlah nilai adalah :

- !4, prediksi keberhasilan VBAC adalah ! 58%

- !6, prediksi keberhasilan VBAC adalah ! 67%

- !8, prediksi keberhasilan VBAC adalah ! 78%

- !10, prediksi keberhasilan VBAC adalah ! 85%

(31)

Tabel 4. Sistem skoring menurut Alamia

 No. Variabel Nilai

1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2

2 Indikasi SC sebelumnya

-sungsang, gawat janin, PP, elektif 2

-distosia pada Ø < 5 cm 1 -distosia pada Ø > 5 cm 0 3 Dilatasi serviks - > 4cm 2 - >2,5 cm tapi < 4 cm 1 - < 2,5 cm 0 4 Stasion dibawah -2 2 5 Panjang serviks! 1 cm 1

6 Persalinan timbul spontan 1

*Nilai berkisar antara 0 sampai 10 Jika nilai :

- 7-10, prediksi keberhasilan 94,5%

- 4-6, prediksi keberhasilan 78,8%

(32)

BAB III KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

Sectio caesarea merupakan prosedur bedah untuk pelahiran janin dengan insisi melalui abdomen dan uterus. Operasi SC ini memiliki indikasi absolut, relatif, sosial, ibu dan janin. Tipe-tipe dari operasi SC adalah Insisi melintang, insisi membujur, dan insisi klasik. Pada tipe operasi SC yang ada, insisi melintang pada segmen bawah rahim dengan metode Pfannenstiel merupakan metode terbaik dengan lebih sedikit komplikasi pasca operasi dan kehamilan selanjutnya.

Bekas SC dapat menyebabkan involusi uterus berjalan lambat dibandingkan dengan involusi uterus pada persalinan pervaginam, terlihat dari tanda tanda nifas, perubahan lokia dan tinggi fundus uterus. Hal ini dikarenakan adanya luka sehingga terdapat  pembentukan jaringan parut pada uterus yang sedikit menghambat proses  penyembuhan. Selain terjadinya subinvolusi uterus, kehamilan dengan bekas SC dapat menyebabkan terjadinya komplikasi pada kehamilan selanjutnya yaitu ruptur uteri dan plasenta previa. Oleh karena itu, kehamilan dengan bekas SC memerlukan  perhatian khusus pada pemeriksaan antenatal care dan persalinan.

Pada antenatal care perlu dilakukan konseling mengenai komplikasi yang bisa terjadi,

 pengecekan dan pengaturan pertumbuhan berat badan. Dan pada persalinan dengan  bekas SC dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu perabdomina yaitu SC elektif atau  percobaan persalinan pervaginam pada bekas SC (TOLAC). Apabila TOLAC tidak  berhasil dilakukan maka akan diterminasi melalui perabdomina.

(33)

DAFTAR PUSTAKA

Association of Scientific Medical Societies (ASMS). 2015. Absolute and Relative Indication of Cesarean Section. Germany: Association of Scientific Medical Societies.

Cunningham D, MacDonald P, Grant. 2010. Seksio Sesarea dan Histerektomi Sesarea, Obstetri. Williams, edisi 21, cetakan pertama, Jakarta: EGC.

Flamm BL, Geiger AM. 1997. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : An Admission Scoring System. Obstet Gynecol. 90 : 907 – 10.

Hidayat ST. 2000. Persalinan Pasien Pasca Bedah Caesar. Thesis. Universitas Diponegoro: Program pendidikan dokter spesialis -1 FK Undip.

Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. 2007. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ. 176: 455–60.

 Naji O, Daemen A, Smith A, Abdallah Y, Saso S, Stalder C, et al. 2013. Changes in Cesarean section scar dimension during pregnancy: a prospective longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. 41:556-62

 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 2011. Caesarean section. NICE clinical guideline 132. Manchester: NICE.

Riset Kesehatan Dasar Kemenkes (RISKEDAS). 2013. Profil Kesehatan Indonesia dalam Angka. Jakarta: Kementerian Kesehatan

Royal College of Obstetrician and Gynaecologist (RCOG). 2015. Birth after Previous Caesarian Birth: Greentop Guideline No.45. London: RCOG Obstet Gynecol.

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :