Tanggal Lahir/ Usia : tahun Jenis Pekerjaan

(1)

LAMPIRAN 1

KUESIONER

Harap Ibu/Sdri menjawab pertanyaan di bawah ini. Kami membutuhkan informasi yang dapat membantu kami dalam pemeriksaan pendengaran.

Hal yang terpenting adalah Ibu/Sdri tidak terpapar bising setidaknya 16 jam sebelum tes pendengaran ini dilakukan. Termasuk juga tidak mendengarkan musik dengan volume yang keras sebelum bekerja dan mengendarai sepeda motor. Jika tidak dapat menghindari suara bising, harap dapat memakai pelindung telinga sepanjang waktu paparan terhadap bising. Menghindari suara bising dapat membantu hasil pemeriksaan pendengaran Bapak/Ibu/Sdr./i menjadi lebih akurat.

Harap formulir yang telah Ibu/Sdri isi ini dibawa ke ruang pemeriksaan pendengaran.

Nama : _______________________________

IDENTITAS

Tanggal Lahir/ Usia : _______________ tahun

Jenis Pekerjaan : _______________________________

HPHT : _______________

Umur kehamilan : _______________ minggu

Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak

1 Apakah anda pernah melakukan pemenriksaan pendengaran sebelumnya

Jika pernah, mohon sebutkan kapan dan dimana ______________________________________

Ya/Tidak

2 Apakah anda bekerja ditempat yang terpapar kebisingan?(Pasar/ Pabrik/ Pinggir Pasar)

Lingkari salah satu, jika tidak mohon sebutkan………..

Ya / Tidak

3 Apakah sebelumnya anda bekerja ditempat bising? Ya/ Tidak 4 Jika ya, sebutkan tempat kerja anda sebelumnya

5 Apakah orang lain harus berteriak pada jarak 10 kaki supaya anda dapat mendengar?

Ya / Tidak

6 Apakah anda memakai alat pelindung telinga? Ya /

Tidak 7 Jika ya, apakah anda memakainya a. kadang-kadang b. sering

c. sepanjang waktu

a / b / c 8 Jenis alat pelindung telinga apa yang digunakan? Ear plug/

Ear muff

9 Apakah anda pernah menjalani operasi pada telinga anda? Ya / Tidak

10 Apakah anda pernah menderita sakit keluar cairan dari telinga? Ya / Tidak

11 Apakah anda pernah menderita sakit darah tinggi? Ya / Tidak

12 Apakah anda pernah menkonsumsi obat-obatan yang menurut dokter berpengaruh terhadap pendengaran anda?

Ya / Tidak

(2)

13 Apakah anda pernah menderita penyakit seperti kencing manis, TBC, malaria, ataupun radang otak/ meningitis?

Ya / Tidak 14 Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas/ tamparan di

telinga / terbentur dan luka di kepala yang mengakibatkan keluar darah dari telinga?

Ya / Tidak

15 Apakah anda merokok? Ya/Tidak

16 Apakah anda mengalami nyeri/ pembengkakan pada persendian? Ya/Tidak 17 Apakah anda mengalami masalah berkemih?seperti:

a)nyeri saat berkemih, b)kencing sedikit, c)kencing berwarna merah/darah, d)nyeri pinggang

a/ b/c/d

18 Apakah anda mengalami pembengkakan pada leher/gondok? Ya/Tidak

Berat Badan : ___________ kg Tinggi Badan : _____ cm

Data berikut diisi oleh petugas

Tekanan Darah : ____ /____ mmHg Nadi : ____ x/i

1

Anamnesis

Apakah anda pernah berobat ke dokter dengan keluhan pendengaran yang menurun?

Ya / Tidak 3 Apakah di keluarga anda ada yang menderita ketulian? Ya / Tidak 4 Apakah anda pernah menjalani pengobatan TBC atau malaria? Ya / Tidak

5 Apakah telinga anda berdengung? Kanan / Kiri /

Tidak

6 Apakah ada rasa sakit pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak

7 Apakah ada keluar cairan pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak

8 Apakah ada rasa penuh pada telinga anda? Kanan / Kiri / Tidak

9 Apakah anda terpapar bising tanpa alat pelindung telinga dalam waktu 16 jam ini?

Ya / Tidak 10 Apakah anda mengalami batuk pilek atau flu dalam 3 hari ini? Ya / Tidak

Pemeriksaan THT Rutin Kanan Kiri 1 Telinga - Daun Telinga - Liang Telinga - Membran Timpani 2 Hidung - Kavum Nasi - Septum Nasi

(3)

Hasil pemeriksaan Kanan : _____________________________ Kiri : _____________________________ - Konka Inferior 3 Tenggorok - Tonsil - Faring Pemeriksaan Otoskopik Pemeriksaan Audiometri

Ambang dengar (AD)

=

Derajat Gangguan Pendengaran menurut

ISO (International Standard Organization)

0 – 25 dB Normal

26 – 40 dB Tuli Ringan 41 – 60 dB Tuli Sedang 61 – 90 dB Tuli Berat >90dB Tuli Sangat Berat

(4)

Interpretasi Audiometri

*lingkari salah satunya

Hasil Pemeriksaan Timpanometri : • Kanan :

• Kiri :

Hasil Pemeriksaan OAE : • Kanan :

• Kiri :

Telinga Derajat Gangguan Pendengaran

Kanan Normal / Ringan / Sedang / Berat / Sangat Berat *

(5)

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Bapak/ Ibu yang terhormat, nama saya dr. Suri Anita, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk Tesis saya yang berjudul :

HUBUNGAN KEHAMILAN DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN DAN FUNGSI KOKLEA BERDASARKAN PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI

DAN TRANSIENT EVOKED OTOACOUSTIC EMISSION (TEOAE)

Dalam penelitian ini Ibu akan menjalani wawancara dan pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok rutin serta pemeriksaan pendengaran dengan memakai alat Audiometer, Timpanometer dan Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE) untuk mengetahui kondisi pendengaran Ibu. Wawancara yang Ibu ikuti berupa sekumpulan pertanyaan sederhana yang berkaitan dengan pendengaran dan hal-hal yang mempengaruhi pendengaran. Setelah wawancara Ibu akan menjalani pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok rutin yang terdiri dari pemeriksaan otoskopi, rinoskopi anterior, rinoskopi posterior, orofaringoskopi dan laringoskopi. Kemudian pendengaran Ibu akan diperiksa dengan suatu alat pemeriksaan pendengaran yang bernama Audiometri, Timpanometri dan TEOAE. Pada pemeriksaan pendengaran Ibu cukup mendengar bunyi yang dikeluarkan oleh alat tersebut, jika bunyi terdengar Ibu cukup menekan tombol yang telah disediakan. Pada pemeriksaan timpanometri, Ibu akan melakukan kegiatan menelan dan meniup sambil menutup hidung sesuai instruksi yang diberikan yang menunjukkan fungsi telinga tengah. Sedangkan pemeriksaan OAE akan menunjukkan fungsi telinga dalam.

Adapun tujuan dari penelitian saya ini adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan antara kehamilan dengan gangguan pendengaran dan gangguan telinga dalam yang dalam hal ini digambarkan pada fungsi koklea berdasarkan hasil pemeriksaan pendengaran yang terdiri dari Audiometri, Timpanometri dan TEOAE.

(6)

Manfaat yang dapat diperoleh dari hasil penelitian saya ini jika ditemukan adanya hubungan antara kehamilan dengan gangguan pendengaran dan fungsi koklea adalah pemeriksaan Audiometri, Timpanometri dan TEOAE dapat menjadi salah satu pilihan untuk pemeriksaan rutin selama kehamilan (antenatal care) bagi setiap ibu hamil.

Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Ibu atas kesediaanya menjadi responden. Penelitian yang saya lakukan hanya untuk mengetahui apakah Ibu mengalami gangguan pendengaran selama masa kehamilan atau tidak dan semata-mata untuk penyusunan tesis saya dan tidak untuk keperluan lain.

Penelitian yang saya lakukan tidak membawa komplikasi atau dampak yang buruk pada Ibu maupun janin yang dikandung. Dengan mengikuti peneltian ini, akan dapat ditentukan kondisi kesehatan telinga, hidung dan tenggorok Ibu serta hasil ini dapat dijadikan dasar untuk usulan pemeriksaan atau deteksi dini gangguan pendengaran pada ibu hamil.

Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar Ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelasnya-jelasnya sesuai dengan apa yang Ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.

Pada penelitian ini identitas Ibu disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Ibu. Kerahasiaan data Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Ibu dipublikasi, kerahasiaannnya tetap dijaga. Biaya seluruh pemeriksaan pendengaran ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai peneliti.

Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa ada paksaan pihak manapun. Sebagai tanda terima kasih kami akan memberikan biaya ganti transportasi kepada Ibu.

Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Ibu dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara serta pemeriksaan akan segera kita mulai.

(7)

Bila ada keluhan setelah dilakukannya pemeriksaan, maka Ibu dapat menghubungi saya di nomor 081263570082. Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Ibu.

Hormat saya, Peneliti

(8)

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Penelitian yang berjudul :

HUBUNGAN KEHAMILAN DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN DAN FUNGSI KOKLEA BERDASARKAN PEMERIKSAAN AUDIOMETRI NADA MURNI

DAN TRANSIENT EVOKED OTOACOUSTIC EMISSION (TEOAE) Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……….

Umur : ……….th

Alamat : ………

Telah mendapat penjelasan mengenai resiko, manfaat dan efek samping dari pemeriksaan yang akan dilakukan, maka saya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan bersedia ikut berpartisipasi menjadi responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh Suri Anita, Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher Universitas Sumatera Utara. Bila sewaktu-waktu saya ingin mengundurkan diri, kepada saya tidak dituntut apapun.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari manapun.

Medan, 2013 Responden Peneliti

(9)

(10)

(11)

(12)

LAMPIRAN 6 Output Frequencies Statistics Umur (thn) N Valid 25 Missing 0 Mean 28,04 Median 28,00 Mode 31 Std, Deviation 4,402 Variance 19,373 Range 19 Minimum 20 Maximum 39 Umur (thn)

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid 20 1 4,0 4,0 4,0 21 2 8,0 8,0 12,0 23 1 4,0 4,0 16,0 25 3 12,0 12,0 28,0 26 2 8,0 8,0 36,0 27 1 4,0 4,0 40,0 28 3 12,0 12,0 52,0 29 3 12,0 12,0 64,0 30 2 8,0 8,0 72,0 31 4 16,0 16,0 88,0 33 1 4,0 4,0 92,0 35 1 4,0 4,0 96,0

(13)

39 1 4,0 4,0 100,0 Total 25 100,0 100,0 Frequencies Statistics Umur (thn) N Valid 25 Missing 0 Mean 28,80 Median 29,00 Mode 27a Std, Deviation 4,655 Variance 21,667 Range 16 Minimum 22 Maximum 38

a, Multiple modes exist, The smallest value is shown

Umur (thn)

Cumulative Percent Valid 22 2 8,0 8,0 8,0 23 3 12,0 12,0 20,0 24 1 4,0 4,0 24,0 26 1 4,0 4,0 28,0 27 4 16,0 16,0 44,0 28 1 4,0 4,0 48,0 29 4 16,0 16,0 64,0 31 2 8,0 8,0 72,0 32 1 4,0 4,0 76,0

(14)

33 2 8,0 8,0 84,0 35 1 4,0 4,0 88,0 36 2 8,0 8,0 96,0 38 1 4,0 4,0 100,0 Total 25 100,0 100,0 Hamil Statistics OAE_kanan OAE_kiri N Valid 25 25 Missing 0 0 Mean 1,20 1,20 Median 1,00 1,00 Mode 1 1 Std, Deviation ,408 ,408 OAE_kanan

Cumulative Percent Valid Pass 20 80,0 80,0 80,0 Refer 5 20,0 20,0 100,0 Total 25 100,0 100,0 OAE_kiri

Cumulative Percent

Valid Pass 20 80,0 80,0 80,0

Refer 5 20,0 20,0 100,0

(15)

Tidak Hamil

OAE_kanan

Cumulative Percent Valid Pass 24 96,0 96,0 96,0 Refer 1 4,0 4,0 100,0 Total 25 100,0 100,0 OAE_kiri

Cumulative Percent

Valid Pass 25 100,0 100,0 100,0

Gravida

Cumulative Percent Valid Primipara ( 1 ) 16 32,0 32,0 32,0 Multi para ( 2-4 ) 9 18,0 18,0 50,0 Tidak hamil 25 50,0 50,0 100,0 Total 50 100,0 100,0

Kelompok Audiometri_kanan * Status_hamil Crosstabulation

Status_hamil

Total Hamil Tidak hamil

Kelompok Audiometri_kanan Normal (0-25) Count 22 25 47

% within Status_hamil 88,0% 100,0% 94,0%

Ringan (26-40) Count 3 0 3

% within Status_hamil 12,0% ,0% 6,0%

Total Count 25 25 50

(16)

Kelompok Audiometri_kiri * Status_hamil Crosstabulation

Status_hamil

Total Hamil Tidak hamil

Kelompok Audiometri_kiri Normal (0-25) Count 23 25 48

Ringan (26-40) Count 2 0 2

% within Status_hamil 8,0% ,0% 4,0%

Total Count 25 25 50

Status_hamil * Gangguan pendengaran Crosstabulation

Gangguan pendengaran

Total

Normal Tuli

Status_hamil Hamil Count 22 3 25

% within Gangguan pendengaran

46,8% 100,0% 50,0%

Tidak hamil Count 25 0 25

% within Gangguan pendengaran 53,2% ,0% 50,0% Total Count 47 3 50 % within Gangguan pendengaran 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp, Sig, (2-sided) Exact Sig, (2-sided) Exact Sig, (1-sided) Pearson Chi-Square 3,191a 1 ,074 Continuity Correctionb 1,418 1 ,234 Likelihood Ratio 4,351 1 ,037

Fisher's Exact Test ,235 ,117

(17)

N of Valid Cases 50

a, 2 cells (50,0%) have expected count less than 5, The minimum expected count is 1,50, b, Computed only for a 2x2 table

Crosstabs

Paritas * TEOAE Crosstabulation

TEOAE

Total

Pass Refer

Paritas Primipara ( 1 ) Count 12 4 16

% within TEOAE 80,0% 40,0% 64,0%

Multi para ( 2-4 ) Count 3 6 9

% within TEOAE 20,0% 60,0% 36,0% Total Count 15 10 25 % within TEOAE 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp, Sig, (2-sided) Exact Sig, (2-sided) Exact Sig, (1-sided) Pearson Chi-Square 4,167a 1 ,041 Continuity Correctionb 2,611 1 ,106 Likelihood Ratio 4,199 1 ,040

Linear-by-Linear Association 4,000 1 ,046

N of Valid Cases 25

a, 1 cells (25,0%) have expected count less than 5, The minimum expected count is 3,60, b, Computed only for a 2x2 table

Tests of Homogeneity of the Odds Ratio

Chi-Squared df

Asymp, Sig, (2-sided)

Breslow-Day ,000 0 ,

(18)

Tests of Conditional Independence Chi-Squared df Asymp, Sig, (2-sided) Cochran's 4,167 1 ,041 Mantel-Haenszel 2,507 1 ,113

Under the conditional independence assumption, Cochran's statistic is asymptotically distributed as a 1 df chi-squared distribution, only if the number of strata is fixed, while the Mantel-Haenszel statistic is always asymptotically distributed as a 1 df chi-squared distribution, Note that the continuity correction is removed from the Mantel-Haenszel statistic when the sum of the differences between the observed and the expected is 0,

Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate

Estimate 6,000

ln(Estimate) 1,792

Std, Error of ln(Estimate) ,913

Asymp, Sig, (2-sided) ,050

Asymp, 95% Confidence Interval

Common Odds Ratio Lower Bound 1,003

Upper Bound 35,908

ln(Common Odds Ratio) Lower Bound ,003

Upper Bound 3,581

The Mantel-Haenszel common odds ratio estimate is asymptotically normally distributed under the common odds ratio of 1,000 assumption, So is the natural log of the estimate,

Crosstabs

Status_hamil * TEOAE Crosstabulation

TEOAE

Total

Pass Refer

Status_hamil Hamil Count 15 10 25

% within TEOAE 38,5% 90,9% 50,0%

(19)

% within TEOAE 61,5% 9,1% 50,0% Total Count 39 11 50 % within TEOAE 100,0% 100,0% 100,0% Chi-Square Tests Value df Asymp, Sig, (2-sided) Exact Sig, (2-sided) Exact Sig, (1-sided) Pearson Chi-Square 9,441a 1 ,002 Continuity Correctionb 7,459 1 ,006 Likelihood Ratio 10,643 1 ,001

Linear-by-Linear Association 9,252 1 ,002

N of Valid Cases 50

a, 0 cells (,0%) have expected count less than 5, The minimum expected count is 5,50, b, Computed only for a 2x2 table

Tests of Homogeneity of the Odds Ratio

Chi-Squared df

Breslow-Day ,000 0 ,

Tarone's ,000 0 ,

Tests of Conditional Independence

Chi-Squared df

Cochran's 9,441 1 ,002

Mantel-Haenszel 7,310 1 ,007

Under the conditional independence assumption, Cochran's statistic is asymptotically distributed as a 1 df chi-squared distribution, only if the number of strata is fixed, while the Mantel-Haenszel statistic is always asymptotically distributed as a 1 df chi-squared distribution, Note that the continuity correction is removed from the Mantel-Haenszel statistic when the sum of the differences between the observed and the expected is 0,

(20)

Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate

Estimate ,063

ln(Estimate) -2,773

Std, Error of ln(Estimate) 1,099

Asymp, Sig, (2-sided) ,012

Asymp, 95% Confidence Interval

Common Odds Ratio Lower Bound ,007

Upper Bound ,539

ln(Common Odds Ratio) Lower Bound -4,927

Upper Bound -,618

The Mantel-Haenszel common odds ratio estimate is asymptotically normally distributed under the common odds ratio of 1,000 assumption, So is the natural log of the estimate,

(21)

LAMPIRAN 7

1. Hasil Audiogram Pada Wanita Hamil dengan Gangguan Pendengaran Ringan

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

LAMPIRAN 9

PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti Utama

Nama : dr. Suri Anita

NIP : -

Golongan/ Pangkat : -

Jabatan : PPDS Ilmu Kesehatan THT-KL FK USU

(Asisten ahli)

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok- Bedah Kepala Leher

Waktu yang disediakan : 12 jam/ minggu 2 Anggota Peneliti/ Pembimbing

A. Nama : dr. Adlin Adnan, Sp.THT-KL

NIP : 140202219

Golongan/ Pangkat : IV b/ Pembina Tingkat I Jabatan

: Ketua Divisi Neurootologi Dept/SMF Ilmu Kesehatan THT-KL FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan

Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher

Waktu yang disediakan : 5 jam/ minggu

B. Anggota Peneliti/ Pembimbing

Nama : Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp.THT-KL

NIP : 19790620 200212 2 003

Golongan/ Pangkat : IV/a (Pembina)

Jabatan : Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan

Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok- Bedah Kepala Leher

Waktu yang disediakan : 5 jam/ minggu C. Anggota Peneliti/Pembimbing

Nama : Prof. dr. Delfi Lutan, M.Sc, Sp.OG(K)

NIP : 194803031978031001

Golongan/ Pangkat :

(29)

USU/ RSUP H. Adam Malik Medan

Bidang Keahlian : Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Waktu yang disediakan : 5 jam/ minggu

D. Konsultan Metodologi

Nama : dr. Putri Ch. Eyanoer, MS.Epid, Ph.D