LAMPIRAN I
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
LEMBAR INFORMASI PASIEN
---JUDUL PENELITIAN :
KORELASI ANTARA ALIRAN DARAH CORPUS LUTEUM DENGAN KONSENTRASI SERUM PROGESTERON PADA WANITA INFERTIL
Assalamu’alaikum wr.wb dan Salam sejahtera ,
Nama saya dr. Boy Rivai Pandapotan Siregar , saat ini saya sedang menjalani pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan ( Obstetri dan Ginekologi ) di Fakultas Kedokteran – Universitas Sumatera Utara.
Saat ini saya sedang meneliti tentang “ Hubungan antara aliran darah Corpus Luteum dengan Konsentrasi Serum Progesteron pada wanita infertil ”.
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara aliran darah pada corpus luteum dengan konsentrasi serum progesteron pada wanita infertil.
Adapun manfaat penelitian ini untuk mengetahui aliran darah corpus luteum dan hubungannya dengan konsentrasi serum progesteron yang merupakan salah satu faktor yang menyebabkan infertilitas pada wanita infertil.
Penelitian ini akan dilaksanakan di RSUP H. Adam Malik Medan dan di Klinik Halim
Fertility Centre di Medan,dibawah bimbingan langsung dua supervisor pembimbing penelitian saya yaitu Dr.Binarwan Halim,SpOG(K) dan Dr.Muhammad Rusda,SpOG(K).
Penelitian ini akan dimulai dengan menjelaskan mengenai apa yang dimaksud dengan Corpus Luteum dan aliran darah pada Corpus Luteum dan pemeriksaannya dilakukan pada hari ke-21 siklus haid sesuai dengan chart Suhu Basal Badan dengan thermometer suhu badan ( yang akan diberikan sebelumnya pada peserta penelitian ) dengan menggunakan ultrasonografi Power Doppler berwarna transvaginal, yang kemudian dihubungkan dengan konsentrasi serum Progesteron yang diambil melalui sampel darah pada saat sebelum pemeriksaan ultrasonografi Doppler berwarna transvaginal . Menurut penelitian yang sudah dilakukan di Negara Negara maju, rendahnya aliran darah Corpus Luteum dan hubungannya dengan rendahnya konsentrasi serum Progesteron berakibat terjadinya infertilitas .Dan dijumpai
hubungan yang bermakna ( korelasi yang signifikan ) pada aliran darah Corpus Luteum dengan konsentrasi serum Progesteron . Sampai saat ini, data mengenai hal ini belum ada di Indonesia. Untuk itu saya berminat untuk melakukan penelitian ini.
Pada penelitian ini, setelah ibu setuju untuk ikut serta dalam penelitian saya dan menandatangani surat pernyataan tertulis yang saya berikan , saya akan memberikan thermometer suhu badan dan tabel suhu basal badan kepada ibu untuk menentukan saat ovulasi (biasanya terjadi penurunan suhu pada hari ke 14 haid) pada satu kali siklus haid ibu ,kemudian 7 hari setelah Ovulasi saya akan melakukan pemeriksaan darah vena ibu sebanyak 3 ml yang akan diambil menggunakan jarum suntik pada hari ke 21 siklus haid. Darah diambil 1 jam sebelum pemeriksaan
Ultrasonografi Doppler berwarna transvaginal. Darah disimpan untuk kemudian dianalisa konsentrasi serum Progesteron.
Kemudian 1 jam setelah diambil darah tadi, saya akan menggunakan ultrasonografi Doppler berwarna secara transvaginal, dimasukkan melalui vagina ibu untuk kemudian dilakukan pemeriksaan aliran darah Corpus Luteum.
Kerahasiaan pribadi ibu dalam penelitian ini dijamin peneliti.
Penelitian ini ini tidak berbahaya bagi ibu, dan biaya penelitian ini sepenuhnya tidak dibebankan kepada pasien. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan
Seandainya pasien menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka pasien tersebut tidak akan kehilangan hak sebagai pasien.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan pasien yang terpilih sebagai sukarela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta berpartisipasi dalam penelitian yang telah disiapkan.
Terimakasih saya ucapkan kepada ibu yang telah berpartisipasi di dalam penelitian ini. . Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal – hal yang kurang jelas maka ibu dapat menghubungi :
dr.Boy Rivai Pandapotan Siregar
Departemen Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran USU-RSUP H.Adam Malik Jl. Sena no : 2-B / 126 Medan 20234
Telp. 061-77951725 / 0812 60200864 / 081973032299 / 082168431286 Terima kasih.
Medan, / / 20 Hormat saya
Dr. Boy Rivai Pandapotan Siregar
LAMPIRAN II
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT) Saya yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp :
Setelah saya mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap mengenai prosedur penelitian yang berjudul “ KORELASI ANTARA ALIRAN DARAH CORPUS LUTEUM DENGAN KONSENTRASI SERUM PROGESTERON PADA WANITA INFERTIL ”, dan saya telah memahaminya dengan benar ,maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari fihak manapun, saya menyatakan bersedia ikut serta dan bersedia menandatangani untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Bila ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang penelitian ini, maka saya akan bisa mendapatkannya dari dokter peneliti.
Medan, / / 20
Peserta Penelitian
………..
Dokter Peneliti :
Dr. Boy Rivai Pandapotan Siregar
Departemen Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran USU-RSUP.H.ADAM MALIK Jln. Bunga Lau no 17 Medan 20136
LAMPIRAN III
FORMULIR DATA SUBYEK PENELITIAN
--- IDENTITAS PASIEN
(MOHON WAJIB DI ISI)
Unit/ Sub Divisi Bayi Tabung, Divisi FER, Dept Obgin FK-USU “Halim Fertility Centre”Medan
Tanggal/Bulan/Tahun :…./…./……. Jam : …. : ….. WIB No. Medical Record : ………..
Nama Pasien : Ny………. Nama Suami : Tn………. Usia :…………thn Usia :………..thn Pekerjaan : Pekerjaan :
Tinggal serumah dengan suami : ( Ya / tidak )*
Alamat :
Telp :
IMT BB : Kg / m²
(TB)2
Riwayat pernikahan : Pernikahan yang ke berapa :………..
Menikah : ………. bulan lalu Riwayat Senggama : ………x / minggu, (teratur / tidak teratur) *
Dispareunia : ( Ada / Tidak Ada ) * Frigiditas : ( Ada / Tidak Ada ) *
Riwayat Haid : Menarche : ………….tahun Panjang siklus :…………..hari Lama haid :…………..hari
Volume darah haid :………….x ganti doek / hari Dismenore : ( ya / tidak ) *
Riwayat Persalinan : P … A …
Riwayat Penyakit Terdahulu :……… Sejak kapan………
Riwayat Pemakaian Obat :……… Sejak kapan……….
Riwayat Alergi Obat : ( Ada / tidak ) * , sebutkan………..
Riwayat Pola Hidup : Olahraga : sebutkan……….. (teratur/ tidak) * Minum Kopi : (ya/ tidak ) *, ……… gelas/ hari
Alkohol : (ya/ tidak ) *, ……… gelas/ hari Merokok : (ya/ tidak ) *, ……… bungkus/hari NAPZA : (ya/ tidak) *
Waktu bekerja di luar rumah :... jam / hari Waktu tidur ( istirahat ) :………jam / hari Riwayat Pemakaian Kontrasepsi : ( Pernah / Tidak pernah ) *
Riwayat Operasi : ( Pernah / Tidak Pernah ) *
Sebutkan ………... (thn .………)
Riwayat Operasi Ginekologi : ( Pernah / Tidak pernah ) *
Sebutkan……… (thn ..………)
STATUS PRESENT :
Sensorium : Anemis :
Tekanan darah : Ikterik :
Frekwensi nadi : Sianosis :
Frekwensi nafas : Dispnoe :
Temperatur : Oedem : STATUS LOKALISATA : Kepala : Leher : Thoraks : Abdomen : Benjolan di perut : Ekstremitas :
STATUS GINEKOLOGI :
Inspekulo :
VT :
Cara Pengukuran SUHU BASAL BADAN ( BBT = BASAL BODY TEMPERATURE )
1. Pengukuran BBT dikerjakan setiap hari pada saat terjaga pagi hari,sebelum matahari terbit ,saat kondisi basal yaitu kondisi istirahat, sebelum bangkit dari tempat tidur, ataupun sebelum makan dan minum dan tidak pada saat keadaan badan sedang sakit (demam). Bila suatu ketika SBB dilakukan setelah matahari terbit,atau ada perdarahan atau ada keputihan ataupun kondisi lainnya, maka perlu diberikan catatan khusus pada kertas grafik bagian bawah , bahwa pada tanggal tersebut pengukuran SBB dilakukan tidak seperti jadwal biasanya.25
2. Alat yang diperlukan adalah sebuah Thermometer Celcius, alat tulis dan kertas Chart Tabel BBT yang disiapkan oleh peneliti. Thermometer diletakkan di bawah lidah selama 4 menit. Nilai yang tertera pada thermometer ditandai ( beri tanda silang pada suhu yang tertera pada thermometer ) dengan ballpoint pada kertas Chart BBT yang telah disiapkan.
3. Pengukuran BBT dimulai pada hari pertama haid dan dikerjakan setiap hari sampai haid berikutnya ( siklus klasik biasanya 28 hari )
4. Jika wanita tersebut siklus haidnya berovulasi, maka grafik akan memperlihatkan gambaran bifasik, sedangkan pada siklus haid yang tidak berovulasi, gambaran grafiknya monofasik. Chart BBT harian menghasilkan karakteristik pola bifasik pada wanita yang memiliki siklus ovulatoar. Secara teratur, titik nadir ( < 36 oC ) pada Chart BBT dinyatakan yaitu pada saat lonjakan LH .Hari ke 14 siklus haid dinyatakan sebagai hari terjadinya Ovulasi.
5. Setelah ovulasi ( Lonjakan LH = suhu berada pada titik nadir < 36 C ) Chart BBT harian didasarkan kepada properti thermogenik progesteron, saat kadarnya meningkat setelah ovulasi, BBT meningkat pula. Sekresi progesteron yang signifikan oleh ovarium lazimnya terjadi setelah ovulasi. Progesteron merupakan hormon thermogenik. Sekresi
progesteron menyebabkan temperatur meningkat setelah ovulasi. Fase luteal siklus haid yang normal dikarakterisasi sebagai kenaikan temperatur ( dari titik nadir < 36 C saat ovulasi ,kemudian meningkat selama fase luteal ) yang berlangsung sekurang-kurangnya selama 10 hari.Fase mid-luteal ialah fase dimana progesteron dihasilkan dalam kadar yang paling tinggi ( 7 hari setelah ovulasi = hari ke 21 siklus haid ).
Darah untuk pemeriksaan serum progesteron diambil pada hari ke 21 siklus haid, kemudian 1 jam sesudahnya dilakukan pemeriksaan aliran darah Corpus Luteum dengan USG Power Doppler-berwarna Transvaginal.26,27,28
6. Rekaman Chart BBT umumnya bernilai rendah dan fluktuatif antara 36,0°C dan 36,5°C selama fase folikuler siklus haid, kemudian menurun sampai ke titik nadir di bawah 36 C pada saat ovulasi,lalu meningkat secara perlahan ( 0,4°C - 0,8°C diatas rata-rata temperatur fase folikuler ) selama fase luteal siklus haid,mencapai puncaknya pada 7 hari setelah ovulasi dan menurun kembali ke dasar sesaat sebelum onset menstruasi berikutnya. Pada wanita yang ovulatoar, pola bifasik biasanya langsung terlihat.
7. Rekaman Chart BBT ideal seharusnya bifasik dan memperlihatkan bahwa satu siklus berada pada rentang siklus haid klasik 28 hari, dengan haid berikutnya dimulai 14 hari setelah ovulasi. Fase Luteal berlangsung selama 14 hari setelah ovulasi,dimana progesteron dihasilkan oleh Corpus Luteum di Ovarium . Puncak Fase Luteal terjadi pada hari ke 21 yang merefleksikan puncak produksi progesteron oleh Corpus Luteum yang distimulasi oleh hormon hCG ( human Chorionic Gonadothropin ) 26,27,28
Contoh TABEL BBT ( BASAL BODY TEMPERATURE ) IDEAL --- ( pada bagian bawah tabel )
PEMERIKSAAN KONSENTRASI SERUM PROGESTERON
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Konsentrasi Serum Progesteron
ng/ml
PEMERIKSAAN ALIRAN DARAH CORPUS LUTEUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Volume CL (Corpus Luteum) A : Diameter Transversa B : DiameterAnteroposterior C : Diameter Longitudinal cm3 PSV
( Peak Systolic Velocity )
cm/s
EDV
( End Diastolic Velocity )
cm/s PI ( Pulsatility Index ) RI ( Resistance Index ) Kesimpulan
Dipulangkan Tanggal :…../……./…… Jam : …… : ……. WIB
Unit / SubDivisi Bayi Tabung, Divisi FER, Dept Obgin FK-USU “Halim Fertility Centre”
Tanggal :
No MR Nama Umur (thn) TB (cm) BB (kg) BMI (%) Lama Menikah (thn/bln) Paritas Siklus Haid (Hari) HPHT (T/B/T) Hari ke‐21 Haid (T/B/T) Tgl Pemeriksaa (T/B/T)
1 17503 Ny. M 29 155 50 20.81 2 tahun P0A1 28 3/11/2010 23/11/2010 23/11/2010
2 17659 Ny. MN 33 160 55 21.48 3 tahun 2 bulan P0A1 28 19/11/2010 9/12/2010 9/12/2010
3 11234 Ny. FN 30 152 48 20.78 5 tahun 6 bulan P0A1 28 1/12/2010 21/12/2010 21/12/2010
4 11120 Ny. L 35 154 50 21.08 5 tahun P0A0 28 5/12/2010 25/12/2010 25/12/2010
5 8492 Ny. L 34 160 54 21.09 1 tahun 6 bulan P0A0 28 8/12/2010 28/12/2010 28/12/2010
6 11313 Ny. NS 35 158 49 19.63 4 tahun P0A0 28 9/12/2010 29/12/2010 29/12/2010
7 1986 Ny. NE 30 158 55 22.03 2 tahun P0A0 28 13/12/2010 2/1/2011 2/1/2011
8 17554 Ny. SM 31 162 55 20.96 4 tahun P0A0 28 18/12/2010 7/1/2011 7/1/2011
9 931 Ny. K 31 158 55 22.03 3 tahun P0A0 28 21/12/2010 10/1/2011 10/1/2011
10 17705 Ny. N 30 162 58 22.1 5 tahun P0A0 28 22/12/2010 11/1/2011 11/1/2011
11 12184 Ny. FI 34 162 56 21.34 4 tahun P0A0 28 24/12/2010 13/01/2011 13/01/2011
12 12020 Ny. K 29 160 55 21.48 9 tahun P0A1 28 24/12/2010 13/01/2011 13/01/2011
13 1068 Ny. MS 34 162 55 20.96 2 tahun P0A0 28 25/12/2010 14/01/2011 14/01/2011
14 17714 Ny. J 29 156 54 22.18 3 tahun P0A0 28 28/12/2010 17/01/2011 17/01/2011
15 961 Ny. W 30 157 55 22.31 3 tahun 5 bulan P0A0 28 29/12/2010 18/01/2011 18/01/2011
16 1892 Ny. SM 31 155 47 19.56 2 tahun P0A0 28 30/12/2010 19/01/2011 19/01/2011
17 17717 Ny. Y 29 158 52 20.83 2 tahun P0A0 28 30/12/2010 19/01/2011 19/01/2011
18 887 Ny. N 30 150 48 21.33 9 tahun P0A0 28 31/12/2010 20/01/2011 20/01/2011
19 1150 Ny. PA 31 150 51 22.66 7 tahun P0A1 28 1/1/2011 21/01/2011 21/01/2011
20 843 Ny. Y 33 152 49 21.2 1 tahun 6 bulan P0A0 28 1/1/2011 21/01/2011 21/01/2011
21 886 Ny. Y 31 150 46 20.44 8 tahun P0A0 28 1/1/2011 21/01/2011 21/01/2011
22 2106 Ny. ES 32 162 58 22.1 7 tahun P0A0 28 3/1/2011 23/01/2011 23/01/2011
23 17718 Ny. JN 29 159 55 21.75 1 tahun 2 bulan P0A0 28 5/1/2011 25/01/2011 25/01/2011
24 1280 Ny. YI 30 160 55 21.48 4 tahun P0A0 28 5/1/2010 25/01/2011 25/01/2011
26 11272 Ny. R 34 152 49 21.21 3 tahun P0A0 28 8/1/2011 28/01/2011 28/01/2011
27 1957 Ny. SN 31 158 55 22.03 8 tahun P0A0 28 8/1/2011 28/01/2011 28/01/2011
28 563 Ny. W 35 168 60 21.53 3 tahun P0A1 28 12/1/2011 1/2/2011 1/2/2011
29 4670 Ny. DF 29 169 50 17.51 1 tahun 1 bulan P0A0 28 15/1/2011 7/2/2011 7/2/2011
30 1690 Ny. FE 29 168 54 19.13 2 tahun P0A0 28 20/1/2011 9/2/2011 9/2/2011
31 15734 Ny. TN 31 158 50 20.03 8 tahun 2 bulan P0A0 28 1/2/2011 21/02/2011 21/02/2011
32 1916 Ny. J 32 160 26 17.97 8 tahun P0A1 28 4/2/2011 24/02/2011 24/02/2011
33 2218 Ny. JL 30 159 50 19.78 2 tahun 7 bulan P0A0 28 7/2/2011 26/02/2011 26/02/2011
34 1888 Ny. N 34 165 59 21.67 3 tahun P0A0 28 15/2/2011 7/3/2011 7/3/2011
35 507 Ny. RH 31 152 49 21.2 1 tahun 6 bulan P0A1 28 16/02/2011 8/3/2011 8/3/2011
36 5525 Ny. C 32 155 50 20.81 4 tahun 3 bulan P0A0 28 19/02/2011 11/3/2011 11/3/2011
37 8699 Ny. N 29 156 51 20.95 2 tahun P0A1 28 1/3/2011 21/03/2011 21/03/2011
38 800 Ny. RA 29 150 48 21.33 5 tahun P0A0 28 1/3/2011 21/03/2011 21/03/2011
39 10085 Ny. F 29 160 59 23.05 4 tahun 3 bulan P0A1 28 2/3/2011 22/03/2011 22/03/2011
40 17537 Ny. EP 33 158 52 20.83 5 tahun P0A0 28 24/03/2011 14/04/2011 14/04/2011
41 17529 Ny. EJ 34 159 55 21.75 4 tahun 1 bulan P0A0 28 26/03/2011 16/04/2011 16/04/2011
42 5331 Ny. M 37 154 50 21.08 2 tahun P0A0 28 29/03/2011 19/04/2011 19/04/2011
