KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

(1)

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKSI PENGADAAN JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG LAYANAN PENDIDIKAN PROGRAM STUDI

KEBIDANAN KARAWANG POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

Nomor : BN.01.02/3.10/P.3403/2016

Berdasarkan Berita Acara Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Prakualifikasi Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Layanan Pendidikan Program Studi Kebidanan Karawang Politeknik Kesehatan Bandung No. BN.01.02/3.10/P.3055/2016 tanggal 22 April 2016, pada hari ini Senin, tanggal dua puluh lima bulan April tahun dua ribu enam belas, bertempat di Sekretariat ULP Politeknik Kesehatan Bandung, Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Jasa Konsultansi dan Pengadaan Jasa Pekerjaan Konstruksi Di Lingkungan Politeknik Kesehatan Bandung yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Bandung No.HK.02.04/1.1/0297/2016 tanggal 18 Januari 2016, telah mengadakan rapat dalam rangka evaluasi Dokumen Prakualifikasi, untuk :

a. Kode Lelang : 12190047

b. Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Layanan

Pendidikan Program Studi Kebidanan Karawang Politeknik Kesehatan Bandung Tahun Anggaran 2016

c. Lokasi Pekerjaan : Jalan Kertabumi No.74 Kab.Karawang

d. Nilai Total HPS : Rp.403.495.000,00 (Empat ratus tiga juta empat ratus sembilan puluh lima ribu

rupiah)

e. Sumber Pendanaan : DIPA Politeknik Kesehatan Bandung Tahun Anggaran 2016

Evaluasi dilakukan terhadap 10 (sepuluh) calon penyedia jasa yang telah memasukkan penawaran, yaitu :

1. PT. MULTIDECON INTERNAL

2. PT. Gumilang Sajati

3. PT. MUARA CONSULT

4. CV. Rajaya Rekayasa

5. PT. TRIAS GEGAS CIPTA

6. PT. JE FERIASTHAMA

7. PT. ARJASARI PRIMARAYA

8. CV. KINGSTOM TEKNITAMA

9. PT. SIGMA EKSPRESI

10. PT. DWIPA DEWATA

Proses evaluasi dilakukan dengan 2 (dua) tahap, yaitu penilaian administrasi kualifikasi yang dilakukan dengan sistim gugur dan evaluasi persyaratan teknis kualifikasi yang dilakukan dengan sistim nilai terhadap 10 (sepuluh) penyedia yang telah memasukkan data prakualifikasi.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

Jalan Pajajaran No. 56 Bandung 40171

Telepon : (022) 4231627, 4231639 Faksimili : (022) 4231640

(2)

1. PENILAIAN ADMINISTRASI,

Penilaian Administrasi dilakukan terhadap ke-10 (sepuluh) penyedia yang memasukan dokumen kualifikasi untuk menghasilkan Penyedia Jasa yang Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat Administrasi (sesuai hasil evaluasi terlampir), sebagai berikut :

NO. NAMA PENYEDIA HASIL EVALUASI KETERANGAN

1. PT. MULTIDECON INTERNAL TIDAK MEMENUHI SYARAT

Tidak dinilai (digugurkan) karena Klasifikasinya Non Kecil (tidak sesuai dengan yang tercantum dalam dokumen pengadaan). 2. PT. Gumilang Sajati MEMENUHI SYARAT

3. PT. MUARA CONSULT MEMENUHI SYARAT 4. CV. Rajaya Rekayasa MEMENUHI SYARAT

5. PT. TRIAS GEGAS CIPTA TIDAK MEMENUHI SYARAT

Tidak melampirkan dokumen kualifikasi sesuai yang dipersyaratakan.

6. PT. JE FERIASTHAMA TIDAK MEMENUHI SYARAT

Tidak melampirkan dokumen kualifikasi sesuai yang dipersyaratakan.

7.

PT. ARJASARI PRIMARAYA TIDAK MEMENUHI SYARAT Tidak melampirkan dokumen _{legalitas perusahaan.}

8.

CV. KINGSTOM TEKNITAMA TIDAK MEMENUHI SYARAT Tidak melampirkan dokumen _{kualifikasi sesuai yang} dipersyaratakan.

9.

PT. SIGMA EKSPRESI

TIDAK MEMENUHI SYARAT - Tidak melampirkan SBU. - Tidak Melampirkan SPT Tahunan 2014

-Tidak melampirkan copy kontrak

(3)

10. PT. DWIPA DEWATA TIDAK MEMENUHI SYARAT _-_{Tidak melampirkan SIUJK} Jasa Perencanaan (yang dilampirkan kegiatan usaha Jasa Konstruksi). -Tidak Melampirkan surat pernyataan tidak akan menuntut ganti rugi. -Tidak melampirkan SBU

Bidang Jasa Perencanaan Sub Kualifikasi Jasa Nasihat dan Pra Design Arsitektur (AR101)

-Tidak melampirkan Surat Keterangan Terdaftar Pajak

-Tidak Melampirkan Copy Kontrak.

2. EVALUASI PERSYARATAN TEKNIS KUALIFIKASI

1. Pengalaman pada pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung/Bangunan dengan total bobot penilaian sebesar 40%.

NO. NAMA PERUSAHAAN JUMLAH PENGALAMAN SEJENIS BOBOT 40% NILAI PERUSAHAAN 1. PT. Gumilang Sajati 24 40% 10 2. PT. MUARA CONSULT 15 40% 6,25 3. CV. Rajaya Rekayasa 96 40% 40

2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan, dihitung berdasarkan nilai kontrak tertinggi dengan bobot 45%

Nilai HPS = Rp.403.495.000,00

NO. NAMA PERUSAHAAN JUMLAH PENGALAMAN SEJENIS BOBOT 45% NKPS 1. PT. Gumilang Sajati Rp.343.750.000,00 45% 38.34 2. PT. MUARA CONSULT Rp.544.622.ooo,00 45% 45 3. CV. Rajaya Rekayasa Rp.764.548.000,00 45% 45

(4)

3. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat Kabupaten Karawang dengan bobot 10 %. NO. NAMA PERUSAHAAN JUMLAH PAKET

PENGALAMAN SEJENIS PADA

KABUPATEN KARAWANG

BOBOT 10% NILAI PENGALAMAN SEJENIS PADA KAB. KARAWANG (NPL)

1. PT. Gumilang Sajati 3 10% 10

2. PT. MUARA CONSULT 0 10% 0

3. CV. Rajaya Rekayasa 0 10% 0

4. Domisili Perusahaan Induk, dengan bobot 5%.

NO. NAMA PERUSAHAAN PERUSAHAAN DOMISILI INDUK

BOBOT 5% NILAI DOMISILI

1. PT. Gumilang Sajati BANDUNG 5% 5 2. PT. MUARA CONSULT BANDUNG 5% 5 3. CV. Rajaya Rekayasa BANDUNG 5% 5 5. Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100%

NO. _{NAMA PERUSAHAAN}

NILAI PENGALAMAN (40%) NKPS (45%) NKPL (10%) NILAI DOMISILI (5%) TOTAL (100%) 1. PT. Gumilang Sajati 10 38.34 10 5 63.34 2. PT. MUARA CONSULT 6.25 45 0 5 56.25 3. CV. Rajaya Rekayasa 40 45 0 5 90 Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi maka terdapat 3 (tiga) calon penyedia yang masuk sebagai calon daftar pendek (short list) dan selanjutnya akan diundang dalam pembuktian kualifikasi, yaitu: PT.GUMILANG SEJATI, PT.MUARA CONSULT dan CV.RAJAYA REKAYASA.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, 25 April 2016.

KELOMPOK KERJA (POKJA) PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN PENGADAAN JASA PEKERJAAN KONSTRUKSI DI LINGKUNGAN POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG

TAHUN ANGGARAN 2016 TTD

(5)

LAMPIRAN : Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi No. BN.01.02/3.10/P.3403/2016 Tanggal 25 April 2016

NO. NAMA PERUSAHAAN

ISIAN KUALIFIKASI LEGALITAS DATA PERUSAHAAN

Pa kt a In te gr ita s Fo rm . Is ia n K ua lif ik as i A . Fo rm D at a A dm in is tr as i B F or m L an da sa n H uk um P en di ri an B ad an U sa ha C . Fo rm P en gu ru s B ad an U sa ha D . Fo rm I jin U sa ha E. F or m I jin L ai nn ya F. F or m D at a K eu an ga n G . Fo rm D at a Pe rs on al ia H . Fo rm . D at a P er al at an / F as ili ta s / P er le n g ka p an I. F o rm D at a P en g al am an P er u sa h aa n K . Fo rm . D at a P ek er ja an Y a n g s ed an g d ila ks an ak an S u ra t P er n ya ta an b ah w a ti d ak se d an g d al am m en ja la n ka n s an g si S u ra t P er n ya ta an b ah w a ti d ak m as u k d a ft ar h it am S u ra t P er n ya ta an T id ak k A ka n m en u n tu t G an ti R u g i Ij in U sa h a Ja sa K o n st ru ks i (I U JK ) P er en ca n aa n S B U B id a n g Ja sa P er en ca n aa n S u b K u al if ik as i Ja sa N as ih at d an P ra D es ig n A rs it ek tu r (A R 1 0 1 ) S B U B id a n g Ja sa P er en ca n aa n S u b K u al if ik as i Ja sa D es ig n A rs it ek tu r (A R 1 0 2 ) S B U B id a n g Ja sa P er en ca n aa n S u b K u al if ik as i Ja sa P er en ca n aa n d an P er an ca n g an L in g ku n g an B an g u n a n d an L a n se ka p ( P R 1 0 3 ) T D P A K T E P E N D IR IA N D A N P E R U B A H N A N Y A N P W P S u ra t K et er an g an T er d af ta r P aj ak P K P S P T T A H U N A N C o p y K o n tr ak P en g al am

an _EVALUASIHASIL KETERANGAN

1. _{PT. MULTIDECON INTERNAL} _{√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √} √B √B √B √ √ √ √ √ √ √ TM

Tidak dinilai (digugurkan) karena Klasifikasinya Non Kecil (tidak sesuai dengan yang tercantum dalam dokumen pengadaan). 2. _{PT. Gumilang Sajati} √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ M 3. _{PT. MUARA CONSULT} √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ M 4. _{CV. Rajaya Rekayasa} √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ M

(6)

5. _{PT. TRIAS GEGAS CIPTA} √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X X X X X X X X X X X X X X TM Tidak melampirkan dokumen kualifikasi sesuai yang dipersyaratakan. 6. _{PT. JE FERIASTHAMA} _{√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √} _{X X X X} _X _X _X _{X X X X X X X} _TM Tidak melampirkan dokumen kualifikasi sesuai yang dipersyaratakan. 7. PT. ARJASARI PRIMARAYA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X X X X X X X X X X X √ TM Tidak melampirkan dokumen legalitas perusahaan. 8. _{CV.KINGSTOM TEKNITAMA} √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X X X X X X X X X X X X X X TM Tidak melampirkan dokumen kualifikasi sesuai yang dipersyaratakan. 9. _{PT. SIGMA EKSPRESI} _{√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √} _x _x _x _√ _{√ √ √ √ √} _x _√ - Tidak melam-pirkan SBU. - Tidak Melam- pirkan SPT Tahunan 2014 - Tidak melampirkan copy kontrak

(7)

10. _{PT. DWIPA DEWATA} √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ TM - Tidak melampirkan SIUJK Jasa Perencanaan (yang dilampirkan kegiatan usaha Jasa Konstruksi). - Tidak Melampirkan surat pernyataan tidak akan menuntut ganti rugi. - Tidak melampirkan SBU Bidang Jasa Perencanaan Sub Kualifikasi Jasa Nasihat dan Pra Design Arsitektur (AR101) - Tidak melampirkan Surat Keterangan Terdaftar Pajak - Tidak Melampirkan Copy Kontrak. Keterangan : M = Memenuhi Syarat TM = Tidak Memenuhi syarat