BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Oklusi
Oklusi berasal dari kata occlusion, yang terdiri dari dua kata yakni oc yang berarti ke atas (up) dan clusion yang berarti menutup (closing). Jadi occlusion adalah closing up atau menutup ke atas. Dengan demikian pengertian oklusi adalah berkontaknya gigi geligi rahang atas dengan permukaan gigi geligi rahang bawah pada saat kedua rahang tersebut menutup.9
Pada tahun 1907, Angle menyimpulkan pandangannya bahwa oklusi merupakan dasar pengetahuan ortodonti. Bentuk tonjol gigi, mahkota, akar gigi, dan struktur jaringan pengikat gigi disusun sedemikian rupa untuk tujuan utama yaitu oklusi. Angle mendefinisikan oklusi sebagai hubungan normal dari dataran miring permukaan oklusal gigi geligi atas bawah apabila rahang atas dan rahang bawah menutup.9
Oklusi gigi merupakan salah satu unsur yang penting dalam pengunyahan, estetika, dan berbicara. Apabila terjadi suatu kelainan atau maloklusi maka akan menyebabkan masalah lain. Oleh karena itu, perawatan ortodonti yang dilakukan sedini mungkin akan lebih baik daripada setelah terjadi anomali, sebab apabila telah terjadi anomali perawatan memerlukan waktu, ketekunan dan biaya yang lebih.10
2.1.1 Oklusi Ideal
Hubungan yang ideal pada gigi dapat diartikan pada kondisi morfologi dan fungsional oklusi. Oklusi normal adalah posisi relatif anteroposterior dari molar pertama gigi permanen yang digunakan untuk menetapkan hubungan lengkung gigi.4 Oklusi dikatakan ideal apabila susunan gigi dalam lengkung rahang teratur dengan baik serta terdapat hubungan yang harmonis antara gigi rahang atas dengan rahang bawah, hubungan seimbang antar gigi, tulang rahang, terhadap tengkorak, dan otot sekitarnya yang dapat memberikan keseimbangan fungsional sehingga memberikan estetika yang baik.9
Menurut Andrew (1972), terdapat enam prinsip oklusi ideal yaitu,4,10
1. Hubungan yang tepat dari gigi-gigi molar pertama tetap pada bidang sagital.
2. Angulasi mahkota gigi-gigi insisivus yang tepat pada bidang transversal.
3. Inklinasi mahkota gigi-gigi insisivus yang tepat pada bidang sagital.
4. Tidak adanya rotasi gigi-gigi individual.
5. Kontak yang akurat gigi-gigi individual dalam masing-masing lengkung gigi tanpa celah maupun berjejal.
6. Bidang oklusal yang datar atau sedikit melengkung.
Bila terdapat salah satu atau beberapa prinsip tersebut tidak tepat, hubungan oklusi dari gigi geligi dikatakan tidak ideal atau terdapat modifikasi pada oklusi.
2.2 Maloklusi
Keadaan disharmoni dentofasial yang dikenal dengan nama maloklusi merupakan suatu kelainan hubungan antara satu gigi dengan gigi lain pada satu rahang dengan antagonisnya. Lengkung terluar (arch perimeter) susunan gigi atas umumnya lebih besar di banding lengkung terluar susunan gigi bawah.11 Dewanto (2004) mengatakan bahwa maloklusi adalah oklusi gigi geligi yang menyimpang dari ideal dan penyimpangan tersebut merupakan ciri-ciri maloklusi yang sangat bervariasi baik pada individu maupun kelompok populasi.9
Maloklusi dapat dikategorokan oleh beberapa faktor, antara lain : 1,9 1. Tipe fasial.
2. Bentuk lengkung.
3. Variasi ukuran rahang dan gigi.
4. Variasi besar, bentuk, dan posisi gigi.
5. Relasi skeletal.
6. Relasi gigi.
Angle menciptakan klasifikasi maloklusi yaitu, Kelas I, Kelas II dengan 2 macam divisi yaitu divisi 1 dan divisi 2, serta Kelas III. Meskipun terdapat kekurangan dan kadang-kadang mendapat kritikan, tetapi klasifikasi tersebut tetap yang paling populer dan masih digunakan sampai saat ini.1
Ciri-ciri maloklusi antara lain, gigi berjejal (crowded), gingsul (kaninus ektopik), gigi tonggos (disto-oklusi), gigi cakil (mesio-oklusi), gigitan menyilang (crossbite), dan gigi jarang (diastema).9,10,12
Maloklusi sebagai suatu variasi biologi dari hubungan normal antara gigi- geligi di rahang atas dan bawah bukan merupakan suatu penyakit, oleh sebab itu maloklusi dapat dikoreksi melalui serangkaian tindakan dan perawatan ortodonti yang baik serta dikerjakan oleh dokter gigi yang kompeten.11
2.2.1 Etiologi Maloklusi
Maloklusi merupakan penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan yang disebabkan oleh faktor-faktor tertentu. Secara garis besar etiologi atau penyebab maloklusi dapat digolongkan dalam faktor herediter (genetik) dan faktor lokal. Suatu maloklusi sukar ditentukan secara tepat etiologinya karena bersifat multifaktorial.1
2.2.2 Prevalensi Maloklusi
Maloklusi merupakan masalah penting dalam kesehatan gigi di Indonesia, dan menduduki urutan ketiga setelah karies dan penyakit periodontal. Sejak puluhan tahun yang lalu prevalensinya masih tinggi, sekitar 80% (Koesoemaharja, 1991).13 Prevalensi maloklusi di Kota Medan pada 4 Sekolah Menegah Umum bahkan telah mencapai 83% (Marpaung, 2006).Hasil penelitian Agusni (1998) pada anak Sekolah Dasar di Surabaya menunjukkan 31% anak tidak memerlukan perawatan terhadap maloklusi, 45% memerlukan perawatan ringan dan 24% sangat memerlukan perawatan karena keadaan maloklusi yang tergolong parah sehingga dapat mengganggu kesehatan fisik dan kehidupan sosialnya.14
2.2.3 Perawatan Ortodonti dengan Piranti Cekat
Trend penggunaan piranti ortodonti cekat mungkin sudah tidak asing lagi bagi kita semua. Di Indonesia, penggunaan ortodonti cekat baru dimulai pada tahun 80-an dan semakin populer pada awal tahun 2000-an. Ortodonti cekat mulanya ditemukan pada fosil manusia dengan gigi dipasangi kawat. Fungsinya bukan untuk mengatur letak gigi, namun untuk mengikat gigi-gigi yang goyang.15 Perkembangan perawatan dengan piranti cekat ini didukung juga dengan banyaknya variasi bracket, seperti self ligating bracket sehingga tidak perlu pengikat berupa kawat (ligature) maupun modul elastomerik.1 Piranti cekat juga mempunyai keuntungan dan kerugian dalam perawatannya. Keuntungan dari piranti ortodonti cekat ini antara lain:1,10
1. Distribusi kekuatan yang bekerja pada gigi dapat dikontrol, misalnya kekuatan dapat diatur hanya untuk menggerakkan akar gigi.
2. Beberapa gigi dapat digerakkan dalam waktu yang bersamaan.
3. Dapat menghasilkan gerakan torque dengan memanipulasi kawat busur atau memakai pre-adjusted bracket.
Kerugiannya antara lain:1,10
1. Pasien lebih sukar untuk memelihara kebersihan mulut.
2. Karena rumit dibutuhkan pendidikan khusus untuk dapat menggunakan dengan benar.
3. Chairside time relatif lama 4. Relatif lebih mahal.
Seiring dengan perkembangan zaman dan keinginan untuk tampil lebih cantik dengan senyum yang indah, saat ini penggunaan piranti ortodonti ini bukan lagi hanya untuk memperbaiki fungsi gigi, tetapi sudah menjadi aksesoris. Ortodonti cekat boleh jadi disebut sebagai tindakan kosmetika gigi yang paling populer dan menjadi trend. Tidak dapat dipungkiri, belakangan ini penggunaan ortodonti cekat semakin banyak di masyarakat, apalagi di kalangan anak-anak dan remaja. Hal ini disebabkan karena masyarakat mulai menyadari bahwa gigi mempunyai peranan penting dalam penampilan.16
2.2.4 Indeks Maloklusi
Sejak dahulu para ahli ortodonti sudah berpikir membuat suatu acuan penilaian dalam perawatan ortodonti. Acuan yang baik adalah suatu penilaian objektif dan baku, sehingga setiap dokter gigi bisa melakukan standar penilaian yang sama terhadap pasien berdasarkan kriteria yang ada.2 Kriteria dari indeks maloklusi tersebut adalah sebagai berikut.1
1. Valid yaitu indeks harus dapat mengukur apa yang akan diukur.
2. Reliable (dapat dipercaya) yaitu indeks dapat mengukur serta konsisten pada saat yang berbeda dan dalam kondisi yang bermacam- macam serta pengguna yang berbeda-beda.
3. Mudah digunakan.
4. Diterima oleh kelompok pengguna indeks.
Indeks maloklusi telah banyak ditemukan dan indeks itu dibuat untuk suatu tujuan tertentu. Tujuan inilah yang membedakan indeks yang satu dengan yang lain, diantaranya:1,6,9
1. Untuk menentukan klasifikasi maloklusi menggunakan klasifikasi Angle.
2. Keperluan epidemiologi yaitu Epidemiological Registration of Malocclusion, Indeks oleh WHO.
3. Mengukur kebutuhan perawatan yaitu, Treatment Priority Index, Handicapping labio-lingual deviations (HLD) index, Handicapping Malocclusion Assesment Record (HMAR), dan Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN).
4. Estetik dento-fasial yaitu Photographic Index dan Dental Aesthetic Index (DAI), SCAN Index.
5. Menentukan keberhasilan perawatan yaitu Occlusal Index, Peer Assesment Rating (PAR Index) dan ABO’s Objective Grading System (OGS).
6. Menentukan keberhasilan perawatan dan kebutuhan perawatan yaitu Index of Complexity, Outcome and Need (ICON).
2.3 The Peer Assesment Rating Index (PAR Index)
The Peer Assement Rating Index (PAR Index) dikembangkan oleh Richmond dkk. (1992), digunakan untuk membandingkan maloklusi sebelum dan sesudah perawatan dalam menentukan evaluasi standar kualitas hasil perawatan. Indeks PAR dikembangkan khusus untuk model studi.14 Penelitiannya yaitu tentang
“Evaluasi Validitas dan Reabilitas Indeks PAR”. 74 penguji memilih secara acak 272 model gigi sebelum perawatan dan sesudah perawatan. Dalam rangka untuk
mengevaluasi reabilitas, 4 penguji memberikan skor untuk 38 model gigi lagi dengan jarak waktu delapan minggu. Penentuan validitas data digunakan metode uji korelasi Pearson. Dengan uji ini, hubungan skor indeks PAR dalam setiap kasus dengan rata- rata skor penilaian dibandingkan dan dianalisis. Hasil akhir menunjukan bahwa indeks PAR menunjukan tingkat reliabilitas (R> 0,91) dan tingkat validitas (r = 0,85) yang tinggi.8
Cara pengukuran dilakukan dengan dua cara, yaitu menghitung pengurangan bobot indeks PAR sebelum dan sesudah perawatan dan menghitung persentase pengurangan bobot indeks PAR sebelum dan sesudah perawatan. Penilaian antara kasus sebelum dan sesudah perawatan menggunakan Indeks PAR memiliki 11 komponen, masing-masing komponen memiliki beberapa skor yang dinilai dengan kriteria tertentu berdasarkan keparahannya.3
Dari 11 komponen tabel 1, beberapa komponen individual tidak dimasukkan dalam bobot indeks PAR karena tidak memiliki nilai yang bermakna dalam memprediksi keberhasilan perawatan ortodonti. Segmen bukal (berjarak, berjejal dan impaksi) merupakan salah satu komponen yang dikeluarkan dari bobot indeks PAR.
Salah satu alasan yang mungkin dijelaskan adalah titik kontak antara gigi bukal sangat bervariasi. Jika perubahan letak (displacement) gigi parah, akan menghasilkan oklusi crossbite dan skornya dicatat pada oklusi bukal kanan atau kiri (tidak lagi pada penilaian titik kontak). Adanya premolar impaksi juga tidak dimasukkan dalam bobot indeks PAR. Selain karena prevalensinya sangat sedikit, pencabutan premolar juga sering dilakukan pada kasus yang membutuhkan ruang sehingga tidak memberikan pengaruh dalam menilai keberhasilan perawatan.7
Tabel 1. KOMPONEN-KOMPONEN INDEKS PAR.2,3,7
No. Komponen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Segmen bukal rahang atas kanan.
Segmen anterior rahang atas.
Segmen bukal rahang atas kiri.
Segmen bukal rahang bawah kanan.
Segmen anterior rahang bawah.
Segmen bukal rahang bawah kiri.
Oklusi bukal kanan.
Overjet.
Overbite.
Garis median.
Oklusi bukal kiri.
Dari 11 komponen pada tabel di atas, terdapat 5 komponen utama dalam pemeriksaannya, masing-masing komponen tersebut dinilai dan diberi bobot bedasarkan besaran yang telah ditentukan. Setiap skor komponen diakumulasikan dan dikalikan bobotnya masing-masing, sehingga menghasilkan jumlah skor akhir dari 5 komponen utama yang digunakan.
Lima komponen utama yang diperiksa beserta bobotnya adalah1 1. Penilaian skor segmen anterior, bobotnya 1(Tabel 2).
2. Penilaian skor oklusi bukal, bobotnya 1 ( Tabel 3).
3. Penilaian skor overjet, bobotnya 6 (Tabel 4).
4. Penilaian skor overbite, bobotnya 2 (Tabel 5).
5. Penilaian skor garis median, bobotnya 4 ( Tabel 6).
1 .P enilaian skor segmen anterior. Pengukuran pergeseran titik kontak dimulai dari mesial gigi kaninus kiri ke titik kontak mesial gigi kaninus kanan (Gambar 1). Penilaian skor pada kasus ini yaitu mengukur gigi berjejal (crowded), berjarak (spacing), dan impaksi gigi (impacted teeth). Gigi kaninus yang impaksi dicatat pada segmen anterior rahang atas dan rahang bawah (Tabel 2).7
Gambar 1. Penilaian skor segmen anterior. penilaian titik kontak antar gigi pada bagian proksimal gigi anterior rahang atas dan juga rahang bawah8
2. Penilaian skor oklusi bukal. Penilaian skor ini dicatat dalam keadaan oklusi gigi posterior di sisi kiri dan kanan mulai dari gigi kaninus ke molar terakhir (Gambar 2), dengan cara melihat dalam tiga arah yaitu, anteroposterior, vertikal dan transversal (Tabel 3).7
Tabel 2. PENILAIAN SKOR PERGESERAN TITIK KONTAK3,7
Skor Kelainan
0 1 2 3 4 5
0 – 1 mm 1,1 – 2 mm 2,1 – 4 mm 4,1 – 8 mm
Lebih besar dari 8 mm Gigi impaksi
Tabel 3. PENILAIAN SKOR OKLUSI BUKAL.3,7
No. Skor Komponen
1.
0 1 2
Antero-posterior
Interdigitasi baik kelas I, II, III Kelainan kurang dari setengah unit
Kelainan pada setengah unit (cusp to susp) 2.
0 1
Vertikal
Tidak ada kelainan
Gigitan terbuka sedikitnya pada dua gigi, dengan jarak lebih dari 2 mm
3.
0 1 2 3 4
Transversal
Tidak ada crossbite Kecenderungan crossbite Crossbite pada salah satu gigi Crossbite lebih dari satu gigi Lebih dari satu gigi scissor bite
Gambar 2. Penilaian skor oklusi bukal. Oklusi bukal dicatat dengan melihat dari tiga arah yaitu anteroposterior, vertikal dan transversal8
3. Penilaian skor overjet. Penilaian skor ini untuk semua gigi insisivus.
Penilaian dilakukan dengan menempatkan penggaris indeks PAR sejajar dataran oklusal dan radial dengan lengkung gigi (Gambar 3). Jika terdapat dua insisivus yang crossbite dan memiliki overjet 4 mm, skornya adalah 3 (untuk crossbite) ditambah 1 (untuk overjet 4 mm), sehingga total skornya adalah 4. Tabel penilaian skor overjet dapat dilihat pada tabel 4.7
Gambar 3. Penilaian skor overjet8
Tabel 4. PENILAIAN SKOR OVERJET3,7
No. Skor Komponen
1.
0 1 2 3 4
Overjet 0 – 3 mm 3,1 – 5 mm 5,1 – 7 mm 7,1 – 9 mm
Lebih besar dari 9 mm 2.
0 1 2 3 4
Crossbite anterior Tidak ada kelainan
Satu atau lebih gigi edge to edge Crossbite pada satu gigi
Crossbite pada dua gigi Crossbite lebih dari dua gigi
4. Penilaian skor overbite. Penilaian skor ini untuk semua gigi insisivus yang dinilai dari jarak tumpang tindih dalam arah vertikal gigi insisivus atas terhadap panjang mahkota klinis gigi insisivus bawah (Gambar 4), dan dinilai berdasarkan besarnya gigitan terbuka (Tabel 5). Skor yang dicatat adalah nilai overbite yang terbesar diantara gigi insisivus.7
Gambar 4. Penilaian skor overbite8
Tabel 5. PENILAIAN SKOR OVERBITE3,7
No. Skor Komponen
1.
0 1 2 3 4
Gigitan terbuka
Tidak ada gigitan terbuka
Gigitan terbuka kurang dari atau sama dengan 1mm Gigitan terbuka 1,1 – 2 mm
Gigitan terbuka 2,1 – 3 mm
Gigitan terbuka sama dengan atau lebih dari 4 mm 2.
0
1
2
3
Overbite
Besarnya penutupan kurang dari atau sama dengan 1/3 tinggi mahkota gigi insisivus bawah
Besarnya penutupan lebih dari 1/3, tetapi kurang dari 2/3 tinggi mahkota gigi insisivus bawah
Besarnya penutupan lebih dari 2/3 tinggi mahkota gigi insisivus bawah
Besarnya penutupan sama dengan / lebih dari tinggi mahkota gigi insisivus bawah
5. Penilaian skor garis median. Penilaian skor ini dinilai dari hubungan garis tengah lengkung gigi atas terhadap lengkung gigi bawah (Gambar 5). Garis tengah lengkung gigi diwakili oleh garis pertemuan kedua gigi insisivus pertama atas terhadap garis pertemuan kedua gigi insisivus bawah (Tabel 6). Jika gigi insisivus bawah sudah dicabut penilaian skor garis median tidak dicatat.7
Tabel 6. PENILAIAN SKOR GARIS MEDIAN.3,7
Skor Komponen
0 1 2
Tidak ada pergeseran garis median - ¼ lebar gigi insisivus bawah Lebih dari ¼ - ½ lebar gigi insisivus bawah
Lebih dari ½ lebar gigi insisivus bawah
Gambar 5. Penilaian skor garis median8
Pengukuran pada model sebelum dan sesudah perawatan dilakukan dengan penggaris khusus indeks PAR.
Gambar 6. Penggaris plastik indeks PAR8
2.3.1 Penilaian Keparahan Maloklusi
Selain mengukur keberhasilan perawatan ortodonti, indeks PAR juga dapat digunakan untuk mengukur keparahan maloklusi. Keparahan maloklusi diukur
berdasarkan jumlah skor akhir yang ditentukan menurut kriteria dibawah ini:1 1. Skor 0 kriteria oklusi ideal
2. Skor 1-16 kriteria maloklusi ringan 3. Skor 17-32 kriteria maloklusi sedang 4. Skor 33-48 kriteria maloklusi parah 5. Skor > 48 kriteria maloklusi sangat parah.
2.3.2 Penilaian keberhasilan Perawatan
Keberhasilan perawatan diukur berdasarkan selisih jumlah skor akhir antara sebelum perawatan dan sesudah perawatan yang ditentukan menurut kriteria dibawah ini:1,7
1. Pengurangan persentase skor <30% menunjukkan perawatan tidak mengalami perbaikan/ lebih buruk.
2. Pengurangan skor <22 dan persentase skor 30% – 70% menunjukkan perawatan mengalami perubahan.
3. Pengurangan skor >22 dan persentase skor >70% menunjukkan perawatan mengalami perubahan sangat banyak.
Suatu kasus yang termasuk sangat parah dianggap bertambah baik apabila terdapat perubahan sebanyak 22 angka dari sebelum dan sesudah perawatan pada penilaian dengan indeks PAR dan sangat baik apabila skor pengurangannya lebih dari 22 skor pengurangan dan lebih dari 70%. Sedikitnya dibutuhkan 30%
pengurangan skor pada suatu kasus untuk dapat dinyatakan cukup baik. Untuk suatu standar perawatan yang tinggi dibutuhkan 70% pengurangan skor rerata.7
