kerusakan integritas kulit.doc

 TUGAS KEPER

 TUGAS KEPERA

AW

WA

AT

TAN DASAR I

AN DASAR I

KERUSAKAN

KERUSAKAN

INTEGRIT

INTEGRIT

AS KULIT

AS KULIT

Oleh : Oleh : WENNY FIFIANA WENNY FIFIANA 0810322031 0810322031

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

F

F

AKU

AKU

L

L

T

T

AS

AS

KE

KE

DOKTERAN

DOKTERAN

UNIVERSIT

UNIVERSIT

AS

AS

ANDALAS

ANDALAS

2009

NANDA

NANDA

KERUSAKAN INTEKRITAS KULIT

KERUSAKAN INTEKRITAS KULIT

Daerah II :

Daerah II : Keselamatan/PerlindunganKeselamatan/Perlindungan Kelas 2 :

Kelas 2 : Luka Fisik Luka Fisik  Defenisi :

Defenisi :Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan epidermis dan atauSuatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan epidermis dan atau dermis

dermis

Batasan Karakteriatik : Batasan Karakteriatik :

Kerusakan pada lapisan kulit (dermis) Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)

Gangguan pada permukaan kulit (epidermis) Gangguan pada permukaan kulit (epidermis) Invasi dari struktur tubuh

Invasi dari struktur tubuh

Faktor-faktor yang erh!!ngan Faktor-faktor yang erh!!ngan Eksternal (lingkungan)

Eksternal (lingkungan) •

• Substansi kimiaSubstansi kimia •

• sia yang ekstrimsia yang ekstrim • • KebasahanKebasahan • • !ipertermia!ipertermia • • !ipotermia!ipotermia •

• Faktor"#aktor mekanik (misalnya terpotong$ tertekan$ dan akibat restrein)Faktor"#aktor mekanik (misalnya terpotong$ tertekan$ dan akibat restrein) •

• PengobatanPengobatan •

• KelembabanKelembaban •

• Immobalisasi #isik Immobalisasi #isik  •

• %adiasi%adiasi Internal (somatik) Internal (somatik)

•

• Perubahan status &airanPerubahan status &airan •

• Perubahan pigmentasiPerubahan pigmentasi •

• Perubahan turgor kulit Perubahan turgor kulit (elastisitas)(elastisitas) •

• Faktor"#aktor perkembanganFaktor"#aktor perkembangan •

• Ketidakseimbangan status nutrisi (misalnya' obesitas$ kekurusan)Ketidakseimbangan status nutrisi (misalnya' obesitas$ kekurusan) •

• e#isit kekebalan tubuhe#isit kekebalan tubuh •

• Kerusakan sirkulasiKerusakan sirkulasi •

• Kerusakan status metabolik Kerusakan status metabolik  •

•

• Penonolan tulangPenonolan tulang

N"#

N"#

KERUSAKAN INTE$RITAS KULIT

KERUSAKAN INTE$RITAS KULIT

Defenisi :

Defenisi : Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami perubahan epidermis dan Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami perubahan epidermis dan atau dermis*

atau dermis*

"!t%o&e yang 'ian(!rkan: "!t%o&e yang 'ian(!rkan:



 Integritas +aringan ' Kulit dan ,embran ,ukosaIntegritas +aringan ' Kulit dan ,embran ,ukosa 

 Penyembuhan Luka Penyembuhan Luka ' -a' -ahapan tamahapan tama 

 Penyembuhan Luka ' -ahapan KeduaPenyembuhan Luka ' -ahapan Kedua

"!t%o&e ta&ahan yang erh!!ngan : "!t%o&e ta&ahan yang erh!!ngan :



 ialisis ' .kses Integritasialisis ' .kses Integritas 

 Keseimbangan airanKeseimbangan airan 

 Konsekuensi Immobilitas 'Konsekuensi Immobilitas '

Psikologikal Psikologikal



 -ingkat 0utrisi-ingkat 0utrisi 

 Pemeliharaan ,andiri'Pemeliharaan ,andiri'

Kebersihan Kebersihan



 -ermoregulasi-ermoregulasi 

 -e-ermooregulasi' rmooregulasi' 0eonate0eonate 

 Per#usi aringan' PeripheralPer#usi aringan' Peripheral 

 Keputusan Perlakuan' Sakit atauKeputusan Perlakuan' Sakit atau

Luka Luka

Integritas )aringan: K!lit * +e&ran +!kosa ,./ Integritas )aringan: K!lit * +e&ran +!kosa ,./  Daerah-Kesehatan Psikologis (II)

 Daerah-Kesehatan Psikologis (II)  Kelas-Integritas Jaringan (L)  Kelas-Integritas Jaringan (L)

Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a) Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a) Defenisi :

Defenisi : intaknes struktur dan #ungsi psikologis yang normal kulit dan  intaknes struktur dan #ungsi psikologis yang normal kulit dan membranmembran mukosa

mukosa Indikator 

Indikator  SangatSangat setuu setuu 1 1 Lebih Lebih setuu setuu 2 2 Setuu Setuu 3 3 Sedikit Sedikit setuu setuu 4 4 -idak  -idak  setuu setuu 5 5 116161 116161 116162 116162 116163 116163 116164 116164 116165 116165 116167 116167 116168 116168 116169 116169 11616: 11616: 116116 116116 116111 116111 116112 116112 116113 116113 116114 116114 -e

-emperatur aringan mperatur aringan IE% IE% ;;

Sensasi IE%  Sensasi IE%  Elestisita IE%  Elestisita IE%  !idrasi IE%  !idrasi IE%  Pigmentasi IE%  Pigmentasi IE%  Perspirasi IE%  Perspirasi IE%  <arna IE%  <arna IE%  -ekstur IE%  -ekstur IE%  Ketebalan IE%  Ketebalan IE%  +aringan bebas lesi +aringan bebas lesi Per#usi aringan Per#usi aringan

Pertumbuhan rambut pada kulit Pertumbuhan rambut pada kulit IE%  IE%  Kesehatan kulit Kesehatan kulit Lainnya Lainnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

IE% = In E>pe&ted .rea (pada daerah harapan) IE% = In E>pe&ted .rea (pada daerah harapan)

0enye&!han L!ka: Taha1 0erta&a ,.2/  Daerah-Kesehatan Psikologis (II)

 Kelas-Integritas Jaringan (L)

Skala-Tiodak ada sampai Komplit (j)

Defenisi : Perluasan dimana sel dan aringan pada sebuah pembukaan luka yang sudah  bergenesi mengikuti intensi

Indikator  -idak ada 1 %ingan 2 ,enengah 3 ?erat 4 Komplit 5 116261 116262 116263 116264 116265 116267 116268 116269 11626: 116216 116211 116212

Perkiraan kerusakan kulit %esolusi drainase bernanah %esolusi drainase barair dari luka

%esolusi drainase kemerahan dari luka

%esolusi drainase serosa yang  berdarah

%esolusi drainase yang kemerahan dari drain

%esolusi drainase berdarah dari drain

%esolusi sekeliling eritema kulit %esolusi edema peri@ound %esolusi kenaikan suhu kulit %esolusi bau luka

Lainnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0enye&!han L!ka: Taha1 Ke'!a ,./  Daerah-Kesehatan Psikologis (II)

 Kelas-Integritas Jaringan (L)

Skala-Tiodak ada sampai Komplit (j)

Defenisi : Perluasan dimana sel dan aringan pada sebuah pembukaan luka yang sudah  bergenesi

Indikator  -idak ada 1 %ingan 2 ,enengah 3 ?erat 4 Komplit 5 116361 116362 116363 116364 116365 116367 116368 116369 11636: 116316 116311 116312 116313 116314 116315 116317 116318 116319 11631: Granulasi Epitelisasi

%esolusi drainase bernanah %esolusi drainase barair  %esolusi drainase yang kemerahan

%esolusi drainase serosa yang  berdarah

%esolusi sekeliling kritema kulit %esolusi dari peri@ound edema %esolusi abnormal sekeliling kulit

%esolusi dari kulit yang melepuh %esolusi penge&ilan kulit

%esolusi nekrosis %esolusi ganti kulit %esolusi lobang kulit %esolusi di ba@ah luka %esolusi pembentukan sinus yang meluas

%esolusi bau luka %esolusi ukuran luka Lainnya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Penurunan area luka (panang > lebar)A(&m)B penurunan kedalaman lukaA(&m)

NI#

INTE$RITAS KULIT3 KERUSAKAN

Defenisi : Suatu keadaan dimana kulit indidu mengalami perubahan* Intervensi kepera@atan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah '

Pera@atan .mputai ,andi

Pengurangan Pendarahan

Pengurangan Pendarahan ' Luka Pera@atan Pembalut Gips'

,empertahankan

Pera@atan Pemblut Gips' ?asah Pre&ausi Sirkulasi

,onitor Elektrolit ,enaga Latihan

,anagemen airan/Elektrolit Pera@atan Kaki

Pera@atan tempat Luka Korekan -indakan Pen&egahan terhadap Getah

.dministrasi Cbat ' -opikal ,anagemen Cbat Pera@atan Cstomi Pera@atan Perinea Posisi ,anagemen -ekanan Pera@atan ekubitus Pen&egahan ekubitus Pera@atan Prosthesis

Pera@atan Kulit' Pengobatan -opikal Penga@asan Kulit Pembidaian +ahitan Para@atan -arikan/Immobilisasi Pera@atan Luka

Pera@atan Luka' rainase tertutup

Irigasi Luka

Intervensi -ambahan '

Stimulasi Pada Kulit

,enaga Latihan' Peregangan -erapi Latihan' .mbulasi

-erapi Latihan' ,obilitas sendi -erapi Latiha ' Kontrol Ctot Pengendalian In#eksi

Perlindungan dari In#eksi -erapi Lintah

,anagemen 0utrisi

Pera@atan Kateter Peripherally Inserted entral (PI)

Penga@asan

.dministrasi -otal Parenteral  0utrion (-P0)

-rans&utaneous Ele&tri&al 0erve Stimulatoan (-E0S)

,emantau tanda"tanda vital

Defenisi : ,enaga penyembuhan #isik dan psikologi sebuah bagian tubuh setelah amputasi*

Akti5itas :

 ,eninggikan kaki tempat tidur untuk 24 am pertama setelah amputasi kaki*  ,emposisikan tubuh di tengah

 ,emposisikan perut pada pasien amputasi kaki beberapa kali perhari untuk 

menaga pinggang yang bengkok$ ika mungkin*

 ,eletakkan sebuah tongkat di ba@ah lutut pada posisi yang lebih luas  ,embungkus tongkat beberapa kali dalam sehari

 ,enaga kelembutan$ ketaaman tongkat sepanang perban sebagai perbaikan  ,emantau umlah edema yang mun&ul pada tongkat

 ,engkai rasa nyeri pada kaki (panas$ kram$ gatal dimana kaki mengalami sakit)  ,enelaskan rasa nyeri pada kaki yang mungkin mulai terasa beberapa minggu

setelah operasi dan mungkin dapat dipi&u oleh tekanan pada daerah lain*

 ,emberikan obat analgesik untuk memberikan kenyamanan$ sesuai kebutuhan*  ,emantau penyembuhan luka pada tempat luka korekan*

 ,enempatkan daerah yang sakit pada pan&uran mandi ketika dibutuhkan*  ,engamati kulit untuk tanda"tanda adanya gangguan*

 Intruksikan pasien amputasi ba@ah lutut untuk latihan menggunakan tongkat  Intruksikan pasien latihan arah gerak sesuai dengan kebutuhan*

 Instruksikan pasien untuk menghindari duduk dalam angka @aktu yang lama*  ,enyediakan sebuah restek gantung untuk menggerakan tempat tidur 

 Instruksikan prosedur trans#er 

 ,enghargai penyesuaian diri pasien untuk megubah &itra tubuhnya$ sebagai

indikasi

 ,enerima kebutuhan a@al untuk menyembunyikan perubahan

 ,enyediakan aakan yang sungguh"sungguh untuk meninau perubahan bagian

tubuh

 ,enggunakan istilah yang &o&ok untuk kerusakan bagian tubuh  ,embantu pasien selama proses berduka*

 ,embantu mengidenti#ikasi perubahan kebutuhan pada gaya hidup*  ,engatur tuuan yang bermutu untuk kemauan pera@atan mandiri*

 ,enyediakan kesempatan untuk berinteraksi dengan orang"orang yang

mengalami amputasi yang sama

 ,enyampaikan in#ormasi tentang teknik"teknik alat bantu atau alat"alat

+ANDI

Defenisi: membersihkan tubuh dengan tuuan relaksasi$ kebersihan$ dan penyembuhan* Akti5itas:

 ,embantu dengan kursi mandi$ tong mandi$ mandi tegak$ atau mandi duduk yang

&o&ok dan sesuai keinginan*

 ,en&u&i rambut sesuai dengan kebutuhan dan keinginan  ,emandikan dengan suhu air yang nyaman*

 ,embantu pera@atan perineal sesuai kebutuhan*

 ,embantu dengan melakukan tindakan kebersihan seperti menggunakan

deodorant atau per#ume*

 ,erendam kaki sesuai kebutuhan  ,en&ukur pasien sesuai indikasi*

 ,anggunakan peli&in seperti salep dan krim untuk daerah yang kering*

 ,ena@arkan bantuan men&u&i setelah selesai dari toilet dan sebelum makan*  ,enggunakan bedak pengering untuk daerah lipatan"lipatan kulit yang lebih

dalam*

 ,emantau kondisi kulit ketika mandi*

 ,emantau kemampuan #ungsional ketika mandi*

Defenisi :  ,embatasi kehilangan darah dari sebuah luka yang mungkin timbul dari trauma$ luka korekan$ atau penempatan sebuah selang atau kateter*

Aktifitas:

 ,enggunakan tekanan manual di atas pendararan atau di daerah yang berpotensi

untuk luka*

 ,enggukan es bungkusan untuk daerah yang sakit*

 ,enggunakan pakaian penekan pada tempat yang berdarah*

 ,enggunakan alat"alat mekanik (seperti penepit tipe ) untuk penggunaan

tekanan dalam periode yang lama*

 ,enempatkan kembali atau memperkuat pemakaian tekanan ika diperlukan  ,enempatkan ekstremitas yang berdarah pada posisi yang tinggi

 ,emantau ukuran dan karakter dari hematoma ika teradi*  ,emantau getaran belakang tempat yang berdarah

 ,enyuruh pasien untuk menggunakan tekanan yang tepat ketika bersin$ batuk$

dan sebagainya*

 ,enginstruksikan pasien untuk membatasi akti#itasnya

 ,enginstruksikan pasien dan atau keluarga melakukan tindakan yang sesuai ika

ada tanda"tanda perdarahan (seperti menghubungi pera@at)$ sebaiknya pada keadian perdarahan yang lebih lanut*

Defenisi :memelihara pembalut gips setelah kering Aktifitas :

 ,enyelidiki tanda"tanda drainase pembalut gips dari luka di ba@ah pembalut

gips*

 ,enandai sekeliling drainase sebagai ukuran untuk pengkaian masa datang*  ,enggunakan plasti& membalut ika dekat ke pusat paha

 ,enginstruksikan pasien untuk tidak menggaruk kulit di ba@ah pembalut gips

dengan benda"benda

 ,enghindari kebasahan plester pembalut gips*

 ,emposisikan pembalut gips pada bantal dan menghilangkan ketegangan pada

 bagian tubuh yang lain*

 ,emerikasa keretakan atau patah pada balutan gips*

 ,enggunakan sandaran tangan yang &o&ok untuk penopang

 ,engalasi dengan bantal daerah pembalut gips pada daerah tarikan yang

 berhubungan

Defenisi: ,emelihara pembelut luka yang baru selama periode kering Akti5itas:

 ,embuka pembalut luka yang kering ke udara*

 ,emantau sirkulasi dan @arna ari"ari tangan/kaki pada luka ekstrimitas*  ,enopang pembalut luka dengan bantal selama masa pengeringan*

 ,engin#ormasikan pasien bah@a pembalut gips akan terasa hangat sebagai

 pengeringan pembalut gips*

 ,emantau pengisian ulang kapiler oleh tekanan pada kuku ari tangan atau kuku

 ari

 ,enggunakan plastik untuk membalut ika dekat dengan pusat paha*  ,enegakkan sudut pada pembalut luka selama masa pengeringan*

 ,emeriksa pembalut gips untuk tanda"tanda drainase dari luka di ba@ah

 pembalut gips*

 ,enandai sekelilingi drainase sebagai ukuran untuk pengkaian masa yang akan

datang*

 ,enelaskan pentingnya membatasi akti#itas ketika mengeringkan pembalut gips*  ,engidenti#ikasi beberapa perubahan sensasi atau peningkatan nyeri pada daerah

yang retak*

Definisi : ,elindungi daerah lokasi dengan membatasi per#usi* Akti5itas :

 ,enampilkan perkiraan yang luas di sekitar sirkulasi (seperti memeriksa getaran

 peripheral$ edema$ pengisiana ulang kepiler$ @arna$ dan suhu ektremitas)

 -idak memulai sebuah ID atau menarik darah pada ektremitas yang sakit*  ,enahan diri dari pengambilan tekanan darah pada ektremitas yang sakit*  ,enahan diri dari menekan atau tourniuet pada ektremitas yang sakit*

 ,empertahankan hidrasi yang adekuat untuk men&egah peningkatan viskositas

darah*

 menghindari melukai daerah yang sakit*  ,en&egah in#eksi pada luka*

 ,enginstruksikan pasien untuk men&oba mandi dengan air sebelum

menganurkan penghindaran pembakaran kulit*

 ,enginstruksikan pasien untuk memelihara kaki dan kuku*

 ,enginstruksikan pasien dan keluarga untuk melindungi daerah yang sakit dari

luka*

 ,emantau ekstremitas untuk daerah"daerah yang hangat$ kemerahan$ nyeri$ atau

 bengkak*

Defenisi : ,engumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit*

Akti5itas :

 ,emantau tingkat serum elektrolit*

 ,emantau tingkat serum albumin dan total protein$ sebagai indikasi*

 ,emantau hubungan ketidakseimbangan asam"asam pokok yang berhubungan*  ,engidenti#ikasi penyebab yang mungkin dari ketidakseimbangan elektrolit*  ,engenali dan melaporkan kehadiran ketidakseimbangan elektrolit*

 ,emantau kehilangan &airan dan kehilangan elektrolit yang berhubungan  ,emantau tanda"tanda hvostek dan atau -rousseau*

 ,emantau sakit pada sara# yang mun&ul dari ketidakseimbangan elektrolit

(&ontonya perubahan sensorium dan keletihan)

 ,emantau ventilasi yang adekuat*

 ,emantau tingkat serum dan osmolaritas urin*

 ,emantau ba&aan EKG yang berhubungan dengan abnormalitas tingkat K$ a$

dan ,g

 Perhatikan perubahan sensasi seperti mati rasa atau adanya getaran  Perhatikan kekuatan otot*

 ,emantau rasa mual$ muntah$ dan diare*

 ,engidenti#ikasi perlakuan yang bisa merubah status elektrolit$ seperti sedotan

GI$ diureti&$ antihipertensi$ dan penghalang stimulasi .*

 ,emantau obat penopang penyakit yang bisa menyebabkan ketidakseimbangan

elektrolit*

 ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipokalemia B kelemahan otot$

ketidakteraturan denyut antung (PD)$ pemanangan interval -$ pendataran atau pelemahan gelombang -$ perendahan segmen S-$ kehadiran gelombang $  pareshtesia$ penurunan re#le>$ anoreksia$ penurunan motilitas GI$ pusing$

 bingung$ peningkatan sensiti#itas ari$ dan penurunan tingkat respirasi*

 ,emantau tanda"tanda/geala"geala hiperkalemia' iritabilitas$ kurang istirahat$

&emas$ pusing$ muntah$ kram perut$ kelemahan$ kelumpuhan yang lemah$ kaku sirkumorial dan gatal$ takikardia peningkatan untuk b radikardia$ ventri&ular takikardia/#ibrilasi$ meningginya pun&ak gelombang -$ gelombang P yang mendatar

 ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hiponatremia' disorientasi$ sentakan

 pada otot$ pusing$ munth$ kram perut$ sakit kepala$ penyerangan tiba"tiba$ kelemahan$ kemunduran$ dan koma*

 ,emantau tand"tanda dan geala"geala hipernatremia' kehausan yang ekstrim$

demam$ kekeringan$ membrane mukosa yang melekat$ perubahan i@a$ dan  penyerangan tiba"tiba*

 ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipokelsemia' iritabilitas$ kekeangan

otot$ kram otot$ penurunan pengeluaran antung$ pemanangan segmen S- dan interval -$ perdarahan dan #rakture*

 ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hiperkalsemia ' nyari kepala yang

sangat$ rasa haus yang berlebihan$ anoreksia$ kelemahan$ kelemahan otot$ segmen - yang memendek$ pelebaran gelombang -$ kompleks %S yang melebar$ dan  perluasan interval P"%*

 ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipomagnesia ' depresi otot respirasi$

 i@a yang apatis$ kebingungan$ @aah yang tegang$ spasiti$ distimias antung*

 ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipermagnesia ' otot yang melemah$

ketidakmampuan menelan$ hipore#leksia$ hipotensi$ bradikardia$ rendahnya 0S$ rendahnya perna#asan$ kelemahan$ koma$ dan depresi*

+en(aga Latihan

Defenisi : ,embantu latihan #isik se&ara teratur untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran

Aktifitas :

 ,enilai keyakinan kesehatan pasien tentang latihan #isik 

 ?erikan semangat verbal dari perasaan tentang latihan atau kebutuhan akan

latihan

 ,embantu mengidenti#ikasi model peran positi# untuk mempertahankan program

latihan

 ,engikutsertakan keluarga pasien/ pemberi pera@atan dalam peren&anaan dan

 pertahanan program latihan

 ,emberitahu pasien man#aat latihan pada kesehatan dan psikologis

 ,emberitahu pasien tentang enis tingkat latihan yang &o&ok untuk kesehatan$

 berkolaborasi dengan dokter dan atau ahli psikologi

 ,enginstruksikan pasien tentang #rekuensi yang diinginkan$ durasi dan intensitas

dari latihan

 ,engkai pasien dalam mempersiapkan dan mempertahankan gra#ik/&hart

kemauan sebagai motivasi kepatuhan pada latihan

 ,enginstruksikan pasien tentang penghentian garansi atau perubahan program

latihan

 ,enginstruksikan pasien untuk melakukan latihan pemanasan dan pendinginan

yang tepat

 ,enginstruksikan pasien teknik menghindari luka pada saat latihan

 ,engaarkan pasien teknik berna#as yang tepat dalam memasukkan oksigen

dengan maksimal selama latihan #isik 

 ,embantu pasien mengembangkan program latihan yang tepat untuk memenuhi

kebutuhan

 ,embantu pasien dalam mengatur tuuan angka pendek dan angka panang

untuk program latihan

 ,embantu pasien untuk mengatur ad@al yang teratur dari program latihan dalam

rutinitas mingguan

 ,enyediakan ad@al pengguaan untuk menambah motivasi pasien (misalnya

dengan menimbang berat badan mingguan)

 ,emantau respon pasien pada program latihan

+anage&en #airan 6 Elektrolit

Defenisi : ,engatur dan men&egah komplikasi dari perubahan tingkat &airan dan atau elitrolit*

Aktifitas :

 ,emantau ketidaknormalan tingkat serum elektrolit sesuai dengan kebutuhan*  ,emperoleh spesimen hasil laboraturium untuk memantau perubahan tingkatan

&airan atau elektrolit* (misalnya tingkat hematokrit$ ?0$ protein$ sodium$ dan  potassium)*

 ,emantau berat badan harian dan memandang ke&endrungannya*

 ,emantau kehadiran masukan air se&ara bebas dari hiponatremia yang tipis

dengan tingkat serum 0a diba@ah 136 mE perliter*

 ,emberikan &airan yang sesuai*

 ,emberikan pemasukan oral (misalnya menyediakan &airan oral yang lebih

disukai oleh pasien$ menempatkannya di tempat yang mudah diangkau$ menyediakan sebuah stra@ dan air segar) yang sesuai dengan kebutuhan*

 ,emberikan nasogastritik sesuai dengan yang diresepkan sebagai pengganti

 pengeluaran*

 ,emberikan #iber sesuai dengan resep pada selang makanan pasien untuk 

mengurangi kehilangan &airan dan elektrolit selama diare*

 ,engurangi umlah konsumsi &hips es atau umlah dari pemasukan oral oleh

 pasien melalui selang gastri& menghubungkan pengisapan*

 ,engirigasi selang nasogastristik dengan salin yang normal  ,enyediakan air bebas dengan selang makanan

 ,engatur ke&o&okan tambahan intravena (atau tran#usi darah) tingkat rendah*  ,emantau hasil laboraturium yang relevan untuk keseimbangan &airan (misalnya

tingkat hematokrit$ ?0* .lbumin$ protein total$ osmolaritas serum$ dan kepekatan urin khusus)

 ,emantau hasil laboraturium yang relevan untuk kekuatan &airan (&ontohnya

 peningkatan gravity khusus$ peningkatan ?0$ penurunan hematokrit$ dan  peningkatan deraat osmolaritas urin)

 ,emantau status hemodinamik$ termasuk tingkat DP$ ,.P$ P.P$ dan P<P$

 ika mungkin*

 ,enaga keakuratan &atatan dari pemasukan dan pengeluaran  ,emantau tanda"tanda dan geala"geala kekuatan &airan*  ,enegakan batasan &airan

 ,emantau tanda"tanda vital

 ,engkoreksi dehidrasi preoperasi

 ,empertahankan larutan intravena pertahanan elektrolit pada tingkat aliran yang

konstan

 ,emantau mani#estasi ketidakseimbanganelektrolit

 ,enyediakan resep makanan yang &o&ok untuk ketidakseimabangan &airan

tertentu atau elektrolit tertentu (misalnya sodium yang rendah $ &airan yang terbatasi$ renal$ dan tidak adanya penambahan garam*

 ,emantau e#ek samping dari suplemen elektrolit yang diresepkan*

 ,engkai bu&&al membran pasien$ skelera dan kulit sebagai indikasi perubahan

keseimbangan &airan dan elektrolit (misalnya kekeringan$ sianosis$ dan penyakit kuning*

 ?erkonsultasi kepada dokter ika ada tanda"tanda dan geala"geala

ketidakseimbangan &airan dan atau elektrolit yang makin memburuk 

 ,emberikan resep untuk suplemen elektrolit

0era4atan Kaki

Defenisis : membersihkan dan menginspeksi kaki dengan tuuan relaksasi$ kebersihan dan kesehatan kulit*

Aktifitas :

 ,emeriksa iritasi pada kulit$ &elah kulit$ lesi$ butir$ &allusi$ de#ormitas$ atau

edema*

 ,emeriksa kesesuaian sepatu pasien  ?erikan rendaman kaki sesuai kebutuhan

 ,engeringkan dengan hati"hati antara ari kaki  ,emakai losion

 ,embersihkan kuku

 ,enggunakan bedak penyerap air sesuai indikasi

 ?erdiskusi dengan pasien tentang kebiasaan pera@atan kaki yang rutin  ,enginstruksikan pasien/keluarga akan pentingnya pera@atan kaki

 ,ena@arkan umpan balik positi# tentang akti#itas pera@atan kaki se&ara mandiri  ,emantau &ara melangkah pasien dan distribusi berat pada kaki

 ,emantau kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaos kaki

 ,enginstruksikan pasien untuk memeriksa sebelah dalam sepatu untuk daerah"

daerah yang kasar 

 ,emantau tingkat hidrasi pada kaki

 ,emantau kekurangan aliran arteri pada betis yang lebih ba@ah  ,emantau edema betis dan kaki

 Instruksikan pasien untuk memonitor suhu kaki dengan menggunakan punggung

tangan*

 ,enginstruksikan pasien pentingnya pemeriksaan$ khususnya ketika sensasi

 berkurang

 ,emotong ketebalan kuku ari kaki dengan normal se&ara lembut$ menggunakan

 pemotong kuku dan mengikuti lingkungan kuku ari kaki sebagai panduan

0era4atan Te&1at L!ka Korekan

Defenisi: membersihkan$ memantau$ dan mempromosikan penyembuhan sebuah luka yang ditutup dengan ahitan$ &lips (&ukuran)$ atau staples

Aktifitas:

 ,enelaskan prosedur kepada pasien$ menggunakan persiapan alat"alat sensori  ,emeriksa adanya kemerahan$ bengkak$ atau tanda"tanda dehis&ens atau eviserasi

 pasa tempat korekan

 ,en&atat karakteristik dari beberapa drainase

 ,emantau proses penyembuhan pada daerah luka korekan

 ,embersihkan daerah disekitar luka korekan dengan menggunakan larutan

 pembersih yang sesuai

 ,engelap dari daerah yang bersih dilanutkan ke area yang kurang bersih  ,emantau tanda"tanda dan geala"geala in#eksi luka korekan

 ,enggunakan prosedur steril$ aplikator katun"tipped untuk pembersihan yang

e#isien dari tigt –fitting ire  ahitan$ dalam dan searah luka atau luka dengan  po&ket

 ,embersihan daerah di sekitar tempat yang tidak ada pengaliran drainase selang

terakhir*

 ,empertahankan posisi selang drainase  ,enggunakan alur penutupan yang &o&ok 

 ,enggunakan salep antisepti& yang sesuai perintah

 ,emindahkan ahitan luka$ staples atau &lips sesuai indikasi  ,engganti perban pada selang @aktu yang sesuai

 ,enggunakan perban yang sesuai untuk melindungi luka korekan  ,embantu tuuan pasien dari penyembuahan luka korekan

 ,enginstruksikan pasien bagaimana menaga luka korekan selama mandi atau

sho@er 

 ,engarkan pasien bagaimana mengurangi tekanan pada tempat luka korekan  ,engaarkan pasien dan/atau keluarga bagaimana mera@at luka korekan$

Tin'akan 0en%egahan Terha'a1 $etah Defenisi: ,enguragi resiko in#eksi pada getah

Aktifitas :

 ,enayakan pasien tentang ri@ayat kerusakan sara# (&ontoh' spina bi#ida) atau

 penyakit urin ba@an (&ontoh*ekstropi kandung kemih)

 ,enanyakan pasien atau orang lain yang berhubungan tentang ri@ayat reaksi

sistemik atau karet getah alam (seperti edema @aah atau sklera$ air mata$ urtikaria$ rhinitis$ dan mudah terengah"engah)

 ,enuukkan alergi pasien pada tes alergi yang sesuai  ,en&atat alergi atau resiko &atatan obat pasien

 -andai tempat alergi pasien

 ,engindikasikan tanda"tanda setelah tindakan pen&egahan getah* meninau

lingkungan dan mengganti produk getah

 ,emeriksa daerah yang bebas getah

 ,emeriksa pasien untuk tanda"tanda dan geala"geala dari reaksi sistemik 

 ,elaporkan in#ormasi kepada dokter$ pharmakologis$ dan penyedia pera@atan

lain sesuai indikasi

 ,emberikan pengobatan yang tepat

 ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang #aktor"#aktor resiko untuk 

mengembangakan sebuah alergi getah

 ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang reaksi"reaksi yang erpotensi

 ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang isi produk dan pengganti nongetah

yang &o&ok$ menggunakan tanda"tanda peringatan bahaya$ dan pemberitahuan kepada pera@atan

 ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang tanda"tanda sebuah reaksi  ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang tindakan darurat

 ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang pemakaian epineprin yang benar   ,engaarkan pengunung tentang lingkungan yang bebas getah

A'&inistrasi 0engoatan : To1ikal

e#enisi ' ,enyiapkan dan menggunakan obat6obatan untuk kulit dan membrane mukosa Aktifitas :

 ,engikuti lima langkah administrasi obat

 ,enempatkan obat sublingual di ba@ah lidah pasien dan menginstruksikan untuk 

tidak menelan pil

 ,enginstruksikan pasien untuk tidak meminum air sampai obat sublingual

sempurna dihan&urkan

 ,enggunakan agen debris topi&al pada daerah yang membutuhkan

 ,enggunakan anti#ungal topi&al$ anti bakteri$ atau agen im#lammatory yang

sesuai

 ,engembangkan obat se&ara merata di atas kulit

 ,engukur umlah yang tepat dalam menggunakan obat topi&al sistemik dengan

menggukan standar ukuran ren&ana

 ,enggunakan penambal transdermal dan obat sistemik topi&al unutk area yang

tidak berambut memindahkan lapisan tua dan menambal pengobatan topi&al sistemik$ menghentikan pengobatan yang berlebihan dari kulit sebelum menggunakan penambal yang baru

 ,emutar tempat pelaksanaan pengobatan topi&al sistemik 

 ,enambahkan obat ke dalam re&tum atau vagina sesuai dengan yang

diperintahkan

 ,emantau iritasi lokal dari pelaksana pengobatan topikal

 ,embantu pasien menggunakan perna#asan sesuai dengan yang diperintahkan  ,emantau lokal$ sistemik$ dan pengaruh yang kurang baik dari pengobatan

 ,enginstruksikan pasien pada teknik yang &o&ok untuk pelaksanaan pengobatan

+ANA)E+EN "BAT

Definisi : Pemudahan dari penggunaan resep dan obat over  the &ounter dengan aman dan e#ekti# 

Akti5itas:

 ,enentukan obat apa yang dibutuhkan dan diberikan berdasarkan penulisan resep

oleh orang yang ber@enang dan atau proto&ol

 ,enentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri$ ika diperlukan  ,emonitor kee#ekti#an administrasi obat$ ika dipelukan

 ,emantau e#ek terapeutik bagi pasien dari obat$ ika diperlukan  ,emonitor tanda"tanda atau symptom"symptom dari kera&unan obat  ,emantau e#ek buruk dari obat

 ,emonitor pengaruh ketidake#ekti#an obat

 ,engkai kembali se&ara periodik dengan pasien dan/atau keluarga enis dan

 umlah yang diberikan

 ,emudahkan penggantian obat dengan dokter$ ika diperlukan

 ,enentukan #a&tor#a&tor yang menghalangi pasien dari menerima obat yang

diresepkan

 ,engembangkan strategi dengan pasien untuk meningkatkan kepatuhan dengan

regimen obat yang diresepkan

 Konsultasi dengan tim kesehatan pro#essional yang lain untuk meminimalkan

angka dan #rekuensi obat yang dibutuhkan untuk e#ek terapeutik 

 .ari pasien dan/atau anggota keluarga tentang metode administrasi obat$ ika

diperlukan

 .ari pasien dan/atau anggota keluarga tentang reaksi dan e#ek lain dari obat

 Lengkapi pasien dan/atau anggota keluarga dengan in#ormasi lisan dan tertulis

untuk meningkatkan administrasi obat se&ara mandiri$ ika diperlukan

 apatkan order dokter untuk obat pribadi pasien$ ika diperlukan

 Kukuhkan/buktikan sebuah proto&ol untuk tempat penyimpanan$ penyimpanan

kembali dan memanta obat yang ditinggalkan di sebelah tempat tidur untuk tuuan  pengobatan iri sendiri

 Selidiki kemungkinan biaya untuk memperoleh obat yang diresepkan$ ika

dibutuhkan

 ,enentukan akibat dari obat yang digunakan bagi gaya hidup pasien

 Lengkapi altenati# untuk &ara sesuatu @aktu sebagaimana yang semestinya untuk 

 ,embantu pasien dan/atau anggota keluarga dalam men&iptakan gaya hidup yang

dibutuhkan

 ,engarahkan pasien bila men&ari pelayanan kesehatan

 Identi#ikasi enis dan takaran dari obat o!er–the "ounter  yang digunakan

 Lengkapi in#ormasi tentang penggunaan obat o!er– the"ounter  dan bagaimana

 pengaruhnya pada kondisi yang ada

 ,enentukan apakah pasien menggunakan pengobatan ramuan kampung yang

mungkin bere#ek pada penggunan obat o!e the "unter  dan resep obat

 Lengkapi pasien dengan da#tar sumber kontak untuk in#ormasi selanutnya

tentang sregimen obat

 Kontak pasien dan keluarga seelah keluar$ ika diperlukan$ untuk mena@ab pertanyaan

0era4atan "sto&i

Defenisi: mempertahankan eleminasi melalui sebuah stoma dan per@atan aringan disekelilingnya*

Aktifitas :

 ,enadai kulit untuk tempat stoma

 ,enginstruksikan pasien atau orang yang berarti dalam menggunakan peralatan

ileostomi/&olostomy

 ,embantu pasien dalam mempersiapkan pera@atan mandiri ostomi/ileostomi  ,enyuruh pasien atau orang yang berarti mendemonstrasikan penggunaan

 peralatan

 ,enggunakan alat"alat ostomy yang &o&ok sesuai kebutuhan  ,emantau penyembuhan luka korekan/ostomi

 ,enyemangati pasien atau orang"orang yang berarti untuk mengekpresikan

 perasaan dan hal tentang perubahan &itra tubuh

 ,emberi semangat pada kunungan kepada klien oleh orang"orang atau

kelompok pendukung seperti klub ileostomi/&olostomy

 ,engirigasi &olostomy ika perlu

 ,embantu pasien memperoleh peralatan ostomi/ileostomi  ,enginstruksikan pasien mekanisme mengurangi bau

 ,enginstruksikan pasien atau orang lain yang berarti untuk makanan yang teratur 

(&o&ok) dan mengharapkan perubahan #ungsi eliminasi

 ,enyediakan dukungan dan bantuan ketika klien mengembangkan kemampuan

 pemeliharaan stoma/aringan di sekelilingnya

 ,emantau penyembuhan stoma dan aringan di sekelilingnya dan adabtasi pada

 peralatan ostomi

 ,engganti/mengosongkan kantong ostomi sesuai kebutuhan

 ,emberi semangat untuk ikut serta pada kelompok pendukung ostomi setelah

0era4atan 0erineal

Defenisi : ,empertahankan integritas kulit perineal dan mengurangi keyakinan ketidaknyamanan perineal

Aktifitas:

 ,embantu dengan kebersihan  ,emelihara kekeringan perinium

 ,enyediakan bantal untuk duduk misalnya bantal lingkaran yang sesuai  ,emeriksa kondisi luka korekan atau sobekan$ misalnya episiotomi  ,enggunakan bungkusan dingin ika dibutuhkan

 ,enggunakan ayunan panas/lampu panas

 ,enginstruksikan pasien rasional dan kegunaan mandi duduk   ,enyiapkan mandi duduk 

 ,embersihkan perineum terus menerus pada interval / selang @aktu yang teratur   ,empertahankan posisi yang nyaman bagi pasien

 ,enggunakan bantahan empuk penyerap drainase untuk menyerap aliran se&ara

tepat

 ,en&atat karakteristik drainase

 ,enyediakan dukungan skrotal se&ara tepat  ,enyediakan obat"obatan nyeri yang sesuai

0osisi

Defenisi: memindahkan paien atau bagian tubuh untuk rasa nyaman$ mengurangi resiko kerusakan kulit$ menaga keutuhan kulit$ dan/atau menaga penyembuhan

Aktifitas :

 ,eletakkan pasien di atas matras/kasur   ,enyediakan tempat tidur yang kuat

 ,eletakkan pasien dengan posisi yang dianurkan  ,eletakkan tubuh pada posisi yang seaar 

 Immobilisasi atau memberi bantuan bagian tubuh yang terluka  ,enaikkan bagian tubuh yang terluka

 ,enghindari peletakan bagian tubuh yang diamputasi pada keadaan yang terlipat  ,emposisikan sikap tubuh yang dapat mengurangi disapnea (&ontohnya posisi

semi"Fo@ler)

 ,enyediakan penopang area edematous (&ontohnya bantal di ba@ah lengan dan

 penopang s&rotal)

 .tur posisi pasien untuk mempermudah ventilasi/ per#usi (misalnya irama

 perna#asan yang baik)

 .nurkan untuk lebih sering latihan menggerakkan badan  ,enyediakan penyanggah leher yang &o&ok 

 ,enggunakan papan kaki di tempat tidur   Pemutaran menggunakan teknik log roll

 .tur posisi untuk memperlan&ar pengeluaran urin

 .tur posisi untuk menghindari ketegangan pada luka dengan tepat  Sandarkan pasien pada sandaran punggung

 .ngkat lengan yang terluka 26 deraat/ atau ke atas setinggi dada untuk 

memperbaiki aliran darah

 .arkan pada pasien bagaimana mekanisme dan sikap badan yang baik saat

melakukan akti#itas

 Pantau daya tarikan untuk pengaturan yang &o&ok   Pertahankan posisi dan integritas dari tarikan

 .ngkat bagaian atas kasur dengan benar   Pemutaran sebagai indikasi kondisi kulit

 ,erubah posisi diam pasien setiap dua am berdasarkan ad@al khusus

 ,enggunakan alat bantu yang benar untuk menyangga lengan (misalnya hand roll

dan tro"hanter roll )

 ,eletakkan barang yang sering digunakan di tempat yang mudah diangkau  ,eletakkan tombol posisi tempat tidur di tempat yang mudah diangkau

 ,eletakkan alat panggil di tempat yang mudah diangkau

+anage&en Tekanan

Defenisi : ,engurangi tekanan pada bagian"bagian tubuh Aktifitas 7

 ,emakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi  ?agi dua dan perluas sebuah pemalut gips menekan relie#   -empatkan bantal pada tepi pembalut gips dan pertautan traksi  ,enempatkan kasur atau matrass pada posisi yang membantu  ,eletakkan bantal gabus poliuretan yang sesuai

 ,enahan diri melakukan tekanan pada bagian tubuh yang sakit  ,emberikan penopang punggung/leher$ ika perlu

 ,eninggikan ektremitas yang terluka

 ,emutar posisi diam pasien setiap dua am sekali$ berdasarkan ad@al khusus  ,embantu menge&ilkan berat tubuh

 ,emantau area kulit yang kemerahan atau rusak   ,emantau pergerakan dan akti#itas pasien

 ,enggunakan alat penegakan pengkaian resiko untuk memonitor #aktor"#aktor 

resiko pasien (misalnya skala ?raden )

 ,enggunakan peralatan yang tepat untuk memelihara tumit dan tulang"tulang

utama pada tempat tidur 

 ,embuat tempat tidur yang sesuai dengan lipatan ari kaki  ,enggunakan pelindung tumit yang sesuai

 ,emantau status nutrisi pasien

0era4atan Dek!it!s

Defenisi : ,embantu penyembuhan dekubitus Aktifitas:

 ,engukur dan mendiskripsikan karakteristik dari luka bernanah pada selang

@aktu yang teratur 

 ,embatasi tempat pembentukan luka bernanah' deraat I"ID

 ,emelihara kelembaban luka bernanah untuk membantu penyembuhan

 ,embersihkan kulit di sekitar luka bernanah dengan sabun yang ringan dan air   ,elindungi sekeliling kulit dari keabsahan dengan menggunakan kerak minyak 

tanah ika perban yang digunakan basah

 ,embersihkan luka bernanah dengan larutan nontoksisk$ mengerakan dengan

sebuah gerakan yang melingkar dari pusat

 ,enggunakan sebuah arum suntik ukuran 1: dan 35 && untuk membersihkan

luka nanah bagian dalam

 ,en&atat karakteristik dari drainase

 ebrikan luka bernanah sesuai kebutuhan

 ,empergunakan sebuah membrane adhesive yang permeable untuk luka

 bernanah

 ,enggunakan perendaman saline yang sesuai  ,enggunakan salep sesuai kebutuhan

 ,enggunakan perban yang &o&ok 

 ,enghindari perluasan tekanan pada tempat lain  ,emantau tanda"tanda dan geala"geala in#eksi luka

 ,eningkatkan pemasukan protein untuk membantu membangun kembali aringan

epidermal yang rusak 

0en%egahan Dek!it!s

Defenisi ' pen&egahan dekubitus pasien dari resiko tinggi yang lebih parah Aktifitas :

 ,enggunakan alat penegakan pengkaian resiko untuk memantau #aktor"#aktor 

resiko pasien misalnya skala ?raden

 ,endokumentasikan status kulit pada admisi dan harian

 ,emindahkan kelebihan air malalui kulit melalui keringat$ drainase luka$ dan

kekurangan tenaga #ekal dan urinaria

 ,enggunakan pelindung seperti krim atau bantal penyerap air untuk 

memindahkan kelebihan air sesuai kebutuhan

 ,enggunakan pakaian o&&ulsi# transparen #ilm untuk melindungi area yang

 beresiko dari keabsahan

 memutar pasien setiap 1"2 am se&ara se&ara berkesinambungan   posisi telungkup yang &o&ok 

 memutar posisi untuk men&egah luka pada daerah yang rapuh  memutar tepi tempat tidur se&ara berad@al

 mengamati kulit di atas tulang"tulang utama dan titik tekanan lain ketika

memposisikan kembali pada hari terakhir 

 meletakkan bantal untuk meninggikan titik tekan pada tempat tidur   menaga kebersihan tempat tidur linen$ kekeringan dan bebas dari lipatan  membuat tempat tidur sesuai dengan lipatan ari kaki

 menghindari piatan pada daerah yang tertekan  menaga kekeringan air$ ketidakrusakan kulit

 memantau area yang kemerahan yang dekat dengan daerah yang tertekan  menggunakan pelindung siku dan tumit yang sesuai

 membantu mengurangi daya berat tubuh dengan berulang"ulang

 menyediakan trapeHe untuk membantu pasien dengan daya berat dengan

 berulang"ulang

 menamin nutrisi yang adekuat$ khususnya protein$ vitamin ? dan $ Hat besi$ dan

0era4atan 0rosthesis

Definisi: memelihara alat"alat dari keusangan oleh pasien dan men&egah teradinya komplikasi yang berhubungan dengan kegunaannya

Aktifitas:

 ,enga@asi penggunaan dan pera@atan a@al dari alat

 ,emeriksa aringan sekeliling untuk tanda"tanda dan geala"geala komplikasi  ,engidenti#ikasi potensi teradinya perubahan &itra tubuh

 ,engidenti#ikasi modi#ikasi dari pakaian yang diinginkan  ,embersihkan alat"alat buatan

 ,engaarkan pasien dan keluarga bagaimana mera@at dan menggunakan

 peralatan

 ,elindungi peralatan dengan &ara pengamanan ketika tidak digunakan  ,emindahkan semua peralatan sebelum pembedahan

0era4atan K!lit : 0engoatan To1ikal

Defenisi: melaksanakan substansi topi&al atau manipulasi alat"alat untuk menaga integritas kulit dan menguragi kerusakan kulit*

Aktifitas :

 ,enghindari penggunaan kasur linen dengan tekstur kasar   ,embersihkan dengan sabun antibakteri

 ,emakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi  ,enaburkan bedak obat ke atas kulit

 ,emindahkan plester dan debris adhesive

 ,enyediakan penyokong area edematous (misalnya bantal di ba@ah lengan dan

 penopang s&rotal)

 ,enggunakan obat oles untuk membasahi bibir dan mokosa oral sesuai dengan

kebutuhan

 ,emberikan penggosok punggung atau penggosok leher   ,engganti kateter kondom

 ,enggunakan popok dengan longgar   ,enempatkan bantal"bantal yang lunak   ,emiat area disekitar yang sakit

 ,enggunakan alat penanda yang &o&ok alat ostomi sesuai dengan kebutuhan  ,enutupi tangan dengan kaos tangan

 ,enyediakan kebersihan toilet ika diperlukan  ,enahan diri dari pemberian panas lokal$ ika perlu  ,enahan diri dari penggunaan sabun alkali pada kulit  ,erendam pada mandi &olloidal

 ,enaga kebersihan kasur linen$ kekeringannya$ dan bebas lipatan  ,emutar posisi diam pasien setiap dua am$ berdasarkan ad@al tertentu  ,enggunakan pada tempat tidur (seperti sheepakin) yang melindungi pasien  ,enggunakan pelindung tumit

 ,enggunakan bedak pengering untuk lipatan kulit yang dalam

 ,emberikan pelayanan konsultasi untuk terapi entrostomal pera@at ika perlu  ,enggunakan pakaian bersih yang si#atnya menyumbat (&ontohnya -egaderm

 ,enggunakan antibiotik topi&al untuk area yang sakit

 ,enggunakan agen antiim#lamasi topi&al pada area yang sakit  ,enggunakan emollients untuk area yang sakit

 ,enggunakan agen antiamur topi&al untuk area yang sakit  ,enggunakan agen debris (perusak) untuk area yang sakit  ,emeriksa kulit sehari"hari untuk memeriksa resiko kerusakan  ,endokumentasi tingkat kerusakan kulit

 ,enambahkan kelembaban ke lingkungan dengan sebuah pelembab yang sesuai

0enga4asan K!lit

Defenisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membrane mukosa

Aktifitas :

 ,emeriksa kondisi korekan bedah yang sesuai

 ,engamati @arna$ kehangatan (suhu)$ bengkak$ getaran$ tekstur$ edema$ dan

nanah pada ektremitas

 ,emeriksa kemarahan$ perubahan suhu yang ekstrim$ atau drainase dari kulit dan

membran mukosa

 ,emantau area merah dan rusak dari kulit  ,emantau sumber tekanan dan pergeseran

 ,emantau in#eksi$ khususnya pada daerah edematous

 ,emantau area yang tidak ber@arna dan memar kulit dan membrane mukosa  ,emantau kudis dan abrasi kulit

 ,emantau kelainan kekeringan dan kelembaban kulit  ,emeriksa keketatan pakaian

 ,emantau @arna kulit  ,emantau suhu kulit

 ,en&atat perubahan kulit atau membrane mukosa

 ,enegakkan ukuran untuk pen&egahan lanutan yang lebih buruk 

 ,enginstruksikan anggota keluarga/pemberi pera@atan tentang tanda"tanda dari

0e&i'aian

Defenisi : ,enyeimbangkan$ menghentikan$ dan atau melindungi luka bagian tubuh dengan alat"alat penopang

Aktifitas :

 ,eletakkan bagian tubuh dengan sand#ags atau peralatan lain  ,enopang bagian tubuh yang sakit

 ,enggunakan bidai udara

 ,enggunakan sling untuk mengistirahatkan bagian tubuh yang luka

 ,engalasi dengan bantal daerah luka untuk men&egah pergeseran dari alat  ,embidai kaki yang luka pada posisi yang lurus

 ?idai lengan yang luka pada lengkungan atau posisi yang lurus

 ,enggerakkan ekstremitas yang luka sedikit"demi sedikit dengan gerakan yang

mungkin

 ,enyeimbangkan sendi proksimal dan sendi distal pada bidai$ ika mungkin  ,emantau sirkulasi pada bagian tubuh yang luka

 ,emantau pendarahan pada tempat luka

 ,emantau integritas kulit di ba@ah alat"alat penopang  ,enopang kaki menggunakan papan kaki$ ika perlu

 ,enopang tangan yang lumpuh pada posisi yang #ungsional  ,emberi semangat untuk latihan isometrik 

)ahitan

Defenisi :memperkirakan uung material ahitan steril yang digunakan dan arum Aktifitas :

 ,engidenti#ikasi alergi pasien pada obat bius$ plester$ dan/atau providine"iodine$

atau larutan topi&al lainnya

 ,engidenti#ikasi ri@ayat pembentukan koloid$ ika perlu

 ,elakukan peruukan in#eksi dalam$ in#eksi @aah$ sendi$ atau potensi in#eksi

luka ke dokter 

 Immobilisasi ketakutan anak"anak dan kebingungan orang de@asa  ,en&ukur rambut pada tempat luka

 ,embersihkan sekeliling kulit dengan sabun dan air larutan antiseptik ringan

lainnya

 ,enggunakan teknik steril

 ,emberikan obat bius topi&al atau yang diineksikan$ pada area  ,enyediakan &ukup @aktu untuk membius

 ,emilih ukuran material ahitan sesuai dengan kebutuhan

 ,embatasi metode penahitan (berkesinambungan atau interupsi)yang paling

&o&ok untuk luka

 ,emposisikan ahitan sehingga ketika dimasukkan atau dikeluarkan mengikuti

garis tegak permukaan kulit

 membongkar ahitan mengikuti garis lurus atau garis melengkung dari ahitan itu

sendiri

 ,embongkar hubungan ahitan &ukup tidak untuk merusak kulit  ,elindungi garis ahitan persegi dengan suare knots

 ,embersihkan area sebelum menggunakan antisepti& atau perban  ,enggunakan pakaian yang sesuai

 ,enginstruksikan pasien bagaimana mera@at garis ahitan$ termasuk tanda"tanda

dan geala in#eksi

 ,engangkat ahitan sesuai indikasi  ,enad@al ulang kunungan

0era4atan Tra%tion6I&&oalisasi

Defenisi : ,engatur pasien yang mengalami tra&tion dan/atau peralatan diam untuk  mobilisasi dan menaga kestabilan tubuh

Aktifitas:

 ,emposisikan tubuh pada daerah yang lurus

 ,empertahankan posisi tubuh yang sesuai pada tempat tidur   ,enamin berat badan yang sesuai untuk pelaksanaan

 ,enamin gantungan tali dan katrol dengan bebas

 ,enamin tarikan tali dan berat tetap sepanang bekas"bekas poros tulang yang

#raktur 

 ,emberi pengertian tra&tion berat ketika pergerakan pasien  ,empertahankan tarikan sepanang @aktu

 ,emantau kemampuan pera@atan mandiri ketika ada tra&tion  ,emantau peralatan eksternal yang di#iksasi

 ,emantau tempat penyematan arum

 ,emantau kulit dan tulang utama untuk tanda"tanda kerusakan kulit  ,emantau sirkulasi$ pergerakan$ dan sensasi pada ektremitas yang sakit  ,emantau immobalisasi yang komplikasi

 ,enampilkan pera@atan tempat penyematan arum  ,emberikan pera@atan kulit pada titik yang bergeser   ,enyediakan trapeHe untuk bergerak di tempat tidur 

 Instruksi yang berkaitan dengan ren&ana pera@atan eksternal yang ditentukan  ,enginstruksikan tempat penyematan arum$ ika dibutuhkan

0era4atan L!ka

Defenisi: Pen&egahan komplikasi luka dan menaga penyembuhan luka Aktifitas :

 ,engganti balutan plester dan debris

 ,en&ukur rambut sekeliling daerah yang terluka$ ika perlu  ,en&atat karakteristik luka

 ,en&atat katakteristik dari beberapa drainase

 ,embersihkan dengan sabun antibakteri yang &o&ok   ,enempatkan area yang sakit dalam mandi <hirlpool  ,erendam dalam larutan saline yang sesuai

 ,emberikan pemeliharaan lokasi ID

 ,emberikan pera@atan !i&kman yang sesuai

 ,enyediakan pemeliharaan luka korekan sesuai kebutuhan  ,emberikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai kebutuhan  ,engurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

 ,enggunakan unit -E0S (Trans"utaneous $lektrikal %er!e Stimulation)  untuk 

 peningkatan penyembuhan luka yang sesuai

 ,empertahankan bekuan dari pipa pengeringan

 ,enggunakan salep yang &o&ok pada kulit/ lesi$ yang sesuai  ,embalut dengan perban yang &o&ok 

 ,enggunakan sebuah pakaian o&&lusive$ ika perlu  ,emperkuat perban sesuai dengan kebutuhan

 ,empertahankan teknik pensterilan perban ketika mera@at luka  ,emeriksa luka setiap mengganti perban

 ,embandingkan dan men&atat se&ara teratur perubahan"perubahan pada luka  ,enauhkan tekanan pada luka

 ,engaarkan pasien dan anggota keluarga prosedur pera@atan luka

0era4atan L!ka : Drainase Tert!t!1 Defenesi : ,empertahankan tekanan sistem drainase pada lokasi luka Aktifitas :

 ,engosongkan sistem drainase penutup luka berdasarkan prosedur   ,en&atat volume dan karakteristik drainase dalam selang @aktu tertentu  ,emperoleh spesimen sesuai dengan kebutuhan

 ,embersihkan alat pengumpul sesuai keperluan  ,emeriksa adanya bekuan pada unit

 ,en&egah adanya penghambat selang

 ,emeriksa ahitan luka$ memegang tempat alat pengumpul  ,enumlahkan alat pengumpul$ ika lebih ada lebih dari Satu

 ,enamin drainase tertutup dengan alat yang aman pada bau atau tempat tidur 

 pasien

 ,embuang perban kotor$ menyediakan yang baru$ dan drainase dengan &ara yang

Irigasi L!ka

Defenisi :  ,engalirkan sebuah bukaan luka untuk membersihkan dan memindahkan debris dan kelebihan dari drainase

Aktifitas :

 ,engidenti#ikasi adanya alergi$ khususnya produk seperti iodine  ,enelaskan prosedur menggunakan persiapan sensori kepada pasien

 ,engobati pasien sebelum irigasi untuk mengontrol nyeri sesuai kebutuhan

 ,elindungi pakaian pasien dari pengotoran oleh hasil larutan irigasi atau drainase

luka

 ,emantau umlah dan enis drainase yang mun&ul setiap pergantian perban

 ,emposisikan pasien sehingga hasil irigasi bisa dikumpulkan dalam sebuah

 baskom$ tergantung pada lokasi luka

 ,empertahankan sebuah bidang steril selama prosedur irigasi yang sesuai  Irigasi luka dengan larutan yang &o&ok$ menggunakan suntik irigasi yang besar   ,enghindari larutan yang ingin kembali ke suntik 

 ,engikat sebuah kateter pada suntik untuk pembukaan yang ke&il

 ,enghindari for"ing  kateter ke dalam luka abdomen$ untuk men&egah per#orasi

 pada usus

 -etap mengirigasi larutan dengan lambat$ dan men&apai semua area

 ,embersihkan dimulai dari membersihkan area yang paling bersih dilanutkan ke

area yang paling kotor dari luka

 ,engirigasi se&ara bersambungan pada luka sampai volume yang diperintahkan

habis dipergunakan atau larutan kembali bersih

 ,emposisikan pasien setelah irigasi untuk membantu drainase  ,elindungi aringan sekitar dari kerusakan kulit