Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan
Harjosari 2 Kecamatan Medan Amplas
Tanggal Masuk RS : -
No. Register : -
Ruangan/ Kamar : -
Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : -
II. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian, Tn. A mengatakan sakit kepala secara tiba – tiba,
ekstremitas kanan atas dan bawah terasa lemah dan susah untuk di gerakkan
yang mengganggu aktivitasnya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya : Riwayat Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat
2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan
tirah baring.
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan : klien mengatakan pada ekstremitas kanan
atas dan bawah terasa susah untuk digerakkan.
2. Bagaimana dilihat : Klien tampak terbaring lemah.
C. Region
1. Dimana lokasinya : Di bagian ekstremitas kanan klien.
2. Apakah menyebar : Tidak menyebar.
D. Severity
Klien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya.
E. Time
Klien mengatakan nyeri yang dialaminya datang secara tiba – tiba di
daerah kepala.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga Tn. A mengidap Hipertensi.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Klien dibawa ke rumah sakit.
C. Pernah dirawat/ di operasi
Keluarga mengatakan Tn. A pernah mendapat tindakan medis
sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik Medan.
D. Lama dirawat
Tn. A pernah dirawat selama 1 minggu di RS. Adam Malik Medan.
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
F.Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua
Kedua orangtua mengidap Hipertensi.
B. Saudara kandung
Saudara Tn. A juga memiliki riwayat Hipertensi.
C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dari klien sudah meninggal.
F.Penyebab meninggal
Klien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena
faktor usia.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Pesepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan ekstremitas yang lumpuh pada kanan atas dan bawah
yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
B. Konsep diri
1.Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya.
2.Ideal diri : klien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat
bekerja kembali.
3.Harga diri : klien merasa diperhatikan oleh istri dan anak.
4.Peran diri : klien berperan sebagai suami dan ayah.
5.Identitas diri : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu
oleh istri dan anaknya.
C. Keadaan emosi
Klien kadang – kadang tidak bisa menahan emosinya.
1.Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah anak
dan istrinya.
2.Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga baik.
3.Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain yaitu
tetangga cukup baik
4.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
1.Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam dan dalam kehidupan sehari – hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran agama dari keyakinannya.
2.Kegiatan ibadah : klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan
keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam.
VII. STATUS MENTAL
1.Tingkat kesadaran : compos mentis
2.Penampilan : rapi
3.Pembicaraan : lambat
4.Alam perasaan : sedih
5.Afek : stabil
6.Interaksi selama wawancara : kontak mata cukup
7.Memori : gangguan daya ingat jangka panjang
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Compos mentis
B. Tanda – tanda vital
1.Suhu tubuh : 36,5°C
2.Tekanan darah : 160/104 mmHg
3.Nadi : 76x/menit
4.Pernafasan : 24x/menit
6.TB : 153 cm
7.BB : 47 kg
C. Pemeriksaan Head to toe a.Kepala dan rambut
1. Bentuk : simetris dan ovale
2. Ubun – ubun : tepat di tengah dan tidak ada benjolan
3. Kulit kepala : bersih dan sedikit berbau
b.Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata dan
keadaan rambut bersih
2. Bau : rambut sedikit berbau keringat
3. Warna kulit : sawo matang
c.Wajah
1. Warna kulit : sawo matang
2. Struktur wajah : oval dan simetris
d.Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisa : mata lengkap dan simetris
2. Palpebra : merah muda dan lembab
3. Konjungtiva dan sclera : merah muda dan sclera
putih
4. Pupil : isokor
5. Cornea dan iris : bening
6. Visus : ketajaman penglihatan baik
7. Tekanan bola mata : baik
e.Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septumnasi : tulang hidung
simetris dan posisi septumnasi di tengah
2. Lubang hidung : lubang hidung normal, bersih dan tidak ada
sumbatan
3. Cuping hidung : pernafasan tidak menggunakan cuping
hidung
1. Bentuk telinga : daun telinga normal dan simetris
2. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan
3. Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih
4. Ketajaman pendengaran : baik
g.Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : lembab
2. Keadaan gusi dan gigi : gigi dan gusi tampak terawatt
dengan baik
3. Keadaan lidah : lidah bersih
4. Orofaring : pita suara baik
h.Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : kulit tampak bersih
2. Kehangatan : akral hangat
3. Warna : warna kulit sawo matang
4. Turgor : turgor kulit baik, CRT<3 detik
5. Kelembaban : kelembaban kulit baik
6. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
i. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
Otot tampak tidak simetris, tidak ada edema, namun klien mengalami
atrofi otot di bagian ekstremitas kanan.
j. Fungsi motorik Klien susah berjalan
k.Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :
Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/ hari : klien biasa makan 3 kali
sehari ditambah makanan selingan
2. Nafsu/ selera makan : klien tampak selera makan
3. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati
4. Alergi : klien tidak memiliki riwayat
alergi
5. Mual dan muntah : klien tidak mual dan muntah
6. Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam
7. Jumlah dan jenis makan : satu piring makanan biasa
8. Waktu pemberian cairan/ minum : sebelum dan sesudah makan
kurang lebih 1,5 L/ hari
9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Klien memiliki sedikit masalah atau kesulitan dalam menelan dan
dalam mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah.
B. Perawatan diri/ personal hygine
1. Kebersihan tubuh : tubuh klien bersih
2. Kebersihan gigi dan mulut : mulut bersih dan rajin
membersihkan gigi
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan
tampak bersih
C. Pola kegiatan/ aktivitas
1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total.
Klien mampu mandi, eliminasi, makan, ganti pakaian terkadang
membutuhkan bantuan dari keluarganya.
2. Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat/ sakit
Selama masa perawatan klien tampak melaksanakan kegiatan
ibadah shalat dan berdoa.
a) Pola BAB : 1-2 kali/ hari
b) Karakter feses : lunak
c) Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan
d) Diare : tidak ada diare
e) Penggunaan laktasif : tidak ada penggunaan laktasif
2. BAK
a) Pola BAK : tidak menentu
b) Karakter urin : kuning berbau khas
c) Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada
kesulitan BAK
d) Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : tidak ada
riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih
e) Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik
f) Upaya mengatasi masalah : -
E. Mekanisme koping
Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota
keluarga, teman dan berpasrah serta berserah diri pada Yang Maha
Kuasa dan menerima keadaannya yang sekarang.
Lampiran 2
Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No
DX
Hari/
Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
1 DX Jum’at/ 22
- Memonitor kemampuan klien dalam melakukan aktivitas secara mandiri
- Membantu klien dalam melakukan aktivitas seperti berpindah dari satu tempat ke tempat
lainnya
- Memantau tanda – tanda vital klien sebelum dan sesudah beraktivitas
Evaluasi :
S : keluarga klien mengatakan, dalam beberapa kali melakukan latihan seperti berpindah dari
tempat tidur ke kursi sudah bisa secara mandiri.
O :
- Kesulitan dalam pergerakan
- Dyspnea
- Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respons aktivitas
- TD : 162/90 mmHg
- HR : 76x/menit
- RR : 22x/menit
Pada saat melakukan aktivitas
- Tekanan darah : 182/110 mmHg
- Nadi : 85x/menit
- Pernafasan : 30x/menit
A : Masalah teratasi sebagian (klien sudah bisa berpindah dari tempat tidur ke kursi secara
mandiri walaupun dalam pengawasan).
P : Intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan memberikan latihan lanjutan seperti berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda.
2 DX Sabtu/ 23
- Memonitor kemampuan klien dalam melakukan aktivitas secara mandiri
- Klien melakukan kegiatan seperti melakukan latihan keseimbangan, melakukan latihan
mobilisasi, melakukan latihan tata cara berpakaian dan melakukan latihan tata cara
berpindah
- Klien melakukan latihan mengubah posisi secara teratur di tempat tidur untuk
menghindari terjadinya dekubitus
Evaluasi
tanpa bantuan tetapi dalam melakukan latihan keseimbangan klien perlu pengawasan dan
bantuan.
O :
- Intoleransi aktivitas terlihat dari ketidakmampuan berpindah, keletihan, hambatan berjalan
- Imobilisasi seperti ketidakmampuan menggenggam sebuah benda
- Kelemahan/paralisis terlihat dari kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan
tubuh
- Tingkat kebutuhan 3 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau
alat)
- Penurunan massa otot terlihat dari otot klien yang lumpuh mulai terjadi atrofi
- Kekuatan otot 10 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat)
A : sebagian masalah teratasi (klien sudah bisa menggunakan pakaian secara mandiri tetapi klien
dalam kegiatan makan masih mengalami beberapa kesulitan yaitu susah menelan dan makanan
yang berantakan).
P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan menganjurkan klien makan makanan yang lunak
agar mudah di telan dan menggunakan peralatan makan khusus.
3 DX Minggu/ 24
Mei 2015
16.00
WIB
16.30
WIB
- memonitor klien dalam perawatan diri
- menilai jadwal ADL harian yang telah di berikan terlihat dari tidak adanya niat klien
17.00
WIB
- memberikan pendidikan kesehatan pada klien dengan judul defisit perawatan diri
S : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan kegiatan toileting seperti eliminasi tidak
bisa sendiri tapi harus dibantu dan dalam melakukan kegiatan mandi klien sudah bisa secara
mandiri tetapi dalam pengeringan tubuh sehabis mandi klien harus di bantu oleh keluarga.
O :
- penurunan motivasi terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot – otot
tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi
- keletihan
- hambatan mobilitas toileting
- hambatan kemampuan berpindah
- gangguan muskuloskeletal
- skala nyeri 3
A : sebagian masalah teratasi (klien dalam melakukan toileting seperti eliminasi harus dibantu
tetapi dalam aktivitas mandi klien sudah bisa secara mandiri, dalam pengeringan bandan setelah
mandi klien perlu bantuan).
