CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.Dx Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
I Hari pertama
Senin/17 Juni
2013
09.00-10.30
wib
1. Mengkaji kemampuan secara
fungsional atau luasnya kerusakan
awal dengan cara yang
teratur,mengklasifikasi melalui skala 0
– 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien.
2.Mengubah posisi minimal setiap 2
jam (miring kanan dan miring kiri).
3. Mengajarkan klien latihan rentang
gerak aktif dan pasif, melibatkan
keluarga dalam melakukan tindakan.
4. Memposisikan lutut dan panggul
dalam posisi ekstensi.
5. Menginspeksi kulit terutama pada
daerah yang tertekan dan menonjol
secara teratur.
S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya terasa kaku dan sulit
digerakkan.
O : 1. Tampak adannya ketidaksimetrisan antara tangan kanan dan tangan kiri serta
antara kaki kanan dan kaki kiri.
2. Tidak terdapat tanda-tanda edema pada bagian ekstremitas.
3. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas
atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian
ekstremitas bawah sinistra bernilai 2.
4. Tampak pada otot tangan dan kaki kiri pasien mengalami pengecilan atau athropi.
5. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi
secara normal.
A :Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi.
II Senin/17 Juni
2013
10.30-11.00
wib
1.Mengkaji pola eliminasi sebelumnya
dengan pola eliminasi yang sekarang
dan mengkaji adannya tanda – tanda
nyeri pada saat berkemih.
2.Mengidentifikasi pola berkemih dan
mengembangkan jadwal berkemih
sering.
3. Menganjurkan untuk minum secara
adekuat pada siang hari (paling sedikit
2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat
dan sari buah. Membatasi minum saat
menjelang malam dan waktu tidur.
4. Mengajarkan teknik untuk
mencetuskan refleks berkemih
(rangsangan kutaneus dengan
penepukan suprapubik, manuver
regangan anal).
5. Memerikan penjelasan tentang
S : Ny.M mengatakan bahwa dia tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan
merasakan jika ia ingin buang air kecil.Tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa
nyeri ketika ia berkemih.
O : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak
dapat mengontrol lagi perkemihannya.
2. Urin bewarna jernih kekuningan dan berbau amoniak.
3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa
nyeri.
4. Volume urin perhari sekitar 3000 CC.
A : Masalah inkontinensia urin belum teratasi.
III Senin/17 Juni
2013
11.00-11.20
wib
pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya
2000 cc per hari bila tidak ada
kontraindikasi).
1. Memberikan kesempatan pasien
untuk mendiskusikan keluhan yang
mungkin menghalangi tidur.
2. Merencanakan asuhan keperawatan
rutin yang memungkinkan pasien tidur
tanpa terganggu selama beberapa jam.
3. Mengajarkan kepada keluarga untuk
memberikan bantuan tidur kepada
pasien, seperti bantal yang nyaman,
mandi air hangat sebelum tidur,
makanan atau minuman yang hangat
seperti susu dan bahan bacaan.
4. Mengajarkan kepada keluarga untuk
Menciptakanlingkungan yang
kondusif untuk tidur.
5. Meminta pasien setiap pagi
S : Ny.M mengatakan ia sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk beristirahat
pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada pukul 24.00 wib
dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib.
O : 1.Wajah tampak lesu dan pucat.
2.Konjungtiva pucat dan akral dingin.
3.TD : 140/80 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5°C
4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi.
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
IV Senin/17 Juni
2013
11.20-11-50
wib
menjelaskan kualitas tidur malam
sebelumnya.
1. Mengkaji kemampuan dan tingkat
penurunan dalam skala 0-4 untuk
melakukan ADL.
2. Menghindari apa yang tidak dapat
dilakukan klien dan bantu bila perlu.
3. Menyadarkan tingkah laku atau
sugesti tindakan pada perlindungan
kelemahan. Mempertahankan
dukungan pola pikir, izinkan klien
melakukan tugas, memberi umpan
balik positif untuk usahanya.
4. Merencanakan tindakan untuk
defisit penglihatan seperti tempatkan
makanan dan peralatan dalam suatu
tempat, dekatkan tempat tidur ke
dinding.
S : Ny.M mengatakan bahwa badannya bau dan tampak kotor serta tidak terawat.
O : 1. Badan pasien tampak kotor dan tidak terawat.
2. Badan pasien tercium bau menyengat.
3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak kurang terawat.
4. Gigi dan mulut pasien tampak sedikit kotor dan bau.
5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya.
A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi.
V Senin/17 Juni
2013
11.50-12.10
wib
5. Mengkaji kemampuan komunikasi
untuk BAK. Kemampuan
menggunakan urinal, pispot. Antarkan
ke kamar mandi bila kondisi
memungkinkan.
6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB.
Anjurkan minum dan meningkatkan
aktivitas.
1. Membantu klien
mengekspresikan perasaan marah,
kehilangan, dan takut.
2. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal
ansietas, dampingi klien dan lakukan
tindakan bila menunjukkan perilaku
merusak.
3. Memulai melakukan tindakan untuk
mengurangi kecemasan. Memberi
linkungan yang tenang dan suasana
penuh istirahat.
S : Ny.M mengatakan bahwa dia cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini.
O : 1. Wajah klien tampak tegang dan tampak gelisah.
2. Klien tampak sulit untuk beristirahat dan tidur.
3. Sulit untuk berkonsentrasi.
4. TD :140/80 mmHg
HR : 82 x/menit
5. Tampak adannya kelemahan pada pasien.
A : Masalah ansietas belum teratasi.
I Selasa/18
Juni 2013
09.00-10.30
wib
4. Meningkatkan kontrol sensasi klien.
5. Mengorientasikan klien terhadap
prosedur rutin dan aktivitas yang
diharapkan.
6. Memberi kesempatan pada klien
untuk mengungkapkan ansietasnya.
7. Memberikan privasi untuk klien dan
orang terdekat.
1. Mengkaji kemampuan secara
fungsional atau luasnya kerusakan
awal dengan cara yang
teratur,mengklasifikasi melalui skala 0
– 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien.
2.Mengubah posisi minimal setiap 2
jam (miring kanan dan miring kiri).
3. Mengajarkan klien latihan rentang
gerak aktif dan pasif, melibatkan
keluarga dalam melakukan tindakan.
4. Memposisikan lutut dan panggul
S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya masih terasa kaku dan sulit
digerakkan.
O : 1. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas
atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian
ekstremitas bawah sinistra bernilai 2.
2.. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi
secara normal.
A :Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi.
II Selasa/18
Juni 2013
10.30-11.00
wib
dalam posisi ekstensi.
5. Menginspeksi kulit terutama pada
daerah yang tertekan dan menonjol
secara teratur.
1.Mengkaji pola eliminasi sebelumnya
dengan pola eliminasi yang sekarang
dan mengkaji adannya tanda – tanda
nyeri pada saat berkemih.
2.Mengidentifikasi pola berkemih dan
mengembangkan jadwal berkemih
sering.
3. Menganjurkan untuk minum secara
adekuat pada siang hari (paling sedikit
2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat
dan sari buah. Membatasi minum saat
menjelang malam dan waktu tidur.
4. Mengajarkan teknik untuk
mencetuskan refleks berkemih
(rangsangan kutaneus dengan
S : Ny.M mengatakan bahwa dia masih tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan
merasakan jika ia ingin buang air kecil. Tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa
nyeri ketika ia berkemih.
O : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak
dapat mengontrol lagi perkemihannya.
2. Urin bewarna jernih kekuningan dan berbau amoniak.
3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa
nyeri.
4. Volume urin perhari sekitar 3000 CC.
A : Masalah inkontinensia urin belum teratasi.
III Selasa/18
Juni 2013
11.00-11.20
wib
penepukan suprapubik, manuver
regangan anal).
5. Memerikan penjelasan tentang
pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya
2000 cc per hari bila tidak ada
kontraindikasi).
1.Memberikan kesempatan pasien
untuk mendiskusikan keluhan yang
mungkin menghalangi tidur.
2. Merencanakan asuhan keperawatan
rutin yang memungkinkan pasien tidur
tanpa terganggu selama beberapa jam.
3. Mengajarkan kepada keluarga untuk
memberikan bantuan tidur kepada
pasien, seperti bantal yang nyaman,
mandi air hangat sebelum tidur,
makanan atau minuman yang hangat
seperti susu dan bahan bacaan.
S : Ny.M mengatakan ia masih sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk
beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada
pukul 24.00 wib dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib.
O :1.Wajah tampak lesu dan pucat.
2.Konjungtiva pucat dan akral dingin.
3.TD : 130/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5°C
4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi.
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
IV Selasa/18 Juni
2013
11.20-11-50
wib
4. Mengajarkan kepada keluarga untuk
Menciptakanlingkungan yang
kondusif untuk tidur.
5. Meminta pasien setiap pagi
menjelaskan kualitas tidur malam
sebelumnya.
1. Mengkaji kemampuan dan tingkat
penurunan dalam skala 0-4 untuk
melakukan ADL.
2. Menghindari apa yang tidak dapat
dilakukan klien dan bantu bila perlu.
3. Menyadarkan tingkah laku atau
sugesti tindakan pada perlindungan
kelemahan. Mempertahankan dukungan
pola pikir, izinkan klien melakukan
tugas, memberi umpan balik positif
untuk usahanya.
4. Merencanakan tindakan untuk defisit
penglihatan seperti tempatkan makanan
S : Ny.M mengatakan bahwa badannya sudah wangi dan sedikit tampak terawat.
O : 1. Badan pasien tampak mulai bersih dan sedikit terawat.
2. Badan pasien wangi.
3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak mulai bersih.
4. Gigi dan mulut pasien tampak mulai bersih
.
5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya.
A : Masalah defisit perawatan diri sebahagian teratasi.
V Selasa/18
Juni 2013
11.50-
12.00
wib
dan peralatan dalam suatu tempat,
dekatkan tempat tidur ke dinding.
5. Mengkaji kemampuan komunikasi
untuk BAK. Kemampuan
menggunakan urinal, pispot. Antarkan
ke kamar mandi bila kondisi
memungkinkan.
6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB.
Anjurkan minum dan meningkatkan
aktivitas.
1. Membantu klien
mengekspresikan perasaan marah,
kehilangan, dan takut.
2. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal
ansietas, dampingi klien dan lakukan
tindakan bila menunjukkan perilaku
merusak.
3. Memulai melakukan tindakan untuk
mengurangi kecemasan. Memberi
S : Ny.M mengatakan bahwa dia masih cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini.
O : 1. Wajah klien tampak tegang dan tampak gelisah.
1. Klien tampak sulit untuk beristirahat dan tidur.
3. Sulit untuk berkonsentrasi.
4. TD :130/80 mmHg
HR : 80 x/menit
5. Tampak adannya kelemahan pada pasien.
A : Masalah ansietas belum teratasi.
I Rabu/19 Juni
2013
09.00-10.30
wib
linkungan yang tenang dan suasana
penuh istirahat.
4. Meningkatkan kontrol sensasi klien.
5. Mengorientasikan klien terhadap
prosedur rutin dan aktivitas yang
diharapkan.
6. Memberi kesempatan pada klien
untuk mengungkapkan ansietasnya.
7. Memberikan privasi untuk klien dan
orang terdekat.
1. Mengkaji kemampuan secara
fungsional atau luasnya kerusakan
awal dengan cara yang
teratur,mengklasifikasi melalui skala 0
– 4 dan mengkaji kekuatan otot pasien.
2.Mengubah posisi minimal setiap 2
jam (miring kanan dan miring kiri).
3. Mengajarkan klien latihan rentang
gerak aktif dan pasif, melibatkan
S : Ny.M mengatakan bahwa tangan dan kaki sebelah kirinya masih terasa kaku dan sulit
digerakkan.
O : 1. Kekuatan otot bernilai 4 pada ekstremitas atas dextra, bernilai 3 pada ekstremitas
atas sinistra. Dan pada bagian ekstremitas bawah dextra bernilai 4, Bagian
ekstremitas bawah sinistra bernilai 2.
2. Pasien tidak dapat berdiri tegak. Tidak dapat melakukan pronasi dan supinasi
secara normal.
A :Masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi.
II Rabu/19 Juni
2013
10.30-11.00
wib
keluarga dalam melakukan tindakan.
4. Memposisikan lutut dan panggul
dalam posisi ekstensi.
5. Menginspeksi kulit terutama pada
daerah yang tertekan dan menonjol
secara teratur.
1.Mengkaji pola eliminasi sebelumnya
dengan pola eliminasi yang sekarang
dan mengkaji adannya tanda – tanda
nyeri pada saat berkemih.
2.Mengidentifikasi pola berkemih dan
mengembangkan jadwal berkemih
sering.
3. Menganjurkan untuk minum secara
adekuat pada siang hari (paling sedikit
2 L sesuai toleransi),diet tinggi serat
dan sari buah. Membatasi minum saat
menjelang malam dan waktu tidur.
4. Mengajarkan teknik untuk
S : Ny.M mengatakan bahwa dia masih tidak dapat lagi menahan buang air kecil dan
merasakan jika ia ingin buang air kecil.Tetapi pasien mengatakan tidak terdapat rasa
nyeri ketika ia berkemih.
O : 1. Frekuensi BAK tidak diketahui karena pasien memakai pempers dan pasien tidak
dapat mengontrol lagi perkemihannya.
2. Urin bewarna jernih kekuningan dan berbau amoniak.
3. Ketika di palpasi pada bagian kandung kemih pasien mengatakan tidak terasa
nyeri.
4. Volume urin perhari sekitar 3000 CC.
A : Masalah inkontinensia urin belum teratasi.
III Rabu/19 Juni
2013
11.00-11.20
wib
mencetuskan refleks berkemih
(rangsangan kutaneus dengan
penepukan suprapubik, manuver
regangan anal).
5. Memerikan penjelasan tentang
pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya
2000 cc per hari bila tidak ada
kontraindikasi).
1.Memberikan kesempatan pasien
untuk mendiskusikan keluhan yang
mungkin menghalangi tidur.
2. Merencanakan asuhan keperawatan
rutin yang memungkinkan pasien tidur
tanpa terganggu selama beberapa jam.
3. Mengajarkan kepada keluarga untuk
memberikan bantuan tidur kepada
pasien, seperti bantal yang nyaman,
mandi air hangat sebelum tidur,
makanan atau minuman yang hangat
S : Ny.M mengatakan ia masih sangat sulit untuk dapat tertidur lelap. Ia sulit untuk
beristirahat pada siang hari. Sedangkan, pada malam hari ia baru dapat tertidur pada
pukul 24.00 wib dan terbangun sekitar pukul 04.00 wib.
O :1.Wajah tampak lesu dan pucat.
2.Konjungtiva pucat dan akral dingin.
3.TD : 140/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5°C
4.Pasien tampak sering menguap dan sulit berkonsentrasi.
IV Rabu/19 Juni
2013
11.20-11-50
wib
seperti susu dan bahan bacaan.
4. Mengajarkan kepada keluarga untuk
Menciptakanlingkungan yang
kondusif untuk tidur.
5. Meminta pasien setiap pagi
menjelaskan kualitas tidur malam
sebelumnya.
1. Mengkaji kemampuan dan tingkat
penurunan dalam skala 0-4 untuk
melakukan ADL.
2. Menghindari apa yang tidak dapat
dilakukan klien dan bantu bila perlu.
3. Menyadarkan tingkah laku atau
sugesti tindakan pada perlindungan
kelemahan. Mempertahankan dukungan
pola pikir, izinkan klien melakukan
tugas, memberi umpan balik positif
untuk usahanya.
4. Merencanakan tindakan untuk defisit
P : Intervensi dihentikan.
S : Ny.M mengatakan bahwa badannya sudah wangi dan tampak terawat.
O : 1. Badan pasien tampak mulai bersih dan terawat.
2. Badan pasien wangi.
3. Rambut, kuku, kulit pasien tampak bersih.
4. Gigi dan mulut pasien tampak bersih
5. BAK dan BAB pasien dibantu oleh anaknya.
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi.
V Rabu/19 Juni
2013
11.50-12.00 wib
penglihatan seperti tempatkan makanan
dan peralatan dalam suatu tempat,
dekatkan tempat tidur ke dinding.
5. Mengkaji kemampuan komunikasi
untuk BAK. Kemampuan
menggunakan urinal, pispot. Antarkan
ke kamar mandi bila kondisi
memungkinkan.
6.Mengidentifikasi kebiasaan BAB.
Anjurkan minum dan meningkatkan
aktivitas.
1. Membantu klien
mengekspresikan perasaan marah,
kehilangan, dan takut.
2. Mengkaji tanda verbal dan nonverbal
ansietas, dampingi klien dan lakukan
tindakan bila menunjukkan perilaku
merusak.
3. Memulai melakukan tindakan untuk
S : Ny.M mengatakan bahwa cemas yang ia rasakan mulai berkurang.
O : 1. Wajah klien tampak mulai tenang.
2. Mulai dapat berkonsentrasi.
4. TD :140/80 mmHg
HR : 80 x/menit.
A : Masalah ansietas teratasi.
mengurangi kecemasan. Memberi
linkungan yang tenang dan suasana
penuh istirahat.
4. Meningkatkan kontrol sensasi klien.
5. Mengorientasikan klien terhadap
prosedur rutin dan aktivitas yang
diharapkan.
5. Memberi kesempatan pada klien
untuk mengungkapkan ansietasnya.
6. Memberikan privasi untuk klien dan
