CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 1 Senin,
1. Menentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, periobital pada skala 1+ sampai 4+
2. Mempertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran
3. Mengkaji tingkat kesadaran, selidiki adanya perubahan mental
Aktivitas
4. Meninggikan ekstremitas Aktivitas Kolaborasi
5. Kolaborasi dalam memberikan terapi furosemide
Evaluasi
S: Pasien mengatakan kedua kakinya masih bengkak dan perutnya membesar
O :
1. Terdapat edema dorsal pedis Derajat edema : 1 yaitu 2 mm 2. Intake: 2400 ml/24 jam
Output: 1850 ml/24 jam 3. Tingkat kesadaran: somnolen
4. Ekstremitas diganjal dengan bantal ± 30° 5. Injeksi IV furosemide 1 amp
A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 2 Senin,
Pengkajian
1. Mengaji bunyi paru, frekuensi pernafasan, kedalaman nafas
2. Mengobstervasi terhadap sianosis 3. Memantau status mental
17.39
17.42
17.45
17.50
Pendidikan untuk pasien/keluarga
6. Mengajarkan kepada pasien teknik bernafas dan relaksasi
7. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang
Aktivitas Kolaborasi
8. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi O2
Aktivitas lain
9. Mengatur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi yaitu semi fowler dengan meninggikan tempat tidur pasien
Evaluasi
S : Pasien mengatakan ia masih sesak saat bernafas. Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang teknik relaksasi tarik nafas dalam dan informasi tentang merokok
O :
1. Bunyi paru : Ronchi basah, RR : 30x/i Irreguler,
Pernafasan dengan cuping hidung, Penggunaan otot bantu pernafasan 2. Tidak terdapat sianosis
3. Tingkat kesadaran : samnolen 4. Bunyi napas : ronchi basah 5. Hasil AGDA :
a. PH : 7,469
b. PCO2 : 30,8 mmHg c. PO2 : 172,2 mmHg d. HCO3 : 21,9 mmol/L e. CO2 : 22,8 mmol/L f. SaO2 : 99,6%
6. Pasien melakukan teknik tarik nafas dalam
7. -
8. Terapi O2 diberikan sebanyak 3 L
9. Pasien dalam posisi semi fowler dengan sudut ±60°
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 3 Senin,
17 Juni 2013
18.20
18.25
18.27
18.30 18.32
Pengkajian
1. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristi
2. Mengkaji tanda-tanda vital Pendidikan untuk pasien/ keluarga
3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi pada keluarga dan pasien yaitu teknik tentang tarik nafas dalam
Aktivitas Lainnya
4. Memberikan posisi yang aman dan nyaman 5. Melakukan massase pada punggung
Evaluasi
S: Pasien mengatakan nyeri nya belum berkurang dan nyeri seperti ditusuk-tusuk
O:
1. Skala nyeri 4,
Pasien meringis kesakitan 2. Suhu tubuh : 36.8oC
Tekanan darah: 100/70 mmHg Nadi : 92x/menit
Pernafasan: 30x/menit 3. -
4. Pasien dalam posisi semi fowler dengan sudut ±60°
5. -
A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. DX Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 4 Senin,
17 Juni 2013
18.45
18.47
Pengkajian
1. Mengkaji keletihan, kesulitan menyelesaikan masalah
17.15
Aktivitas Lain
4. Bantu aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) sesuai dengan kebutuhan, seperti personal Hygiene
Evaluasi
S: Pasien mengatakan ia masih lemas O:
5. Pasien terlihat lesu, tidak bergairah
6. Pasien hanya bed rest sehingga semua kegiatannya memerlukan bantuan dari perawat dan keluarga
7. Pasien tidur 9 jam (20.30-05.30 WIB)
8. Membantu pasien dalam melakukan personal hygiene
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. DX Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 1 Selasa,
18 Juni 2013
14.45
14.50
14.54
14.55
Pengkajian
1. Menentukan kembali derajat edema pada skala 1+ sampai 4+
2. Mempertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran
3. Mengkaji kembali tingkat kesadaran Aktivitas Lain
4. Meninggikan ekstremitas
Evaluasi
S: Pasien mengatakan kedua kakinya masih bengkak dan perutnya besar
O:
1. Derajat edema : 1 yaitu 2mm 2. Intake: 2550 ml/24 jam
Output: 2150 ml/24 jam 3. Tingkat kesadaran: somnolen
4. Ekstremitas diganjal dengan bantal ± 30° A: Masalah teratasi sebagian
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. DX Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 3 Selasa,
1. Mengkaji kembali nyeri yang dirasakan pasien
2. Mengkaji kembali tanda-tanda vital Aktivitas Lainnya
3. Memberikan posisi yang aman dan nyaman Evaluasi
S: Pasien mengatakan nyeri nya sudah mulai berkurang dan nyeri seperti ditusuk-tusuk O:
1. Skala nyeri 3, 2. Suhu tubuh : 36.8oC
Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi : 88x/menit
Pernafasan: 28x/menit
3. Pasien dalam posisi semi fowler dengan sudut ±60°
A: Masalah teratasi sebagian P:Intervensi dilanjutkan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. DX Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 2 Selasa,
1. Mengaji kembali frekuensi pernafasan 2. Mengobservasi kembali adanya sianosis, 3. Memantau status mental
Aktivitas Lain
4. Mengatur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi yaitu semi fowler dengan meninggikan tenpat tidur pasien
Evaluasi
S: Pasien mengatakan ia masih sesak saat bernafas
O :
1. RR: 28x/i Irreguler 2. Tidak terdapat sianosis 3. Tingkat kesadaran: samnolen
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. DX Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 4 Selasa,
18 Juni 2013
17.15
17.17
17.20
Pengkajian
1. Mengkaji kembali keletihan, kesulitan menyelesaikan masalah
2. Memantau/ mencatat kembali pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
Aktivitas Lain
3. Bantu aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) sesuai dengan kebutuhan, seperti personal Hygiene
Evaluasi
S: Pasien mengatakan lemasnya mulai berkurang O :
1. Pasien terlihat masih lesu dan mulai bergairah
2. Pasien tidur 9 jam (20.30-05.30 WIB)
3. Membantu pasein dalam melakukan personal hygiene
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. DX Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 2 Rabu,
1. Mengaji kembali frekuensi pernafasan 2. Mengobstervasi kembali adanya sianosis 3. Memantau kembali status mental
Aktivitas Lain
4. Mengatur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi yaitu semi fowler dengan meninggikan tenpat tidur pasien
Evaluasi
S : Pasien mengatakan ia sesak nya sudah berkurang
O :
1. RR: 22 x/i Irreguler 2. Tidak terdapat sianosis 3. Tingkat kesadaran: samnolen
4. Pasien dalam posisi semi fowler dengan sudut ±60°
A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. DX Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 1 Rabu,
1. Menentukan kembali derajat edema pada skala 1+ sampai 4+
2. Mempertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran
3. Mengkaji kembali tingkat kesadaran Evaluasi
S: Pasien bengkak pada kedua kaki nya mulai berkurang
O:
1. Derajat edema : 1 yaitu 1mm 2. Intake: 2550 ml/24 jam
Output: 2350 ml/24 jam 3. Tingkat kesadaran: somnolen A: Masalah sebagian teratasi
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. DX Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 4 Rabu,
19 Juni 2013
16.30
16.45
16.55
Pengkajian
1. Mengkaji keletihan, kesulitan menyelesaikan masalah
2. Memantau/ mencatat pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
Aktivitas Lain
3. Bantu aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) sesuai dengan kebutuhan, seperti personal Hygiene
Evaluasi
S: klien mengatakan lemasnya sudah berkurang O :
1. Klien masih sudah tidak lesu dan mulai bergairah
2. Pasien tidur 9 jam (20.30-05.30 WIB)
3. Membantu pasein dalam melakukan personal hygiene
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. DX Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 3 Rabu,
19 Juni 2013
17.00
17.05
17.07
Pengkajian
1. Mengkaji kembali nyeri yang dirasakan pasien
2. Mengkaji kembali tanda-tanda vital Aktivitas Lainnya
3. Memberikan posisi yang aman dan nyaman
Evaluasi
S: Pasien mengatakan nyeri nya sudah berkurang
O:
1. Skala nyeri 2, 2. Suhu tubuh : 36.7oC
Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi : 82x/menit
Pernafasan: 26x/menit
3. Pasien dalam posisi semi fowler dengan sudut ±60°
