PERMOHONAN IZIN
PEMINJAMAN TEMPAT/ RUANG/ PERLENGKAPAN
DI LINGKUNGAN F MIPA UNDIP
Dengan ini kami mengajukan permohonan peminjaman tempat/ ruang/ perlengkapan*) : Nama Lembaga/ Unit : ... Penanggung Jawab : ... NIP/ NIM : ... No. Telp : ... Alamat : ... ...
mengajukan permohonan peminjaman tempat/ ruang/ perlengkapan*)
Rincian Kegiatan : ... Tujuan Kegiatan : ... Fasilitas yang Digunakan : ... ... Waktu pemakaian : tgl………..pkl………..s/d tgl…………pkl………. Jumlah peserta / tamu : ………orang.
Kami sanggup menaati peraturan yang berlaku di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Diponegoro, diantaranya :
1. Menyerahkan fotocopy identitas diri pemakai (penanggung jawab) 2. Menyerahkan fotocopy proposal kegiatan
3. Menjaga kebersihan dan ketertiban
4. Tidak melekukan kegiatan di luar izin yang telah diberikan tanpa sepengetahuan Sub Bagian Umum dan Pengelolaan Aset (UPA)
5. Tidak melakukan tindakan asusila di lingkungan Fakultas MIPA 6. Peraturan lain yang disepakati bersama
Demikian ajuan permohonan ini kami ajukan. Terima kasih.
Semarang, Mengetahui,
Ka. Subbag. Umum dan Pengelolaan Aset, Pemohon,
Dyah Hastuti AR, SS, MM, ... NIP. 196311251989032003
NB :
*) coret yang tidak perlu
