PERMOHONAN IZIN
PEMINJAMAN MOBIL DINAS
DI LINGKUNGAN F MIPA UNDIP
Dengan ini kami mengajukan permohonan peminjaman mobil dinas :
Nama Lembaga/ Unit : ... Penanggung Jawab : ... NIP/ NIM : ... No. Telp : ... Alamat : ... ...
mengajukan permohonan peminjaman mobil dinas :
Rincian Kegiatan : ... Tujuan Kegiatan : ... Keterangan lain : ... ... Waktu pemakaian : tgl………..pkl………..s/d tgl…………pkl………. Jumlah peserta / tamu : ………orang.
Kami sanggup mentaati peraturan yang berlaku di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Diponegoro, diantaranya :
1. Menyerahkan fotocopy identitas diri pemakai (penanggung jawab) 2. Peminjaman mobil dinas disertai dengan Driver.
3. Akomodasi dan konsumsi driver ditanggung oleh peminjam.
4. Tidak melekukan kegiatan di luar izin yang telah diberikan tanpa sepengetahuan Sub Bagian Umum dan Pengelolaan Aset (UPA)
5. Segala kebutuhan bahan bakar ditanggung oleh peminjam 6. Pada waktu pengembalian, mobil dalam keadaan bersih 7. Peraturan lain yang disepakati bersama
Demikian ajuan permohonan ini kami ajukan. Terima kasih.
Semarang, Mengetahui,
Ka. Subbag. Umum dan Pengelolaan Aset, Pemohon,
Dyah Hastuti AR, SS, MM, ... NIP. 196311251989032003
