SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh dua bulan september tahun dua ribu tujuh belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
NUPTK :
NRG :
Tempat Melaksanakan Tugas : Alamat Tempat Tugas :
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama R.I, aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di madrasah dengan beban kerja 24 jam per minggu selama Bulan Agustus s.d Desember 2016.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 22 September 2017
Materai Rp.
6.000,-_________________________
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh dua bulan september tahun dua ribu tujuh belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Jabatan :
Tempat Melaksanakan Tugas : Alamat Tempat Tugas :
Saya selaku Kepala RA/Madrasah ..., dengan ini menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di RA/Madrasah ... dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi guru adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 22 September 2017
Materai Rp.
6.000,-_________________________
Nama Lengkap, TTD & Stempel
