SURAT PERNYATAAN KHUSUS PEDAGANG ECERAN
AYAM POTONG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nomor KTP :
Bentuk Usaha : PT/ CV/ PD / PERORANGAN / LAINNYA Merk Tempat Usaha :
Lokasi Usaha :
Kelurahan : Kecamatan :
Luas Usaha :
sehubungan dengan pengajuan berkas permohonan perizinan Bidang Usaha Pedagang Eceran Ayam Potong yang saya sampaikan, dengan ini menyatakan halhal sebagai berikut :
1. Bahwa saya mengetahui dengan benar mengenai prinsip dan tujuan perizinan yang diberikan kepada saya.
2. Bahwa usaha yang jalankan tersebut digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan perizinan di Kota Pontianak.
3. Bahwa peruntukan izin Potong Ayam yang telah diterbitkan, tidak akan melakukan penyimpangan dari segala ketentuan perizinan yang diberikan/ditetapkan.
4. Bahwa dalam kegiatan jual ayam tersebut, hanya menjual ayam potong yang telah dibersihkan/dipotong.
5. Bahwa dalam aktivitas penjualan ayam potong barang tidak mengganggu ketertiban umum, dan dilakukan dalam kawasan yang telah tercantum dalam izin tersebut.
6. Bahwa saya mengetahui dan akan menerima segala bentuk konsekuensi perizinan apabila saya dinyatakan melanggar ketentuan yang ditetapkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 2014 Pemohon,
________________________________ Mengetahui,
Pj. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
JUNAIDI, S.IP, M.Si
Pembina / IV a
