SURAT PERNYATAAN KHUSUS GUDANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nomor KTP :
Bentuk Usaha : PT/ CV/ PD / PERORANGAN / LAINNYA Merk Tempat Usaha :
Lokasi Gudang :
Kelurahan : Kecamatan :
Luas Gudang :
sehubungan dengan pengajuan berkas permohonan perizinan Bidang Usaha Pergudangan, Penyimpanan dan Sejenisnya yang saya sampaikan, dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa saya mengetahui dengan benar mengenai prinsip dan tujuan perizinan yang diberikan kepada saya.
2. Bahwa Gudang tersebut digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan perizinan di Kota Pontianak.
3. Bahwa peruntukan Gudang yang telah diterbitkan, tidak akan melakukan penyimpangan dari segala ketentuan perizinan yang diberikan/ditetapkan.
4. Bahwa dalam kegiatan operasional pergudangan tersebut, tidak menggunakan Ruang Milik Jalan (RMJ) sebagai lahan parkir. 5. Bahwa dalam aktivitas bongkar muat barang tidak mengganggu
ketertiban umum, dan dilakukan dalam kawasan pergudangan tersebut.
6. Bahwa saya mengetahui dan akan menerima segala bentuk konsekuensi perizinan apabila saya dinyatakan melanggar ketentuan yang ditetapkan.
7. Bahwa setelah Izin Gangguan (HO) Gudang tersebut akan didaftarkan untuk mengurus Tanda Daftar Gudang (TDG) sebagai izin operasional pelaksanaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 2014 Pemilik Gudang / Penerima Kuasa
________________________________ Mengetahui,
Pj. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
JUNAIDI, S.IP, M.Si
Pembina / IV a
