SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama dan Gelar :
Tahun Semester Mulai Studi :
Semester Aktif Sekarang :
No. HP :
Alamat Email Aktif :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya benar-benar adalah dosen tetap di Universitas Negeri Gorontalo yang saat ini sedang melaksanakan studi S3 di dalam maupun di luar negeri dengan beban tugas belajar setara 12 SKS dan belum memiliki sertifikat Serdos.
2. Saya telah membaca dan memahami seluruh isi materi sosialisasi Sertifikasi Dosen Tahun 2016 yang dikirimkan oleh Panitia Sertifikasi Dosen (PSD) Universitas Negeri Gorontalo yang dilakukan dengan cara sbb :
Waktu pertama kali menerima materi sosialisasi : ……….(Hari/Tgl)
Media yang digunakan untuk menerima materi sosialisasi
:Internet,Email,SMS,Telfon (coret yg tdk perlu)
Alamat Korespondensi : (Internet,Email,SMS,Telfon)*
………. *Jika pilihan lebih dari 1 tambahkan pada baris baru.
3. Saya bersedia untuk diajukan menjadi Dosen Yang Disertifikasi (DYS) pada periode ini.
4. Saya bersedia melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sertifikasi dosen mulai dari kegiatan sosialisasi, mengikuti tes TOEP dan TKDA sampai dengan pengisian portofolio secara online system sampai tuntas.
5. Apabila saya tidak melaksanakan sesuai yang dinyatakan, maka saya bersedia untuk dibatalkan pengajuan Serdosnya ke Panitia Sertifikasi Dosen DIKTI dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai bagian tak terpisahkan dari tahapan mengikuti Sertifikasi Dosen Tahun …….
………,
Yang Menyatakan,
Meterai 6000
……… ………
