KARTU TUGAS DI LUAR LOKASI/IZIN
MENINGGALKAN LOKASI
Nama dan NIM : ...
Prodi, Fakultas : ...
Kelompok/Unit : ...
Lokasi : ...
DPL :………No HP ...
No Hr, Tgl,Berangkat Meninggalkan Lokasi Kembali
Pk Paraf Tujuan Keperluan Hr, Tgl,Pk Paraf
A. Izin meninggalkan lokasi bukan karena tugas KKN 1.
2.
3.
B. Izin meninggalkan lokasi karena tugas KKN 1.
2.
3.
Mahasiswa ybs
.. Catatan:
1. Paraf oleh induk semang/atau yang lain sesuai arahan DPL