Topik: Haemorrhoid grade IV Tanggal (kasus) : 04 september 2013 Nama Pasien : Tn. N No. RM :

(1)

PORTOFOLIO KASUS 1

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Muchaimin buntara

No. ID dan Nama Wahana: / Perawatan Bedah RSUD HAMS Kisaran Topik: Haemorrhoid grade IV

Tanggal (kasus) : 04 september 2013

Nama Pasien : Tn. N No. RM : 04694613

Tanggal presentasi : 29 september 2013 Pendamping: dr. Ratna meryati Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pria, 72 tahun, benjolan pada sekitar anus, dialami os sejak 5 tahun yang lalu dan semakin lama semakin membesar , benjolan pada anus tidak dapat masuk kembali meskipun dengan menggunakan jari tangan, sehingga menyebabkan os sulit BAB. Benjolan tersebut tersebut muncul dari lubang anus saat BAB terutama saat mengedan. Saat ini benjolan tersebut kadang disertai dengan cairan bening berbau tanpa disertai darah. Riw BAB darah terdahulu (+), Riw BAB sulit terdahulu (+)Riw BAB mengedan terdahulu (+), Mual muntah (-), penurunan berat badan drastic (-), riwayat BAB cair berkepanjangan (-) , demam (-).

BAK : lancar

Sens : compos mentis, TD : 140 / 90 mmHg, HR : 64 x/i , RR : 26 x/I, T : 36,2 C Tujuan:

Bahan bahasan:

Tinjauan

pustaka Riset Kasus Audit

Cara

membahas: Diskusi

Presentasi dan

diskusi E-mail Pos

Data Pasien: Nama: Tn. S No.Registrasi: 04694613 Nama klinik Perawatan bedah RSUD HAMS

Kisaran

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis: Pria, 72 tahun, benjolan pada sekitar anus(+), benjolan pada anus tidak dapat masuk kembali meskipun dengan menggunakan jari tangan(+), Riw BAB darah terdahulu (+), Riw BAB sulit terdahulu (+)Riw BAB mengedan terdahulu (+), Mual muntah (-), penurunan berat badan drastic (-), riwayat BAB cair

berkepanjangan (-) , demam (-). 1. Riwayat pengobatan: (-)

(2)

3. Riwayat keluarga:4. Riwayat pekerjaan: -5. Lain-lain: -

Daftar Pustaka:

a. Sjamsuhidayat R., De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2002, 189-300. b. Mansjoer Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas

Kedokteran UI. 2000, 270-273.

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO 1. Subyektif:

Pria, 72 tahun, dating dengan keluhan benjolan pada sekitar anus, dialami os sejak 5 tahun yang lalu dan semakin lama semakin membesar , benjolan pada anus tidak dapat masuk kembali meskipun dengan menggunakan jari tangan, sehingga menyebabkan os sulit BAB. Benjolan tersebut tersebut muncul dari lubang anus saat BAB terutama saat mengedan. Saat ini benjolan tersebut kadang disertai dengan cairan bening berbau tanpa disertai darah. Riw BAB darah terdahulu (+), Mual muntah, penurunan berat badan drastis, riwayat BAB cair berkepanjangan maupun demam tidak dikeluhkan. Sebelum adanya keluhan tersebut, pasien mengatakan sering susah BAB (sembelit dan jarang BAB) dan sampai sekarang keluhan masih dirasakan. BAB rata-rata 2 hari sekali dengan keluar kotoran agak padat sehingga pasien sering mengedan keras ketika BAB.

2. Obyektif:

- Dari pemeriksaan tanda-tanda vital, ditemukan TD: 130/80 mmHg N: 82x/menit P: 202x/menit S: 37,2o_C

- Pada pemeriksaan fisis ditemukan: Inspeksi : cembung, ikut gerak napas

Auskultasi : peristaltik (+) kesan ↑ Borborgymus (+) Palpasi : MT (-) NT (+) seluruh dinding abdomen Perkusi : tympani (+)

RT: sfincter mencekik, mukosa licin, ampulla kosong Handscoen: lendir (-) darah (-) feces (-)

- Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium

WBC : 13,5 x 103_/mm3 _RBC _{: 5,95 x 10}6 _/mm3

HGB : 12,1 g/dl HCT : 39,3%

(3)

SGOT : 16 U/l SGPT : 14 U/l Ureum : 43 mg/dl Creatinin : 0,56 mg/d - Dari hasil pemeriksaan foto BNO didapatkan:

Dilatasi loop-loop usus, herring bone appearance (+), air fluid level, step ladder appearance (+), kesan : ileus obstruktif

• Dari pemeriksaan vital ditemukan Sens : compos mentis, TD : 140 / 90 mmHg, HR : 64 x/i , RR : 26 x/I, T : 36,2 C

• Pada pemeriksaan fisik ditemukan • Kepala:

• Mata : anemis(-), ikterik (-), pupil isokor d: 4 mm • THT: tidak dijumpai kelainan

• Thorax:

• Inspeksi: simetris fusiformis • Palpasi: sf à Ki = ka

• Perkusi: sonor kedua lap paru • Auskultasi: sp: vesikuler st : jantung: desah (-), dbn • Abdomen: • Inspeksi: simetris • Palpasi: soepel • Perkusi: timpani • Auskultasi: peristaltik (+) N L/H/R: tidak dijumpai kelainan • Ekstremitas:

• Sup: tidak dijumpai kelainan • Inf: tidak dijumpai kelainan

(4)

•

• Pada pemeriksaan lokalisata ditemukan: • Regio anal :

• Inspeksi : tampak massa d: ± 1,5 x 3 cm

• Palpasi : teraba massa licin, batas tegas dan kenyal • RT

• Tonus sfingter ani kuat, mukosa rektum licin, tidak teraba massa,nyeri tekan (-).

• Handscoen: darah (-)

3. Assesment:

- Pada kasus ini, Pasien di diagnosis haemorrhoid grade IV. Hal ini didukung dari a namnese dijumpai benjolan pada anus tidak dapat masuk kembali meskipun dengan menggunakan jari tangan dan pada pemeriksaan fisik dijumpai benjolan pada anus 1,5 x 3,5 cm.

- Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.

- Faktor penyebab bervariasi dan kebanyakan dari kasus yang ada disebabkan oleh semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.

- Diagnosa ditegakkan dari anamneses, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti retroskopi, anoskopi dan pemeriksaan kultur feces.

4. Plan

- Tujuan pengobatan: mengurangi symptom dan menyelesaikan factor yang membuat tidak nyaman pada pasien. Pada kasus ini pasien segera dirujuk atas indikasi haemorrhoid grade IV kepada spesialis bedah untuk segera dilakukan tindakan haemorrhoidectomy.

(5)

- Penanganan:

05 september 2013

- S: demam (-), mual muntah (-), demam (-), benjolan pada sekitar anus (+) - sens : CM, TD: 130/90 mmhg, RR : 24x/I, HR: 76x/i, T : 36,5 C

• Puasa

• Persiapan operasi (SIO) • Tindakan haemorrhoidektomi Th pasca operasi :

• Ivfd RL 20 gtt/I

• Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam • Novalgin amp/8 jam • Inj ranitidin amp/8 jam • Inj kalnex amp/12 jam

06 september 2013 (PO 1)

- S: demam (-), mual muntah (-), demam nafsu mkan (+), nfsu mnum (+)

- luka post op: darah (+), nanah (-), flatus (+), BAB: (-), BAK: (+), peristaltik (+) - sens : CM, TD: 130/80 mmhg, RR : 20x/I, HR: 72x/i, T : 36,7 C

• Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam • Novalgin amp/8 jam • Inj ranitidin amp/8 jam • Inj kalnex amp/12 jam •

07 september 2013 (PO 2)

(6)

- sens : CM, TD: 130/70 mmhg, RR : 24x/I, HR: 72x/i, T : 36 C • Ivfd RL 20 gtt/I

08 september 2013 (PO 3)

- luka post op: darah (+), nanah (-), flatus (+), BAB: (-), BAK: (+), peristaltik (+) - sens : CM, TD: 120/80 mmhg, RR : 20x/I, HR: 72x/i, T : 37 C

09 september 2013 (PO 4)

(7)

10 september 2013 (PO 5)

- luka post op: darah (+), nanah (-), flatus (+), BAB: (-), BAK: (+), peristaltik (+) - sens : CM, TD: 130/80 mmhg, RR : 24x/I, HR: 72x/i, T : 37 C

11 september 2013 (PO 6)

• Pasien PBJ

• Cefadroxyl tab 3 x 1 • As mefenamat 3 x 1 • Ranitidin tab 2 x 1

5. Pendidikan

Pasien dijelaskan mengenai penyakitnya, dimotivasi agar mengubah gaya hidup terutama pola makannya.

Pencegahan dapat dilakukan dengan:

– Konsumsi makanan tinggi serat seperti buah buahan, sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.

(8)

– Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.

– Hindari mengedan berlebihan. Pasca operasi :

– Latihan rendam duduk dengan air hangat/antiseptik untuk mengantisipasi infeksi superficial daerah post-op.