BKS IKM IKP IKK FKI - Badan Kerja Sama bagian IKM-IKP-IKK-FKI

1

DAFTAR TILIK FISPH/FISCM

Diisi oleh Pemohon

DATA PRIBADI

Nama lengkap :

Gelar :

Jenis kelamin : Tempat, tanggal lahir : NIDN/NUPK/dll. : Instansi Induk : Alamat Instansi : Alamat rumah : Telp/HP :

E-mail :

Anggota pada

perhimpunan (PDK3MI) :

Ya Tidak

Ada Tidak

Foto kopi Kartu Tanda Penduduk, atau lainnya sebutkan:

……….. PERSYARATAN DOSEN

Foto kopi Surat Keputusan terakhir sebagai dosen Foto kopi ijazah

S2/Sp1 : S3/Sp2 : Deskripsi diri dalam pengajaran di bidang ilmu kesehatan

masyarakat/kedokteran komunitas di S1/ profesi kedokteran (maksimal 300 kata)

:

Sertifikat Pelatihan dalam 5 tahun terakhir

:

Penelitian dalam 5 tahun terakhir

:

2

Publikasi ilmiah dalam 5 tahun terakhir

:

Pengabdian kepada masyarakat dalam 5 tahun terakhir

:

Penghargaan yang diterima

:

Daftar Alat bukti:

฀

Foto kopi/Scan (dalam bentuk pdf) KTP

฀

Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Surat Keputusan terakhir sebagai dosen

฀

Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Ijazah S2/Sp1, S3/Sp2

฀

Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) sertifikat Pelatihan dalam 5 tahun terakhir

฀

Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) berkas Penelitian dalam 5 tahun terakhir (dilengkapi

informasi tentang sumber dana)

฀

Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Publikasi ilmiah dalam 5 tahun terakhir

฀

Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Pengabdian kepada masyarakat dalam 5 tahun

terakhir

฀

Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Penghargaan yang diterima

฀

Surat Rekomendasi Dekan Fakultas Kedokteran

฀

Pasfoto terakhir ukuran 4x6 cm sebanyak 1 buah

………., tgl ………..

Pemohon,

………...