1
SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth.
Pengurus Pusat BKS-IKM-IKP-IKK-FKI
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat - Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada d/a Jl. Farmako Sekip Utara Yogyakarta 55281. +62+274+565076 , Faks.+62+274+548156 u.p. Prof. Siswanto Agus Wilopo, dr., SU., MSc., ScD., (0816920554) email : sawilopo@yahoo.com ,
atau
Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat – Kedokteran Pencegahan - Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga d/a Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 +62+31+ 91085727 Faks.+62+31+5932705 u.p. Subur Prajitno ,dr., MS., AKK. (0811349445) email : suburprayitno@yahoo.com
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap : Gelar : Jenis kelamin : Tempat, tanggal lahir : NIDN/NUPK/dll. :
adalah seorang dosen yang memberikan pendidikan ……….. di Fakultas Kedokteran Universitas ………..
Dengan ini saya mohon dapat menjadi anggota:
Fellow of Indonesian Society of Public Health (FISPH)
Fellow of Indonesian Society of Community Medicine (FISCM)
Bersama ini saya lampirkan Daftar Tilik FISPH/FISCM beserta alat buktinya. Terima kasih.
………., tgl ………..
Pemohon,
………...
2 Kelengkapan berkas :
Form 01 Surat Permohonan
Form 02 Surat Rekomendasi
Form 03 Daftar Tilik FISPH/FISCM
Form 04 Penilaian Diri tentang Kompetensi FISPH dan/atau Form 05 Penilaian Diri tentang Kompetensi FISCM
Form 12 Kesediaan mengganti biaya administratif Pemberian FISPH / FISCM apa bila pemohon lolos seleksi Pemberian FISPH / FISCM (bermeterai cukup)
Foto kopi/Scan (dalam bentuk pdf) KTP
Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Surat Keputusan terakhir sebagai dosen
Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Ijazah S2/Sp1, S3/Sp2
Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) sertifikat Pelatihan dalam 5 tahun terakhir
Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) berkas Penelitian dalam 5 tahun terakhir (dilengkapi informasi tentang sumber dana)
Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Publikasi ilmiah dalam 5 tahun terakhir
Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Pengabdian kepada masyarakat dalam 5 tahun terakhir
Foto kopi/ Scan (dalam bentuk pdf) Penghargaan yang diterima
Surat Rekomendasi Dekan Fakultas Kedokteran
