FORMULIR PENDAFTARAN
ECOVILLAGE AWARD
5. Pekerjaan mayoritas penduduk : ……… 6. Jumlah TPST : ……… 7. Jumlah Mata Air : ……… 8. Jumlah Bank Sampah : ………III.KEGIATAN KELOMPOK/KADER
1. SK Kelompok : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
2. Perencanaan Kegiatan Pengembangan Ecovillage : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
3. Intensitas Pertemuan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
4. Jenis kegiatan/Program yang dilakukan :
a. Pengelolaan Sampah (PPO) : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
b. Penghijauan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
c. Pencagaran Mata Air : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
d. Pengolahan Limbah Non RT (Pertanian, dll) : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan (misal, pembuatan pupuk cair, kompos, dll)
e. Penataan Sempadan Sungai : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
f. Pertanian Organik : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
g. Kegiatan lainnya : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
5. Intensitas gerakan aksi bersama masyarakat : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
6. Dokumentasi hasil kajian saat riungan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
8. Mitra Kerja : ………..
………..
……….. IV.KEBIJAKAN DESA TERKAIT LINGKUNGAN
1. SK Kades tentang lingkungan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
2. Peraturan desa tentang lingkungan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
3. SK Kades tentang Kader Ecovillage : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
4. Program Kerja Desa terkait lingkungan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
5. Kegiatan rutin mengenai lingkungan : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
V. PELAKSANAN FASILITASI/PENDAMPINGAN OLEH FASILITATOR
1. Perencanaan Kegiatan Pengembangan Ecovillage : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
2. Pertemuan rutin dengan kelompok : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
3. Gerakan aksi dengan masyarakat di luar kelompok : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
4. Materi yang disampaikan : ……….
……….
……….
……….
……….
5. Metode yang digunakan : ……….
……….
……….
6. Evaluasi berkala dengan kelompok : Ada Tidak Ada, jika ada lampirkan
7. Mitra Kerja : ... ... ...
Bandung, Agustus 2017
