Oleh:
Hermawan 150100135
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2018
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh:
Hermawan 150100135
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2018
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan berkat-Nya penulis mampu menyelesaikan skripsi ini tepat pada waktunya. Skripsi ini berjudul “Angka Kejadiaan Systemic Inflammatory Response Syndrome pada Pasien Spontaneous Intracerebral Hemmorhage” yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyusunan dan penyelesaian skripsi ini, penulis mendapat banyak dukungan dan bantuan baik secara moral maupun material dari berbagai pihak.
Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar - besarnya kepada :
1 Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K), yang banyak memberikan dukungan selama proses penyusunan skripsi.
2 Dosen Pembimbing, Dr. dr. Ridha Dharmajaya, Sp.BS yang banyak memberikan arahan, nasihat, ilmu, dan motivasi kepada penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.
3 Ketua Penguji, dr. Chairil Amin Batubara, M.Ked (Neu), Sp.S dan Anggota Penguji, Dr. dr. Elmeida Effendy, M.Ked (KJ), Sp.K untuk setiap kritik dan saran yang membantu dalam proses pembuatan skrispi ini.
4 Dosen Pembimbing Akademik, dr. Rr. Sinta Irina, Sp.An yang senantiasa membimbing dan memberikan arahan selama masa perkuliahan 7 semester.
5 Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas bimbingan dan ilmu yang diberikan dari awal sampai akhir perkuliahan.
6 Seluruh staf RSUP Haji Adam Malik bersangkutan yang telah membantu dalam proses pengumpulan data rekam medik.
7 Kedua orang tua, Rudy Salim dan Tjoa Fung Moi yang selalu memberikan semangat dan dukungan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini .
8 Sahabat – sahabat dan sejawat penulis yang telah membantu dan memberikan masukan terhadap satu sama lain dalam proses penyusunan skripsi dari awal sampai akhir.
Penulis menyadari bahwa penelitian ini masih jauh dari sempurna, baik dari segi konten maupun cara penulisannya. Oleh sebab itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan saran dan kritik agar penulis dapat menyempurnakan skripsi ini.
Akhir kata penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat dan mampu memberikan sumbangsih bagi bangsa dan Negara dalam bidang pendidikan terkhususnya ilmu kedokteran.
Medan, 30 November 2018 Penulis,
Hermawan 150100135
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
Daftar Gambar ... v
Daftar Tabel ... vi
Daftar Lampiran ... vii
Daftar Singkatan ... viii
Abstrak ... ix
Abstract ... xi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1.Latar Belakang ... 1
1.2.Rumusan Masalah ... 2
1.3.Tujuan Penelitian ... 2
1.3.1. Tujuan Umum ... 2
1.3.2. Tujuan Khusus... 2
1.4.Manfaat Penelitian ... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 3
2.1. Intracerebral Hemorrhage (ICH) ... 3
2.2. Epidemiologi ICH ... 4
2.3. Faktor Risiko ICH ... 4
2.3.1. Hipertensi ... 5
2.3.2. Profil Lipid ... 5
2.3.3. Alkohol dan Rokok ... 6
2.3.4. Antikoagulan dan Antiplatelet ... 6
2.4. Patofisiologi ICH ... 6
2.4.1. Perubahan Struktur Vaskular Pada ICH ... 6
2.4.2. Patofisiologi Molekular ICH dan Secondary Brain Injury . 7
2.5. Dignosis ICH ... 8
2.3.1. Gambaran CT pada ICH ... 9
2.6. Tatalaksana Pasien ICH ... 10
2.7. Prognosis ICH ... 12
2.7.1. ICH Score Sebagai Prediktor Mortalitas ... 13
2.8. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) ... 14
2.9. Hubungan SIRS dengan ICH... 15
2.10. Kerangka Teori... 18
2.11. Kerangka Konsep ... 19
2.12. Hipotesis Penelitian ... 19
BAB III. METODE PENELITIAN ... 20
3.1. Rancangan Penelitian... 20
3.2. Lokasi Penelitian ... 20
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 20
3.3.1. Populasi ... 20
3.3.2. Sampel ……. ... 20
3.3.3. Kriteria Inklusi ... 20
3.3.4. Kriteria Eksklusi ... 20
3.4. Metode Pengumpulan Data ... 21
3.5. Metode Analisis Data ... 21
3.6. Definisi Operasional ... 21
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN... 24
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 30
5.1 Kesimpulan ... 30
5.2 Saran ... 30
DAFTAR PUSTAKA ... 26 LAMPIRAN
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
Gambar 2.1 Perubahan Dinding Vaskular pada Pasien ICH ... 7
Gambar 2.2 Patofisiologi Molekular ICH ... ... 8
Gambar 2.3 Gambaran CT scan Tanpa Kontras ICH ... 9
Gambar 2.4 Gambaran ‘Spot Sign’ pada Pasien ICH Hipertensif ... 10
Gambar 2.5 Gambaran CT Non Kontras ICH Pada Berbagai Anatomi Otak ... 10
Gambar 2.6 Alogritma Tatalaksana Pasien ICH... 12
Gambar 2.7 Relasi SIRS, Sepsis, dan Infeksi... 15
Gambar 2.8 Interaksi Sistem Saraf dengan Sistem Imun ... 17
Gambar 2.9 Skema Patofisiologi ICH dan SIRS ... 17
Gambar 2.10 Kerangka Teori Penelitian ... 18
Gambar 2.11 Kerangka Konsep Penelitian ... 19
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1 Kausa ICH... 3
Tabel 2.2 Faktor Risiko ICH ... ... 5
Tabel 2.3 Rekomendasi Manajemen ICH ... 11
Tabel 2.4 ICH score ... 13
Tabel 2.5 Glasgow Coma Scale ... 14
Tabel 4.1 Karakteristik Sampel Penelitian... 24
Tabel 4.2 Distribusi Usia ... 25
Tabel 4.3 Riwayat Medis Pasien ICH ... 26
Tabel 4.4 Distribusi GCS dan ICS ... 27
Tabel 4.5 Distribusi Kriteria SIRS ... 27
Tabel 4.6 Hubungan SIRS dengan Sepsis ... 28
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran A Daftar Riwayat Hidup Lampiran B Lembar Orisinalitas Lampiran C Ethical Clearence Lampiran D Surat Izin Penelitian Lampiran E Output Pelangkat Lunak Lampiran F Data Induk Penelitian
DAFTAR SINGKATAN
ICH : Intracerebral Hemorrhage
SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome
HR : Heart Rate
RR : Respiratory Rate
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
HE : Hematoksilin Eosin
BBB : Blood Brain Barrier
IL1 : Interleukin - 1
TNF : Tumor Necrosis Factor
CT : Computed Tomography
MRI : Magnetic Resonance Imaging
ABC : Airway, Breathing, dan Circulation
ICU : Intensive Care Unit
NICU : Neurological Intensive Care Unit
DVT : Deep Vein Thrombosis
TD : Tekanan Darah
FFP : Fresh Frozen Plasma
EEG : Electroencephalography
ICS : ICH score
GCS : Glasgow Coma Scale
IVH : Intraventricular Hemorrhage
HPA : Hypothalamo-Pituitari-Adrenal
ABSTRAK
Latar Belakang Intracerebral hemorrhage (ICH) merupakan perdarahan pada parenkim otak yang sering meyebabkan kecacatan berat dan kematian. Intracerebral hemorrhage mencakup 10-20% dari semua kasus stroke dan merupakan subtipe stroke ke-2 terbanyak. Berdasarkan penelitian Boehme et al.(2016), 20% dari pasien ICH mengalami Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan menunjukan perburukan prognosis pasien. Tujuan. Penelitian bertujuan untuk mengetahui angka kejadian SIRS pada pasien ICH, karakteristik, dan risiko infeksi selama fase rawat inap. Metode.
Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain retrospektif (case control study). Teknik sampling yang diugunakan adalah total sampling berupa data sekunder dari rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik. Data kemudian diolah dalam bentuk tabel berdasarkan kelompok pasien dan kemudian dianalisa hubungan SIRS dengan sepsis. Data diolah dengan menggunakan software SPSS dengan analasi Chi Square. Hasil. Angka kejadiaan SIRS pada pasien spontaneous ICH di RSUP HAM adalah 50 orang (58,8%). SIRS dijumpai lebih banyak pada laki-laki (33 orang, 66%) dan riwayat medis yang paling sering dijumpai adalah hipertensi. Berdasarkan hasil analisa, tidak terdapat hubungan antara SIRS terhadap terjadinya sepsis (p value = 0.293) pada pasien dengan ICH. Kesimpulan. Angka kejadiaan SIRS pada RSUP HAM mencakup 58,8% (50 pasien) dan paling banyak pada kelompok laki – laki dan pada usia lanjut (>45 tahun). Hipertensi merupakan riwayat medis yang paling banyak ditemukan pada penelitian ini. Tidak terdapat hubungan antara SIRS terhadap sepsis.
Kata Kunci: Spontaneous, Intracaerebral hemorrhage, SIRS, Infeksi, sepsis
ABSTRACT
Background. Intracerebral hemorrhage (ICH) is bleeding in the brain parenchyma which often causes severe disability and death. Intracerebral hemorrhage covers 10-20% of all stroke cases and is the second most common stroke subtype. Based on the research of Boehme et al. (2016), 20% of ICH patients experienced Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and showed a deterioration in the patient's prognosis. Objective. The study aimed to determine the incidence of SIRS in ICH patients, characteristics, and risk of infection during the inpatient phase. Method. This research is descriptive with a retrospective design (case control study). The sampling technique used was total sampling in the form of secondary data from medical records at Central Hospital Haji Adam Malik. Data was then processed in a table based on the patient group and then analyzed the relationship between SIRS and sepsis. Data is processed using SPSS software with Chi Square analysis. Results. The incidence of SIRS in spontaneous ICH patients in Central Hospital Haji Adam Malik is 50 people (58.8%). SIRS is found more in men (33 people, 66%) and the most common medical history is hypertension. Based on the results of the analysis, there was no correlation between SIRS and the occurrence of sepsis in patients with ICH (p value= 0.293).Conclusion. The incidence of SIRS in RSUP HAM includes 58.8% (50 patients) and the most is seen in the male group and in the elderly (> 45 years). Hypertension is the most common medical history found in this study. There are no relationship between SIRS and sepsis.
Keywords: Spontaneous, Intracerebral hemorrhage, SIRS, Infection, sepsis
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Intracerebral hemorrhage (ICH) merupakan perdarahan pada parenkim otak yang sering meyebabkan kecacatan berat dan kematian. ICH mencakup 10-20%
dari semua kasus stroke dan merupakan subtipe stroke ke-2 terbanyak. Case fatality rate dari ICH mencapai 40% pada 1 bulan dan 54% pada 1 tahun. Beberapa faktor yang dapat memperburuk prognosis pasien meliputi volume hematom, ekspansi hematom, hematom infratentorial, usia lanjut, hiperglikemi, gangguan ginjal kronis (Ikram et al., 2012). Berdasarkan penelitian Boehme et al.(2016), 20% dari pasien ICH mengalami Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan menunjukan perburukan prognosis pasien.
Istilah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) diperkenalkan pada tahun 1991 untuk menyatakan respon inflamasi sistemik akibat trauma, luka bakar, pankreatitis, dan sebab lainnya. SIRS yang disebabkan oleh infeksi dinyatakan sebagai sepsis. Secara klinis , SIRS dinyatakan sebagai 2 atau lebih manifestasi dari 4 kriteria yaitu suhu tubuh (>38 C atau <36 C), takikardia (HR > 90 bpm), takipnea (RR > 20 bpm), leukosit (>12.000 mm3 atau <4000 mm3). Dengan adanya kriteria ini, deteksi dini dan tatalaksana awal dapat diberikan secepatnya untuk mencegah akibat fatal dan komplikasi dari SIRS maupun sepsis (Bone et al., 1992).
Pada saat pasien mengalami stroke, terjadi inflitrasi sel–sel imun dan produksi mediator inflamasi dan sitokin. Respon inflamasi ini yang menjadi alasan terbentuknya SIRS pada pasien yang mengalami ICH. Inflamasi yang terjadi akibat stroke merupakan respon tubuh untuk perbaikan jaringan otak dan membuang jaringan nekrosis, namun inflamasi yang terjadi dapat merusak jaringan sekitar yang normal. Salah satu mekanisme yang dilakukan oleh tubuh untuk mebatasi kerusakan jaringan adalah menekan proses inflamasi. Beberapa jam setelah onset stroke, imunodepresi bisa dideteksi pada pasien dan berlangsung hingga beberapa
minggu. Hal ini menyebabkan pasien pasca stroke memiliki risiko infeksi. (Dirnagl et al., 2007)
Menurut data Comstedt et al., (2009), Pasien SIRS memiliki risiko 2.2 kali terinfeksi dibandingkan pasien non SIRS selama masa perawatan dan memiliki mortality rate (28 hari) 6.9 kali lebih besar dari non SIRS. Pemberian antibiotik dan resusitasi cairan sedini mungkin terbukti meningkatkan kondisi dan keselamatan pasien. Karena ICH berhubungan dengan angka kejadiaan SIRS dan outcome dari pasien, peneliti ingin mengetahui prevalensi terjadinya SIRS pada pasien ICH .
1.2 RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah dari penelitian ini berdasarjan latar belakang di atas yaitu bagaimana prevalensi SIRS pada pasien ICH dan bagaimana kondisi pasien SIRS selama masa rawat inap di RSUP Haji Adam Malik.
1.3 TUJUAN PENELITIAN 1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui angka kejadiaan SIRS pada pasien intracerebral hemorrhage di RSUP Haji Adam Malik
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui karakteristik pasien ICH dengan SIRS
2. Mengetahui prevalensi SIRS yang mengalami infeksi selama fase rawat inap pasien ICH
1.4 MANFAAT PENELITIAN
Penelitian ini diharapkan mampu memberikan :
1. Hasil penelitian ini dapat memberikan data mengenai SIRS dan dampaknya pada pasien ICH
2. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai refrensi bagi peneliti lain yang ingin melakukan penelitian di bidang yang sama
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 INTRACEREBRAL HEMORRHAGE (ICH)
Intracerebral hemorrhage (ICH) terjadi akibat rupturnya pembuluh darah yang ada di sekitar parenkim otak. Intracerebral hemorrhage dapat disebabkan oleh berbagai faktor risiko ( terutama hipertensi ataupun trauma) disertai faktor presipitasi ( pemakaian antikoagulan atau antiplatelet). Berdasarkan penyebabnya, ICH dapat diklassifikasikan berdasarkan tabel 2.1.
Tabel 2.1 Kausa ICH (Rossi et al., 2014)
Small vessel disease Deep ICH
Lobar ICH
Genetic small vessel disease Large vessel disease
Haemorrhagic transformation of cerebral infraction Reversible cerebral vasoconstriction syndrome Moyamoya disease
Vascular malformation Venous Disease
Haemostatic disorder Haematologic disease Iatrogenic disorder
ICH in the context of other disease and condition Tumor
Infective endocarditis Substance abuse
Hypertensive encephalopathy
Intracerebral hemorrhage dapat terjadi secara spontan , yang artinya penyebab dari ICH belum diketahui melalui tes diagnosis yang tersedia. Intracerebral hemorrhage spontan dapat bersifat cryptogenic (ada penyebab yang belum terdeteksi) dan idiopathic (tidak diketahui penyebabnya).
2.2 EPIDEMIOLOGI ICH
Kasus ICH meliputi 10-20% dari total kasus stroke, dengan jumah 8-15% pada negara bagian barat seperti USA, UK, dan Australia dan 18-24% di Negara Jepang dan Korea. Jumlah kasus ICH bervariasi tiap negara dan etnik. Incidence rate dari ICH pada negara berpenghasilan rendah sampai menengah mencapai dua kali dibandingkan dengan negara berpenghasilan tinggi pada tahun 2000 – 2008 (22 :10 per 100.000 orang). Berdasarkan usia, kasus ICH per 100.000 orang tahun 2010 yaitu 5,9 pada usia 35-54 tahun, 37.2 pada usia 55-74 tahun, dan 176,3 pada usia 75-95 tahun. Berdasarkan jenis kelamin, incidence rate ICH lebih besar pada pria dibandingkan dengan wanita. Case fatality rate ICH mencapai 40% (selama 1 bulan) dan 54% (selama 1 tahun). Case fatality rate ICH juga bervariasi berdasarkan penghasilan negara, dimana negara berpenghasilan rendah sampai menengah memiliki case fatality rate 30-48% dan 25-30% pada negara berpenghasilan tinggi (An et al., 2017).
Di Indonesia, stroke merupakan penyebab kematian tertinggi pada usia diatas 5 tahun. Rata – rata usia pasien stroke adalah 58,8 tahun. Kasus intracerebral hemorrhage meliputi 18,5% dari kasus stroke, 42,9% stroke iskemi, dan 1,4%
perdarahan subaraknoid (Kusuma et al., 2009).
2.3 FAKTOR RISIKO ICH
Faktor risiko merupakan hal penting yang diteliti dalam penelitian epidemiologi ICH. Selain untuk mengetahui etiologi ICH, studi faktor risiko dapat membantu menentukan target terapi untuk mencegah ICH. ICH tidak hanya disebabkan oleh satu faktor risiko melainkan berbagai faktor risiko, meskipun hipertensi merupakan faktor yang paling berperan diantara faktor lain (Ikram et al., 2012). Faktor risiko dapat dilihat pada tabel 2.2 disajikan berdasarkan kelompok yang dapat modifikasi, tidak dapat dimodifikasi, dan faktor yang mungkin berperan (An et al., 2017).
Tabel 2.2 Faktor risiko ICH (An et al., 2017)
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi Hipertensi
Kebiasaan merokok Konsumsi alcohol
Kadar kolesterol dan LDL
Pemakaian antikoagulan dan antiplatelet
Pengunaan obat simpatomimetik (kokain, heroin, amfetamin, fenilpropanolamin) Faktor Risiko yang tidak dapat dimodifikasi
Usia
Jenis Kelamin (laki-laki) Etnis asia
Cerebral amyloid angipathy Cerebral microbleeds Chronic kidney disease
Faktor lain yang mungkin berpengaruh Multiparitas
Sosioekonomi rendah Durasi tidur yang panjang
2.3.1 Hipertensi
Berbagai hasil studi telah menunjukan hipertensi sebagai faktor risiko yang paling penting terjadinya ICH. Studi meta analisis dari 11 studi case control menunjukan peningkatan risiko 3.5 kali dibanding dengan pasien yang normotensive. Studi meta analisis lain menunjukan pasien dengan tekanan darah di atas 160/90 mmHg memliki risiko 9 kali lebih besar. Peningkatan risiko ICH tidak hanya terjadi pada pasien secara klinis hipertensi, peningkatan tekanan darah dalam batas normal juga menunjukan peningkatan risiko terjadinya ICH. Oleh karena itu, pemberian terapi tekana darah tinggi merupakan terapi utama dalam mencegah ICH (Iklam et al., 2012).
2.3.2 Profil Lipid
Hasil studi menunjukan bahwa hiperkolesterolemia memiliki risiko ICH yang lebih rendah. Sebaliknya, pada pasien dengan kadar kolesterol yang rendah menunjukan risiko terjadinya ICH yang lebih tinggi. Kolesterol merupakan salah satu komponen yang membentuk membran sel endotel namun mekanisme kolesterol menyebabkan ICH belum sepenuhnya dimengerti (Ikram et al., 2017).
2.3.3 Alkohol dan Rokok
Alkohol dan rokok menunjukan peningkatan risiko yang dose dependent.
Mekanisme terjadiinya ICH berkaitan dengan disfungsi platelet, koagulopati, dan kerusakan endotel (Ikram et al., 2017).
2.3.4 Antikoagulan dan Antiplatelet
Pemakaian antikoagulan seperti warfarin meningkatkan risiko ICH hingga 2-5 kali, bergantung pada intensitas pemakaian. Pada pemakaian antiplatelet, studi case control tidak menunjukan peningkatan risiko penggunaan antiplatelet. Pada studi yang dilakukan secara meta analisis, antiplatelet menunjukan peningkatan risiko yang signifikan dan menimbulkan pertumbuhan hematoma yang lebih awal dan kematiaan (An et al., 2017).
2.4 PATOFISOLOGI ICH
2.4.1 Perubahan Struktur Vaskular Pada ICH
ICH biasanya disebabkan oleh karena rupturnya pembuluh darah yang mengalami degenerasi akibat hipertensi kronis. Arteri yang dipengaruhi oleh tekanan darah tinggi akan mengalami perubahan struktur dan menjadi rentan untuk terjadinya ruptur (An et al., 2017). Pada arteri yang mengalami proses degeneratif, terjadi degenarsi jaringan otot vaskular dan penumpukan jaringan ikat (fibroid necrosis) dan penumpukan hyaline. Jaringan hyaline memiliki tahanan yang rendah dibandingkan dengan jaringan otot sehingga daerah yang dilapisi hyalin mudah ruptur dan menyebabkan ICH. Gambar 2.1 menunjukan patologi anatomi vaskular pada pasien ICH (Plesea et al., 2005).
Gambar 2.1 Perubahan dinding vaskular pasien ICH dengan pewarnaan HE (Plesea et al., 2005)
a. penumpukan hialin pada vaskular b. ruptur dan perdarahan vaskular
c. degenerasi lapisan otot vaskular
2.4.2 Patofisiologi Molekular ICH dan Secondary Brain injury
Saat intracerebral hemorrhage berlangsung, terjadi penumpukan darah (hematoma) pada daerah parenkim otak dan terjadi gangguan anatomi otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Komponen plasma dan hemogoblin yang ada pada parenkim menimbulkan efek sitotosik, stres oksidatif, dan inflamasi.
Akhirnya, faktor – faktor patofisiologi tersebut dapat menimbulkan gangguan neurovaskular, gangguan blood brain barrier (BBB), nekrosis dan edema otak yang masif.
Peran sel inflamatori penting untuk membersihkan jaringan nekrosis dan hematoma. Proses ini akan membatasi kerusakan lebih lanjut dan mempromosi proses regenerasi. Sel–sel inflamatori di otak (misalnya mikroglia atau makrofag) memproduksi berbagai molekul pro inflamasi (seperti IL -1, TNF - , dan sitokin)
sehingga terjadi inflitrasi sel inflamasi dari darah ke lokasi terjadinya ICH. Hal ini dikarakteristikan dengan inflitrasi neuttrofil (18 jam – 4 hari ) dan makrofag (1 hari – beberapa bulan). Perlu diketahui bahwa inflamasi juga berperan dalam kerusakan jaringan sekitar dan dapat memperberat kerusakan jaringan (Aronowski et al., 2011).
Gambar 2.2 Patofisiologi molekular ICH (Aronowski et al., 2011)
2.5 DIAGNOSIS ICH
Pasien dengan sakit kepala berat, muntah, peningkatan tekanan darah sistolik, dan penurunan kesadaran harus di curigai kemungkinan ICH. Diagnosis secepat mungkin sangat penting untuk mencegah komplikasi berat. Penurunan kesadaran pada beberapa jam pertama sering dijumpai, biasanya disebabkan oleh ekspansi hematoma dan secondary brain injury. Selain menanyakan riwayat penyakit dan pemeriksaan neurologis, pencitraan CT non kontras dapat digunakan untuk memperoleh hasil diagnosis yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi. CT scan non kontras juga berfungsi menilai lokasi dan ukuran hematoma, melihat ekstensi intraventrikular , tanda hidrosefalus, dan tanda herniasi (Cyrus et al., 2016).
MRI memiliki sensitivitas yang sama terhadap CT untuk mendeteksi perdarahan, namun waktu yang lama dan transportasi pasien dapat menyebabkan deteriorasi kondisi pasien. MRI dapat digunakan sebagai alat penunjang dalam menentukan penyabab ICH (misalnya cerebral amyloid angiopathy, cavernoma, dan tumor) (Cyrus et al., 2016).
2.5.1 Gambaran CT pada ICH
Gambar 2.3 Gambaran CT scan tanpa kontras ICH (Heit et al., 2017)
Intracerebral hemorrhage pada pencitraan CT diidentifikasi dengan gambaran hyperdense pada regio intra axial kepala. Pada gambar 2.3, foto (A-C) diambil saat pasien diadministrasikan dan foto (D-F) diambil 2 jam setelahnya. Foto A dan B memperlihatkan ICH pada daerah gyrus orbital frontalis kiri dan foto C dan F memperlihatkan ICH pada lobus temporal anterior kiri (Heit et al., 2017).
Pada gambar 2.4, panah A menunjukan daerah hyperdense yang lebar ( perdarahan luas). Pada pemeriksaan CTA (CT angiography), panah B dan C menunjukan adanya ekstravasasi pada daerah hematoma yang disebut ‘spot sign’.
‘Spot sign’ dapat memprediksi ekspanasi hematoma dan merupakan pertanda prognostik buruk (Heit et al., 2017).
Gambar 2.4 Gambaran spot sign pada pasien ICH hipertensif (Heit et al., 2017)
Gambar 2.5 Gambaran CT non kontras ICH pada berbagai anatomi otak (Heit et al., 2017)
2.6 Tatalaksana Pasien ICH
Intracerebral hemorrhage merupakan kasus emergensi yang membutuhkan terapi secepatnya karena kesadaran dan GCS (Glasglow Coma Scale) dapat turun dengan cepat. Prinsip utama pada penatalkasanaan pasien ICH adalah penilaian dan stabilisasi ABC yaitu airway, breathing, dan circulation (Dabstur et al., 2016).
Kondisi pasien dengan ICH perlu di monitor, terutama 24-48 jam pertama, karena kondisi pasien dapat mengalami deteriorasi akibat secondary brain injury. Oleh
sebab itu, pasien dengan ICH sebaiknya dirawat dalam fasilitas yang terkhusus seperti NICU (neurological intensive care unit) atau ICU dengan spesialisisasi stroke. Algoritma untuk early diagnosis dan tatalaksana emergensi pasien ICH dapat dilihat pada gambar 2.6.
Manajemen yang diberikan pada pasien ICH meliputi beberapa hal yaitu:
1. Kontrol tekanan darah pasien 2. Terapi hemostatik (fakotr koagulasi) 3. Reversal atau penerusan antikoagulan 4. Manajemen suhu tubuh
5. Kontrol kadar gula darah 6. Kontrol seizure dan epilepsi
7. Pencegahan emboli paru dan DVT (deep vein thrombosis)
Tabel 2.3 Rekomendasi manajemen ICH (Kim et al., 2017)
Komponen Rekomendasi
Tekanan darah Pada pasien TD >150 mmHg dan < 220mmHg, dapat diberikan agen antihipertensi dengan target TD <
140mmHg
Pada pasien dengan TD >220 mmHg , pemberian antihipertensi agresif secara intravena ( seperti nicardipin) dapat dipertimbangkan
ICH akibat antikoagulan
Hentikan pengunaan antikoagulan sementara , koreksi INR dengan memberikan vitamin K atau FFP
ICH akibat antiplatelet
Pertimbangkan transfuse platelet
Throboprophylaxis Lakukan kompresi pneumatic pada saat adminsi pasien untuk mencegah thromboemboli
Pemberian low molecular weight heparin atau unfractioned heparin setelah perdarah berhenti pada pasien imobilisasi Tekanan
Intrakranial
Lakukan dranasi ventrrikular pada pasien hydrocephalus bila perlua ( terutama pada pasien penurunan kesadaran) Berikan larutan salin hipertonis atau mannitol bila perlu Demam Berikan antipiretik dan control suhu ruangan untuk
menjaga kondisi pasien
Kadar Gula Darah Monitor ketat untuk mencegah hiperglikemi maupun hipoglikemi
Seizure Pasien ICH sering mengalami seizure dan perlu ditatalaksana secepatnya
Monitor EEG pasien
Gambar 2.6 Algoritma tatalaksana pasien ICH (Dastur et al., 2016)
2.7 PROGNOSIS ICH
Pasien ICH memiliki prognosis yang buruk dengan angka kematian dan kecacatan yang tinggi dibanding dengan stroke lainnya. Tingkat mortalitas akibat ICH mecapai 35-52% dalam 30 hari setelah onset. Kebanyakan pasien meninggal dalam 48 jam akibat perawatan yang tidak memadai (Thijs et al., 2014).
2.7.1 ICH Score sebagai Prediktor Mortalitas
ICH score (ICS) merupakan penilaian mortalitas pasien berdasarkan 5 karakteristik yang meiliki hubungan kuat dengan outcome pasien. Komponen dari ICS meliputi GCS (Glasgow Coma Scale) (Tabel 2.6), volum ICH, intraventricular hemorrhage, lesi infratentorial, usia. Total skor ICS adalah 0-6 dengan interpretasi skor semakin besar menunjukan peningkatan assosiasi terhadap mortalitas dan sebaliknya. Tabel 2.4 menguraikan komponen ICS (Hemphill et al., 2001).
Tabel 2.4 ICH score (Hemphil et al., 2001)
Komponen ICS ICH score
GCS
3-4 2
5-12 1
13-15 0
Volum ICH
30 1
<30 0
IVH
Ada 1
Tidak 0
Lesi Infratentorial
Ada 1
Tidak 0
Usia
80 tahun 1
<80 0
Total Skor 0-6
Tabel 2.5 Glasgow Coma Scale
Komponen Skor
Respon mata
Spontan 4
Terhadap suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak Respon 1
Respon Verbal
Orientasi baik 5
Jawaban kacau 4
Berkata tidak sesuai 3
Suara tidak jelas 2
Tidak Respon 1
Respon Motorik
Respon perintah 6
Lokalisasi nyeri 5
Fleksi terhadap nyeri 4
Fleksi abnormal ( dekortikasi) 3
Ekstensi ( deserebrasi) 2
Flaksid 1
Total 3-15
2.8 SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS) Konsep systemic inflammatory response syndrome (SIRS) diperkenalkan pada tahun 1991 oleh American College of Chest Physician / Society of Critical Care.
Konsep SIRS digunakan untuk menjelaskan sekumpulan patofisiologi kompleks akibat infeksi, trauma, luka bakar, pankreatitis, atau kerusakan lainnya.
Pengetahuan bahwa infesi atau sepsis memiliki patofisiologi yang sama pada pasien trauma, prankeatitis, dsb. Dapat dijadikan sebagai strategi untuk membatasi kerusakan akibat inflamasi dan menghasilkan outcome yang lebih baik pada pasien (Balk et al., 2014).
SIRS dapat ditentukan dengan melihat adanya 2 atau lebih manifestasi klinis yaitu:
1. Suhu tubuh
a. Hipertermia ( > 38,3C) b. Hipotermia (< 36C) 2. Heart rate (> 90 / menit)
3. Respiratory rate (> 20 kali / menit) 4. PaCO2 (<32 mmHg)
5. Jumlah leukosit (>12.000 mm3 atau <4.000 mm3)
Selain itu, istilah sepsis merupakan kumpulan gejala SIRS yang diakibatkan oleh infeksi. Hubungan SIRS dan sepsis dapat dilihat pada gambar 2.7.
Gambar 2.7 Relasi SIRS, sepsis, dan infeksi (Bone et al., 1992)
2.9 HUBUNGAN SIRS DENGAN ICH
Pada saat terjadi trauma atau infeksi pada sistem saraf pusat, tubuh memberikan respon awal berupa produksi faktor pro-inflamatori. Faktor – faktor tersebut akan menyebabkan respon sistemik sehingga terjadi respon sistemik atau SIRS. Untuk meregulasi respon tersebut, sistem imun dan sistem saraf saling berkomunikasi melalui serabut saraf dan mediator inflamasi sehingga tercapai homeostatis tubuh.
Terdapat 3 jalur yang menghubungkan sistem saraf pusat dan sistem imun yaitu aksis hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA), sistem saraf simpatis, dan sistem saraf parasimpatis (Meisel et al., 2015).
Respon inflamasi sistemik akibat trauma dan infeksi merupakan stimulus yang poten terhdadap mediator anti-inflamasi. Hal ini berfungsi agar inflamasi yang terjadi tidak menyebabkan kerusakan berlanjut dan tidak terjadi shock (Gambar 2.8.a). Jika terjadi kerusakan sistem saraf berat, maka reaksi sistemik yang terjadi akan diinduksi sanagat kuat hingga anti-inflamasi tubuh tidak dapat mempertahankan homeostatis (Gambar 2.8.b). Selain itu, pasien stroke dapat mengalami imunodepresi akibat respon inflamasi lokal tanpa adanya respon inflamasi sistemik. Mekanisme ini akan menghentikan kerja sistem imun yang dapat menyebabkan pasien lebih rentan terhadap infeksi dan sepsis (Gambar 2.8.c) (Meisel et al., 2015).
ICH yang merupakan salah satu tipe stroke berat dapat merangsan respon sistemik (SIRS) dan respon imunodepresi. Imunodepresi menyebabkan pasien pasca stroke lebih berisiko infeksi dan sepsis. Kasus infeksi pada pasien ICH dilaporkan sekitar 30%, hampir sama pada pasien stroke iskemik. Beberapa penelitian menunjukan hasil baik pada pemberian antibiotik profilaksis (Shi et al., 2017).
17
Gambar 2.8 Interaksi sistem saraf terhadap sistem imun (Meisel et al., 2005)
Gambar 2.9 Skema patofisiologi ICH dan SIRS (Meisel et al., 2005)
CNS CNS CNS
Hypothalamus
NTS
+ –
– Systemic
inflammation Immune system
Pituitary
Anti-inflammatory mediators
Inflammatory mediators
SNS
Efferent vagus nerve
Afferent vagus nerve Inflammatory mediators Efferent vagus nerve Efferent vagus nerveAfferent vagus nerve
Hypothalamus
NTS
+ Immune system Immune system
Pituitary
Hypothalamus
NTS Pituitary
Anti-inflammatory mediators
SNS SNS
Afferents
Systemic
inflammation –
Homeostasis Shock CIDS
Inflammatory mediators Brain injury
a b c
Neural Blood stream Diffusion
HPA axis
HPA axis
HPA axis
glucocorticoids decrease the capacity of monocytes/
macrophages and dendritic cells to present antigen to T lymphocytes and to elicit immune responses by downregulating the expression of MHC class II and co-stimulatory molecules (for example, CD86)95,96. In particular, glucocorticoids block differentiation of naive T cells to Th1 lymphocytes through the inhibi- tion of monocytes/macrophages, dendritic cell-derived IL-12 secretion and IL-12 responsiveness of T cells97,98. On the other hand, glucocorticoids may promote differ- entiation of Th2 cells and give rise to the development of regulatory, IL-10-producing T cells86,99.
Secretion of factors from brain to blood after CNS injury.
In addition to the neural and neurohumoral commu- nication channels from the brain to the peripheral immune system, there is a third option for neuroimmu- nomodulation, which may be of particular relevance in CNS injury: the brain to blood transfer of cytokines and other immunomodulatory macromolecules. In contrast to the highly selective control of entry of substances from blood to brain through the blood–brain barrier, the exit of substances from the brain is nonselective and relatively rapid. From studies of brain tumours it is known that
such tumours may induce immunosuppressive effects through the production of the pleiotrophic growth factor TGFb100, and the anergic state of patients with glioblastoma is attributed to the brain-blood transfer of this cytokine101. TGFb is also produced by astrocytes after brain trauma, ischaemia and/or increased intra- cranial pressure. After TBI102 and stroke103, increased serum levels of TGFb have been measured. However, brain-derived IL-1b, IL-6 and IL-10, as well as other cytokines, have also been found to reach the systemic circulation after injury to the human brain28,104–109. The functional consequences of the secretion of immuno- modulatory mediators from brain to blood after CNS injury remain to be established.
Other chemical mediators of neuroimmunomodula- tion. We have focused our discussion on a few proto- typical cytokines (such as IL-1b, TNFa and IL-6) and amines (such as adrenaline/epinephrine and noradren- aline), which have been called the common language of CNS–immune system communication. It should be noted, however, that this ‘language’ has a much more complex syntax and grammar, and includes the sensory neuropeptides calcitonin gene-related peptide (CGRP),
Figure 2 | Interactions between the central nervous system and the immune system. a | Systemic inflammation, as a result of bacterial infection or injury, is a potent stimulus of anti-inflammatory signalling by the CNS. Pro-inflammatory cytokines released during inflammation have a central role in wound healing and bacterial defence. To control inflammation, the CNS mounts a homeostatic, counter-regulatory anti-inflammatory response and brain–immune interaction helps to maintain homeostasis.
b | Systemic infections or disturbed brain–immune interaction may result in overwhelming systemic inflammation: severe stresses such as sepsis can so strongly induce the systemic inflammatory response that there is an imbalanced anti-inflammatory counter- regulation, and both responses contribute significantly to morbidity and mortality (from septic shock), as a result of either systemic inflammation or impaired antimicrobial defences. c | CNS inflammation without systemic inflammation may lead to active depression of peripheral immunity by the brain. When triggered in the absence of systemic inflammation, for example, by local diffusion of inflammatory cytokines after brain injury, an anti-inflammatory response may be triggered that is detrimental because it shuts down defence mechanisms, rendering the organism susceptible to infection. Under these conditions the immunodepression exerted by the brain is not balanced by general immunostimulation. CIDS, CNS injury-induced immunodepression; HPA axis, hypothalamo–
pituitary–adrenal axis; NTS, nucleus tractus solitarius; SNS, sympathetic nervous system.
780 | OCTOBER 2005 | VOLUM E 6 www.nature.com/ reviews/ neuro
REV I EW S
©2005Nature Publishing Group
Macrophage T-helper
cell 2 T-helper
cell 1 Natural killer
cell Neutrophil
– Phagocytic – – + + –
activity, NO
Phagocytic activity, MHC II Pro-inflammatory cytokines Cytotoxic
activity IFNg IL-4 IL-10
Immunodepression CNS injury Release of immune modulators
Noradrenaline, glucocorticoids, acetylcholine
Infection Worsening of outcome
Breakdown of immunological barriers Dysphagia, aspiration,
bladder dysfunction +
Intestines Lungs
Blood vessel Adrenal gland Nerve terminal
1a 2
3
4
5 6
1b
Apoptosis
dependent. Cutaneous T-lymphocyte activity ipsilateral to the affected brain hemisphere has been shown to be significantly diminished in patients with right-sided hemiparesis compared with left-sided hemiparesis, which suggests that stronger immunosuppression occurs when the right side is involved133. Furthermore, lateralization is also reflected in vegetative dysfunction following stroke134,135. Interestingly, post-injury activa- tion of the SNS was most pronounced when the insular cortex of the right hemisphere was affected126. The insu- lar cortex receives projections from the nucleus tractus solitarius of the dorsal vagal complex in the medulla oblongata and projects to the amygdala and lateral hypothalamus. The insular cortex thereby has an impor- tant role in the higher control of the autonomic nervous system136. Therefore, localization (for example, insular infarction) and, to a lesser extent, size of infarct may differentially affect the degree and type of autonomic dysfunction in stroke patients137.
Similarly, following SCI, the extent of vegetative dysfunction and corresponding immunodeficiency, which depends on lesion level, is correlated with the extent of sympathetic outflow deafferentation124,138.
SCI above thoracic level 6 results in marked reduction of intact sympathetic fibres and supraspinal control of the spleen, as well as the vasculature of the lower extremi- ties124. With regard to the immune system, complete tetraplegics, who are injured above the level of sympa- thetic outflow tracts, show a pronounced reduction in lymphocyte proliferation, responsiveness and NK-cell function. Moreover, the degree of immune dysfunc- tion in SCI patients correlated well with the extent of deafferentation of the sympathetic outflow, with higher injuries inducing more severe immune dysfunction53.
Only a few studies have directly addressed the issue of the neurogenic mechanisms by which CNS lesions affect immune function. However, the evidence so far suggests that damage to vegetative control structures in the CNS plays an important part in the induction of CIDS.
Ther apeut ic im plic at ions
Patients with brain injury are at high risk of developing immunodepression and bacterial infections, which are major causes of morbidity and mortality in this patient population. It is therefore important for clinicians to
Figure 4 | Scheme summarizing the pathophysiological events that lead from CNS injury to infection and worsening of patient outcome. CNS injury (1a) induces a disturbance of the normally well balanced interplay between the immune system and the CNS. By inducing the local release of immune modulators (2), such as interleukins, CNS injury activates the hypothalamo–
pituitary–adrenal axis, and the sympathetic and parasympathetic nervous systems. Through the release of noradrenaline, glucocorticoids and acetylcholine, a systemic anti-inflammatory response is mounted that negatively affects the function and composition of the innate and adaptive immune systems. As a consequence of the resulting immunodepression (3) and breakdown of immunological barriers (4), infection develops (5). The risk of infection is further increased because these patients are hospitalized under intensive care conditions and the CNS lesion itself may lead to dysphagia, aspiration, bladder dysfunction and so on (1b). Systemic infection increases morbidity and mortality in patients with CNS injury, and leads to worsening of outcome (6). IFNg, interferon-g; IL-4/10, interleukin-4/10; MHC II, major histocompatibility complex class II; NO, nitric oxide.
REV I EW S
Universitas Sumatera Utara
2.10 Kerangka Teori
Gambar 2.10 Kerangka teori penelitian
Angka Kematian Tinggi dan Prognosis Buruk Sepsis
Secondary Brain Injury SIRS
Mediator Inflamasi Intracerebral Hemorrhage
Keterangan :
Hubungan sebab akibat
2.11 Kerangka Konsep
Gambar 2.11 Kerangka konsep
2.12 Hipotesis Penelitian
1. Angka Kejadiaan SIRS lebih tinggi pada pasien dengan Glasgow coma scale rendah
2. Pasien ICH dengan SIRS memiliki ICS lebih tinggi dibandingkan dengan non-SIRS
3. Pasien ICH dengan SIRS memiliki angka kejadiaan infeksi / sepsis lebih tinggi dibandingkan non-SIRS
Non-SIRS
< 2 Kategori
SIRS
2 Kategori Leukositosis /
Leukopeni Takipnea (RR>20x/menit)
atau PaCO2
<32mmHg Takikardi (HR >
90x/menit) Hipertermia /
Hipotermia
ICH
BAB III
METODE PENELITIAN 3.1 RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian deskriptif dengan pendekatan studi case control. Pada penelitian ini, peneliti ingin mengetahui angka kejadian, karakteristik, dan risiko infeksi SIRS pada pasien ICH.
3.2 LOKASI PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) Medan.
3.3 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN 3.3.1 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah pasien yang didiagnosis intracerebral hemorrhage.
3.3.2 Sampel
Sampel penelitian adalah pasien yang didiagnosis intracerebral hemorrhage dan memenuhi kriteria inklusi di RSUP Haji Adam Malik Medan. Teknik pengambilan sampel penelitian ini menggunakan teknik total sampling yaitu seluruh pasien dengan ICH pada tahun 2017.
3.3.3 Kriteria Inklusi
1. Pasien yang didiagnosis intracerebral hemorrhage dengan CT scan di RSUP Haji Adam Malik Medan.
2. Pasien dengan intracerebral hemorrhage spontan.
3.3.4 Kriteria Eksklusi
1. Data rekam medis yang tidak lengkap.
2. Pasien dengan sepsis pada 24 jam pertama di rumah sakit
3.4 METODE PENGUMPULAN DATA
Data yang digunakan adalah data sekunder berupa rekam medis yang didiagnosis dengan ICH di RSUP HAM Medan dan memenuhi kriteria inkulsi dan eksklusi.
3.5 METODE ANALISIS DATA
Data rekam medis disusun dalam betuk tabel karakteristik berdasarkan kelompoknya dan kemudian data akan dianalisis dengan metode chi-square dengan menggunakan program pada komputer (SPSS) untuk mengetahui hubungan SIRS dengan infeksi pada pasien ICH.
3.6 DEFINISI OPERASIONAL
Systemic Inflammatory Response Syndrome
a. Definisi : Respon inflamasi sistemik akibat cedera ditandai dengan manifestasi klinis dua atau lebih manifestasi klinis yaitu hipotermi atau hipertermi, takikardi, takipnea, dan leukositosis atau leukopeni.
b. Cara Ukur : Gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium c. Alat Ukur : Rekam medis
d. Hasil Ukur :
1) SIRS (2 atau lebih manifestasi klinis ) 2) Non-SIRS ( < 2 manifestasi klinis ) e. Skala Ukur : Nominal
Glasgow Coma Scale
a. Definisi : Skor untuk mengukur tingkat kesadaran dan derajat brain injury pasien
b. Cara Ukur : Menilai respon mata, verbal, dan gerak tubuh pasien c. Alat Ukur : Rekam medis
d. Hasil Ukur : Total Skor 3-15
1. Ringan (skor 13) 2. Sedang (skor 9-12) 3. Berat (skor 8) e. Skala Ukur : Ordinal
ICH Score
a. Definisi : Skala prognosis yang memprediksi mortalitas pasien dengan intracerebral hemorrhage spontan
b. Cara Ukur : Menilai GCS ,volum ICH , intraventricular hemorrhage, lokasi ICH (Infratentorial atau supratentorial), dan usia ( <80 tahun atau
80 tahun)
c. Alat Ukur : Rekam Medis d. Hasil Ukur : Skor 0-6
1. Skor 0 = 0%
2. Skor 1 = 13%
3. Skor 2 = 26%
4. Skor 3 = 72%
5. Skor 4 = 97%
6. Skor 5 dan 6 = 100%
e. Skala Ukur : Ordinal
Infeksi
a. Definisi : Pasien dengan bukti dan suspek infeksi bakteri, virus, fungi, dan parasit melalui pemeriksaan mikrobiologi selama fase rawat inap pasien ICH
b. Cara Ukur : Manifestasi klinis, pemeriksaan mikrobiologis, kultur.
c. Alat Ukur : Rekam medis
d. Hasil Ukur : Infeksi atau tidak ada infeksi e. Skala Ukur : Nominal
Usia
a. Definisi : Usia yang didata berdasarkan rekam medis b. Cara Ukur : Hasil anamnesis pasien
c. Alat Ukur : Rekam medis
d. Hasil Ukur : range usia ( 0- 5 tahun , 5- 16 tahun , 15 – 45 tahun , >45 tahun)
e. Skala Ukur : Rasio
Riwayat Medis Pasien
a. Definisi : Riwayat medis pasien yang berhubungan dengan faktor risiko ICH
b. Cara Ukur : Hasil anamnesis pasien c. Alat Ukur : Rekam medis
d. Hasil Ukur : 1. Diabetes mellitus 2. Hipertensi 3. Riwayat stroke
4. Kelainan Vaskular dan Darah e. Skala Ukur : Nominal
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) yang berlokasi di Jalan Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara. RSUP HAM merupakan rumah sakit Kelas A yang menerima rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi provinsi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat, dan Riau, sehingga memiliki latar belakang yang sangat bervariasi.
Sampel dalam penelitian ini adalah data rekam medis pasien dengan spontaneous intracerebral haemorrhage pada tahun 2016 – 2017. Jumlah sampel penelitian adalah 88 orang yang diambil dengan metode total sampling. Dari 88 sampel rekam medis, 85 sampel memeneuhi kriteria inklusi dan 3 sampel merupakan kriteria eksklusi (2 sampel dengan data yang tidak lengkap dan 1 sampel dengan traumatic intracerebral haemorrhage).
Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder berupa data rekam medis ICH spontan. Data rekam medis didapatkan langsung dari rekam medis di RSUP HAM.
Sampel penelitian dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu SIRS atau non SIRS.
Dari kelompok tersebut, Karakteristik pasien dapat dibedakan berdasarkan jenis kelamin, umur, riwayat rekam medis, glasgow coma scale (GCS), ICH score (ICS), dan kelompok dengan infeksi (sepsis). Tabel 4.1 disajikan berdasarkan karakteristik sampel penelitian.
Tabel 4.1 Karakteristik sampel penelitian
SIRS % Non SIRS %
Angka Kejadian 50 58.8 35 41,2
Jenis Kelamin
Laki – laki 33 66 25 71,4
Perempuan 17 34 10 28,6
Usia
0 – 5 tahun 15 15 10 28,6
5 – 15 tahun 7 14 3 8,6
16 – 45 tahun 7 14 10 28,6
> 45 tahun 21 42 12 34,3
Riwayat Medis
Tidak ada 37 74 25 71,4
Ada 13 26 10 28,6
GCS
Ringan (13 – 15) 22 44 21 60
Sedang (9 – 12) 17 34 11 31,4
Berat (3 – 8) 11 22 3 8,6
ICH score (ICS)
0 21 42 25 71,4
1 11 22 4 11,4
2 12 24 3 8,6
3 6 12 3 8,6
4-6 0 0 0 0
Berdasarkan tabel 4.1, dapat dilihat bahwa angka kejadiaan SIRS pada pasien dengan spontaneous ICH mencakup 58,8% (50 dari 85 sampel) pada tahun 2016 – 2017 di RSUP HAM. Prevalensi SIRS berdasarkan jenis kelamin lebih banyak terjadi pada laki – laki di bandingkan perempuan (33, 64% pada laki – laki vs. 17, 34% pada perempuan).
Tabel 4.2 Distribusi usia
Usia SIRS % Non SIRS %
0 – 5 tahun 15 15 10 28,6
5 – 15 tahun 7 14 3 8,6
16 – 45 tahun 7 14 10 28,6
> 45 tahun 21 42 12 34,3
Berdasarkan tabel 4.2, prevalensi SIRS yang paling tinggi terdapat pada rentang usia diatas 45 tahun disusul oleh rentan usia dibawah 5 tahun. Dan paling sedikit ditemukan pada usia menengah yaitu usia diatas 5 tahun sampai 45 tahun. Hal ini sejalan dengan penilitian yang dilakukan oleh Gokalp et al., 2017 dimana terdapat angka kejadiaan SIRS yang lebih tinggi pada kelompok usia > 45 tahun. Usia berpengaruh terhadap angka kejadiaan SIRS karena aktivitas atau pelepasan mediator inflamasi yang meningkat seiring usia. Namun, beberapa penelitian lainnya tidak menunjukan adanya peningkatan mediator inflamasi tersebut.
Tabel 4.3 Riwayat medis pasien ICH
SIRS Non SIRS Total
Hipertensi 10 4 14
Diabetes mellitus 7 2 9
Riwayat Stroke 4 2 6
Arteriovenous malformation (AVM)
1 1 2
Coagulopathy 0 1 1
Pada tabel 4.3, faktor risiko yang paling sering dijumpai merupakan hipertensi dan diabetes mellitus. Data ini sesuai terhadap penelitian Ikram et al., 2012 yang menunjukan hipertensi sebagai faktor risiko yang paling berperan pada perdarahan otak. Menurut penelitian Gokalp et al., 2017, jenis kelamin, diabetes mellitus, dan lama rawat inap tidak mempengaruhi angka kejadiaan SIRS.
Tabel 4.4 Distribusi GCS dan ICS
GCS SIRS % Non SIRS %
Ringan (13 – 15) 22 44 21 60
Sedang (9 – 12) 17 34 11 31,4
Berat (3 – 8) 11 22 3 8,6
ICH score (ICS)
0 21 42 25 71,4
1 11 22 4 11,4
2 12 24 3 8,6
3 6 12 3 8,6
4-6 0 0 0 0
Pada penelitian Boehme et al., 2016, pasien dengan SIRS memiliki baseline GCS yang lebih rendah (10 vs 15, p < 0,0001) dan ICH score dengan baseline yang lebih tinggi (2 vs 1, p = 0.0042) dibandingkan dengan pasien non SIRS. Selain itu, penelitian cohort yang dilakukan pada penelitian yang sama menunjukan adanya hubungan SIRS terhadap ICS yang rendah (dan juga prognosis yang buruk). Hal ini disebabkan oleh tingkat inflamasi yang ditimbulkan sebagai akibat langsung dari derajat perdaraha otak. Pada penelitian ini, distribusi GCS dan ICS dapat dilihat pada tabel 4.4, dimana batas bawah GCS pasien adalah 3 dan paling tinggi 15.
Sedangkan, ICS dengan nilai terendah 0 dan nilai tertinggi 3.
Tabel 4.5 Distribusi kriteria SIRS
Jumlah Kriteria %
2 26 52
3 18 36
4 6 12
Jenis Kriteria
Hipertermi/Hipotermi 9
Leukopeni/Leukositosis 39
Takikardia 38
Takipnea 44
Tabel 4.5 menunjukan distribusi kriteria SIRS pada pasien. Dalam tabel ini, manifestasi yang paling sering dijumpai pada pasien dengan SIRS secara berurut:
Takipnea, leukositosis, takikardia, dan hipertermi. Hipertermi dan leukositosis dapat mempengaruhi prognosis pasien SIRS pada pasien ICH. Hipertermi merupakan akibat dari perkembangan hematoma dan nekrosis dari sel – sel akibat inflamasi. Leukositosis merupakan respon dari inflamasi, dimana pertambahan volum hematoma akan menyebabkan peningkatan jumlah leukosit (Boehme et al., 2016). Hubungan mengenai takikardia dan takipnea terhadap angka kejadiaan SIRS dan prognosis belum pernah diteliti.
Tabel 4.6 Hubungan SIRS dengan sepsis
Sepsis / Infeksi
Nilai p Sepsis Non Sepsis
n % n %
Kelompok SIRS
SIRS 27 65,9 23 52,3 0,293
Non SIRS 14 34,1 21 47,7
Total 41 48,2 44 51,8
Tabel 4.6 menunjukan hubungan SIRS dengan angka kejadiaan sepsis selama fase rawat inap di RSUP HAM. Pada kelompok SIRS, terdapat 27 pasien yang diketahui adanya infeksi selama rawat inap dan 23 pasien lainnya tidak mengalami sepsis. Pada kelompok non SIRS, terdapat 14 pasien yang diketahui adanya tanda infeksi dan 21 pasien tidak mengalami infeksi.
Dengan menggunakan uji Chi Square dengan koreksi Yates, dilakukan analisis hubungan SIRS dengan risiko infeksi atau sepsis pada pasien dengan ICH. Hasil yang didapatkan dari uji tersebut adalah tidak terdapat hubungan antara SIRS dengan kejadiaan sepsis dengan p value 0,293 (p value signifikan bila p <0.005).
Hal ini bertentangan dengan penelitian Meisel et al., 2005 dimana terdapat penurunan daya tahan tubuh pada pasien stroke (16 – 23%) sehingga pasien rentan terhadap terjadinya sepsis. Namun, pasien yang diketahui memiliki risiko infeksi tersebut (akibat intervensi seperti kateter dan ventilasi) telah diberikan propilaksis antibiotik. Hal ini dapat mempengaruhi risiko terjadinya sepsis seperti yang dijelaskan pada penelitian Shi et al., 2017. Selain itu, jumlah sampel yang lebih besar mungkin diperlukan untuk memberikan hasil yang lebih spesifik dan akurat.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil analisi data dan pembahasan yang dilakukan pada penelitian ini, maka dapat diambil kesimpula berupa:
1. Angka kejadiaan SIRS pada pasien dengan spontaneous intracerebral hemorrhage di RSUP HAM tahun 2016 – 2017 adalah 50 orang (58,8%).
2. Angka kejadiaan SIRS lebih banyak terjadi pada laki – laki yaitu 33 (66%).
3. Angka kejadiaan SIRS lebih banyak ditemukan pada kelompok usia diatas 45 tahun (21 pasien, 42%), dan kedua terbanyak pada kelompok usia dibawah 5 tahun (15 pasien, 15%).
4. Berdasarkan riwayat medis, faktor risiko yang paling banyak ditemukan adalah hipertensi dengan total 14 pasien (10 pasien pada kelompok SIRS dan 4 pasien pada kelompok non SIRS).
5. Berdasarkan hasil analisis Chi square dengan koreksi Yates, tidak terdapat hubungan antara SIRS dengan angka kejadiaan sepsis pada pasien dengan spontaneous ICH.
5.2 SARAN
Dari penelitian ini, dapat dikemukakan beberapa saran sebagai berikut:
1. Melihat angka kejadiaan SIRS yang tinggi pada pasien ICH dan hubungannya terhadap prognosis yang buruk, maka disarankan agar mencari faktor-faktor yang dapat mempengaruhi prognosis pasien dan mencari upaya untuk memperbaiki prognosis pasien.
2. Dikarenakan hipertensi dan faktor risiko pasien dapat meningkatkan angka kejadiaan intracerebral haemorrhage, disarankan agar mencari faktor – faktor risiko yang dapat digunakan sebagai data untuk upaya preventif terjadinya intracerebral haemorrhage
3. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui perbedaan jumlah kriteria SIRS terhadap perbedaan prognosis pasien.
4. Disarankan bagi penelitian selanjutnya, diharapkan dapat menambah jumlah populasi dan sampel untuk meningkatan kualitas dan hasil dari penelitian.
DAFTAR PUSTAKA
Alberti, C., Buisson, b., C., Chevret, S., Antonelli, M., Goodman, V., S., Martin, C., Moreno, R., Ochagavia, R., A., Palazzo, M., Werdan, K. & Gall, L., R., J. 2004, ‘Systemic Inflammatory Response and Progreesionto Severe Sepsis in Critically Ill Infectied Patient’, Am J Respir Crit Care Med, vol. 171, pp 461-468.
An, S., J., Kim, T., J. & Yoon, B., W., 2017, ‘Epidemiology, Risk Factors, and Clinical Features of Intracerebral Hemorrhage; An Update’, Cross Mark, vol. 19, no. 1, pp. 3-10.
Aronowski, J. & Zhao, X. 2011, ‘Molecular Pathophysiology of Cerebral Hemorrhage Secondary Brain Injury’, Stroke, vol. 42, pp. 1781- 1786.
Balami, J., S. & Buchan, A., M. 2012, ‘Complication of Intracerebral Hemorrhage’, Lancet Neurol, vol. 11, pp. 101-18.
Balk, R., A. 2014, ‘Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)’, Virulence, vol.5, no.1, pp. 20-26.
Batubara, R., N. & Iqbal, K., M. 2011, ‘Penyebab Mortalitas pada Pasien Stroke Fase Akut di RSUP. HAM. Medan Januari – Desember 2011’
Boehme, A., K., Hays, A., N., Kicielinksi, K., P., Arora, K., Kapoor, N., Lyerly, M., J., Gadpaille, A., Shiue, H., Albright, K., Miller, D., Elkind, M., S., V. & Harrigan, M., R. 2016, ‘Systemic Inflammatory Response Syndrome and Outcomes in Intracerebral Hemorrhage’, Neurocrit Care, vol. 25, no. 1, pp. 133-144.
Bone, R., C., Balk, R., A., Cerra, F., B., Dellinger, R., P., Fein, A., M., Knaus, W., A., Schein, R., M., H. & Sibbald, W., J. 1992, ‘Definition for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Spesis’, Chest, vol. 101, no. 1644, pp. 55.
Comstedt, P., Storgaard, M. & Lassen, A., T. 2009, ‘The Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) in Acutlely Hospitalised Medical Patients: a Cohort Study’, BioMed Central Ltd., vol. 17, no.1, pp.
67.
Dastur, C., K. & Yu, W. 2016, ‘Current Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage’, Stroke and Vascular Neurology, vol.0, no. e0047.
Dirnagl, U., Klehmet, J., Braun, J., S., Harms, H., Meisel, C., Ziemssen, T., Prass, K. & Meisel, A. 2007, ‘Stroke-Induced Immunodepression’, Stroke, vol. 38, no. 2, pp. 770-773.
Gokalp, O., Yesilkaya, K., N., Bozok, S., Besir, Y., Iner, H., Durmaz, H., Gokkurt, Y., Lacfi, B., Gokalp, G., Yilik, L. & Gurbuz, A. 2017, ‘Effect of age on systemic inflammatory response syndrome and result of coronary bypass surgery’, CVJ Africa, vol.29, no. 1, pp. 22 – 25.
Heit, J., J., Iv, M. & Wintermark, M. 2016, ‘Imaging of Intracranial Hemorrhage’, Cross Mark, vol. 19, no.1, pp. 11-27.
Hemphill, J., C., Bonovich, D., C., Besmertis, L., Manley, G., T. & Jhonston, S., C.
2001, ‘The ICH Score, A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage’, Stroke, vol. 32, pp. 891-897.
Hemphill, J., C., Greenberg, S., M., Anderson, C., S., Becker, K., Bendok, B., R., Cushman, M., Fung, G., L., Goldstein, J., N., Macdonald, R., L., Mitchell P., H., Scott, P., A., Selim, M., H. & Woo, D. 2015,
‘Guidelines for the Management of Spotaneous Intracerebral Hemorrhage’, Stroke, vol. 46.
Ikram, M., A., Wieberdink, R., G. & Koudstaal, P., J. 2012, ‘International Epidemiology of Intracerebral Hemorrhage’, Sprigerlink, vol.14, pp. 300- 306
Kim, J., Y. & Bae, H., J. 2017, ‘Spontaneous Intracerebral Hemorrhage:
Management’, Cross Mark, vol. 19, no. 1, pp. 28-39.
Kusuma, Y., Venketasubramanian, N., Kiemas, L., S. & Misbach, J. 2009, ‘Burden of Stroke in Indonesia’, Panorama, vol. 4, pp. 379-380.
Meisel, C., Schawb, J., M., Prass, K., Meisel, A. & Dirnagl, U. 2005, ‘Central Nervous System Injury-Induced Immune Deficiency Syndrome’, Nature, vol. 6, pp. 775-785.
Norrving, B. 2014, ‘Oxford Textbook of Stroke and Cerebrovascular Disorders’, edn. 7, Oxford, UK
Plesea, I., E., Georgescu, C., C., Enache, S., D., Zaharia, B., Georgescu, C., V. &
Tenovici, M. 2005, ‘Study of Cerebral Vascular Structures in Hypertensive Intracerebral Hemorrhage’, Romanian Journal of Morphology and Embryology, vol. 46, no. 3, pp. 249-256.
Shi, K., Wood, K., Shi, F., D., Wang, X. & Liu, Q. 2017, ‘Stroke-Induced Immunosuppression and Poststroke Infection’, Stroke and Vascular Neurology, vol. 3, pp. 34 -39.
