“MENGHADAPI BABAK BARU DALAM UNIVERSAL HEALTH COVERAGE”
Kementerian Kesehatan
Disampaikan pada Seminar Nasional XV Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
18 Oktober 2017
Outline
Pendahuluan
UHC di Indonesia
Babak Baru RS dalam UHC
Penutup
Pendahuluan
Deklarasi PBB 1948 ttg HAM Pasal 25, Ayat
(1)
JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG MERUPAKAN HAK AZASI
MANUSIA.
Resolusi WHA ke58 2005 di
Jenewa
Setiap negara perlu mengembangkan UHC
melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yang yang berkelanjutan.
Pancasila
Sila ke 5
Universal Health Coverage
3 Dimensi UHC:
1. Seberapa besar prosentase penduduk yang dijamin
2. Seberapa lengkap pelayanan yang dijamin
3. Seberapa besar proporsi cost sharing oleh penduduk
Pentahapan cakupan universal sangat dipengaruhi oleh kemauan politik Pemerintah, konsensus penduduk, dan kemampuan keuangan
suatu negara.
Universal health coverage merupakan sistem kesehatan yang memastikan setiap warga dalam populasi memiliki akses yang adil terhadap pelayanan kesehatan promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif bermutu dengan biaya terjangkau.
Visi dan Misi Presiden
6 3 DIMENSI PEMBANGUNAN: PEMBANGUNAN MANUSIA, SEKTOR UNGGULAN, PEMERATAAN DAN KEWILAYAHAN
NUSANTARA SEHAT 9 AGENDA PRIORITAS (NAWA CITA)
Agenda ke 5: Meningkatkan kualitas Hidup Manusia Indonesia
TRISAKTI:
Mandiri di bidang ekonomi; Berdaulat di bidang politik; Berkepribadian dalam budaya
PROGRAM
INDONESIA SEHAT
PROGRAM INDONESIA
PINTAR
PROGRAM INDONESIA KERJA PROGRAM INDONESIA SEJAHTERA RENSTRA
2015-2019
NORMA PEMBANGUNAN KABINET KERJA
PENDEKATAN KELUARGA PARADIGMA
SEHAT
PENGUATAN
YANKES
JKN
KELUARGA SEHAT
DTPK
GERMAS
RENSTRA 2015-2019
Program
• Promotif – preventif sebagai landasan pembangunan kesehatan
• Pemberdayaan masyarakat
• Keterlibatan lintas sektor
Program
• Peningkatan Akses terutama pd FKTP
• Optimalisasi Sistem Rujukan
• Peningkatan Mutu
Program
• Benefit
• Sistem
pembiayaan:
asuransi – azas gotong royong
• Kendali Mutu &
Kendali Biaya
• Sasaran: PBI & Non
Tanda kepesertaan PBI
KIS
D T P K
KELUARGA SEHAT
Penerapan pendekatan continuum of care Intervensi berbasis resiko kesehatan (health risk)
PENDEKATA N
KELUARGA
PROGRAM INDONESIA SEHAT
7
Pilar 1.
Paradigma Sehat
Pilar 2.
Penguatan Yankes
Pilar 3. JKN
Elemen inti dalam UHC
1. Akses pelayanan kesehatan yang merata 2. Pelayanan Kesehatan yang Berkualitas
3. Perlindungan risiko finansial ketika memerlukan pelayanan
kesehatan.
LANDASAN HUKUM JKN
UU No. 40 Tahun 2004 Tentang SJSN
Jaminan Kesehatan diselenggarakan dengan tujuan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan asuransi social dan prinsip ekuitas
UU No. 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
• Semua orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan
• Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau
BPJS menyelenggarakan SJSN
UU No. 24 Tahun 2011
Tentang BPJS
UHC di Indonesia
UHC di Indonesia
1. Akses pelayanan kesehatan yang merata
Peta Jalan Menuju Universal Health Coverage
2015 2016 2017 2018 2019
Penduduk (Jiwa) 255 259 262 265 268
Peserta JKN (Jiwa) 136 156 211 231 258
PBI-KIS (Jiwa) 88 92 97 102 107
255 259 262 265 268
136
156
211
231 258
88 92 97
102
107
00 50 100 150 200 250 300
PROYEKSI JUMLAH PENDUDUK ,
TARGET PESERTA JKN & PBI-KIS 2015-2019
Tahun
%- Peserta
JKN 2015 60%
2016 70%
2017 80%
2018 90%
2019 95%
Pentingnya Perluasan Cakupan JKN
1. Amanah UUD bahwa negara harus mengembangkan Jaminan social bagi seluruh warganya
2. Bonus Demografi dan kompetisi global membutuhkan SDM yang sehat
3. Perlindungan Kesehatan bagi kelompok misin dan rentan
Sumber : BPS
Sasaran Peserta Penerima Bantuan Iuran
Kelompok Masyarakat Miskin dan Rentan 40% Tingkat Sosek Terbawah
Miskin 29 juta
Rentan 70 juta
Menengah 100 juta
Atas 50 juta
Jumlah Rumah Tangga (RT)
26.589.774
Jumlah Keluarga (KK)
28.488.031
Jumlah Penduduk
96.705.167 Jiwa Data Terpadu Berisi Kelompok Masyarakat
40% Status Sosial Ekonomi Terendah
GARIS KEMISKINAN (Maret 2017)
PENERIMA KPS/KKS/
KIP/Rastra
10,64 % 40
%
25%
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JKN
38
%
PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)
8%
DATA TERPADU
*
Exclusion Error
Inclusion Error
Sumber : TNP2K
CAKUPAN KEPESERTAAN JKN
15
- 20,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000 100,000,000 120,000,000 140,000,000 160,000,000 180,000,000 200,000,000 2014
2015 2016 Oktb 2017
Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta yang
didaftarkan Pemda
Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)
Pekerja bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (BP)
Target Cakupan Semesta JKN di Tahun 2019
Sumber data BPJS Kesehatan
65%
56%
53%
51% 10 %
9 % 7 % 7 %
23%
24 %
24 % 18 %
16 %
14 %
13 %
10 % 133.423.653 Jiwa
156.790.287 jiwa
171.939.254 jiwa
182.036.673 jiwa 70,69
% 66,7%
60,8%
51,8%
Survey LPEM FEB UI
Kenapa Peserta Non PBI Informal Sektor blm berpartisipasi dalam
JKN??
POTRET EKUITAS Akses Rawat Jalan Ke RS Pemerintah VS RS SWASTA : Data Observasi Susenas
• Nilai estimasi ekuitas akses rawat jalan ke RS Pemerintah dan RS juga ditemui cenderung membaik pada 5 jika dibandingkan tahun 2013.
• Namun tidak seperti RS Pemerintah nilai estimasi ekuitas akses rawat jalan ke RS Swasta hanya sedikit membaik pada 2015 jika dibandingkan tahun 2013.
Kajian Dampak JKN, Kemenkes , 2016
pada Tahun 2015 ( setelah era JKN)
pelayanan kesehatan rawat Jalan RS Pemerintah dan RS
Swasta semakin mendekati garis equity
(pro poor) Bila dibandingkan dengan tahun 2013 sebelum era
JKN
POTRET EKUITAS Akses Rawat Inap Ke RS Pemerintah VS RS Swasta:
Data Observasi Susenas
• Nilai estimasi ekuitas akses rawat inap ke RS Pemerintah dan RS Swasta juga cenderung membaik pada 2015 jika dibandingkan 2013.
• Jika dibandingkan estimasi ekuitas RS Pemerintah sedikit lebih Baik dari Pada Swasta
• Pada kasus utilisasi rawat inap RS Pemerintah, cenderung memberikan benefit ke kelompok pendapatan bawah atau miskin dalam hal utilisasi rawat inap.
Kajian Dampak JKN, Kemenkes , 2016
pada Tahun 2015( setelah era JKN) pelayanan kesehatan rawat inap RS Pemerintah dan RS Swasta semakin mendekati garis equity (pro poor) Bila dibandingkan dengan tahun 2013 sebelum era JKN
PEMANFAATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
19 2014
( Laporan Audited Des)
2015
(Laporan Audited Des)
2016
(Laporan Non Audited Des)
2017
(Laporan Bulanan BPJS Sampai dengan Bulan Juni)
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas, Dokter Praktek Perorangan/
Klinik Pratama)
66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 73 juta
Pemanfaatan di
Poliklinik Rawat jalan RS
21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 29,2 juta
Pemanfatan Rawat Inap RS
4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 4 juta
Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta 106,2 juta
UHC di Indonesia
2. Pelayanan Kesehatan yang Berkualitas
KOMPETENSI FASKES
Sarana
UHC 2019
Akses dan Mutu
HARAPAN FASKES 2019
Prasarana Sumber Daya Alat Kesehatan Kesehatan
Mutu melalui Akreditasi
Sistem Rujukan
SISTEM RUJUKAN
REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN
RSU H Adam Malik
RSU Dr. M.Jamil
RSU Dr. Mohammad Hoesin
RSU Dr. Cipto Mangunkusumo
RSU Dr Hasan Sadikin RSU Dr. Soetomo RSU Dr. Kariadi
RSUP Dr. Sarjito
RSUP Sanglah Denpasar RSU Dr Sudarso PTK
RSUD H A WahabSjahranie
RSU Prof.Dr. R.D Kandou
Rs wahidin
RSU Jayapura RSU Dr. Zainoel Abidin
RSUD Kep. Riau
RSUD Arifin Achmad RSUD Raden Mattaher
RSU Dr. Ir. Soekarno RSUD Dr. M. Yunus
RSU Dr. H. Abdul Moelok RSU Tangerang
RSUD Tarakan
RSUD Dr. Doris Sylvanus RSUD Ulin
RSU Sorong RSU Dr. Hasan Busor RSU Prof. Dr. Aloei
RSUD Mamuju RSU Kendari
RSU Dr. M Haulussy
RSU Prof. Dr. WZ Johanes RSUD Prov NTB
**Kepmenkes HK.02.02/MENKES/390/2014 dan HK.02.02/MENKES/391/2014
RUMAH SAKIT RUJUKAN NASIONAL RUMAH SAKIT RUJUKAN PROVINSI
RS RUJUKAN NASIONAL : 14 RS RS RUJUKAN PROVINSI : 20 RS RS RUJUKAN REGIONAL : 110 RS
Tipe Rujukan Berjenjang Nasional
RUJUKAN NASIONAL
FASKES TERTIER
FASKES SEKUNDER FASKES PRIMER
POSYANDU POLINDES POSBINDU
MASYARAKAT/
SELF CARE
RS KHUSUS
KLINIK UTAMA
KLINIK PRATAMA
PRAKTIK BIDAN
LABORATORIUM LABORATORIUM BP, BPKIA
Sumber: Dit. Yankes Rujukan
Penyusunan Clinical Pathway
Rumah Sakit sebagai pemberi pelayanan
kesehatan perlu menyusun langkah pelayanan yang lebih detail yang diberikan pada masing- masing pasien berdasarkan PNPK dan PPK
Beberapa Diagnosis & Tindakan dibuat Clinical Pathway:
- High Cost - High Volume - High Risk
Implementasi Clinical Pathways berkaitan erat dengan Clinical Governance dalam
hubungannya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya yang dapat
diestimasikan dan terjangkau
Akreditasi adalah suatu pengakuan publik melalui suatu badan nasional akreditasi rumah sakit atas prestasi RS dalam memenuhi standar akreditasi yang dibuktikan melalui suatu asesment pakar sebaya (peer) eksternal yang independen.
Akreditasi Mutu RS
Struktur Proses Outcome
STATUS AKREDITASI RUMAH SAKIT
Sumber: KARS (Data per 25 Agustus 2017)
TOTAL : 1.062 RS TERAKREDITASI
39% RUMAH SAKIT DI INDONESIA
TERAKREDITASI NASIONAL
UHC di Indonesia
3. Perlindungan risiko finansial ketika memerlukan
pelayanan kesehatan.
Belanja Kesehatan Indonesia, 2010 – 2015
Setelah implementasi JKN
Belanja Jaminan Sosial meningkat secara substansial, Proporsi OOP menurun
Struktur dasar pembiayaan kesehatan di Indonesia belum banyak berubah, OOP masih merupakan sumber
pembiayaan terbesar 2010 – Rp 131,5 triliun 2015 – Rp 184,4 triliun
Proporsi OOP terhadap Belanja Kesehatan Nasional menurun
OOP tinggi inefficient dan inequalities
*draft, do not cite
Potret Out of Pocket Indonesia
Negara Tahun mulai implementasi UHC
Proporsi OOP terhadap THE
Perubahan Proporsi OOP semenjak UHC smp 2014 Sebelum UHC Tahun Pertama
UHC**** 2014
Thailand 2002* 29,3% 21,5% 7,9% -21,4%
Korsel 2000** 42,5% 41,1% 36,1% -6,4%
Filipina 2011*** 54,1% 57,7% 53,7% -0,4%
Indonesia 2014 (JKN) 48,4% 45,3% 45,3% -3,1%
*http://heapol.oxfordjournals.org/content/early/2014/11/05/heapol.czu120.full diakses pada 6 Desember 2016
**www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1447690 diakses pada 5 Desember 2016
***www.forum2015.org/index.php/component/phocadownload/category/67-session-12?download=153:karlo-parades diuduh pada 5 Desember 2016
****http://apps.who.int/nha/database/Key_Indicators_by_Country diunduh pada 6 Desember 2016
Sumber: NHA, Kemenkes
ARAH PEMBANGUNAN KESEHATAN
RPJMN I 2005 -2009
Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arah promotif, preventif sesuai kondisi dan kebutuhan
Bangkes
diarahkan untuk meningkatkan akses dan mutu yankes
Akses
masyarakat thp yankes yang
berkualitas telah lebih berkembang dan meningkat
Akses
masyarakat
terhadap yankes yang berkualitas telah mulai
mantap
Kes masyarakat thd yankes yang berkualitas telah menjangkau dan merata di
seluruh wilayah Indonesia
UNIVERSAL COVERAGE
RPJMN II 2010-2014
RPJMN III 2015 -2019
RPJMN IV 2020 -2025
Kuratif-
Rehabilitatif
PROMOTIF - PREVENTIF
29
BABAK BARU RS DALAM UHC
Berbagai Isu dalam Implementasi JKN
• Ketidakpuasan Peserta
• Defisit
• Resiko Fiskal
• Keluhan Masyarakat
• Overload
• Ketidakcukupan tarif
• Distribusi tidak merata
• Kekosongan Obat
• Antrian
• Pelayanan berbelit-belit
• Tunggakan Iuran
• Penolakan pasien di RS
• Pasien harus Iur Biaya
Peserta Faskes
BPJS
Pemerintah
PERKEMBANGAN Jumlah RS : Provider BPJS TAHUN 2014-2016
2408 2490 2601
1681 1839 2086
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
Jumlah seluruh RS Jumlah provider BPJSK Peserta
133,4 juta jiwa 156,7 juta jiwa 171,9 juta jiwa
- 20 40 60 80 100 120 140 160
KLINIK UTAMA RS D RS C RS B RS A Peserta
Distribusi RS Provider BPJS
UHC : Kesiapan sisi Suplay
-Kuantitas -Distribusi
-Kompetensi dan Standarisasi
Strategic Purchasing
What To Buy
From Whom To Buy
How To Buy
Benefit JKN : Pelayanan
Kesehatan yang dijamin oleh JKN
Provider yang berkualitas Seleksi, kredensialing dan akreditasi
- Mekanisme pembayaran - Kendali mutu dan kendali
Biaya
Kondisi saat ini…….
Pemahaman dr dan dr spesialis
Pemahaman RS : obat
menjadi sumber pemasukan
bagi RS
Paradigma Lama : FFS
Sistem saat ini : menggunakan
INA CBG
vs
• Perbaikan manajemen rumah sakit
• Pelaksanaan PPK & Clinical Pathway di RS
• Formularium Nasional sebagai acuan
• Pengembangan Budaya Anti Fraud
• dsb
Pelayanan Kesehatan : Kendali Mutu & Kendali Biaya berbasis evidence
Distribusi Tarif Paket INA -CBG
Jasa Sarana
Operasional RS
Fixed Cost Variabel Cost
Jasa Pelayanan
Jasa Dokter Jasa Manajemen
Jasa Lab
Jasa Perawat Jasa Farmasi
Jasa Radiologi Jasa Lainnya
Regulasi pembayaran Jasa di FKRTL/RS
Regulasi Pembayaran
Jasa di FKRTL RSUD
RS TNI Polri
RS Vertikal RS
Swasta
BLUD Peraturan BLUD
Non BLUD Regulasi daerah, remunerasi ( IDI, Arsada)
Permenkeu
Sistem Remunerasi KMK 625 Thn 2010 dan PMK 63 Tahun 2016
Regulasi pemilik/
manajemen
Acuan pada Manlak JKN untuk Jaspel dalam kisaran 30-50%
Prospektif Payment
BENEFIT
1. Improve hospital management 2. Improve hospital data system
3. Reduct of excess hospital capacity 4. Shorter LOS
5. Fewer Unneccesary test/services
UNINTENDED CONSEQUENCES
1. Increase unneccessary admission, readmission, transfer
2. Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep)
3. Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care
(Unbundling)
• Pencegahan kecurangan pada penerapan pembayaran Ina CBG
• Pengendalian utilisasi (utilization review, audit coding, audit medis)
• Optimalisasi pengendalian Tim Kendali Mutu & Kendali Biaya (KMKB),Dewan Pertimbangan Medik, BPRS, Dewan Pertimbangan Klinis
Potensi Kecurangan/Fraud di RS
1 Upcoding
2 Type of room change 3 Unnecessary treatment
4 No Medical Value
5 Service Unbundling or Fragmentation
6 Phantom Prosedur
7 Standard of care
8 Cancelled Service
9 Readmisi
10 Phantom Billing
11 Inflated Bills 12 Repeat billing
13 Length of Stay 14 Cloning
15 Penggunaan Ventilator berlebih 16 Iur Biaya
17 Self Referral
TOTAL
NO TIPE FRAUD
Penanganan Fraud Dalam JKN
Kecurangan
BPJS Kesehatan - Verifikator - SPI
Tim Monev Dinas Kesehatan
KPK
Kemenkes
Kecurangan
Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN
Sebelum Sesudah
Apa yang harus dipersiapkan RS dalam menghadapi UHC??
• Remunerasi
• Pemetaan Kompetensi dan rasio tenaga
• RS mulai menghitung Unit Cost Dalam membentuk tarif RS
• Melakukan Analisa Utilisasi/ Klaim
• Akreditasi tidak hanya di atas kertas
• Team work Klinisi & Manajemen
• Peningkatan Sistem Informasi
• Budaya anti Fraud
• Clinical Pathway
• Manajemen Rujukan
• Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam Pelayanan
Aspek Manajemen
Klinis
Aspek Budaya &
Organisasi
Aspek Manjemen
SDM
Aspek Manajemen
Keuangan
EFISIEN EFEKTIF
