PEMBERITAHUAN PABEAN FREE TRADE ZONE. 3. Nomor Pendaftaran 4. Tanggal Pendaftaran. C. KANTOR PABEAN 1. Kantor Pabean Asal 2. Kantor Pabean Tujuan

(1)

Halaman ke-1 dari 5

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE PPFTZ-01

A. NOMOR DAN TANGGAL PEMBERITAHUAN 1. Nomor Pengajuan

2. Tanggal Pengajuan : :

00051102003020211013005112 13-10-2021

B. DOKUMEN

: : : 1. Jenis Pemberitahuan 2. Kategori Pemberitahuan 3. Pemberitahuan Asal

PPFTZ-01 Biasa

: : : 1. Jenis Pemasukan

2. Kategori Pemasukan 3. Tujuan Pemasukan D. PEMASUKAN

Pemasukan Biasa dari Luar Daerah Pabean

Dipergunakan F. PEMBERITAHUAN BARANG

: : : 1. Asal Barang

2. Kategori Barang 3. Cara Penyerahan Barang

sepenuhnya diperoleh dan/atau diproduksi di luar Daerah Pabean

: : 3. Nomor Pendaftaran 4. Tanggal Pendaftaran

274665 13-10-2021 C. KANTOR PABEAN

: : 1. Kantor Pabean Asal 2. Kantor Pabean Tujuan

KPU BC TIPE B BATAM

1. Jenis Pengeluaran 2. Kategori Pengeluaran 3. Tujuan Pengeluaran E. PENGELUARAN

: : :

1. Cara pembayaran :

G. PEMBAYARAN BEA MASUK/BEA KELUAR

IDENTITAS PENGIRIM/PENERIMA/PEMBELI/PENJUAL/PEMILIK/PPJK H. PENGIRIM

1. Identitas -

PANASONIC INDUSTRIAL DEVICES SINGAPORE No 3 Bedok South Road, Singapore 469269, SINGAPORE 3. Ijin Badan Pengusahaan :

2. Nama, Alamat, Negara ::

I. PENERIMA

1. Identitas 01.084.695.4-217.000

PT. PANASONIC INDUSTRIAL DEVICES BATAM

Puri Industrial Park 2000, Kel. Baloi Permai, Kec. Batam Kota - Kota 0137/KA-A5/111 TAHUN 2019 tanggal 18-03-2019

3. Ijin Badan Pengusahaan : 2. Nama, Alamat, Negara ::

J. PEMBELI

1. Identitas 01.084.695.4-217.000

PT. PANASONIC INDUSTRIAL DEVICES BATAM

Puri Industrial Park 2000, Kel. Baloi Permai, Kec. Batam Kota - Kota 2. Nama, Alamat, Negara ::

K. PENJUAL

1. Identitas -

PANASONIC INDUSTRIAL DEVICES SINGAPORE No 3 Bedok South Road, Singapore 469269, SINGAPORE 2. Nama, Alamat, Negara ::

L. PPJK

:

1. NPWP 02.956.853.2-215.000 2. Nama, Alamat : PT. CAHAYA MITRA INDONESIA

JL. YOS SUDARSO, KOMP SENTOSA PURNAMA JAYA A/5, SUNGAI JODOH DATA PEMASUKAN / PENGELUARAN

Data Transaksi Perdagangan 1. Transaksi

2. Valuta 3. NDPBM / Kurs 4. Nilai Barang 5. CIF 6. FOB 7. Freight 8. Asuransi LN / DN 9. Harga Penyerahan 10. Nilai Maklon 11. Bank Devisa Hasil Ekspor

: : : : : : : : :

: :

Telegraph Transfer (T/T) di Dalam Negeri USD

14,249.00 0.00 191,714.18 0.00 2,883.48 [LN] 367.69 0.00 0.00

Dokumen Pelengkap Pabean 15. Invoice

022201 Tanggal 13-10-2021 Pos 0016 Sub Pos 0000 16. Packing List

17. BL/AWB 18. Kontrak 19. Faktur Pajak 20. Master List 21. BC 1.1 22. Surat Persetujuan 23. Lainnya

: No.

-Lihat Lampiran- Tgl. -Lihat Lampiran- -Lihat Lampiran-

-Lihat Lampiran- Tgl.

13-10-2021

BW-M21244-016 Tgl.

Tgl.

Data Berat dan Volume

: 17,897.0000

17,897.0000 324.0000 24. Berat Bersih Total

25. Berat Kotor Total 26. Volume

: : Data Pengangkutan

: : : 12. Cara Pengangkutan

13. Nama Sarana Pengangkutan, Bendera LAUT

BG BAYSWATER 138 /TB. BW JUSTICE, [SG] - SINGAPORE M21244

Data Peti Kemas dan Pengemas : : : : 32. Jumlah Peti Kemas

33. Nomor, Ukuran, Tipe Peti Kemas 34. Jumlah Kemasan

35. Jenis dan Merek Kemasan

5

--- Lihat lembar lanjutan --- 5

UNPACKED OR UNPACKAGED - CONTAINER Data Pelabuhan Muat dan Bongkar

: : : 27. Pelabuhan Muat

28. Pelabuhan Tujuan 29. Pelabuhan Transit

SGJUR - JURONG IDBTU - BATU AMPAR SGJUR - JURONG

Data Tempat Penimbunan :

36. Tempat Penimbunan BT01 - BATU AMPAR Data Perkiraan Tanggal

: : 30. Perkiraan Tanggal Pemasukan 31. Perkiraan Tanggal Pengeluaran

14-10-2021

DATA BARANG

--- 11 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan --- 38. - Pos Tarif / HS

- Uraian Jenis secara lengkap, Merek, Tipe, Ukuran, dan Spesifikasi Lainnya - Kode Barang

- Negara Asal Barang - Daerah Asal Barang

39. Keterangan - Fasilitas & No. Urut - Persyaratan & No. Urut

40. - Skema Tarif dan Fasilitas - HE Barang dan Tarif BK

41. - Jumlah & Jenis Satuan - Berat Bersih (Kg) - Berat Kotor (Kg) - Volume (m3)

42. - Nilai Pabean - Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.

No.

Jenis Pungutan Dibayar

(Rp)

Ditanggung Pemerintah Ditangguhkan (Rp)

Tidak Dipungut (Rp)

Dibebaskan (Rp)

Telah Dilunasi (Rp)

BM / BK 0 0 0 0 126,429,000 0

43.

BMAD / BMP / BMI / BMTP 0 0 0 0 0 0

44.

Cukai 0 0 0 0 0 0

45.

PPN 0 0 0 0 285,817,000 0

46.

PPnBM 0 0 0 0 0 0

47.

PPh 0 0 0 0 71,455,000 0

48.

TOTAL 0 0 0 0 483,701,000 0

49.

M. BUKTI PEMBAYARAN DAN JAMINAN

SSPCP : No. Tanggal

Jns. Pen. Kode Pen. No. Tanda Pembayaran / Tanggal BM / BK

Cukai PPN PPnBM PPh Pejabat Penerima (...)

Nama / Stempel Instansi

N. SEGEL

(DIISI OLEH DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI)

O. UNTUK PEJABAT

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN

No. Segel

Kantor Pabean Asal Catatan Kantor Pabean Tujuan Jenis

Kantor Pabean Asal

Q. CATATAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Mengetahui

... , ... ...

Pejabat / Pegawai Direktorat Jenderal Pajak Nama

NIP :

:

(lokasi) (tanggal) (bulan) (tahun) P. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam

Pengusaha / Pemberitahu / PPJK Penerima Barang

BATAM, Tanggal 13-10-2021 ..., Tanggal .... ...

JUMRI ...

Lembar ke-1, ke-2, ke-3 dan ke-4 : untuk Kantor Pabean, BI, BPS, DJP

(2)

DATA BARANG

LEMBAR LANJUTAN DATA BARANG

PPFTZ-01

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

A. NOMOR DAN TANGGAL PEMBERITAHUAN PABEAN 1. Nomor Pengajuan

000511-020030-20211013-005112 13-10-2021

274665 13-10-2021

Halaman ke-2 dari 5

38. - Pos Tarif / HS

- Uraian Jenis secara lengkap, Merek, Tipe, Ukuran, dan Spesifikasi Lainnya - Kode Barang

- Negara Asal Barang - Daerah Asal Barang

39. Keterangan - Fasilitas & No. Urut - Persyaratan & No. Urut

40. - Skema Tarif dan Fasilitas - HE Barang dan Tarif BK

41. - Jumlah & Jenis Satuan - Berat Bersih (Kg) - Berat Kotor (Kg) - Volume (m3)

42. - Nilai Pabean/Nilai Barang

- Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.

No.

1 - 74099000

- LEAD FRAME (CU), -, -, -, - - SG - SINGAPORE

4,897,771.0000 Berat Bersih Berat Kotor Volume

1,488.9716 1,488.9716 29.4500

PCE Nilai Pabean

21,207.35 PPN 10.00% 100 BBS

PPH 2.50% 100 BBS

BM 0.00% 100 BBS

2 - 39231010

- CARRIER TAPE, -, -, -, - - SG - SINGAPORE

240.0000 Berat Bersih Berat Kotor Volume

1,488.9714 1,488.9714 29.4550

RL Nilai Pabean

11,976.00 PPH 2.50% 100 BBS

BM 15.00% 100 BBS PPN 10.00% 100 BBS

3 - 74082900

- PLATED COPPER WIRE, -, -, -, - - SG - SINGAPORE

6,208.7000 Berat Bersih Berat Kotor Volume

6,208.7000 6,208.7000 29.4550

KGM Nilai Pabean

63,202.16

BM 5.00% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS PPH 2.50% 100 BBS

4 - 72173011

- PLATED CP WIRE, -, -, -, - - SG - SINGAPORE

598.8000 598.8000 29.4550

KGM Nilai Pabean

3,742.50 PPH 2.50% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS BM 12.50% 100 BBS

5 - 39071000

- EPOXY MOLDING RESIN, -, -, -, - - SG - SINGAPORE

300.0000 300.0000 29.4550

KGM Nilai Pabean

6,540.00 PPH 2.50% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS

BM 0.00% 100 BBS

6 - 39234090

- PLASTIC REEL, -, -, -, - - SG - SINGAPORE

1,488.9714 1,488.9714 29.4550

PCE Nilai Pabean

16,760.00

BM 5.00% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS PPH 2.50% 100 BBS

7 - 74099000

3,188,200.0000 Berat Bersih Berat Kotor Volume

1,488.9714 1,488.9714 29.4550

PCE Nilai Pabean

41,108.19 PPH 2.50% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS

BM 0.00% 100 BBS

8 - 74099000

1,488.9714 1,488.9714 29.4550

PCE Nilai Pabean

4,040.00 PPN 10.00% 100 BBS

BM 0.00% 100 BBS

PPH 2.50% 100 BBS

9 - 85441190

- COPPER WIRE, -, -, -, - - SG - SINGAPORE

366.7000 366.7000 29.4550

KGM Nilai Pabean

6,989.98 BM 12.50% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS PPH 2.50% 100 BBS

10 - 39231010 - CARRIER TAPE, -, -, -, -

- SG - SINGAPORE

1,488.9714 1,488.9714 29.4550

RL Nilai Pabean

9,293.60 PPH 2.50% 100 BBS

BM 15.00% 100 BBS PPN 10.00% 100 BBS

11 - 39234090 - PLASTIC REEL, -, -, -, -

- SG - SINGAPORE

1,488.9714 1,488.9714 29.4550

PCE Nilai Pabean

6,854.40 PPN 10.00% 100 BBS

PPH 2.50% 100 BBS

BM 5.00% 100 BBS

Pengusaha / Pemberitahu / PPJK BATAM, Tanggal 13-10-2021

JUMRI

(3)

LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

PPFTZ-01

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

000511-020030-20211013-005112 13-10-2021

274665 13-10-2021

Halaman ke-3 dari 5

Jenis Dokumen No Dokumen Tanggal Dokumen

No.

1 PACKING LIST SIBAL20611 13-10-2021

2 PACKING LIST SIBLC82640 12-10-2021

3 PACKING LIST SIBAL20613 13-10-2021

4 PACKING LIST SIBFR59546 13-10-2021

8 PACKING LIST SIBFR59551 13-10-2021

11 INVOICE SIBLC82640 12-10-2021

12 INVOICE SIBAL20611 13-10-2021

13 INVOICE SIBAL20613 13-10-2021

14 INVOICE SIBLC82657 13-10-2021

15 INVOICE SIBLC82656 13-10-2021

16 INVOICE SIBLC82639 12-10-2021

17 INVOICE SIBLC82655 13-10-2021

18 INVOICE SIBFR59551 13-10-2021

19 INVOICE SIBFR59546 13-10-2021

20 INVOICE SIBLC82654 13-10-2021

21 B/L BW-M21244-016 13-10-2021

Pengusaha / Pemberitahu / PPJK BATAM, Tanggal 13-10-2021

JUMRI

(4)

LEMBAR LANJUTAN PETI KEMAS

PPFTZ-01

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

000511-020030-20211013-005112 13-10-2021

274665 13-10-2021

Halaman ke-4 dari 5

Nomor Peti Kemas No.

Uru Ukuran Status No. Nomor Peti Kemas

Uru Ukuran Status

1 FCIU9422183 40 FEET FCL

2 GESU1317695 20 FEET FCL

3 DFSU7052735 40 FEET FCL

4 TCNU4078825 40 FEET FCL

5 FCIU8878081 40 FEET FCL

Pengusaha/PPJK BATAM, Tanggal 13-10-2021

JUMRI

(5)