PEMBERITAHUAN PABEAN FREE TRADE ZONE. 3. Nomor Pendaftaran 4. Tanggal Pendaftaran. C. KANTOR PABEAN 1. Kantor Pabean Asal 2. Kantor Pabean Tujuan

(1)

Halaman ke-1 dari 5

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE PPFTZ-01

A. NOMOR DAN TANGGAL PEMBERITAHUAN 1. Nomor Pengajuan

2. Tanggal Pengajuan : :

00051202021920211129014108 29-11-2021

B. DOKUMEN

: : : 1. Jenis Pemberitahuan 2. Kategori Pemberitahuan 3. Pemberitahuan Asal

PPFTZ-01 Biasa

: : : 1. Jenis Pemasukan

2. Kategori Pemasukan 3. Tujuan Pemasukan D. PEMASUKAN

F. PEMBERITAHUAN BARANG : : : 1. Asal Barang

2. Kategori Barang

3. Cara Penyerahan Barang Free on Board (named port of shipment)

sepenuhnya diperoleh dan/atau diproduksi di Kawasan Bebas atau

: : 3. Nomor Pendaftaran 4. Tanggal Pendaftaran

323369 29-11-2021 C. KANTOR PABEAN

: : 1. Kantor Pabean Asal 2. Kantor Pabean Tujuan

KPU BC TIPE B BATAM

1. Jenis Pengeluaran 2. Kategori Pengeluaran 3. Tujuan Pengeluaran E. PENGELUARAN

: :

: DijualPengeluaran Biasa ke Luar Daerah Pabean

1. Cara pembayaran :

G. PEMBAYARAN BEA MASUK/BEA KELUAR tunai / biasa

IDENTITAS PENGIRIM/PENERIMA/PEMBELI/PENJUAL/PEMILIK/PPJK H. PENGIRIM

1. Identitas 01.084.641.8-217.000

PT.ROYCE ENTERPRISE COMPANY

HANG KESTURI ST.LOT B NO 037-038 KABIL- BATAM, 0404/KA-A5/121 TAHUN 2016 tanggal 17-07-2016 3. Ijin Badan Pengusahaan :

2. Nama, Alamat, Negara ::

I. PENERIMA

1. Identitas -...-.

ARGOS LIMITED

489-499 AVEBURY BOULEVARD,SAXON GATE WEST,CENTRAL MILTON 3. Ijin Badan Pengusahaan :

2. Nama, Alamat, Negara ::

J. PEMBELI

1. Identitas -...-.

ARGOS LIMITED

489-499 AVEBURY BOULEVARD,SAXON GATE WEST,CENTRAL MILTON 2. Nama, Alamat, Negara ::

K. PENJUAL

1. Identitas 01.084.641.8-217.000

PT.ROYCE ENTERPRISE COMPANY

HANG KESTURI ST.LOT B NO 037-038 KABIL- BATAM, 2. Nama, Alamat, Negara ::

L. PPJK

:

1. NPWP 83.152.168.7-215.000 2. Nama, Alamat : PERMINDO EKSPRESS BATAM

JALAN DUYUNG KOMPLEK CITRA PERMAI BLOK B, 11,SUNGAI JODOH, DATA PEMASUKAN / PENGELUARAN

Data Transaksi Perdagangan 1. Transaksi

2. Valuta 3. NDPBM / Kurs 4. Nilai Barang 5. CIF 6. FOB 7. Freight 8. Asuransi LN / DN 9. Harga Penyerahan 10. Nilai Maklon 11. Bank Devisa Hasil Ekspor

: : : : : : : : :

: :

Pembayaran kemudian (open payment) secara tunai USD

14,229.00 0.00 0.00 27,898.49 1,403.29 [LN] 60.07 0.00 0.00

Dokumen Pelengkap Pabean 15. Invoice

Tanggal Pos Sub Pos

16. Packing List 17. BL/AWB 18. Kontrak 19. Faktur Pajak 20. Master List 21. BC 1.1 22. Surat Persetujuan 23. Lainnya

: No.

BT-2111011 Tgl. 27-11-2021

27-11-2021

BT-2111011 Tgl.

Tgl.

Data Berat dan Volume

: 92,978.0000

98,365.5000 0.0000 24. Berat Bersih Total

25. Berat Kotor Total 26. Volume

: : Data Pengangkutan

: : : 12. Cara Pengangkutan

13. Nama Sarana Pengangkutan, Bendera LAUT

TK. SAMUDRA III, [ID] - INDONESIA SB672

Data Peti Kemas dan Pengemas : : : : 32. Jumlah Peti Kemas

33. Nomor, Ukuran, Tipe Peti Kemas 34. Jumlah Kemasan

35. Jenis dan Merek Kemasan

5

--- Lihat lembar lanjutan --- 2511

CARTON - null Data Pelabuhan Muat dan Bongkar

: : : 27. Pelabuhan Muat

28. Pelabuhan Tujuan 29. Pelabuhan Transit

IDBTU - BATU AMPAR GBFXT - FELIXSTOWE

Data Tempat Penimbunan :

36. Tempat Penimbunan BT01 - BATU AMPAR Data Perkiraan Tanggal

: : 30. Perkiraan Tanggal Pemasukan

31. Perkiraan Tanggal Pengeluaran 30-11-2021 DATA BARANG

--- 10 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan --- 38. - Pos Tarif / HS

- Uraian Jenis secara lengkap, Merek, Tipe, Ukuran, dan Spesifikasi Lainnya - Kode Barang

- Negara Asal Barang - Daerah Asal Barang

39. Keterangan - Fasilitas & No. Urut - Persyaratan & No. Urut

40. - Skema Tarif dan Fasilitas - HE Barang dan Tarif BK

41. - Jumlah & Jenis Satuan - Berat Bersih (Kg) - Berat Kotor (Kg) - Volume (m3)

42. - Nilai Pabean - Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.

No.

Jenis Pungutan Dibayar

(Rp)

Ditanggung Pemerintah Ditangguhkan (Rp)

Tidak Dipungut (Rp)

Dibebaskan (Rp)

Telah Dilunasi (Rp)

BM / BK 0 0 0 0 0 0

43.

BMAD / BMP / BMI / BMTP 0 0 0 0 0 0

44.

Cukai 0 0 0 0 0 0

45.

PPN 0 0 0 0 0 0

46.

PPnBM 0 0 0 0 0 0

47.

PPh 0 0 0 0 0 0

48.

TOTAL 0 0 0 0 0 0

49.

M. BUKTI PEMBAYARAN DAN JAMINAN

SSPCP : No. Tanggal

Jns. Pen. Kode Pen. No. Tanda Pembayaran / Tanggal BM / BK

Cukai PPN PPnBM PPh Pejabat Penerima (...)

Nama / Stempel Instansi

N. SEGEL

(DIISI OLEH DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI)

O. UNTUK PEJABAT

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN

No. Segel

Kantor Pabean Asal Catatan Kantor Pabean Tujuan Jenis

Kantor Pabean Asal

Q. CATATAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Mengetahui

... , ... ...

Pejabat / Pegawai Direktorat Jenderal Pajak Nama

NIP :

:

(lokasi) (tanggal) (bulan) (tahun) P. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam

Pengusaha / Pemberitahu / PPJK Penerima Barang

BATAM, Tanggal 29-11-2021 ..., Tanggal .... ...

RUDI YURIANSYAH ...

Lembar ke-1, ke-2, ke-3 dan ke-4 : untuk Kantor Pabean, BI, BPS, DJP

(2)

DATA BARANG

LEMBAR LANJUTAN DATA BARANG

PPFTZ-01

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

A. NOMOR DAN TANGGAL PEMBERITAHUAN PABEAN 1. Nomor Pengajuan

000512-020219-20211129-014108 29-11-2021

323369 29-11-2021

Halaman ke-2 dari 5

38. - Pos Tarif / HS

- Uraian Jenis secara lengkap, Merek, Tipe, Ukuran, dan Spesifikasi Lainnya - Kode Barang

- Negara Asal Barang - Daerah Asal Barang

39. Keterangan - Fasilitas & No. Urut - Persyaratan & No. Urut

40. - Skema Tarif dan Fasilitas - HE Barang dan Tarif BK

41. - Jumlah & Jenis Satuan - Berat Bersih (Kg) - Berat Kotor (Kg) - Volume (m3)

42. - Nilai Pabean/Nilai Barang

- Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.

No.

1 - 94036090

- HAB COMPTON GLASS DISPLAY UNIT BLACK, -, -, -, - - -

- 2171 - Kota Batam

160.0000 Berat Bersih Berat Kotor Volume

5,280.0000 5,840.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

2,233.60

2 - 94036090

- CORNERS LARGE TV UNIT BLACK, -, -, -, - - -

- 2171 - Kota Batam

8,100.0000 8,550.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

2,763.00

3 - 94036090

- CORNERS LARGE TV UNIT OAK, -, -, -, - - -

- 2171 - Kota Batam

5,400.0000 5,700.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

1,704.00

4 - 94036090

- AH2 NOMAD COFFEE TABLE, -, -, -, - - -

- 2171 - Kota Batam

10,625.0000 11,125.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

3,015.00

5 - 94036090

- CORNERS LARGE TV UNIT OAK, -, -, -, - - -

- 2171 - Kota Batam

5,400.0000 5,700.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

1,704.00

6 - 94036090

- AH2 NOMAD LARGE SIDEBOARD, -, -, -, - - -

- 2171 - Kota Batam

22,848.0000 24,038.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

7,206.64

7 - 94036090

- AH2 OO NOMAD SMALL SIDEBOARD, -, -, -, - - -

- 2171 - Kota Batam

12,250.0000 13,125.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

3,167.50

8 - 94036090

- AH2 NOMAD DISPLAY CABINET, -, -, -, - - -

- 2171 - Kota Batam

7,262.5000 7,700.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

1,739.50

9 - 94036090

- AH2 NOMAD DISPLAY CABINET, -, -, -, - - -

- 2171 - Kota Batam

7,262.5000 7,700.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

1,739.50

10 - 94036090

- AH2 NOMAD TV UNIT, -, -, -, - - -

- 2171 - Kota Batam

8,550.0000 8,887.5000 0.0000

PCE Nilai Pabean

2,625.75

Pengusaha / Pemberitahu / PPJK BATAM, Tanggal 29-11-2021

RUDI YURIANSYAH

(3)

LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

PPFTZ-01

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

000512-020219-20211129-014108 29-11-2021

323369 29-11-2021

Halaman ke-3 dari 5

Jenis Dokumen No Dokumen Tanggal Dokumen

No.

1 PACKING LIST BT-2111011 27-11-2021

2 INVOICE BT-2111011 27-11-2021

Pengusaha / Pemberitahu / PPJK BATAM, Tanggal 29-11-2021

RUDI YURIANSYAH

(4)

LEMBAR LANJUTAN PETI KEMAS

PPFTZ-01

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

000512-020219-20211129-014108 29-11-2021

323369 29-11-2021

Halaman ke-4 dari 5

Nomor Peti Kemas No.

Uru Ukuran Status No. Nomor Peti Kemas

Uru Ukuran Status

1 FSCU4722145 40 FEET FCL

2 MSCU5837038 40 FEET FCL

3 FSCU4735836 40 FEET FCL

4 FCLU9412019 40 FEET FCL

5 MSCU5832632 40 FEET FCL

Pengusaha/PPJK BATAM, Tanggal 29-11-2021

RUDI YURIANSYAH

(5)