PEMBERITAHUAN PABEAN FREE TRADE ZONE. 3. Nomor Pendaftaran 4. Tanggal Pendaftaran. C. KANTOR PABEAN 1. Kantor Pabean Asal 2. Kantor Pabean Tujuan

(1)

Halaman ke-1 dari 6

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE PPFTZ-03

A. NOMOR DAN TANGGAL PEMBERITAHUAN 1. Nomor Pengajuan

2. Tanggal Pengajuan : :

00053102031220211016001252 16-10-2021

B. DOKUMEN

: : : 1. Jenis Pemberitahuan 2. Kategori Pemberitahuan 3. Pemberitahuan Asal

PPFTZ-03 Biasa

: : : 1. Jenis Pemasukan

2. Kategori Pemasukan 3. Tujuan Pemasukan D. PEMASUKAN

Pemasukan Biasa

dari Tempat Lain Dalam Daerah Pabean

Dijual F. PEMBERITAHUAN BARANG

: : : 1. Asal Barang

2. Kategori Barang 3. Cara Penyerahan Barang

sepenuhnya diperoleh dan/atau diproduksi di tempat lain dalam Daerah

: : 3. Nomor Pendaftaran 4. Tanggal Pendaftaran

278358 16-10-2021 C. KANTOR PABEAN

: : 1. Kantor Pabean Asal 2. Kantor Pabean Tujuan

KPU BC TIPE B BATAM

1. Jenis Pengeluaran 2. Kategori Pengeluaran 3. Tujuan Pengeluaran E. PENGELUARAN

: : :

1. Cara pembayaran :

G. PEMBAYARAN BEA MASUK/BEA KELUAR

IDENTITAS PENGIRIM/PENERIMA/PEMBELI/PENJUAL/PEMILIK/PPJK H. PENGIRIM

1. Identitas 96.796.896.7-041.000

PT RINTIS SUKSES MANDIRI

OFFICE BUILDING THE HONEY LADY , JLN PLUIT SELATAN RAYA NO. 1 3. Ijin Badan Pengusahaan :

2. Nama, Alamat, Negara ::

I. PENERIMA

1. Identitas 02.017.400.9-215.000

FOCUS DIGISELLINDO UTAMA RUKO PALM SPRING BLOK B3,

0524/KA-A5/112 TAHUN 2019 tanggal 31-12-2019 3. Ijin Badan Pengusahaan :

J. PEMBELI 1. Identitas

K. PENJUAL 1. Identitas

L. PPJK

:

1. NPWP 91.180.584.4-225.000 2. Nama, Alamat : TERANG GEMILANG SUKSES

KOMPLEK RUKO GREENLAND BLOK,I,5,TELUK TERING,BATAMKOTA, DATA PEMASUKAN / PENGELUARAN

Data Transaksi Perdagangan 1. Transaksi

2. Valuta 3. NDPBM / Kurs 4. Nilai Barang 5. CIF 6. FOB 7. Freight 8. Asuransi LN / DN 9. Harga Penyerahan 10. Nilai Maklon 11. Bank Devisa Hasil Ekspor

: : : : : : : : :

: :

- 806,236,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Dokumen Pelengkap Pabean 15. Invoice

022353 Tanggal 15-10-2021 Pos 0076 Sub Pos 0000 16. Packing List

17. BL/AWB 18. Kontrak 19. Faktur Pajak 20. Master List 21. BC 1.1 22. Surat Persetujuan 23. Lainnya

: No.

INV/2110/RS0001 Tgl. 04-10-2021

04-10-2021

001/10/PL/2021 Tgl.

12-10-2021

1121404710VA Tgl.

Tgl.

0700032197165119 Tgl. 04-10-2021

Tgl.

Data Berat dan Volume

: 258.0000

263.0000 0.0000 24. Berat Bersih Total

25. Berat Kotor Total 26. Volume

: : Data Pengangkutan

: : : 12. Cara Pengangkutan

13. Nama Sarana Pengangkutan, Bendera LAUT

KM.VERTIKAL, [ID] - INDONESIA 29/2021

Data Peti Kemas dan Pengemas : : : : 32. Jumlah Peti Kemas

33. Nomor, Ukuran, Tipe Peti Kemas 34. Jumlah Kemasan

35. Jenis dan Merek Kemasan

1

SPNU4635735 40 L 7

PACKAGE - - Data Pelabuhan Muat dan Bongkar

: : : 27. Pelabuhan Muat

28. Pelabuhan Tujuan 29. Pelabuhan Transit

IDTPP - TANJUNG PRIOK IDBTU - BATU AMPAR IDMRK - MERAK

Data Tempat Penimbunan :

36. Tempat Penimbunan BT01 - BATU AMPAR Data Perkiraan Tanggal

: : 30. Perkiraan Tanggal Pemasukan 31. Perkiraan Tanggal Pengeluaran

15-10-2021

DATA BARANG

--- 28 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan --- 38. - Pos Tarif / HS

- Uraian Jenis secara lengkap, Merek, Tipe, Ukuran, dan Spesifikasi Lainnya - Kode Barang

- Negara Asal Barang - Daerah Asal Barang

39. Keterangan - Fasilitas & No. Urut - Persyaratan & No. Urut

40. - Skema Tarif dan Fasilitas - HE Barang dan Tarif BK

41. - Jumlah & Jenis Satuan - Berat Bersih (Kg) - Berat Kotor (Kg) - Volume (m3)

42. - Nilai Pabean - Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.

No.

Jenis Pungutan Dibayar

(Rp)

Ditanggung Pemerintah Ditangguhkan (Rp)

Tidak Dipungut (Rp)

Dibebaskan (Rp)

Telah Dilunasi (Rp)

BM / BK 0 0 0 0 0 0

43.

BMAD / BMP / BMI / BMTP 0 0 0 0 0 0

44.

Cukai 0 0 0 0 0 0

45.

PPN 0 0 0 0 0 0

46.

PPnBM 0 0 0 0 0 0

47.

PPh 0 0 0 0 0 0

48.

TOTAL 0 0 0 0 0 0

49.

M. BUKTI PEMBAYARAN DAN JAMINAN

SSPCP : No. Tanggal

Jns. Pen. Kode Pen. No. Tanda Pembayaran / Tanggal BM / BK

Cukai PPN PPnBM PPh Pejabat Penerima (...)

Nama / Stempel Instansi

N. SEGEL

(DIISI OLEH DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI)

O. UNTUK PEJABAT

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN

No. Segel

Kantor Pabean Asal Catatan Kantor Pabean Tujuan Jenis

Kantor Pabean Asal

Q. CATATAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Mengetahui

... , ... ...

Pejabat / Pegawai Direktorat Jenderal Pajak Nama

NIP :

:

(lokasi) (tanggal) (bulan) (tahun) P. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam

Pengusaha / Pemberitahu / PPJK Penerima Barang

BATAM, Tanggal 16-10-2021 ..., Tanggal .... ...

HAN BELLY ...

Lembar ke-1, ke-2, ke-3 dan ke-4 : untuk Kantor Pabean, BI, BPS, DJP

(2)

DATA BARANG

LEMBAR LANJUTAN DATA BARANG

PPFTZ-03

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

A. NOMOR DAN TANGGAL PEMBERITAHUAN PABEAN 1. Nomor Pengajuan

000531-020312-20211016-001252 16-10-2021

278358 16-10-2021

Halaman ke-2 dari 6

38. - Pos Tarif / HS

42. - Nilai Pabean/Nilai Barang

- Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.

No.

1 - 85171200

- INFINIX HOT 10S 4/64 GREEN HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

14.0000 Berat Bersih Berat Kotor Volume

5.8200 5.9300 0.0000

PCE Nilai Barang

21,952,000.00 - (4)

01712 01605

01606

2 - 85171200

- XIAOMI REDMI 9A 2/32 GREY HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

143.2100 145.9800 0.0000

PCE Nilai Barang

379,358,000.00 - (4)

01712 01605

01606

3 - 85171200

- XIAOMI REDMI 9A 2/32 BLUE HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

59.9800 61.1400 0.0000

PCE Nilai Barang

158,158,000.00 - (4)

01712 01605

01606

4 - 85171200

- XIAOMI REDMI NOTE 10S 6/64 BLUE HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.4100 0.4200 0.0000

PCE Nilai Barang

2,479,000.00 - (4)

01712 01605

01606

5 - 85171200

- XIAOMI REDMI NOTE 10S 6/64 WHITE HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.4100 0.4200 0.0000

PCE Nilai Barang

2,479,000.00 - (4)

01712 01605

01606

6 - 85171200

- XIAOMI REDMI NOTE 10S 6/64 GREY HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.8300 0.8400 0.0000

PCE Nilai Barang

4,958,000.00 - (4)

01712 01605

01606

7 - 85171200

- XIAOMI POCO M3 4/64 YELLOW HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

1.2400 1.2700 0.0000

PCE Nilai Barang

5,043,000.00 - (4)

01712 01605

01606

8 - 85171200

- XIAOMI POCO M3 4/64 BLACK HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.4100 0.4200 0.0000

PCE Nilai Barang

1,681,000.00 - (4)

01712 01605

01606

9 - 85171200

- XIAOMI POCO M3 6/128 BLACK HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.4100 0.4200 0.0000

PCE Nilai Barang

2,037,000.00 - (4)

01712 01605

01606

10 - 85171200

- XIAOMI POCO M3 6/128 YELLOW HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.4100 0.4200 0.0000

PCE Nilai Barang

2,037,000.00 - (4)

01712 01605

01606

11 - 85171200

- XIAOMI POCO X3 PRO 8/256 BLACK HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.8300 0.8400 0.0000

PCE Nilai Barang

7,254,000.00 - (4)

01712 01605

01606

12 - 85171200

- XIAOMI POCO X3 PRO 6/128 BLACK HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.4100 0.4200 0.0000

PCE Nilai Barang

9,558,000.00 - (4)

01712 01605

01606

13 - 85171200

- XIAOMI POCO X3 PRO 6/128 BLUE HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

1.6600 1.6900 0.0000

PCE Nilai Barang

12,744,000.00 - (4)

01712 01605

01606

14 - 85171200

- XIAOMI REDMI 9T 6/128 GREY HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

1.2400 1.2700 0.0000

PCE Nilai Barang

6,375,000.00 - (4)

01712 01605

01606

Pengusaha / Pemberitahu / PPJK BATAM, Tanggal 16-10-2021

HAN BELLY

(3)

DATA BARANG

LEMBAR LANJUTAN DATA BARANG

PPFTZ-03

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

000531-020312-20211016-001252 16-10-2021

278358 16-10-2021

Halaman ke-3 dari 6

38. - Pos Tarif / HS

42. - Nilai Pabean/Nilai Barang

- Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.

No.

15 - 85171200

- XIAOMI REDMI 9T 6/128 GREEN HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

2.0800 2.1200 0.0000

PCE Nilai Barang

10,625,000.00 - (4)

01712 01605

01606

16 - 85171200

- XIAOMI POCO X3 8/128 GREY HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.4100 0.4200 0.0000

PCE Nilai Barang

3,009,000.00 - (4)

01712 01605

01606

17 - 85171200

- XIAOMI POCO X3 8/128 BLUE HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.4100 0.4200 0.0000

PCE Nilai Barang

3,009,000.00 - (4)

01712 01605

01606

18 - 85171200

- SAMSUNG SM-A037F/DS 4/64GB BLACK HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

14.5700 14.8500 0.0000

PCE Nilai Barang

55,440,000.00 - (4)

01712 01605

01606

19 - 85171200

- SAMSUNG SM-A037F/DS 4/64GB BLUE HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

1.2400 1.2700 0.0000

PCE Nilai Barang

4,752,000.00 - (4)

01712 01605

01606

20 - 85171200

- SAMSUNG SM-A037F/DS 4/64GB WHITE HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.4100 0.4200 0.0000

PCE Nilai Barang

1,584,000.00 - (4)

01712 01605

01606

21 - 85171200

4.1600 4.2400 0.0000

PCE Nilai Barang

21,150,000.00 - (4)

01712 01605

01606

22 - 85171200

4.1600 4.2400 0.0000

PCE Nilai Barang

21,150,000.00 - (4)

01712 01605

01606

23 - 85171200

4.1600 4.2400 0.0000

PCE Nilai Barang

26,420,000.00 - (4)

01712 01605

01606

24 - 85171200

1.2400 1.2700 0.0000

PCE Nilai Barang

9,510,000.00 - (4)

01712 01605

01606

25 - 85171200

0.4100 0.4200 0.0000

PCE Nilai Barang

3,170,000.00 - (4)

01712 01605

01606

26 - 85171200

- INFINIX NOTE 10 4/64 GREEN HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.8300 0.8400 0.0000

PCE Nilai Barang

3,480,000.00 - (4)

01712 01605

01606

27 - 85171200

- INFINIX NOTE 10 PRO 6/64 BLUE HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

0.8300 0.8400 0.0000

PCE Nilai Barang

4,872,000.00 - (4)

01712 01605

01606

28 - 85171200

- INFINIX HOT 10S 4/64 BLACK HS CODE 8517.12.00, -, -, -, - - -

5.8200 5.9300 0.0000

PCE Nilai Barang

21,952,000.00 - (4)

01712 01605

01606

HAN BELLY

(4)

LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

PPFTZ-03

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

000531-020312-20211016-001252 16-10-2021

278358 16-10-2021

Halaman ke-4 dari 6

Jenis Dokumen No Dokumen Tanggal Dokumen

No.

1 PACKING LIST 001/10/PL/2021 04-10-2021

2 INVOICE INV/2110/RS0001 04-10-2021

3 FAKTUR PAJAK 0700032197165119 04-10-2021

4 B/L 1121404710VA 12-10-2021

HAN BELLY

(5)

LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PEMENUHAN PERSYARATAN/FASILITAS

PPFTZ-03

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

000531-020312-20211016-001252 16-10-2021

278358 16-10-2021

Halaman ke-5 dari 6

Nomor

No. Jenis Dokumen Tanggal No. Jenis Dokumen Nomor Tanggal

1 388 - FAKTUR PAJAK 0700032197165119 04-10-2021

Pengusaha/PPJK BATAM, Tanggal 16-10-2021

HAN BELLY

(6)