PEMBERITAHUAN PABEAN FREE TRADE ZONE. 3. Nomor Pendaftaran 4. Tanggal Pendaftaran. C. KANTOR PABEAN 1. Kantor Pabean Asal 2. Kantor Pabean Tujuan

(1)

Halaman ke-1 dari 5

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE PPFTZ-01

A. NOMOR DAN TANGGAL PEMBERITAHUAN 1. Nomor Pengajuan

2. Tanggal Pengajuan : :

00051102021920211014011911 14-10-2021

B. DOKUMEN

: : : 1. Jenis Pemberitahuan 2. Kategori Pemberitahuan 3. Pemberitahuan Asal

PPFTZ-01 Biasa

: : : 1. Jenis Pemasukan

2. Kategori Pemasukan 3. Tujuan Pemasukan D. PEMASUKAN

Pemasukan Biasa dari Luar Daerah Pabean

Dipergunakan F. PEMBERITAHUAN BARANG

: : : 1. Asal Barang

2. Kategori Barang 3. Cara Penyerahan Barang

sepenuhnya diperoleh dan/atau diproduksi di luar Daerah Pabean

: : 3. Nomor Pendaftaran 4. Tanggal Pendaftaran

276228 14-10-2021 C. KANTOR PABEAN

: : 1. Kantor Pabean Asal 2. Kantor Pabean Tujuan

KPU BC TIPE B BATAM

1. Jenis Pengeluaran 2. Kategori Pengeluaran 3. Tujuan Pengeluaran E. PENGELUARAN

: : :

1. Cara pembayaran :

G. PEMBAYARAN BEA MASUK/BEA KELUAR

IDENTITAS PENGIRIM/PENERIMA/PEMBELI/PENJUAL/PEMILIK/PPJK H. PENGIRIM

1. Identitas -...-.

SHENZHEN YUTO PACKAGING TECHNOLOGY CO., LTD NO.1 SHIHUAN ROAD, SHILONGZAI, SHUITIAN VILLAGE, SHINYAN 3. Ijin Badan Pengusahaan :

2. Nama, Alamat, Negara ::

I. PENERIMA

1. Identitas 90.353.500.3-215.000

PT PEGATRON TECHNOLOGY INDONESIA

JL. BERINGIN, LOT 5, BATAMNINDO INDUSTRIAL PARK, MUKAKUNING, 0005/KA-A3/121 TAHUN 2021 tanggal 05-03-2021

3. Ijin Badan Pengusahaan : 2. Nama, Alamat, Negara ::

J. PEMBELI

1. Identitas 90.353.500.3-215.000

PT PEGATRON TECHNOLOGY INDONESIA

JL. BERINGIN, LOT 5, BATAMNINDO INDUSTRIAL PARK, MUKAKUNING, 2. Nama, Alamat, Negara ::

K. PENJUAL

1. Identitas -...-.

Pegatron Corporation

5F, No.76,LIGONG ST,BEITOU Beitou District, Taipei City 112, TAIWAN, 2. Nama, Alamat, Negara ::

L. PPJK

:

1. NPWP 83.152.168.7-215.000 2. Nama, Alamat : PERMINDO EKSPRESS BATAM

JALAN DUYUNG KOMPLEK CITRA PERMAI BLOK B, 11,SUNGAI JODOH, DATA PEMASUKAN / PENGELUARAN

Data Transaksi Perdagangan 1. Transaksi

2. Valuta 3. NDPBM / Kurs 4. Nilai Barang 5. CIF 6. FOB 7. Freight 8. Asuransi LN / DN 9. Harga Penyerahan 10. Nilai Maklon 11. Bank Devisa Hasil Ekspor

: : : : : : : : :

: :

Inter Company Account (ICA) USD

14,249.00 0.00 23,981.26 0.00 476.18 [LN] 48.09 0.00 0.00

Dokumen Pelengkap Pabean 15. Invoice

022301 Tanggal 14-10-2021 Pos 0058 Sub Pos 0000 16. Packing List

17. BL/AWB 18. Kontrak 19. Faktur Pajak 20. Master List 21. BC 1.1 22. Surat Persetujuan 23. Lainnya

: No.

2021103978 Tgl. 29-09-2021

29-09-2021

2021103978 Tgl.

14-10-2021

BTMSB2116304 Tgl.

Tgl.

29-09-2021 Tgl.

INTERNAL: 2021103978

Data Berat dan Volume

: 3,388.0160

4,181.0000 0.0000 24. Berat Bersih Total

25. Berat Kotor Total 26. Volume

: : Data Pengangkutan

: : : 12. Cara Pengangkutan

13. Nama Sarana Pengangkutan, Bendera LAUT

TB. CAPRICORN 120/TK. CAPRICORN 59, [ID] - INDONESIA RG390

Data Peti Kemas dan Pengemas : : : : 32. Jumlah Peti Kemas

33. Nomor, Ukuran, Tipe Peti Kemas 34. Jumlah Kemasan

35. Jenis dan Merek Kemasan

1

TLLU5621291 40 F 1

UNPACKED OR UNPACKAGED - null Data Pelabuhan Muat dan Bongkar

: : : 27. Pelabuhan Muat

28. Pelabuhan Tujuan 29. Pelabuhan Transit

SGSIN - SINGAPORE IDBTU - BATU AMPAR SGSIN - SINGAPORE

Data Tempat Penimbunan :

36. Tempat Penimbunan BT01 - BATU AMPAR Data Perkiraan Tanggal

: : 30. Perkiraan Tanggal Pemasukan 31. Perkiraan Tanggal Pengeluaran

15-10-2021

DATA BARANG

--- 17 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan --- 38. - Pos Tarif / HS

- Uraian Jenis secara lengkap, Merek, Tipe, Ukuran, dan Spesifikasi Lainnya - Kode Barang

- Negara Asal Barang - Daerah Asal Barang

39. Keterangan - Fasilitas & No. Urut - Persyaratan & No. Urut

40. - Skema Tarif dan Fasilitas - HE Barang dan Tarif BK

41. - Jumlah & Jenis Satuan - Berat Bersih (Kg) - Berat Kotor (Kg) - Volume (m3)

42. - Nilai Pabean - Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.

No.

Jenis Pungutan Dibayar

(Rp)

Ditanggung Pemerintah Ditangguhkan (Rp)

Tidak Dipungut (Rp)

Dibebaskan (Rp)

Telah Dilunasi (Rp)

BM / BK 0 0 0 0 21,778,000 0

43.

BMAD / BMP / BMI / BMTP 0 0 0 0 0 0

44.

Cukai 0 0 0 0 0 0

45.

PPN 0 0 0 0 36,349,000 0

46.

PPnBM 0 0 0 0 0 0

47.

PPh 0 0 0 0 9,088,000 0

48.

TOTAL 0 0 0 0 67,215,000 0

49.

M. BUKTI PEMBAYARAN DAN JAMINAN

SSPCP : No. Tanggal

Jns. Pen. Kode Pen. No. Tanda Pembayaran / Tanggal BM / BK

Cukai PPN PPnBM PPh Pejabat Penerima (...)

Nama / Stempel Instansi

N. SEGEL

(DIISI OLEH DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI)

O. UNTUK PEJABAT

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN

No. Segel

Kantor Pabean Asal Catatan Kantor Pabean Tujuan Jenis

Kantor Pabean Asal

Q. CATATAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Mengetahui

... , ... ...

Pejabat / Pegawai Direktorat Jenderal Pajak Nama

NIP :

:

(lokasi) (tanggal) (bulan) (tahun) P. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam

Pengusaha / Pemberitahu / PPJK Penerima Barang

BATAM, Tanggal 14-10-2021 ..., Tanggal .... ...

RUDI YURIANSYAH ...

Lembar ke-1, ke-2, ke-3 dan ke-4 : untuk Kantor Pabean, BI, BPS, DJP

(2)

DATA BARANG

LEMBAR LANJUTAN DATA BARANG

PPFTZ-01

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

A. NOMOR DAN TANGGAL PEMBERITAHUAN PABEAN 1. Nomor Pengajuan

000511-020219-20211014-011911 14-10-2021

276228 14-10-2021

Halaman ke-2 dari 5

38. - Pos Tarif / HS

42. - Nilai Pabean/Nilai Barang

- Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.

No.

1 - 48191000

- CARTONGIFT BOX MACAWYUTO/SIZE:198*148*76mm V02, -, -, -, - - CN - CHINA

10,000.0000 Berat Bersih Berat Kotor Volume

1,180.0000 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

5,257.00

BM 5.00% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS PPH 2.50% 100 BBS

2 - 48191000

- CARTONGIFT BOX AVD2001-1SCNAS MACAWYUTO/SIZE:198*148*76mm V01, -, -, -, - - CN - CHINA

114.0000 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

740.00 PPN 10.00% 100 BBS

PPH 2.50% 100 BBS

BM 5.00% 100 BBS

3 - 48192000

- CartonSLEEVE NAS MACAW WHITEYUTO/SIZE:198*150*78mm R02, -, -, -, - - CN - CHINA

173.4000 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

994.51

BM 5.00% 100 BBS

PPH 2.50% 100 BBS PPN 10.00% 100 BBS

4 - 48192000

- CartonSLEEVE NAS MACAW BLACKYUTO/SIZE:198*150*78mm R01, -, -, -, - - CN - CHINA

84.8760 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

501.54

BM 5.00% 100 BBS

PPH 2.50% 100 BBS PPN 10.00% 100 BBS

5 - 48192000

- CartonSLEEVE CNS MACAW WHITEYUTO/SIZE:198*150*78mm R01, -, -, -, - - CN - CHINA

69.3000 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

390.00 PPN 10.00% 100 BBS

PPH 2.50% 100 BBS

BM 5.00% 100 BBS

6 - 48192000

- CartonSLEEVE EUS MACAW WHITEYUTO/SIZE:198*150*78mm R01, -, -, -, - - CN - CHINA

120.0000 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

780.01 PPH 2.50% 100 BBS

BM 5.00% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS

7 - 48191000

- CartonSLEEVE PARAKEET AVD1001-100NASYUTO/SIZE:198*150*60mm, -, -, -, - - CN - CHINA

68.0000 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

460.00 PPN 10.00% 100 BBS

BM 5.00% 100 BBS

PPH 2.50% 100 BBS

8 - 48192000

- CartonSLEEVE AVD2001-1SCNASYUTO/SIZE:198*150*78mm R01, -, -, -, - - CN - CHINA

75.9000 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

519.20 PPH 2.50% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS

BM 5.00% 100 BBS

9 - 49111090

- Instruction bookQSG ENG MACAWYUTO/201-50400-21, -, -, -, - - CN - CHINA

122.5440 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

1,429.68 PPN 10.00% 100 BBS

BM 10.00% 100 BBS PPH 2.50% 100 BBS

10 - 49111090

- Instruction bookQSG EUS_SD MACAWYUTO/201-50411-21/115*135mm, -, -, -, - - CN - CHINA

107.6040 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

1,255.38 BM 10.00% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS PPH 2.50% 100 BBS

11 - 49111090

- Instruction bookQSG EUS_IT MACAWYUTO/201-50407-21/115*135mm, -, -, -, - - CN - CHINA

107.6040 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

1,255.38 BM 10.00% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS PPH 2.50% 100 BBS

12 - 49111090

- Instruction bookQSG EUS_GR MACAWYUTO/201-50406-21/115*135mm, -, -, -, - - CN - CHINA

107.6040 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

1,255.38 PPN 10.00% 100 BBS

BM 10.00% 100 BBS PPH 2.50% 100 BBS

13 - 49111090

- Instruction bookQSG EUS_FR MACAWYUTO/201-50405-21/115*135mm, -, -, -, - - CN - CHINA

107.6040 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

1,255.38 PPN 10.00% 100 BBS

BM 10.00% 100 BBS PPH 2.50% 100 BBS

14 - 39199099

- LabelSECURITY KEY LABELYUTO/SIZE:30*30.5MM R03, -, -, -, - - CN - CHINA

7.5000 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

135.00 BM 10.00% 100 BBS

PPH 2.50% 100 BBS PPN 10.00% 100 BBS

Pengusaha / Pemberitahu / PPJK BATAM, Tanggal 14-10-2021

RUDI YURIANSYAH

(3)

DATA BARANG

LEMBAR LANJUTAN DATA BARANG

PPFTZ-01

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

000511-020219-20211014-011911 14-10-2021

276228 14-10-2021

Halaman ke-3 dari 5

38. - Pos Tarif / HS

42. - Nilai Pabean/Nilai Barang

- Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.

No.

15 - 48236900

- LAYER PADINNER TRAY-TOP AVD2001 MACAWYUTO/254-50118-01, -, -, -, - - CN - CHINA

337.2800 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

3,238.40 PPH 2.50% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS

BM 5.00% 100 BBS

16 - 48236900

- LAYER PADINNER TRAY-BTM AVD2001 MACAWYUTO/254-50106-01/295*294.5mm, -, -, -, - - CN - CHINA

84.0000 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

627.00

BM 5.00% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS PPH 2.50% 100 BBS

17 - 48236900

- LAYER PADINNER TRAY-BTM AVD2001 MACAWYUTO/254-50126-01/295*294.5mm, -, -, -, - - CN - CHINA

520.8000 0.0000 0.0000

PCE Nilai Pabean

3,887.40 PPH 2.50% 100 BBS

BM 5.00% 100 BBS

PPN 10.00% 100 BBS

RUDI YURIANSYAH

(4)

LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

PPFTZ-01

PEMBERITAHUAN PABEAN

FREE TRADE ZONE

000511-020219-20211014-011911 14-10-2021

276228 14-10-2021

Halaman ke-4 dari 5

Jenis Dokumen No Dokumen Tanggal Dokumen

No.

1 PACKING LIST 2021103978 29-09-2021

2 INVOICE 2021103978 29-09-2021

3 B/L BTMSB2116304 14-10-2021

4 LAINNYA INTERNAL: 2021103978 29-09-2021

RUDI YURIANSYAH

(5)