Halaman ke-1 dari 3
PEMBERITAHUAN PABEAN
FREE TRADE ZONE PPFTZ-01
A. NOMOR DAN TANGGAL PEMBERITAHUAN 1. Nomor Pengajuan
2. Tanggal Pengajuan : :
00051202005220231002013173
B. DOKUMEN
: : : 1. Jenis Pemberitahuan 2. Kategori Pemberitahuan 3. Pemberitahuan Asal
PPFTZ-01 Biasa
: : : 1. Jenis Pemasukan
2. Kategori Pemasukan 3. Tujuan Pemasukan D. PEMASUKAN
F. PEMBERITAHUAN BARANG : : : 1. Asal Barang
2. Kategori Barang
3. Cara Penyerahan Barang Free on Board (named port of shipment)
sepenuhnya diperoleh dan/atau diproduksi di Kawasan Bebas atau
: : 3. Nomor Pendaftaran 4. Tanggal Pendaftaran C. KANTOR PABEAN
: : 1. Kantor Pabean Asal 2. Kantor Pabean Tujuan
KPU BC TIPE B BATAM
1. Jenis Pengeluaran 2. Kategori Pengeluaran 3. Tujuan Pengeluaran E. PENGELUARAN
: :
: DijualPengeluaran Biasa ke Luar Daerah Pabean
1. Cara pembayaran :
G. PEMBAYARAN BEA MASUK/BEA KELUAR tunai / biasa
IDENTITAS PENGIRIM/PENERIMA/PEMBELI/PENJUAL/PEMILIK/PPJK H. PENGIRIM
1. Identitas 66.573.617.9-215.000
PT. YOKOHAMA INDUSTRIAL PRODUCTS MANUFACTURING JL. MAS SURYA NEGARA VIII NO.06 KAWASAN INDUSTRI TERPADU 0449/KA-A5/111 TAHUN 2019 tanggal 12-11-2019
3. Ijin Badan Pengusahaan : 2. Nama, Alamat, Negara ::
I. PENERIMA
1. Identitas -
PPN POWER GENERATING COMPANY PVT LTD
3RD FLOOR, JHAVER PLAZA 1-A, NUNGAMBAKKAM HIGH ROAD TAMIL 3. Ijin Badan Pengusahaan :
2. Nama, Alamat, Negara ::
J. PEMBELI
1. Identitas -
THE YOKOHAMA RUBBER CO, LTD
2-1 OIWAKE, HIRATSUKA CITY KANAGAWA 254-8601 JAPAN, JAPAN 2. Nama, Alamat, Negara ::
K. PENJUAL
1. Identitas 66.573.617.9-215.000
PT. YOKOHAMA INDUSTRIAL PRODUCTS MANUFACTURING JL. MAS SURYA NEGARA VIII NO.06 KAWASAN INDUSTRI TERPADU 2. Nama, Alamat, Negara ::
L. PPJK
:
1. NPWP 03.243.345.0-215.000 2. Nama, Alamat : PT. BATAM SELALU BERSATU
KOMP. RENTAL OFFICE MACADAM INDONESIA BLOK A NO. 3 JL. YOS DATA PEMASUKAN / PENGELUARAN
Data Transaksi Perdagangan 1. Transaksi
2. Valuta 3. NDPBM / Kurs 4. Nilai Barang 5. CIF 6. FOB 7. Freight 8. Asuransi LN / DN 9. Harga Penyerahan 10. Nilai Maklon 11. Bank Devisa Hasil Ekspor
: : : : : : : : :
: :
Pembayaran kemudian (open payment) secara tunai USD
15,386.00 0.00 0.00 20,192.90 409.92 [LN] 42.24 0.00 0.00
Dokumen Pelengkap Pabean 15. Invoice
Tanggal Pos Sub Pos
16. Packing List 17. BL/AWB 18. Kontrak 19. Faktur Pajak 20. Master List 21. BC 1.1 22. Surat Persetujuan 23. Lainnya
: No.
: No.
: No.
: No.
: No.
: No.
: No.
: No.
: No.
YIID-230093 Tgl. 29-09-2023
29-09-2023
PL-230093 Tgl.
02-10-2023
93366N006 Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Data Berat dan Volume
: 1,524.0000
2,274.0000 0.0000 24. Berat Bersih Total
25. Berat Kotor Total 26. Volume
: : Data Pengangkutan
: : : 12. Cara Pengangkutan
13. Nama Sarana Pengangkutan, Bendera LAUT
BG. BATAMINDO III, [SG] - SINGAPORE 93366N
Data Peti Kemas dan Pengemas : : : : 32. Jumlah Peti Kemas
33. Nomor, Ukuran, Tipe Peti Kemas 34. Jumlah Kemasan
35. Jenis dan Merek Kemasan
1
SEKU4125484 40 F 1
UNPACKED OR UNPACKAGED - - Data Pelabuhan Muat dan Bongkar
: : : 27. Pelabuhan Muat
28. Pelabuhan Tujuan 29. Pelabuhan Transit
IDBTU - BATU AMPAR INMAA - CHENNAI (EX MADRAS)
Data Tempat Penimbunan :
36. Tempat Penimbunan BT01 - BATU AMPAR Data Perkiraan Tanggal
: : 30. Perkiraan Tanggal Pemasukan
31. Perkiraan Tanggal Pengeluaran 03-10-2023 DATA BARANG
1
- 2171 - Kota Batam
- YOKOHAMA BRAND MARINE HOSE (GMPHOM 2009) SC S300-15 M2591U 16"X8.5M, -, -, -, - - 40094190
- -
Volume Berat Bersih
NIU
0.0000 1.0000
2,274.0000 Berat Kotor 1,524.0000
20,192.90 Nilai Pabean
38. - Pos Tarif / HS
- Uraian Jenis secara lengkap, Merek, Tipe, Ukuran, dan Spesifikasi Lainnya - Kode Barang
- Negara Asal Barang - Daerah Asal Barang
39. Keterangan - Fasilitas & No. Urut - Persyaratan & No. Urut
40. - Skema Tarif dan Fasilitas - HE Barang dan Tarif BK
41. - Jumlah & Jenis Satuan - Berat Bersih (Kg) - Berat Kotor (Kg) - Volume (m3)
42. - Nilai Pabean - Jenis - Nilai Yang Ditambahkan - Jatuh Tempo 37.
No.
Jenis Pungutan Dibayar
(Rp)
Ditanggung Pemerintah Ditangguhkan (Rp)
Tidak Dipungut (Rp)
Dibebaskan (Rp)
Telah Dilunasi (Rp)
BM / BK 0 0 0 0 0 0
43.
BMAD / BMP / BMI / BMTP 0 0 0 0 0 0
44.
Cukai 0 0 0 0 0 0
45.
PPN 0 0 0 0 0 0
46.
PPnBM 0 0 0 0 0 0
47.
PPh 0 0 0 0 0 0
48.
TOTAL 0 0 0 0 0 0
49.
M. BUKTI PEMBAYARAN DAN JAMINAN
SSPCP : No. Tanggal
Jns. Pen. Kode Pen. No. Tanda Pembayaran / Tanggal BM / BK
Cukai PPN PPnBM PPh Pejabat Penerima (...)
Nama / Stempel Instansi
N. SEGEL
(DIISI OLEH DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI)
O. UNTUK PEJABAT
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN
No. Segel
Kantor Pabean Asal Catatan Kantor Pabean Tujuan Jenis
Kantor Pabean Asal
Q. CATATAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Mengetahui
... , ... ...
Pejabat / Pegawai Direktorat Jenderal Pajak Nama
NIP :
:
(lokasi) (tanggal) (bulan) (tahun) P. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam
Pengusaha / Pemberitahu / PPJK Penerima Barang
..., Tanggal .... ... ..., Tanggal .... ...
... ...
Lembar ke-1, ke-2, ke-3 dan ke-4 : untuk Kantor Pabean, BI, BPS, DJP
LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PPFTZ-01
PEMBERITAHUAN PABEAN
FREE TRADE ZONE
A. NOMOR DAN TANGGAL PEMBERITAHUAN PABEAN 1. Nomor Pengajuan
2. Tanggal Pengajuan : :
000512-020052-20231002-013173 :
: 3. Nomor Pendaftaran 4. Tanggal Pendaftaran
Halaman ke-2 dari 3
Jenis Dokumen No Dokumen Tanggal Dokumen
No.
1 PACKING LIST PL-230093 29-09-2023
2 INVOICE YIID-230093 29-09-2023
3 B/L 93366N006 02-10-2023
Pengusaha / Pemberitahu / PPJK
..., Tanggal .... ...
...
