LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Fatma Adhayani, saat ini sedang menjalani pendidikan
spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul:
“HUBUNGAN ANTARA PROFIL LIPID DAN GANGGUAN MEMORI
PADA USIA PARUH BAYA
”
yang menyangkut hubungan antara profil lipid dan gangguan memori pada
populasi paruh baya
Gangguan memori (ingatan) sering dikeluhkan oleh masyarakat
umum, dan jumlahnya terus meningkat dengan bertambahnya usia.
Penelitian yang dilakukan di Indonesia, didapatkan keluhan gangguan
ingatan ini sering dijumpai pada orang yang berusia diatas 60 tahun dan
pada mereka dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah. Sementara bila
keluhan ini kita jumpai pada orang yang lebih muda (usia paruh baya), dapat
merupakan gejala awal dari penyakit penuaan otak, salah satunya adalah
pikun. Diprediksikan, seseorang dengan gangguan ingatan pada usia
mudanya, sekitar 50% pada 5 tahun berikutnya akan menjadi pikun.
Penyakit pikun adalah penyakit yang sering dijumpai pada usia lanjut,
dan memiliki perjalanan penyakit yang panjang. Seseorang yang memiliki
penyakit ini akan memiliki gejala gangguan ingatan, gangguan berfikir, dan
kehilangan kemampuan mengurus diri sendiri, sehingga akan berdampak
pada ketergantungan hidup sehari- hari baik dengan keluarga ataupun
pendamping. Dengan demikian, pengenalan terhadap faktor resiko penyakit
ini di usia paruh baya penting diketahui. Beberapa faktor yang telah dikenal
memiliki peranan terhadap perkembangan penyakit ini adalah umur, jenis
kelamin, pendidikan, genetik serta beberapa faktor resiko vaskular seperti
penyakit gula, darah tinggi, kegemukan dan kolesterol tinggi.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat adanya hubungan
antara kadar kolesterol yang tinggi dengan gangguan ingatan pada bapak/ibu
yang berusia paruh baya.
Adapun manfaatnya bagi bapak./ibu dengan mengetahui hubungan
antara kadar kolesterol yang tinggi dengan gangguan ingatan, dapat
dilakukan pencegahan terhadap terjadinya penyakit pikun pada usia lanjut.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk
lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai
berikut :
Semua orang yang berusia 40-60 tahun yang berobat jalan ke Poli
Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS jejaring, yang memenuhi
kriteria inklusi dan tidak ada kriteria ekslusi, dilakukan pemeriksaan tes
memori. Keesokan harinya diambil darah venanya setelah terlebih dahulu
berpuasa lebih kurang 10 jam. Darah yang didapat diperiksa di Laboratorium
Bagian Patologi Klinik RSUP.H.Adam Malik/RS jejaring untuk dilakukan
pemeriksaan profil lipid darah.
Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya bapak/ibu sekalian. Dan efek samping yang mungkin muncul
adalah seperti nyeri atau bengkak pada tempat diambilnya darah dan hal ini
dapat hilang dengan sendirinya dalam satu atau dua hari. Namun, bila terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal
yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya
dr. Fatma Adhayani (Hp. 081263419629) untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta terhadap bapak/ibu/keluarga bapak/ibu dalam
penelitian yang telah disiapkan.
Medan,
2011
Peneliti
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan kadar profil lipid terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / -___________________ saya :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2011 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Fatma Adhayani . ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ... 2. ... ...
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama
:
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Umur
:
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan
: Buta Huruf SD SLTP SLTA
Akademi Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan
: Wiraswasta Pegawai Negeri
Pensiunan Ibu Rumah Tangga
Lain-lain
7. Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia : Ya Tidak
8. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah
9. Alamat
:
II. PEMERIKSAAN UMUM
A. Vital
Sign
Sensorium
:
Nadi : x/i
Tekanan Darah
: mmHg
RR
: x/i
Temp
:
0C
B.
Riwayat
Hipertensi
:
ada
tidak ada
C. Riwayat Diabetes Mellitus
: ada
tidak ada
D.
Kebiasaan
merokok
:
ada
tidak ada
E. Riwayat mengguinakan narkotika : ada tidak ada
III. PEMERIKSAAN PROFIL LIPID
1. Kolesterol total
=
mg/dL
2. Trigliserida
=
mg/dL
3.
HDL
=
mg/dL
LAMPIRAN 4
VERBAL MEMORY TASK
A. Immediate recallDigit span backward test
Digit Angka yang disebutkan subjek Skor 6 – 2 1 – 9 2 – 8 – 3 4 – 1 – 5 3 – 2 – 7 – 9 4 – 9 – 6 – 8 1 – 5 – 2 – 8 – 6 6 – 1 – 8 – 4 – 3 5 – 3 – 9 – 4 – 1 – 8 7 – 2 – 4 – 8 – 5 – 6 8 – 1 – 2 – 9 – 3 – 6 – 5 4 – 7 – 3 – 9 – 1 – 2 – 8
Rentang digit span backward normal : 5 ± 1 Skor < 4 : ada gangguan atensi
B. Remote Memory Test
Informasi personal a. Dimana lahir?
b. Dimana sekolah, alamat sekolah
c. Apa pekerjaan, dimana bekerja, kapan mulai bekerja
d. Siapa nama suami/ istri/anak?, umur suami/ istri/anak, nama ibu
C. New learning Word Test
Coklat Jujur Lutut Wortel
LAMPIRAN 5
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION
No Tes Nilai Max Nilai 1 2 Orientasi:
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar)
5 5 3 Registrasi:Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
3
4 Atensi dan Kalkulasi: Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2)
5
5 Mengingat Kembali (RECALL)Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas : 3 6
7 8 9
Bahasa:
Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila” Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai” Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah ”PEJAMKANLAH MATA ANDA”
2 1 3 1 10 Pasien disuruh menulis spontan 1
11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1
Total 30
Skor : Nilai 24-30 = Normal
Nilai 17-23 = Probable gangguan kognitif Nilai 0-16 = Definite gangguan kognitif
SKALA NILAI DEPRESI DARI HAMILTON
HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION (HDRS)
Tanggal pemeriksaan : Pemeriksa : Nama pasien : Umur : Jenis kelamin : Pekerjaan : Pendidikan terakhir : Status perkawinan : Agama : Suku bangsa :
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.
1. Suasana perasaan depresi (perasaan sedih, putus asa, tak berdaya, tak berharga)
0 = tidak ada
1 = perasaan ini dinyatakan hanya bila ditanya 2 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal
3 = perasaan ini dinyatakan secara nonverbal, misalnya ekspresi wajah, postur, suara dan kecenderungan menangis.
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan nonverbal 2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain 2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatan salah atau berdosa
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
1 = merasa hidup tidak berharga
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak isyarat tentang bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4) 4. Insomnia
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit jatuh tidur, misalnya lebih dari 15 menit 2 = mengeluh sulit jatuh tidur setiap malam
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkit dari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buang air kecil)
6.Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali 7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui kelesuan/tidak bergairah, keragu-raguan dan kebimbangan (merasa harus mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan)
3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskan dalam melakukan kegiatan atau menurunnya produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3 jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugas bangsal
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Di rumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentarasi, penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir 1 = sedikit lamban dalam wawancara 2 = jelas lamban dalam wawancara 3 = sulit diwawancarai
4 = stupor lengkap 9. Agitasi
0 = tidak ada
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik rambut, menggigit bibir 10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif 2 = mengkuatirkan hal-hal kecil
3 = sikap kuatir yang tercermin di wajah atau pembicaraan 4 = katakutan diekspresi tanpa ditanya
11. Anxietas somatik 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :
- gastrointestinal:mulut, sulit mencerna, diare, kram, sendawa - kardiovaskular :palpitasi, nyeri kepala
- pernapasan : hiperventilasi, menghela nafas panjang - sering-sering buang air kecil
- berkeringat
12. Gejala somatik (gastrointestinal) 0 = tidak ada
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut terasa penuh
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, meminta atau membutuhkan pencahar atau obat-obatan untuk buang air besar atau obatan-obatan untuk simtom gastrointestinal
13.Gejala somatik (umum) 0 = tidak ada
1 = anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang tenaga dan kelelahan
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2
14. Gejala genital (misalnya : hilangnya libido, gangguan menstruasi) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 15. Hipokondriasis 0 = tidak ada 1 = dihayati sendiri
2 = preokupasi tentang kesehatan diri
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain 4 = waham hipokondarasis
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B) A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
2 = berat badan jelas berkurang (menurut pasien)
B. Bila diukur perubahan berat badan actual, dinilai setiap minggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5 kg seminggu 1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kg seminggu 2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kg seminggu 17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain-lain.
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit 18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada 1 1 = ringan 2 2 = berat
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut.
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya : merasa tidak nyata, ide nihilistik) 0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3 = berat 4 = inkapasitas 20. Gejala paranoid 0 = tidak ada 1 = kecurigaan ringan 2 = kecurigaan sedang 3 = ide referensi
4 = waham referensi dan waham kejar 21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada 1 = ringan 2 = berat 22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya bila ditanya 2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas bangsal atau higiene diri.
4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian, makan, bedside tasks atau higiene diri.
23. Keputusasaan 0 = tidak ada
1 = sering-sering merasa ragu bahwa ‘keadaan akan membaik’ tetapi masih dapat ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak dapat dihilangkan.
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa ‘saya tidak akan pernah sembuh’ atau padanannya.
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa dia ‘tidak baik’, ‘rendah’.
4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya ‘Saya adalah tumpukan sampah’ atau padanannya.
Interpretasi (rentang nilai 0 - 50)
Nilai keseluruhan ≤ 7 : normal
Nilai keseluruhan 8 - 13 : depresi ringan Nilai keseluruhan 14 - 18 : depresi sedang Nilai keseluruhan 19 - 22 : depresi berat
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama lengkap
: Dr. Fatma Adhayani
Tempat / tanggal lahir
: Medan, 9 Oktober 1981
Agama :
Islam
Pekerjaan
: Dokter PNS di RSUD Deli Serdang
Lubuk
Pakam
Nama Ayah
: H. Daliluddin Nasution
Nama Ibu
: Hj. Yusmanilda
Alamat
: Jl. Permai gg. Mesjid No. 9 Medan
Telepon
:
081263419629
:
fatmaadhayani@yahoo.com
Riwayat Pendidikan
Tahun 1987 – 1993
: SD Muhammadiyah No. 9 Medan
Tahun 1993 – 1996
: MTs Negeri 2 Medan
Tahun 1996 – 1999
: SMU Neg. 5 Medan
Tahun 1999 – 2005
: Pendidikan Dokter umum di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Tahun 2009 – sekarang
: Pendidikan Spesialis di bidang Ilmu Penyakit
Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara