v
ABSTRAK
PENGARUH MEROKOK TERHADAP KAPASITAS VITAL PARU PADA PEROKOK RINGAN (INDEKS BRINKMAN < 200) TAHUN 2014
Tinton Susanto Putra, 2014,
Pembimbing I : Pinandojo Djojosoewarno dr., Drs., AIF. Pembimbing II : Sri Utami Dra., M Kes.
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) merupakan salah satu penyebab utama kematian di dunia. Salah satu etiologi utama penyakit paru obstruktif kronis adalah merokok. Kapasitas vital paru pada penderita penyakit paru obstruktif kronis berkurang secara signifikan akibat zat yang terdapat pada rokok. Diagnosis penyakit paru obstruktif kronis dapat ditegakkan melalui pemeriksaan morfologis atau fisiologis. Uji fungsi paru secara fisiologis dilakukan dengan mengukur ventilasi paru.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh rokok pada kapasitas vital paru pada perokok ringan (indeks Brinkman < 200).
Metode penelitian ini bersifat quasi-eksperimental laboratorium dan korelatif, membandingkan kapasitas vital paru sebelum dan sesudah perlakuan pada perokok ringan. Data yang diukur yaitu jumlah rokok dalam batang dan kapasitas vital paru dalam liter. Analisis data memakai uji t-berpasangan dengan α= 0,05
Dari hasil t-test berpasangan didapatkan selisih rerata KV setelah merokok dengan KV sebelum merokok adalah negatif (-0.36767) dengan p = 0.000 (sangat signifikan), menunjukkan KV setelah merokok lebih kecil daripada KV sebelum merokok.
Simpulan dari penelitian ini adalah merokok dapat menurunkan kapasitas vital paru pada perokok ringan (indeks Brinkman < 200).
vi ABSTRACT
THE EFFECT OF SMOKING TO THE LUNG VITAL CAPACITY IN LIGHT SMOKING SMOKERS (BRINKMAN INDEX < 200) 2014
Tinton Susanto Putra, 2014,
ADVISOR I : Pinandojo Djojosoewarno dr., Drs., AIF. ADVISOR II : Sri Utami Dra., M Kes.
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the main causes of death in the world. One of the etiology of chronic obstructive pulmonary disesase is smoking. The vital capacity of lung decreasing significantly on patient with chronic obstrucktive pulmonary disease because the substances in the cigarette. Diagnosis of the chronic obstructive pulmonary disease can be determined by morphologic or physiologic examination. Test of the lungs physiologically can be done by measuring the lung ventilation.
The purpose of this study is to knowing the effect of cigarette to the lung vital capacity in light smoking smokers(Brinkman Index < 200).
Methods of this study was a laboratory quasi-experimental corelative study, that compare the lung vital capacity before and after test on light smoking smokers. The data that count are amount of cigarettes and lung vital capacity on litre. Analysis of the data using paired t-test with a = 0,05
From the paired t-test obtained that the mean of the lung vital capacity between before and after smoking is negative (-0.36767) with p = 0.000 (highly significant), showing that lung vital capacity after smoking is lower than before smoking.
Conclusion of this study is smoking can decreasing lung vital capacity in light smoking smokers (Brinkman index < 200).
ix
DAFTAR ISI
JUDUL ... i
LEMBAR PERSETUJUAN ... ii
SURAT PERNYATAAN ... iii
LEMBAR PERNYATAAN ... iv
ABSTRAK ... v
ABSTRACT ... vi
KATA PENGANTAR ... vii
DAFTAR ISI ... ix
DAFTAR TABEL... xi
DAFTAR GAMBAR ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Identifikasi Masalah ... 2
1.3 Maksud dan Tujuan Penelitian... 2
1.4 Manfaat Karya Tulis Ilmiah ... 2
1.4.1 Manfaat Praktis ... 2
1.4.2 Manfaat Akademis ... 3
1.5 Kerangka Pemikiran dan Hipotesis Penelitian ... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Sistem Pernapasan Manusia ... 5
2.1.1 Anatomi, Histologi, dan Fisiologi Pernapasan ... 5
2.1.2 Mekanisme Pernapasan... 9
2.1.3 Faal Paru ... 11
2.1.3.1 Ventilasi ... 12
2.1.3.2 Perfusi ... 12
2.1.3.2 Difusi ... 12
2.1.4 Volume dan Kapasitas Paru ... 13
2.1.5 Kapasitas Vital Paru dan Spirometri ... 14
x
2.2 Rokok ... 18
2.2.1 Bahan-Bahan Kimia yang Terdapat Dalam Asap Rokok ... 18
2.2.2 Pengaruh Rokok Terhadap Kesehatan ... 19
2.2.3Pengaruh Asap Rokok Terhadap Fungsi Paru ... 20
2.2.4 Patofisiologi ... 21
BAB III METODE PENELITIAN ... 22
3.1 Alat Bahan dan Subjek Penelitian ... 22
3.1.1 Alat–alat dan Bahan yang Digunakan ... 22
3.1.2 Subjek Penelitian ... 22
3.2 Metode Penelitian ... 23
3.2.1 Variabel Penelitian ... 23
3.3 Prosedur Penelitian ... 24
3.3.1 Data yang Diukur ... 25
3.3.2 Analisis Data ... 25
3.3.3 Hipotesis ... 25
3.3.4 Kriteria Uji ... 25
3.3.5 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 25
3.3.6 Aspek Etik ... 26
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 27
4.1 Hasil Penelitian dan Pembahasan ... 27
4.1.1 Karakteristik Data ... 27
4.2 Pengujian Hipotesis Penelitian ... 29
4.2.1 Hipotesis penelitian 1... 29
4.2.2 Hipotesis Penelitian 2 ... 29
BAB V SIMPULAN DAN SARAN ... 30
5.1. Simpulan ... 30
5.2. Saran ... 30
DAFTAR PUSTAKA ... 31
LAMPIRAN ... 34
xi
DAFTAR TABEL
xii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Saluran pernapasan manusia………..6
Gambar 2.2 Pertukaran Gas……….13
Gambar 2.3 Kapasitas Paru………..15
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 Data Pengukuran Kapasitas Vital Paru pada Perokok Ringan……. 34 LAMPIRAN 2 Surat Keputusan Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran UK
Maranatha-R.S. Immanuel Bandung……… 36
LAMPIRAN 3 Informed Consent………. 37
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Penyakit paru obstruktif kronis merupakan salah satu penyebab utama kematian di dunia. Salah satu etiologi utama penyakit paru obstruktif kronis adalah merokok. Rokok mengandung zat-zat karsinogenik antara lain tar, nikotin, dan karbon monoksida. Sebanyak 64.% pria dan 4.5% wanita yang merupakan 36.1% populasi Indonesia adalah perokok aktif dan Indonesia menduduki peringkat kedua negara dengan perokok terbanyak di dunia, akan tetapi hanya empat dari lima orang di Indonesia yang mengetahui tentang bahaya rokok (The World Health Organization, 2012). Derajat berat merokok ditentukan oleh indeks Brinkman, yaitu lama merokok dalam tahun dikalikan jumlah rokok per hari. Perokok ringan memiliki skor < 200, sedang 200–599, dan berat > 600.
Diagnosis penyakit paru obstruktif kronis dapat ditegakkan melalui pemeriksaan morfologis atau fisiologis. Uji fungsi paru secara fisiologis dilakukan dengan mengukur ventilasi paru (Price & Wilson, 2002). Metode sederhana untuk mengetahui ventilasi paru adalah dengan mencatat volume udara masuk dan keluar paru menggunakan alat yang disebut spirometri (Hall, 2010).
Salah satu permasalahan yang terdapat di Indonesia adalah pemerataan alat-alat medis seperti spirometer yang tidak dimiliki oleh sebagian pusat pelayanan kesehatan primer, seperti puskesmas dan rumah sakit umum daerah (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003). Pasien yang memerlukan tes fungsi paru seringkali harus berkunjung ke laboratorium pusat untuk diperiksa (Martin, 1987), sehingga pasien yang terdapat pada pusat pelayanan kesehatan primer dengan keadaan kurang baik mengalami kesulitan dalam mendapatkan pelayanan medis yang memadai.
2
vital paru. Penurunan kapasitas paru antara lain disebabkan oleh rokok, umur, jenis kelamin, ukuran tubuh, posisi tubuh, latihan fisik, kekuatan otot–otot pernapasan, serta distensibilitas paru dan dinding dada (Hall, 2010).
Pengukuran kapasitas vital paru dapat dilakukan menggunakan spirometri, ada beberapa metode yang dapat digunakan, antara lain one stage vital capacity dan
two stage vital capacity.
Mempertimbangkan data epidemiologi tersebut dan efek merokok terhadap fungsi paru, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian bagaimana pengaruh merokok terhadap kapasitas vital paru pada perokok ringan.
1.2Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang penelitian ini, didapatkan identifikasi masalah: 1. Apakah rokok dapat mempengaruhi kapasitas vital paru pada perokok
ringan.
2. Bagaimana kapasitas vital paru setelah merokok dibandingkan dengan sebelum merokok.
1.3 Maksud dan Tujuan Penelitian
Maksud penelitian adalah untuk mengetahui bahaya rokok pada paru dan tujuan untuk mengetahui pengaruh rokok pada kapasitas vital paru pada perokok ringan (indeks Brinkman < 200).
1.4Manfaat Karya Tulis Ilmiah 1.4.1 Manfaat Praktis
3
1.4.2 Manfaat Akademis
Diharapkan dengan mengetahui pengaruh rokok terhadap kapasitas vital paru, peneliti dan kalangan medis dapat mengembangkan penatalaksanaan penyakit sistem respirasi secara lebih efektif.
1.5Kerangka Pemikiran dan Hipotesis Penelitian
Kapasitas vital paru (KV) adalah jumlah udara terbesar yang dapat diekspirasikan setelah inspirasi maksimal. Secara klinik, hal ini sering diukur sebagai indeks fungsi paru. KV dapat memberikan informasi bermanfaat tentang kekuatan otot pernapasan (Barrett, Barman, Boitano, & Brooks, 2012).
Pemeriksaan faal paru merupakan pemeriksaan yang lebih sensitif untuk mengetahui perubahan patologis pada saluran napas daripada dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, atau pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan faal paru yang dilakukan adalah pemeriksaan spirometri untuk mendapatkan nilai KV (Syamsiah A., 1997). KV Paru dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus Baldwin yaitu:
KV = Kapasitas Vital Paru
Age = Umur
Height = Tinggi Badan (cm)
Rokok mempengaruhi kapasitas vital paru karena mengganggu fungsi cilia sehingga cilia tidak dapat mengeluarkan kotoran. Apabila cilia rusak, zat kimia dari rokok yang terinhalasi akan menetap dan mengiritasi paru sehingga dapat mengakibatkan inflamasi atau infeksi.
4
Nikotin dalam rokok merupakan suatu bronkokonstriktor yang mengakibatkan penyempitan pada bronkus dan vasokonstriksi pembuluh sehingga memperberat kerja jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. Hal ini juga mempengaruhi kerja paru dalam pertukaran oksigen dan karbondioksida dari udara (The Asian Cancer, 2012).
Hipotesis Penelitian :
1. Merokok mempengaruhi kapasitas vital paru.
30
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1. Simpulan
Rokok mempengaruhi kapasitas vital paru pada perokok ringan
Kapasitas vital paru setelah merokok lebih rendah dibandingkan kapasitas vital paru sebelum merokok sebesar 0,367 liter (p = 0.000)
5.2. Saran
Bagi mahasiswa disarankan agar mengurangi bahkan menghentikan kebiasaan merokok yang dapat mengganggu kesehatan paru terutama dapat menurunkan kapasitas vital paru
41
RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi:
Nama : Tinton Susanto Putra
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung/9 Desember 1992
Alamat : Kompleks Ujung Berung Indah blok 7 no 17
Bandung
Nama Ayah : H. Toni Susanto
Nama Ibu : Ir. Hj. Karti
Anak ke : tunggal
Riwayat Pendidikan:
1. 1999-2005 menyelesaikan pendidikan di SD Taruna Bakti, Bandung 2. 2005-2008 menyelesaikan pendidikan di SMP Taruna Bakti, Bandung 3. 2008-2011 menyelesaikan pendidikan di SMA Taruna Bakti, Bandung 4. 2011-sekarang Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
PENGARUH MEROKOK TERHADAP KAPASITAS VITAL PARU PADA PEROKOK RINGAN (INDEKS BRINKMAN < 200) TAHUN 2014
THE EFFECT OF SMOKING ON THE LUNG VITAL CAPACITY IN LIGHT SMOKERS (BRINKMAN INDEX < 200), 2014
Pinandojo Djojosoewarno1, Sri Utami2, Tinton Susanto Putra3 1
Bagian Ilmu Faal, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, 2
Bagian Biologi, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Jalan Prof. Drg. Suria Sumantri MPH No. 65 Bandung 40164 Indonesia
ABSTRAK
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) merupakan salah satu penyebab utama kematian di dunia. Salah satu etiologi utama penyakit paru obstruktif kronis adalah merokok. Kapasitas vital paru pada penderita penyakit paru obstruktif kronis berkurang secara signifikan akibat zat yang terdapat pada rokok. Diagnosis penyakit paru obstruktif kronis dapat ditegakkan melalui pemeriksaan morfologis atau fisiologis. Uji fungsi paru secara fisiologis dilakukan dengan mengukur ventilasi paru.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh rokok pada kapasitas vital paru pada perokok ringan (indeks Brinkman < 200).
Metode penelitian ini bersifat quasi-eksperimental laboratorium dan korelatif, membandingkan kapasitas vital paru sebelum dan sesudah perlakuan pada perokok ringan. Data yang diukur yaitu jumlah rokok dalam batang dan kapasitas vital paru dalam liter. Analisis data memakai uji t-berpasangan dengan α= 0,05
Dari hasil t-test berpasangan didapatkan selisih rerata KV setelah merokok dengan KV sebelum merokok adalah negatif (-0.36767) dengan p = 0.000 (sangat signifikan), menunjukkan KV setelah merokok lebih kecil daripada KV sebelum merokok.
Simpulan dari penelitian ini adalah merokok dapat menurunkan kapasitas vital paru pada perokok ringan (indeks Brinkman < 200).
Kata kunci : merokok, kapasitas vital paru, perokok ringan
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the world’s leading cause of death. One of the most important etiology of COPD is cigarette smoking. The lung vital capacity decreases significantly in COPD patients due to substances in cigarette. The diagnosis of COPD is based on morphological or physiological examinations. The test of lung function can be done by measuring the lung ventilation.
This study aims to determine the effect of cigarette smoking on the lung vital capacity in light smokers (Brinkman Index < 200).
This study is a laboratory-bound quasi-experimental comparative study, comparing the lung vital capacity before and after smoking with light smoker subjects. The processed data include the amount of cigarettes and lung vital capacity in liters. Data analysis is performed with paired t-test with a = 0,05.
This study concludes that smoking can decrease the lung vital capacity in light smokers.
Keywords : smoking, lung vital capacity, light smoking smokers
PENDAHULUAN
Penyakit paru obstruktif kronis merupakan salah satu penyebab utama kematian di dunia. Salah satu etiologi utama penyakit paru obstruktif kronis adalah merokok. Rokok mengandung zat-zat karsinogenik antara lain tar, nikotin, dan karbon monoksida. Sebanyak 64.% pria dan 4.5% wanita yang merupakan 36.1% populasi Indonesia adalah perokok aktif dan Indonesia menduduki peringkat kedua negara dengan perokok terbanyak di dunia, akan tetapi hanya empat dari lima orang di Indonesia yang mengetahui tentang bahaya rokok (1). Derajat berat merokok ditentukan oleh indeks Brinkman, yaitu lama merokok dalam tahun dikalikan jumlah rokok per hari. Perokok ringan memiliki skor < 200, sedang 200–599, dan berat > 600.
Diagnosis penyakit paru obstruktif kronis dapat ditegakkan melalui pemeriksaan morfologis atau fisiologis. Uji fungsi paru secara fisiologis dilakukan dengan mengukur ventilasi paru (2). Metode sederhana untuk mengetahui ventilasi paru adalah dengan mencatat volume udara masuk dan keluar paru menggunakan alat yang disebut spirometri (3).
Kapasitas paru pada penderita penyakit paru obstruktif kronis berkurang secara signifikan akibat zat yang terdapat pada rokok. Kapasitas paru terdiri dari kapasitas inspirasi, kapasitas residu fungsional, kapasitas paru total, dan kapasitas vital paru. Penurunan kapasitas paru antara lain disebabkan oleh rokok, umur, jenis kelamin, ukuran tubuh, posisi tubuh, latihan fisik, kekuatan otot–otot pernapasan, serta distensibilitas paru dan dinding dada (3).
Pengukuran kapasitas vital paru dapat dilakukan menggunakan spirometri, ada beberapa metode yang dapat digunakan, antara lain one stage vital capacity dan two
stage vital capacity.
Mempertimbangkan data epidemiologi tersebut dan efek merokok terhadap fungsi paru, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian bagaimana pengaruh merokok
terhadap kapasitas vital paru pada perokok ringan.
METODOLOGI
Penelitian ini merupakan penelitian quasi-eksperimental prospektif, korelatif membandingkan variabel respon sebelum dan sesudah perlakuan. Data yang diukur yaitu jumlah rokok dalam batang dan kapasitas vital paru dalam liter. Analisis data memakai uji t berpasangan dengan α= 0,05. Subjek penelitian (SP) terdiri atas 30 orang mahasiswa FK-UKM yang bersedia menjadi SP secara sukarela, yang telah mengisi
informed consent dengan beberapa kriteria
inklusi, yaitu laki-laki, perokok ringan (indeks Brinkman < 200), dan berusia 18-25 tahun. Pengukuran kapasitas vital paru dilakukan dengan menggunakan alat autospirometer. Sebelum percobaan, subjek harus cukup tidur, tidak melakukan aktivitas berat, dan tidak merokok selama satu hari. Pengukuran kapasitas vital dilakukan sebanyak tiga kali, lalu subjek merokok satu batang rokok, dan dilakukan kembali pengukuran kapasitas vital paru.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Data dianalisis dengan t-test berpasangan untuk membandingkan rerata kapasitas vital paru subjek setelah merokok dengan kapasitas vital paru subjek sebelum merokok. Rerata kapasitas vital paru subjek setelah merokok adalah 3.1873 liter dengan SD sebesar 0.53318 liter, sedangkan rerata kapasitas vital paru subjek sebelum merokok adalah 3.5550 liter dengan SD sebesar 0.51222 liter.
liter setelah subjek merokok. Nilai t hitung sebesar |-7.139| = 7.139, lebih besar daripada t0.01 = 2.462, sehingga hasil tes sangat
signifikan. Hasil uji t berpasangan
[image:16.595.106.509.179.234.2]ditunjukkan dalam tabel 1.
Tabel 1. Hasil analisis uji t berpasangan untuk kapasitas vital paru sebelum dan sesudah merokok.
Mean Std. Deviation t df Sig.
(2-tailed)
Sesudah-Sebelum -0,36767 0,28207 7,139 29 0,000
KESIMPULAN
Rokok mempengaruhi kapasitas vital paru pada perokok ringan. Kapasitas vital paru setelah merokok lebih rendah dibandingkan kapasitas vital paru sebelum merokok sebesar 0,367 liter (p = 0.000).
DAFTAR PUSTAKA
1. The World Health Organization. Global Adult Tobacco Survey: Indonesia Report 2011 New Delhi: The World Health
Organization, Regional Office South-East Asia; 2012.
2. Price SA, Wilson LM. Clinical Concepts of Disease Processes. 6th ed. Maryland Heights: Mosby; 2002.
3. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12th ed.
31
DAFTAR PUSTAKA
AC Brown. (2004). AC Brown Lectures : Respiratory Physiology. Retrieved from AC Brown Lectures:
http://www.acbrown.com/lung/Lectures/RsAlvl/RsAlvl10.gif 10 September 2014
Aditama. (2000). Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Mahasiswa Akademi Perawat
serta Mahasiswa Fakultas Kedokteran dalam Masalah Merokok. Jakarta:
Respir Indonesia.
Barrett, K. E., Barman, S. M., Boitano, S., & Brooks, H. (2012). Ganong's Review
of Medical Physiology (24th ed.). New York, NY: McGraw-Hill Medical.
Bernida L, Y. F. (1990). Faal Paru dan Uji Bronkodilator pada Perokok Bekas
Perokok dan Bukan Perokok. Jakarta: Respir Indonesia.
Cancer Research UK. (2012, May 25). Smoking and Cancer: What's in a
Cigarette? Retrieved January 10, 2014, from Cancer Research UK Web
site:
http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/healthyliving/smokingandtobacco/whatsinacigarette/ 27 Juni 2014 Guilford, J. B. (1973). Fundamental Statistics in Psychology and Education. New
York: McGraw-Hill.
Hall, J. E. (2010). Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (12th ed.). Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier.
Kusumawardhani, N. (2012, October). Masalah Rokok di Indonesia. Retrieved February 1, 2014, from Tobacco Control Support Center - IAKMI: http://www.tcsc-indonesia.org/wp-content/uploads/2012/10/Masalah-Rokok-di-Indonesia.pdf 15 Agustus 2013
Martin, L. (1987). Pulmonary Physiology in Clinical Practice: The Essentials for
32
Mescher, A. L. (2013). Junqueira's Basic Histology (13th ed.). New York, NY: McGraw-Hill.
Moore, K. L., Aqur, A. M., & Dalley, A. F. (2013). Clinically Oriented Anatomy (7th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (2003). Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK): Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.
Retrieved January 10, 2014, from
http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/ppok.pdf 10 April 2014
Price, S. A., & Wilson, L. (2002). Clinical Concepts of Disease Processes (6th ed.). Maryland Heights, MI: Mosby.
Sherwood, L. (2007). Human Physiology: From Cells to Systems (6th ed.). Belmont: Thomson Brooks/Cole.
STCC. (2014). STCC: Respiration. Retrieved from Springfield Technical Community College:
http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/respiration/respvol.jpg Steven E. W., J. W. (2001). Distrubances in Ventilatory Function. In B. E, H. S, &
F. A, Harrison’s Principle of Internal Medicine (15th ed.) (p. 1446). New York: McGraw-Hill.
Syamsiah A., Y. F. (1997). Pemeriksaan Spirometri Collins. Jakarta: Respirindo. The American Lung Association. (2014). What's in a Cigarette? Retrieved
January 10, 2014, from American Lung Association Web site:
http://www.lung.org/stop-smoking/about-smoking/facts-figures/whats-in-a-cigarette.html 10 Oktober 2014
33
The World Health Organization. (2012). Global Adult Tobacco Survey: Indonesia
Report 2011. New Delhi: The World Health Organization, Regional Office
