PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIKA PASIEN RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BERDASARKAN
FORMULA MDRD DAN CKD-EPI Natalia Weni Swandari
Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta, Indonesia
Abstract : Accurate assessment of renal function is a priority in clinical as the way to
adjust dosage of medicine. Renal function can be seen through Glomerular Filtration Rate estimation. The amount of this eGFR can be counted based on 2 formulas, they are Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Antibiotics is the commonly drug which always used in community. Some antibiotics is eliminated by renal and need dose adjustment. The aim of this research are to see the different of eGFR from 2 formulas dan proportion dose of antibiotics. There are 290 patient with 394 creatinin serum datas dan 573 antibiotics prescription. This research is an analytical observation with cross-sectional design. The are 23 cases (9,31%) antibiotic in the prescription is not match with the recommendation dosage found in MDRD and 24 (9,72%) cases in CKD-EPI. Mann Whitney Test on 394 eGFR found that there is no significant different between eGFR MDRD and eGFR CKD-EPI (p=0,93). Chi-Square test (p=0,878) indicate there is no different on dose proportion between 2 formulas. Means, that clinical practice can use MDRD and CKD-EPI formulas because both of them have similar result of eGFR and drug dosage adjustment of atibiotics.
Keywords : eGFR, MDRD, CKD-EPI, Antibiotic Dose Adjustment
Abstrak : Penilaian akurat terhadap fungsi ginjal adalah suatu hal penting dalam dunia kesehatan salah satunya dalam penentuan dosis obat-obatan. Fungsi ginjal dapat dilihat melalui nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus (eLFG). Besarnya nilai eLFG ini dapat dihitung berdasarkan 2 formula yaitu Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Obat antibiotik
merupakan salah satu obat yang banyak digunakan di masyarakat. Beberapa antibiotik dieliminasi di ginjal dan memerlukan penyesuaian dosis. Penelitian ini bertujuan untuk melihat perbedaan nilai eLFG dari kedua formula ini serta perbedaan proporsi kesesuaian dosisnya. Terdapat 290 pasien dengan 394 data serum kreatinin dan 573 peresepan antibiotik. Penelitian ini merupakan jenis observasional analitik dengan rancangan
cross-sectional. Terdapat 23 (9,31%) kasus peresepan antibiotik memiliki dosis belum tepat
berdasarkan nilai eLFG formula MDRD dan 24 (9,72%) peresepan berdasarkan nilai eLFG formula CKD-EPI. Uji Mann Whitney pada 394 data eLFG didapatkan bahwa tidak ada perbedaan antara nilai eLFG yang dihitung berdasarkan formula MDRD dan CKD-EPI (p=0,93). Uji Chi-Square (p=0,878) menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna proporsi kesesuaian dosis antara 2 formula. Hasil ini bermakna bahwa klinisi dapat menggunakan formula MDRD atau CKD-EPI karena keduanya memiliki hasil eLFG dan kesesuaian dosis antibiotika yang sama.
PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIK PASIEN RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BERDASARKAN FORMULA
MDRD DAN CKD-EPI SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi ( S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh :
Natalia Weni Swandari NIM : 138114065
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA
PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIK PASIEN RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BERDASARKAN FORMULA
MDRD DAN CKD-EPI SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi ( S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh :
Natalia Weni Swandari NIM : 138114065
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA
vii
Live as If You Were to Die Tomorrow
Learn as If You Were to Live Forever
-Mahatma Gandhi-
Karya ini kupersembahkan untuk:
Tuhan Yesus dan Bunda Maria sebagai sumber harapan dan kekuatanku
Bapak dan ibu tercinta sebagai ungkapan baktiku
Adik serta keluarga tercinta
Tim Skripsi eLFG
PRAKATA
Puji dan syukur penulis haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas bimbingan, rahmat, dan cinta kasih-Nya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIK PASIEN RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BERDASARKAN FORMULA MDRD DAN CKD-EPI” sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penulisan sripsi ini tidak terlepas dari dukungan tenaga, pikiran, waktu dan kasih sayang berbagai pihak dan penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Aris Widayati, M.Si., Ph.D., Apt selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
2. Pembimbing utama Ibu Dita Maria Virginia, M.Sc., Apt terimakasih saya ucapkan yang sebesar-besarnya karena telah memperkenankan saya menjadi anak bimbingan Ibu Dita, dan telah bersedia memberikan waktu, tenaga, motivasi, semangat, dukungan dan perhatian, tak lupa kritik dan saran mulai pembuatan proposal hingga penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
4. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt dan Ibu dr Fenty, M.Kes., Sp.PK selaku dosen penguji yang telah memberikan kritik, saran, dan arahan dalam penyelesaian penelitian ini.
5. Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta yang telah memberikan ijin untuk melakukan penelitian.
6. Kedua orang tua, Bapak Agustinus Karti Suwondo, Ibu Yuliana Dyah Wulansih, Adik Martinus Bagas Sapto Aji yang setia mendukung, mendoakan penulis dan mendampingi serta memberikan saran dalam penyelesaian skripsi ini.
7. Tim Skripsi eLFG yaitu Anak Agung Isteri Oka Widi Apsari, Pricella, Adelina Teresia dan Ingrid Metriani yang setia bekerja sama, mendukung satu sama lain dan saling membantu dalam penyelesaian skripsi ini.
8. Sahabat-sahabat penulis yang setia mendampingi selama ini dan mendukung dalam penyelesaian skripsi ini.
ix
10.Teman-teman FSM B dan FKK B dan semua angkatan 2013 yang telah bersama-sama berbagi pengalaman, suka, dan duka selama berkuliah di Farmasi Sanata Dharma.
11.Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu dan mendukung penulis dalam proses penyusunan penelitian ini.
Penulis menyadari bahwa karya ini masih jauh dari sempurna, maka penulis terbuka terhadap kritik dan saran untuk membangun agar hasil karya yang lebih baik dan bermafaat bagi khalayak yang membutuhkan, terutama dalam bidang kefarmasian. Terimakasih.
Yogyakarta, 7 November 2016 Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN COVER ... i
HALAMAN JUDUL ... ii
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... iii
HALAMAN PENGESAHAN ... iv
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... v
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI ... vi
HALAMAN PERSEMBAHAN ... vii
PRAKATA ... viii
DAFTAR ISI ... x
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR GAMBAR ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiii
ABSTRAK ... xiv
ABSTRACT ... xv
PENDAHULUAN ... 1
METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian ... 2
Analisis Data ... 3
HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Peresepan Antibiotik ... 4
Perbedaan Nilai eLFG Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI ... 6
Proporsi Kesesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI ... 9
KESIMPULAN ... 11
Daftar Pustaka ... 12
LAMPIRAN ... 15
xi
DAFTAR TABEL
Tabel I. Gambaran Penggunaan Antibiotik terkait Penyesuaian Dosis pada
Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati 2015 ... 4 Tabel II. Karakteristik nilai eLFG Pasien Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin
Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati 2015 ... 7 Tabel III. Karakteristik Nilai eLFG formula MDRD dan CKD-EPI berdasarkan
tingkat Chronic Kidney Disease ... 7 Tabel IV. Nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus formula MDRD dan CKD-EPI .... 9 Tabel V. Proporsi Kesesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan Formula MDRD
DAFTAR GAMBAR
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Ethical Clearance ... 16
Lampiran 2. Surat Izin Bappeda Bantul ... 17
Lampiran 3. Surat Izin Penelitian di Rumah Sakit ... 18
Lampiran 4. Keterangan Legalitas Statistika ... 19
Lampiran 5. Definisi Operasional Penelitian ... 20
Lampiran 6. Perhitungan Jumlah Sampel ... 22
Lampiran 7. Rumus Perhitungan eLFG ... 23
Lampiran 8. Nilai eLFG formula MDRD dan CKD-EPI ... 24
Lampiran 9. Penyesuaian Dosis Antibiotik ... 32
Lampiran 10. Uji Statistik Kolmogorov Smirnov ... 42
Lampiran 11. Uji Statistik Mann-Whitney ... 43
Lampiran 12. Uji StatistikChi-Square ... 44
Lampiran 13. Pedoman Penyesuaian Dosis ... 45
ABSTRAK
Penilaian akurat terhadap fungsi ginjal adalah suatu hal penting dalam dunia kesehatan salah satunya dalam penentuan dosis obat-obatan. Fungsi ginjal dapat dilihat melalui nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus (eLFG). Besarnya nilai eLFG ini dapat dihitung berdasarkan 2 formula yaitu Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Obat antibiotik
merupakan salah satu obat yang banyak digunakan di masyarakat. Beberapa antibiotik dieliminasi di ginjal dan memerlukan penyesuaian dosis. Penelitian ini bertujuan untuk melihat perbedaan nilai eLFG dari kedua formula ini serta perbedaan proporsi kesesuaian dosisnya. Terdapat 290 pasien dengan 394 data serum kreatinin dan 573 peresepan antibiotik. Penelitian ini merupakan jenis observasional analitik dengan rancangan
cross-sectional. Terdapat 23 (9,31%) kasus peresepan antibiotik memiliki dosis belum tepat
berdasarkan nilai eLFG formula MDRD dan 24 (9,72%) peresepan berdasarkan nilai eLFG formula CKD-EPI. Uji Mann Whitney pada 394 data eLFG didapatkan bahwa tidak ada perbedaan antara nilai eLFG yang dihitung berdasarkan formula MDRD dan CKD-EPI (p=0,93). Uji Chi-Square (p=0,878) menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna proporsi kesesuaian dosis antara 2 formula. Hasil ini bermakna bahwa klinisi dapat menggunakan formula MDRD atau CKD-EPI karena keduanya memiliki hasil eLFG dan kesesuaian dosis antibiotika yang sama.
xv
ABSTRACT
Accurate assessment of renal function is a priority in clinical as the way to adjust dosage of medicine. Renal function can be seen through Glomerular Filtration Rate estimation. The amount of this eGFR can be counted based on 2 formulas, they are Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Antibiotics is the commonly drug which always used in community. Some antibiotics is eliminated by renal and need dose adjustment. The aim of this research are to see the different of eGFR from 2 formulas dan proportion dose of antibiotics. There are 290 patient with 394 creatinin serum datas dan 573 antibiotics prescription. This research is an analytical observation with cross-sectional design. The are 23 cases (9,31%) antibiotic in the prescription is not match with the recommendation dosage found in MDRD and 24 (9,72%) cases in CKD-EPI. Mann Whitney Test on 394 eGFR found that there is no significant different between eGFR MDRD and eGFR CKD-EPI (p=0,93). Chi-Square test (p=0,878) indicate there is no different on dose proportion between 2 formulas. Means, that clinical practice can use MDRD and CKD-EPI formulas because both of them have similar result of eGFR and drug dosage adjustment of atibiotics.
PENDAHULUAN
Penilaian klinis fungsi ginjal dapat diukur menggunakan estimasi Laju Filtrasi Glomerulus (eLFG) (Steven, 2007; Murray et al., 2013). Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus mewakili volume plasma yang terdapat di nefron per satuan waktu selama proses pembentukan urin. Nilai eLFG biasanya diukur dalam mililiter/menit (Murray et al., 2013). Menurut Glassock (2009) pada sebagian studi cross sectional, penurunan LFG terjadi sekitar usia 30-40 tahun. Hal ini terjadi baik pada wanita maupun pria. Rata-rata penurunan eLFG sekitar 0,8 ml/menit/1,73 m2 tahun setelah usia 30 tahun.
Estimasi LFG dapat diukur dengan bersihan zat ideal yang biasanya adalah zat eksogen penanda filtrasi seperti inulin, iotalamat, EDTA, diethylene triamine pentaacetic
acid atau iohexol. Selain itu dapat juga dari bersihan dari zat penanda endogen seperti
kreatinin atau nitrogen urea darah (Lujambio et al., 2014). Estimasi LFG (eLFG) berdasarkan serum kreatinin saat ini banyak digunakan oleh klinisi laboratorium dan dijadikan "first line" tes fungsi ginjal (Stevens, 2007).
Menurut Stevens dan Levey (2007) persamaan perhitungan eLFG memberikan tafsiran yang lebih akurat terhadap tingkat fungsi ginjal daripada bila hanya menggunakan serum kreatinin saja. Pengukuran eLFG dapat menggunakan metode Modification Diet of
Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
(CKD-EPI). Seperti formula MDRD, formula CKD-EPI meliputi faktor usia, ras, jenis kelamin sebagai faktor yang diperlukan untuk menghitung eLFG (Levey et al.,2009).Walaupun formula MDRD direkomendasikan untuk mengestimasi nilai LFG, formula CKD-EPI akhir-akhir ini diajukan sebagai pilihan alternatif untuk mengestimasi nilai LFG. Formula ini menerapkan koefisien yang berbeda pada keempat variabel yang sama dengan formula MDRD yaitu usia, jenis kelamin dan serum kreatinin (Matsushita et al., 2012).Klinisi biasanya menggunakan beberapa informasi eLFG untuk membantu dalam penentuan dosis obat, pengoptimalan kebutuhan cairan, keseimbangan asam basa, manajemen elektrolit, penyesuaian kebutuhan nutrisi dan mengetahui kebutuhan terapi penggantian fungsi ginjal (Udy et al., 2013).
2
pengobatan, lama tinggal di rumah sakit dan turunnya mortalitas dan dapat menjaga efektivitas terapi yang diberikan (Fahimi et.al., 2012).
Obat antibiotik merupakan salah satu obat yang banyak digunakan di masyarakat. Hal ini karena penyakit infeksi di Indonesia masih termasuk dalam sepuluh penyakit terbesar (Kemenkes RI, 2011). Beberapa obat antibiotik dieliminasi di ginjal dan memerlukan penyesuaian dosis terutama pada pasien dengan gangguan ginjal, namun ada juga beberapa yang tidak memerlukan penyesuaian (Munar dan Singh, 2007).
Penelitian ini bertujuan untuk mengobservasi 1) Jumlah kasus peresepan antibiotik yang memiliki dosis kurang tepat berdasarkan fungsi ginjal; 2) Perbedaan nilai eLFG berdasarkan formula MDRD dan CKD-EPI; 3) Proporsi kesesuaian dosis antibiotik berdasarkan nilai eLFG MDRD dan CKD-EPI.
METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan jenis penelitian analitik observasional dengan rancangan
cross-sectional yang bersifat retrospektif. Pengambilan data dilakukan pada bulan
Agustus-September 2016. Pengambilan data dilakukan dengan cara retrospektif melalui rekam medis. Data yang diambil serta digunakan dalam penelitian adalah nilai serum kreatinin (SKrea), usia, jenis kelamin dan terapi obat antibiotik yang diterima pasien. Terapi antibiotik yang dimaksud meliputi nama antibiotik, potensi, dosis pemberian, dan frekuensi pemberian. Penelitian ini memiliki Ethical Clearance dari Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta dengan nomor 248/C.16/FK/2016.
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Yogyakarta. Sampel penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah pasien rawat inap bangsal penyakit dalam rentang waktu Januari-Desember 2015. Terdapat 3 bangsal yang digunakan dalam penelitian meliputi Bangsal Bakung, Bangsal Cempaka dan Bangsal Flamboyan. Kriteria inklusi adalah pasien dengan usia > 30 tahun, memiliki data nilai serum kreatinin dan mendapatkan terapi antibiotik. Kriteria eksklusi adalah pasien yang menjalani hemodialisa dan rekam medis yang tidak ditemukan.
Perhitungan besar sampel pada penelitian ini secara kualitatif dan kuantitatif dengan yakni nilai standar normal variabel (tipe eror 5% (p<0,05)sebesar 1,96), p yaitu
penelitian sebelumnya maka digunakan nilai p sebesar 0,5, dan d yaitu presisi sebesar 0,05 (Charan dan Biswas, 2013). Total sampel penelitian ini sejumlah 290 rekam medis.
Gambar 1. Bagan Sampel Penelitian Pasien Rawat Inap Bangsal Penyakit Dalam Periode 2015
Analisis Data
Pengumpulan data berupa pengambilan data serum kreatinin, nama obat antibiotik, potensi obat, frekuensi penggunaan, usia serta jenis kelamin pasien melalui rekam medis. Pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik consecutive sampling.
Consecutive sampling adalah pemilihan sampel berdasarkan kriteria yang sudah
ditentukan. Terdapat dua formula perhitungan estimasi Laju Filtrasi Glomerulus yang digunakan yaitu Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) serta formula Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) menurut (Lampiran 7).
Penelitian ini menggunakan metode analitik Kolmogorov-Smirnov untuk mengetahui normalitas data karena jumlah sampel lebih dari 50 (Ahmad, 2011). Uji
Kolmogorov-Smirnov menunjukkan data eLFG kedua formula terdistribusi tidak normal
(p=0,000). Analisis untuk menguji hipotesis perbedaan nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus berdasarkan formula MDRD dengan formula CKD-EPI adalah uji Mann
Whitney karena distribusi data tidak normal. Analisis untuk melihat perbedaan proporsi
kesesuaian dosis antibiotik berdasarkan formula MDRD dan CKD-EPI melalui uji Chi
Square. Analisis data secara statistik dilakukan di Pusat Kajian Clicinal Epidemiology & 1037 (SKrea dan Usia)
1.833 rekam medis pasien dari 3 bangsal penyakit dalam periode Jan 2015-
Des 2015
131 tidak menerima terapi antibiotik
450 rekam medis KriteriaEksklusi =
4
Biostatistics Unit Fakultas Kedokteran Gadjah Mada menggunakan program IBM SPSS
Statistics 22.
HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik peresepan antibiotik
Terdapat 573 kasus peresepan antibiotik yang terdiri dari 41(7,16%) tidak memiliki informasi penyesuaian dosis, 285(49,74%) kasus peresepan antibiotik yang tidak memerlukan penyesuaian dosis dan 247 (43,11%) memerlukan penyesuaian dosis (tabel I). Tabel I. Gambaran Penggunaan Antibiotik dan Penyesuaian Dosis pada Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati
Perlu Penyesuaian Dosis 247
Ampicillin 2 0,35 2 0 2 0
Keterangan : S (Dosis Sesuai) ; TS (Dosis Tidak Sesuai)
Academy of Family Physicians (2005) dan Saskatchewan (2012) mengatakan bahwa
memang antibiotik Azithromicyn tidak memerlukan penyesuaian dosis. Malhotra (2003) mengemukakan bahwa Isoniazid tidak memerlukan penyesuaian dosis karena metabolisme utama terjadi di hati melalui asetilasi sehingga dosis normal Isoniazid 300mg tetap dapat diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal. Selain itu bila dosis diturunkan menjadi 200mg maka efek terapi INH akan secara signifikan berkurang. Malhotra (2003) juga mengemukakan bahwa efek dari gangguan ginjal karena eliminasi rifampicin dapat diabaikan pada dosis 450mg, 600 mg dan 900mg namun kerusakan ginjal melalui proses nefritis interstisial akut bisa terjadi maka perlu selalu dimonitoring fungsi ginjal pasien.
Sebanyak 247 kasus lainnya memerlukan penyesuaian dosis. Terdapat 17 antibiotik yang memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal dengan peresepan adalah Ciprofloxacin (25,91%), Ceftazidime (16,19%) dan Meropenem (14,98%). Menurut Naughton (2008) faktor resiko nefrotoksik adalah usia lanjut diatas 60 tahun dan LFG <60ml/menit/1,73m2, mengkonsumsi lebih dari satu agen nefrotoksik, diabetes dan heart
failure. Hal ini sesuai dengan kondisi pasien dalam penelitian, dimana sebagian besar
pasien berusia lanjut dengan nilai eLFG <60mL/menit/1,73m2 serta mendapatkan lebih dari 1 terapi antibiotik serta obat lain yang bersifat nefrotoksik.
Golongan Aminoglikosida (Amikasin dan Gentamisin) memiliki toksisitas renal yang disebabkan karena terjadinya luka pada tubulus proximal yang mengakibatkan terjadinya nekrosis sel sehingga dilakukan penyesuaian dosis untuk mengurangi nefrotoksisitas yang terjadi (Decloedt dan Maartens, 2011). Trimethoprim menghambat sekresi tubulus proksimal dengan berkompetisi dengan kreatinin sehingga akan menaikkan level serum kreatinin. Hal ini sering disebut pseudo-nefrotoksisitas (Choundhury dan Ahmed, 2006: Pazhayattil dan Shirali, 2014)
6
Penyesuaian dosis obat antibiotika ini sesuai dengan Leekha, Terrell dan Edson (2011) yang mengemukakan bahwa ginjal dan hati adalah organ utama dalam proses eliminasi obat, maka memastikan keduanya memiliki fungsi yang baik saat pemberian antibiotik adalah suatu hal yang penting. Sebagian besar kasus melakukan pengurangan dosis untuk mencegah akumulasi dan toksisitas pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal dan hati.
Penyesuaian dosis yang dilakukan pada penelitian ini meliputi pengurangan dosis antibiotik, perpanjangan interval pemberian obat atau keduanya. Metode penyesuaian dosis ini sama dengan metode penyesuaian dosis menurut Levison dan Levison (2009) yang mengatakan bahwa dengan memperpanjang interval pemberian obatmaka konsentrasi terhadap kurva waktu yang mendekati situasi di fungsi ginjal normal, dan metode ini lebih disukai untuk obat yang menunjukkan farmakodinamik tergantung konsentrasi. Di sisi lain, menggunakan interval obat memiliki risiko rendahnya plasma menjadi kurang dari MIC (Minimum Inhibitory Concentration) organisme dalam waktu yang lebih lama, dan untuk alasan itu, pemberian dosis yang lebih kecil dan diberikan pada interval biasa lebih disukai untuk obat yang menunjukkan farmakodinamik tergantung waktu atau dapat digunakan keduanya untuk melakukan perubahan dosis (Saskatchewan Drug Information Service, 2012; Olyaei dan Bennett ,2009). Penyesuaian dosis kebanyakan obat dalam penelitian ini dimulai dari tingkat 3 (eLFG <60 ml/menit per 1,73 m2). Semakin kecil nilai eLFG pasien maka interval pemberian semakin panjang atau dosis yang diberikan semakin kecil bahkan keduanya.
Perbedaan Nilai eLFG Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI
eLFG 60 ml/menit per 1,73 m2 bias antara MDRD dan CKD EPI adalah sama, sedangkan pada nilai eLFG yang lebih tinggi bias lebih kecil bila menggunakan CKD-EPI. Penggunaan CKD-EPI cocok untuk pasien dengan usia muda atau kurang dari 60 tahun dengan nilai eLFG normal atau mendekati normal (Johnson et.al., 2012).
TabelI. Karakteristik nilai eLFG Pasien Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin Karakteristik Rata-rata
Tabel III. Karakteristik Nilai eLFG formula MDRD dan CKD-EPI berdasarkan tingkat
Chronic Kidney Disease
Tingkat eLFG Jumlah (n)
n = 394 Persentase (%) Rata-rata±SD Nilai eLFG dan tingkat Chronic Kidney Disease
MDRD (ml/menit per 1,73 m2)
8
Juutilainen (2012), yang menyatakan bahwa hanya sedikit perbedaan nilai eLFG antara formula MDRD dan CKD-EPI bila responden yang memiliki nilai eLFG rendah (<60 mL/menit/1,73m2) namun perbedaan lebih besar bila responden memiliki nilai eLFG sedang atau hampir mendekati nilai eLFG ginjal normal (eLFG >60mL/menit/1,73m2). Berdasarkan tabel III responden yang memiliki nilai eLFG rendah masing-masing MDRD (154) dan CKD-EPI (159), sedangkan responden dengan eLFG sedang-normal adalah MDRD (240) dan CKD-EPI (235).
Pasien rawat inap RSUD Panembahan Senopati memiliki nilai serum kreatinin yang fluktuatif berdasarkan range usia. Hal ini kurang sesuai seperti yang diungkapkan oleh Glasscok (2009) bahwa SKrea wanita maupun laki-laki akan turun mulai usia 30-40 tahun dengan laju sekitar 0,8 ml/menit/1,73 m2 per tahun dan Olyaei dan Bennett (2009) bahwa produksi dan eliminasi kreatinin menurun seiring usia.
Menurut Saskatchewan Drug Information Service (2012) metode pengukuran eLFG yang biasa tidak akurat digunakan untuk anak-anak, orang tua, wanita hamil atau seorang yang memiliki kelebihan berat badan. Hal ini sesuai dengan keadaan pasien rawat inap RSUD Panembahan Senopati dimana data pasien berupa berat badan tidak diketahui sehingga peneliti tidak dapat mengetahui apakah pasien yang ikut dalam penelitian memiliki kelebihan berat badan atau tidak. Usia pasien mungkin juga mempengaruhi fluktuaktifnya nilai eLFG, karena peneliti mengambil sampel dengan usia >30 tahun tanpa batasan usia, sedangkan menurut Steven dan Levey (2007) nilai eLFG pada orang tua tidak terlalu representatif karena massa otot penghasil kreatinin turun pada orang tua. Steven dan Levey juga mengemukakan bahwa faktor makanan juga memiliki pengaruh besar terhadap nilai eLFG, dimana makanan seperti daging akan meningkatkan nilai serum kreatinin dan
vegetarian diet akan menurunkan serum kreatinin.
Tabel IV. Nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus formula MDRD dan CKD-EPI
Modification Diet of Renal Disease (MDRD) 78,79±2,841
0,93
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
(CKD-EPI)
70,97±3,104
*nilai p>0,05 menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna
Hasil pengumpulan data terdapat 290 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dengan total 394 data serum kreatinin dan 573 peresepan antibiotik. Hasil uji statistik
Mann Whitneymenunjukkan nilai p=0,93 yang menunjukkan bahwa nilai eLFG yang
dihitung berdasarkan formula MDRD tidak berbeda dengan nilai eLFG yang dihitung berdasarkan formula CKD-EPI. Penelitian yang dilakukan Wargo dan English (2010) yang membandingkan nilai eLFG formula CG, MDRD dan CKD-EPI mengatakan bahwa tidak ada perbedaan rata-rata nilai eLFG antara formula MDRD dan CKD-EPI sebesar 0,3+0,22 ml/menit (95% -0,14-0,76; p=0,180), namun terdapat perbedaan signifikan antara formula CG dibandingkan dengan CKD-EPI (95% CI 4,60-5.59]; p < 0.001)
Hasil yang diperoleh dari uji Mann Whitney dapat ditarik kesimpulan bahwa besarnya nilai eLFG yang dihitung dengan formulaMDRD dan formula CKD-EPI adalah sama. Hal ini memiliki dampak bagi klinisi kesehatan yaitu untuk melihat fungsi ginjal pasien berdasarkan nilai eLFG untuk pedoman dosis bagi pasien mereka dapat menggunakan keduanya.
Proporsi Kesesuaian Dosis Antibiotika Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI Tabel V. Proporsi Kesesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI *nilai p>0,05 menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna
Data yang dianalisis proporsi kesesuaian dosisnya adalah antibiotik yang memerlukan penyesuaian dosis.Penyesuaian dosis antibiotika dilakukan dengan pedoman
10
sebagian besar antibiotika memerlukan penyesuaian dosis mulai eLFG 50ml/menit per 1,73m2. Hal ini didukung oleh Naughton (2008) yang menyatakan bahwa sebagian besar obat yang diekskresi melalui renal tidak memerlukan penyesuaian dosis sampai nilai eLFGnya kurang dari 50ml/menit per 1,73m2.
Hasil yang diperoleh dari uji Chi-Square menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna kesesuaian dosis antibiotika terhadap formula MDRD dan CKD-EPI(p=0,878). Dalam penelitian Wargo dan English (2010) yang menghitung selisih perbedaan penyesuaian dosis antara 3 formula yaitu CG, MDRD dan CKD-EPI menunjukkan bahwa selisih penyesuaian dosis antara MDRD dan CKD-EPI adalah yang paling kecil (7-12%) dibandingkan CG dan CKD-EPI (15-25%) serta CG dan MDRD (20-36%). Hal ini menunjukkan bahwa kecil perbedaan yang akan terjadi saat penyesuaian dosis menggunakan MDRD atau CKD-EPI.
Penelitian tentang penyesuaian dosis antibiotik ini memiliki manfaat bagi klinisi kesehatan. Nilai eLFG dapat digunakan untuk evaluasi awal penyakit ginjal, penentuan stage Chronic Kidney Disease, monitoring fungsi ginjal, serta sebagai pedoman penyesuaian dosis obat antibiotika (Nankivell, 2001). Khususnya bagi farmasis penelitian ini berguna dalam menghitung dan menyesuaikan dosis antibiotika yang akan diberikan kepada pasien sehingga pasien menerima terapi antibiotik yang tepat sesuai kondisi ginjal dan akan menurunkan efek samping dan resistensi obat membantu klinisi dalam melakukan pencegahandan penatalaksanaan lebih awal untukmencegah progresivitas gangguan ginjalmenjadi gagal ginjal.
KESIMPULAN
1. Terdapat 23 (9,31%) kasus peresepan antibiotik memiliki dosis belum tepat berdasarkan nilai eLFG formula MDRD dan 24 (9,72%) peresepan berdasarkan nilai eLFG formula CKD-EPI.
2. Tidak ada perbedaan bermakna antara nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus yang dihitung menggunakan formula Modification Diet of Renal Disease (MDRD) dan
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
3. Tidak ada perbedaan bermakna proporsi kesesuaian dosis antibiotika yang dihitung berdasarkan formula Modification Diet of Renal Disease (MDRD) dan Chronic
12 DAFTAR PUSTAKA
Ahmad, M.S., 2011, Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan, Salemba, Jakarta, hal. 46, 53.
Alahdal, A.M., dan Elberry, A.A., Evaluation of Applying Drug Dose Adjustment by Physicians in Patients with Renal Imparment, Saudi Pharmaceutical Journal, 20: 217-220.
American Pharmacists Association, 2015, Drug Information Handbook, 24th edition, Lexi-Comp, United States, pp. 126 - 2041.
Carter, J.L., Stevens, P.E., Irving, J.E., dan Lamb, E.J., 2011, Estimating Glomerular FIltration Rate: Comparison of the CKD-EPI and MDRD Equations in a Large UK Cohort with Particular Emphasis on the effect of Age,Q J Med, 104: 839-847. Charan, J., dan Biswas, T., 2013, How to Calculate Sample Size for Different Study
Designs in Medical Research?, Indian Journal of Psychological Medicine, 35(2): 121-126.
Choudhury, D., dan Ahmed, Z., 2006, Drug-Associated Renal Dysfunction and Injury,
Nature Clinical Practice Nephrology, 2(2): 80-91.
Decloedt, E., dan Maartens, G., 2011, Drug Induced Renal Injury: The Kidney Plays an Important Role in the Elimination of Many Drug and Their Metabolites, CME, 29(6): 252-255
Fahimi, F., Emami, S., dan Farokhi F.R., 2012, The Rate of Antibiotic Dosage Adjusment in Renal Dysfunction, Iranian Journal of Pharmaceutical Research, 11(1): 157-161 Getachew, H., Tadesse, Y., dan Shibeshi, W., 2015, Drug Dosage Adjustment in Hospitalized Patients with Renal Impairment at Tikur Anbessa Specialized Hospital, Addis Ababa, Ethiopia,BMJ Nephrology, 16: 158.
Glassock, R.J., 2009, The GFR Decline with Aging: A Sign of Normal Senescence, Not
Disease, diakses dari
http://journals.lww.com/nephrologytimes/Fulltext/2009/09000/The_GFR_Decline_ with_Aging__A_Sign_of_Normal.5.aspx, tanggal 15 April 2016.
Johnson, D.W., Jones, G.R.D., Mathew, T.H., Ludlow, M.J., Doogue, M.P., Jose, M.D., Langham, R.G., et al., 2012, Chronic Kidney Disease and Automatic Reporting of Estimated Glomerular Filtration rate : New Developmentsand Revised Recommendations, MJA, 197(4):1-5.
Juutilainen, A., Helena, K., Riitta, A., Markku, P., Veikko, S., Jaakko, T.,et al., 2012, Comparison of the MDRD Study and the CKD-EPI Study Equation in Evaluating Trends of Estimated Kidney Function at Population Level : Findings from the National FINRISK Study, Nephrol Dial Transplant, 27: 3210-3217.
Kementrian Kesehatan R.I., 2011, Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi
Antibiotik, Kementrian Kesehatan R.I., Jakarta, hal. 29.
Kuster, N., Cristol, JP., Cavalier, E., Bargoux, A.S., Halimi, J.M., Froissart, M., Pieroni, L., Delayane, P., 2014, Enzymatic Creatinine Assyas Allow Estimation of Glomerular Filtration Rate in Stages 1 and 2 Chronic Kidney Disease Using CKD-EPI Equation,Clinica Chimica Acta, 428: 89-95.
Leekha, S., Terrell, C.L., dan Edson, R.S., 2011, General Principles of Antimicrobial Therapy,Mayo Clin Proc, 86(2): 156-167.
Levison, M.E., dan Levison, J.H., 2009, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antibacterial Agents, Infect Dis Clin North Am, 23(4): 1-29.
Lujambio, I., Sottolano, M., Luzardo, L., Robaina, S., Krul, N., Thijs, L., Carusso, F., da Rosa, A., Rios, A.C., Olascoaga, A., Garau, M., Gadola, L., Noboa, O., Staessen, J.A., dan Boggia, J., Estimation of Glomerular Filtration Rate Based on Serum Cystatin C versus Creatinin in a Uruguayan Population, International Journal of
Nephrology: 1-10.
Malarkodi, V., Malathi, M., dan Shivashankara, A.R., 2013, Estimated Glomerular Filtration Rate as an Early Marker of Renal Function Impairment in Apparently Healty Individuals with Normal Serum Creatinine Levels: A Comparison of Various Equations,Int J Pharm Bio Sci, 4(3): 905-911.
Malhotra, KK., 2003, Treatment of Tuberculosis in Chronic Renal Failure, Maintenance Dialysis and Renal Transplant, Indian J Nephrol, 13: 69-71.
Matsushita, K., Mahmoodi, B., Woodward, M., Emberson, J.R., Jafar, T.H., Jee, S.H., et al., 2012, Comparison of Risk Prediction Using the CKD-EPI Equation and the MDRD Study Equation for Estimated Glomerular Filtration Rate, JAMA, 307(18): 1-23.
Munar, M.Y., dan Singh, H., 2007, Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease, American Family Physician, 75(10): 1487-1496.
Murray, A.W., Barnfield, M.C., Waller, M.L., Telford, T., dan Peters A.M., 2013, Assessment of Glomerular Filtration Rate Measurement with Plasma Sampling : A Technical Review, J Nuci Med Technol , (41): 67-75.
Nankivell, B.J., 2001, Abnormal Laboratory Results: Creatinine Clearance and the Assessment of Renal Function, Australian Prescriber, 24(1): 15-17.
National Kidney Foundation DOQI, 2002, KDOQI Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease : Evaluation, Classification, and Stratification,
https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/ckd_evalu
ation_classification_stratification.pdf , diakses tanggal 16 Maret 2016.
Naughton, C.A., 2008, Drug-Induced Nephrotoxicity, American Family Physician, 78(6): 743-750
Olyaei, A.J., dan Bennett, W.M., 2009, Chapter 9: Drug Dosing and Renal Toxicity in the Elderly Patient, American Society of Nephrology, pp.1-7.
Pazhayattil, G.S., dan Shirali, A.C., 2012, Drug-Induced Impairment of Renal Function,
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease, 7: 457-468.
Polkinghorne, K.R., 2011, Controversies in Chronic kidney Disease Staging, Clin Biochem
Rev, 55: 55-59.
Stevens, L.A., dan Levey, A.S., 2007, Frequently Asked Question About GFR Estimates, National Kidney Foundation, New York, pp.1-17.
Stevens, L.A., dan Levey, A.S., 2009, Measured GFR as a Confirmatory Test for
Estimated GFR, J Am Soc Nephrol, 20: 2305-2313.
Saskatchewan Drug Information Services College of Pharmacy and Nutrition, 2012, Drug
Dosage Adjustment in Chronic Kidney Disease: The Pharmacist's Role,
www.druginfo.usask.ca, diakses tanggal 17 Oktober 2016.
Traynor, J., Mactier, R., Geddes, C.C., dan Fox, J.G., 2006, How to Measure Renal Functional in Clinical Practice,BMJ, 333: 733-737.
14
Recently Admitted Criticaly Ill Patients with Normal Plasma Creatinine Concentrations, BMC Nephrology, 14(250): 1-7.
Wargo, K.A., dan English, T.M., 2010, Evaluation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation for Dosing Antimicrobials, The Annals of
20 Lampiran 5. Definisi Operasional Penelitian
22 Lampiran 6. Perhitungan Jumlah Sampel
a. Variabelkualitatif
Untuk mengetahui proporsi kesesuaian dosis:
Jumlah Sampel = = = 384,16 ≈ 385 kasus Keterangan:
= Nilai standar normal variabel (pada tipe eror I 5% (P<0,05) sebesar 1,96 dan pada tipe eror I 1% (P<0,01) sebesar 2,58).
p = Proporsi populasi berdasarkan penelitian sebelumnya d = Presisi
Peneliti perlu mengambil 385 data untuk mengetahui proporsi kesesuaian dosis antibiotik berdasarkan nilai estimasi LFG menggunakan formula MDRD dan CKD-EPI.
b. Variabel kuantitatif
Untuk mengetahui rerata perbedaan nilai LFG yang dibandingkan dengan metode MDRD dan CKD-EPI:
Jumlah Sampel =
= 49,787 ≈ 50 sampel Keterangan:
= Nilai standar normal variabel (pada tipe eror I 5% (P<0,05) sebesar 1,96 dan pada tipe eror I 1% (P<0,01) sebesar 2,58).
SD = Standar Deviasi d = Presisi
Berdasarkan kedua perhitungan diatas, maka peneliti akan menggunakan 385 kasus sebagai jumlah sampel penelitian karena semakin banyak sampel diharapkan data yang didapatkan semakin representatif.
Lampiran 7. Rumus Perhitungan estimasi Laju Filtrasi Glomerulus (eLFG)
1. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) menurut NKF K/DOQI (2002):
2. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) menurut (Levey et al., 2009)
Rumus Tunggal
Penjabaran formula CKD-EPI
Ras dan Jenis Kelamin
SKrea µmol/L (mg/dL)
estimasi LFG
Putih atau yang lain
Perempuan
<62 (<0,7) 144 × (SKrea/0,7)-0,329 × (0,993)usia >62 (>0,7) 144 × (SKrea/0,7)-1,209 × (0,993)usia
Laki-laki
<80 (<0,9) 144 × (SKrea/0,9)-0,411 × (0,993)usia >80 (>0,9) 144 × (SKrea/0,9)-1,209 × (0,993)usia eLFG = 141 × min (SKrea/k,1)α × max (SKrea/k,1)-1,209 × 0,993usia ×
1,018 (bila perempuan) × 1,159 (bila hitam) Keterangan:
sCr = serum kreatinin (mg/dL) ; usia (tahun) k = 0,7 untuk perempuan dan 0,9 untuk laki-laki
α = - 0,329 untuk perempuan dan - 0,411 untuk laki-laki min menunjukkan minimal SKrea/k atau 1
max menunjukkan maksimal SKrea/k atau 1
2
4
Lampiran 8. Nilai estimasi LFG formula MDRD dan CKD-EPI
3
1
Keterangan :
JK = Jenis Kelamin
Skrea = Serum Kreatinin
No. No.RM JK Skrea (mg/dl)
Usia
(tahun) MDRD
CKD-EPI
373 554379 P 4.61 54 11 10
374 554379 P 0.97 54 64 66
375 562303 P 0.94 64 64 64
376 562962 P 1.19 41 53 57
377 564927 P 4.81 59 10 9
378 569264 P 0.78 60 80 83
379 569437 P 1.18 69 48 47
380 569577 P 0.78 72 77 76
381 567429 P 0.73 55 88 93
382 567373 P 1.80 84 28 25
383 552764 P 0.97 94 23 50
384 567373 P 0.98 84 57 53
385 567681 P 1.07 67 54 54
386 569293 P 3.04 82 16 14
387 569487 P 0.92 70 64 63
388 569870 P 1.01 47 62 66
389 570266 P 0.95 74 61 59
390 548790 P 2.35 59 23 22
391 557022 P 0.84 65 72 73
392 566902 P 1.20 48 51 54
393 566988 P 1.07 60 56 57
3
2
Lampiran 9. Penyesuaian Dosis Antibiotik
4
eLFG = estimasi Laju Filtrasi Glomerulus S = Dosis Sesuai
42 Lampiran 10. Hasil Uji Kolmogorov Smirnov
Lampiran 11. Hasil Uji Mann-Whitney
Test Statisticsa
LajuFiltrasi Glomerulus danKesesuaianDosisObatAntibiotika
Mann-Whitney U 72252.500
Wilcoxon W 150067.500
Z -1.680
Asymp. Sig. (2-tailed) .093
44 Lampiran 12. Hasil Uji Chi-Square
formula * Kesesuaian Crosstabulation
Lampiran 13. Tabel Aturan Penyesuaian Dosis Berdasarkan Fungsi Ginjal menurut Drug Information Handbook dan American Academy of Family Physicians (2005)
No. Nama Antibiotika Dosis Umum Penyesuaian Dosis
1 Ceftriaxone Dewasa : IM atau IV 1-2 g
setiap 12-24 jam
Tidak memerlukan penyesuaian dosis pada gangguan ginjal
2 Azithromycin Dewasa , Oral : 250-600mg
sekali sehari atau 1-2 g dalam dosis tunggalIV : 250-500 mg sekali sehari
Tidak memerlukan penyesuaian dosis pada gangguan ginjal
3 Metronidazole Dewasa: 500mg 2 kali sehari Tidak ada informasi
4 Isoniazid Dewasa
Laki-laki : ISK complicated (off label): 3 g setiap 2-3 hari untuk 3 dosis
Tidak ada informasi
7 Clindamycin Oral : 150-450mg tiap 6 jam Tidak memerlukan penyesuaian
dosis pada gangguan ginjal
8 Ampicillin Dewasa:
Oral : 250-500mg setiap 6 jam IM, IV : 1-2 gram setiap 4-6 jam
CrCl >50ml/menit: setiap 6 jam CrCl 10-50ml/menit: setiap 6-12 jam
CrCl <10 ml/menit: tiap 12-24 jam 9 Ampicillin+
Sulbactam
Dewasa
IM, IV: 1,5 – 3 gram setiap 6 jam (maksimal 12 gram sehari)
CrCl >30ml/menit: tidak perlu
10 Amoxicillin 200-500mg setiap 8 jam atau
500-750mg 2x sehari
250-500mg setiap 8 jam atau 875 mg tiap 12 jam CrCl 40-60 ml/menit: tiap 12 jam
46 Lampiran 13. Lanjutan
No. Nama Antibiotika Dosis Umum Penyesuaian Dosis 13 Ciprofloxacin Oral : 250-750 mg tiap 12 Dosis 50-75% tiap 12 jam CrCl<10 ml/menit: 16 Clarithromycin 250mg-500mg tiap 12 jam
atau 1000mg sekali sehari
CrCl <30 ml/menit: Dosis 50%
17 Cefuroxime IV IV, IM: 750mg-1,5g tiap 6-8 jam atau 100-150mg/kg/hari dalam dosis terbagi tiap 6-8 jam, maks 6g sehari
CrCl>20 ml/menit:-
CrCl 10- 20 ml/menit: Dosis 100% tiap 12 jam
CrCl< 10 ml/menit: Dosis 100% tiap 24 jam 18 Cefuroxime Oral Oral : 250-500mg 2x sehari CrCl>30 ml/menit: -
CrCl 10 sampai<30 ml/menit: Dosis 100% tiap 48 jam CrCl<10 ml/menit: Dosis 100% tiap 48 jam 19 Cefixime 400mg dibagi tiap 12-24 jam CrCl>60 ml/menit:
260 mg 1x sehari CrCl<20 ml/menit:
Lampiran 13. Lanjutan
No. Nama Antibiotika Dosis Umum Penyesuaian Dosis 20 Ethambutol 15-25mg/kg sehari
Berikantiap 24-36 jam Crcl< 10 ml/menit :Berikantiap 48 jam
21 Gentamycin konvensional:
1-2,5mg/kg/dosis tiap 8-12 jam 1xsehari:47mg/kg/dosis 1xsehari
CrCl>60ml/menit: tiap 8 jam CrCl4 0-60 ml/menit:tiap 12 jam CrCl 20-40 ml/menit: tiap 24 jam
23 Tetrasiklin 250-500 mg tiap 6 jam Crcl 50-80 ml/menit: tiap 8-12 jam
Crcl 10-50 ml/menit: tiap 12-24 jam
Crcl< 10 ml/menit: tiap 24 jam 24. Levofloxacin
Klirens Kreatinin Recommended Maintanance Schedule
Levofloxacin Fungsi ginjal normal 250mg
sehari 500mg sehari 750mg sehari
BIOGRAFI PENULIS
