TATALAKSANA PENYAKIT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI UNTUK DOKTER UMUM

ii

GINEKOLOGI UNTUK DOKTER UMUM

dr. Yudhistya Ngudi Insan K, SpOG Rizki Nur Rachman Putra Gofur, dr

Editor : Lutifta Hilwana, dr All right reserved ISBN: 978-623-7397-13-7

Desain Sampul, Ilustrasi dan Tataletak : Luna Aisyah

Murti Utomo Alvi Laili Zahra Aziz Putra Wijaya Cetakan I : Februari, 2020

Penerbit

PT MULTIMEDIKA DIGITAL INDONESIA Jl. Kaliwaron 58, Mojo, Gubeng, Surabaya

Hak cipta dilindungi oleh undang – undang.

Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit

Obstetri Genekologi

(Untuk Dokter Umum 2019)

DAFTAR ISI

1. PERAN DOKTER UMUM DALAM

TATA -LAKSANA PREEKLAMPSIA ... 1 2. PERAN DOKTER UMUM DALAM

MENURUNKAN ANGKA KEMATIAN IBU ... 15 3. TATALAKSANA GANGGUAN HAID :

PERAN DOKTER UMUM ... 27 4. KANKER SERVIKS : PERAN DOKTER UMUM ... 40 5. PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN ... 53 6. INFERTILITAS : POIN-POIN PENTING

UNTUK DOKTER UMUM ... 65 7. EDUKASI PADA PASIEN MENOPAUSE ... 80

8. LAMPIRAN

Daftar Obat Yang Aman Untuk Ibu Hamil Dan Menyusui

1 PERAN DOKTER UMUM DALAM TATALAKSANA PREEKLAMPSIA

Angka kematian ibu di dunia masih tinggi. Dunia kehilangan 830 ibu setiap harinya akibat melahirkan. Indonesia juga memiliki angka kematian ibu yang cukup tinggi, yaitu 359 per 100.000 kelahiran hidup. Masih cukup tinggi dibandingkan yang sudah dicanangkan lewat Millenium Development Goals yaitu 102 per 100.000 kelahiran hidup. Penyebab kematian paling banyak saat kehamilan dan persalinan salah satunya adalah eklampsia. Peran dokter umum di fasilitas kesehatan primer maupun unit gawat darurat adalah menen-tukan apakah sebuah kehamilan dikatakan berbahaya, dan membutuhkan perujukan ke fasilitas kesehatan sekunder untuk

2

ditangani oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi. Hal ini perlu digarisbawahi karena dokter yang menguasai ilmu kedokteran secara holistik dan mampu melakukan berbagai pemeriksaan untuk mendeteksi preeklampsia kemudian mela-kukan perujukan ke fasilitas kesehatan sekunder.

.

Definisi dan Epidemiologi

Preeklampsia adalah sebuah ganggu-an yganggu-ang hganggu-anya muncul pada kehamilganggu-an. Kondisi ini muncul spesifik pada kehamilan di atas 20 minggu yang terjadi akibat disfungsi plasenta dan respon maternal karena adanya inflamasi spesifik. Angka kejadian preeklampsia adalah sekitar 0,3%-0,7% dengan preeklampsia dan bentuk akhir dari preeklampsia yaitu

3 eklampsia menyebabkan kematian ibu sekitar 15-25% dan menyebabkan kema-tian bayi pada 45-50% kasus. Eklampsia dapat muncul pada antepartum, intra-partum, dan post partum. Sedangkan eklampsia yang muncul pada post partum biasanya hanya muncul 24 jam setelah persalinan.

Diagnosis

Pada anamnesis ada beberapa gejala yang harus dicari, yaitu adanya pusing dan nyeri kepala, nyeri dari ulu hati, pan-dangan yang tiba-tiba kabur atau tiba-tiba kurang jelas, dan mual hingga muntah. Anamnesis juga perlu dilakukan untuk mencari faktor risiko dari ibu hamil, yaitu:

 Penyakit-penyakit yang memiliki manifestasi mikrovaskular seperti "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

4

diabetes mellitus dan hipertensi kronik.

 Sindrom antibodui antiphospholipid.  Gangguan ginjal seperti nefropati,

atau kondisi yang dapat menye-babkannya.

 Faktor risiko dari kehamilan itu sendiri seperti sudah berusia lebih dari 40 tahun, nulipara, atau kehamilan multipel.

 Obesitas sebelum hamil.

 Memiliki riwayat preeklampsia atau memiliki keluarga dengan riwayat pre-eklampsia.

Untuk menegakkan diagnosis di-perlukan melakukan pemeriksaan fisik secara umum untuk mendeteksi adanya kelainan. Sedangkan pemeriksaan fisik spesifik adalah dengan melakukan tes

5 pemeriksaan tekanan darah, adanya proteinuria, darah lengkap, serta mengu-kur jumlah urin. Berikut ini adalah kriteria yang telah dikeluarkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists untuk menegakkan diagnosis preeklamp-sia. Hipertensi Proteinuria Indikator Diagnostik Lain Preeklampsia harus memiliki minimal satu kriteria di bawah ini  Tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg Preeklampsia harus memiliki satu dari kriteria di bawah ini  ≥ 300 mg protein pada tampung Jika tidak didapatkan proteinuria maka preeklampsia dapat dikonfirmasi dengan adanya

6 dan diastolik ≥ 90 mmHg pada dua pengukuruan minimal terpisah empat jam pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu pada wanita yang sebelumnya normotensif.  Jika tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolik urin 24 jam.  Rasio kreatinin > 0,3 mg/dL  Protein dipstick +1 digunakan jika tidak ada metode kuantitatif lain. Prekelampsia berat jika didapatkan konsentrasi hipertensi baru dan salah satu dari temuan berikut  Trombositope nia  Insufisiensi renalis  Edema pulmonal  Gangguan otak atau gejala visual. Preeklampsia berat jika didapatkan tanda berikut

7 ≥ 110 mmHg maka pengukuran dapat dilakukan pada dua waktu dengan jarak singkat karena harus segera melakukan persalinan atau pemberian antihipertensi. Preeklampsia berat terjadi kreatinin > 1,1 mg/dL atau adanya peningkatan serum kreatinin dua kali lipat tanpa adanya penyakit ginjal yang lain.  Trombositope nia  Insufisiensi renal progresif  Fungsi liver yang terganggu  Edema pulmonal  Gangguan serebral dan visual

8 jika tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolik ≥ 110 mmHg pada dua pemeriksaan dengan jarak empat jam saat pasien tidur di bed. Tabel 1.

Kriteria Preeklampsia Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists

9 Tatalaksana

Preeklampsia adalah kasus yang mempunyai tingkat kemampuan 3B menunjukkan bahwa kasus ini adalah kegawatan dan harus dirujuk segera ke fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis obstetrik dan ginekologi. Sebelum melakukan perujukan terdapat langkah-langkah yang harus dipenuhi terlebih dahulu. Jika preeklampsia tidak tergolong dalam preeklampsia berat, dapat dilakukan perujukan ke fasilitas kesehatan sekunder. Namun jika tergolong berat harus dilakukan tatalaksana awal yaitu dengan pemberian MgSO4.

Berikut adalah tatalaksana awal yang dapat diberikan pada pasien dengan preeklampsia berat:

10

 Ibu dianjurkan untuk beristirahat dan tidak mengerjakan pekeraan berat, dilakukan baring atau tidur miring

 Diet cukup protein dan rendah karbohidrat serta rendah garam dan lemak

 Memberikan MgSO4 sebanyak 4 g dosis awal, dapat melalui intravena dengan memberikan 10 ml larutan MgSO4 40% yang dilarutkan dalam 10ml akuades. Jika tidak didapatkan akses intravena dapat diberikan 5 g via intramuscular di bokong kanan dan bokong kiri (berikan 12,5 ml larutan MgSO4 40% pada bokong kanan, kemudian berikan dosis serupa ada bokong kiri)

11  Memberikan dosis rumatan dengan cara memasukkan 6 g MgSO4 pada 500 ml larutan ringer laktat atau ringer asetat lalu berikan 28 tetes/menit selama enam jam.

 Syarat pemberian MgSO4 adalah Ca Glukonas 10%, terdapat reflex patella, dan jumlah urin minimal 0,5 mg/kgBB/jam, serta memiliki laju napas dalam batas normal.

 Obat hipertensi yang dapat diberikan adalah nifedepin 4x 10-30 mg peroral, namun waspada hipotensi pada ibu dan janin.

 Obat hipertensi lain yang dapat diberikan adalah metildopa 2 x 250-500 per oral maksimal 200 mg per hari.

12

Sedangkan edukasi yang sebaiknya dilaku-kan pada pasien adalah sebagai berikut:

 Menjelaskan mengenai eklampsia dan preeklampsia dan bahaya yang menyertai walau harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak menakuti pasien, dan hanya untuk mening-katkan kewaspadaan

 Melakukan edukasi kepada pasien, suami pasien, dan keluarga dekat agar dapat membantu dalam usaha meningkatkan kewaspadaan terha-dap bahaya eklampsia.

 Pemberian MgSO4 dapat

menyebabkan pasien merasa panas, sehingga sebaiknya tetap dilakukan secara hati-hati

 Suami dan pasien harus diberikan motivasi agar tetap mau dan "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

13 melaksanakan rujukan dengan baik karena preeklampsia dapat

membahayakan nyawa ibu dan bayi.(RPG).

Sumber

1. HSE Guidelines (2016) ‗CLINICAL PRACTICE GUIDELINE THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF SEVERE PRE-ECLAMPSIA AND PRE-ECLAMPSIA Institute of Obstetricians and Gynaecologists , Royal College of Physicians of Ireland and the Clinical Strategy and Programmes Division , Health Service Execut‘, Royal College of Physician if Ireland, (June 2016), pp. 1–22.

2. IKATAN DOKTER INDONESIA (2013) PANDUAN PRAKTIK KLINIS. JAKARTA : IKATAN DOKTER INDONESIA

3. Milne, F. et al. (2005) ‗Primary care community‘, Primary Care, 330(March), pp. 576–580.

4. Salam, R. et al. (2015) ‗Diagnosis and management of preeclampsia in community settings in low and middle-"DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

14

income countries‘, Journal of Family Medicine and Primary Care, 4(4), p. 501. doi: 10.4103/2249-4863.174265. 5. Sammour, M. B. et al. (2011)

Prevention and treatment of pre-eclampsia and pre-eclampsia, Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology.

6. Wagner, L. K. (2004) ‗Diagnosis and management of preeclampsia‘, American Family Physician, 70(12), pp. 2317–2324.

15 PERAN DOKTER UMUM DALAM

MENURUNKAN ANGKA

Kematian ibu tetap menjadi masalah global dengan terjadinya 287.000 kema-tian ibu di seluruh dunia pada tahun 2010. Kematian ibu ini terjadi paling banyak di negara berkembang dengan penghasilan rendah dan menengah. Karena masalah yang begitu besar ini, urgensi untuk mengatasinya merupakan prioritas global yang sudah menjadi target Perserikatan Bangsa-Bangsa yang sudah ditelurkan melalui target globalnya yaitu Millenium Development Goals. Untuk mencapai target dari Millenium Development Goals, harus dilakukan penurunan sebanyak 75% dari rasio kematian ibu antara tahun 1990

"DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia KEMATIAN IBU

16

dan 2015. Poin penting untuk menurunkan angka kematian ibu adalah memahami penyebab kematian, serta untuk pemang-ku kebijakan membuat program kesehatan yang mampu menangani penyebab ini. Definsi kematian ibu adalah kematian yang terjadi saat kehamilan, atau selama 42 hari setelah terminasi kehamilan, yang disebabkan atau diperparah oleh kehamilan, tapi tidak termasuk penyebab insidental atau kecelakaan. Peran dokter umum dalam menurunkan kematian ibu adalah dengan mendeteksi berbagai kelainan yang dapat menyebabkan kematian ibu dan mewaspadai penyebab-penyebabnya. Berikut ini akan dijabarkan berbagai penyebab kematian ibu.

17 Pendarahan

Pendarahan adalah penyebab utama dari kematian ibu secara global. Pen-darahan menyebabkan 24% dari seluruh kematian ibu. Pada beberapa regio, didapatkan sebanyak separuh dari kematian ibu disebabkan oleh pendarahan. Angka ini bervariasi pada berbagai tempat, dan dapat lebih rendah dari angka global.

Pendarahan post partum atau pendarahan pasca salin didefnisikan sebagai keluarnya darah yang berlebihan dari saluran kelamin bisanya sebanyak 500 ml atau lebih, selama 24 jam setelah persalinan. Pendarahan ini dapat terus berlanjut dan jika terus menerus tidak dihentikan dapat menyebabkan syok, dan kematian yang bisanya terjadi tujuh hari

18

setelah persalinan. Definisi lain dari pendarahan post partum adalah pen-darahan yang dapat menyebabkan gangguan fisiologis seperti tekanan darah rendah yang dapat mengancam nyawa seroang ibu. Pendarahan post partum, paling sering diakibatkan oleh adanya atonia uteri, kontraksi yang tidak cukup dari rahim, atau disebabkan oleh retensio plasenta. Penyebab lain yang dapat menyebabkan pendarahan adalah adanya kerusakan pada vagina dan serviks akibat persalinan maupun akibat episiotomi.

Faktor yang memperparah pen-darahan adalah anemia. Anemia umum ditemukan di berbagai negara berkembang akibat buruknya konsumsi zat besi dan asam folat, infeksi cacing, malaria, dan

19 jarak antar melahirkan yang pendek.. Anemia memperparah pendarahan post partum dan menyebabkan wanita lebih rentan mengalami perburukan kondisi akibat anemia yang sebelumnya diderita.

Setelah menderita pendarahan post partum, ibu juga dapat menderita anemia kronis. Kondisi anemia ini memperparah angka mortalitas dari pendarahan post partum. Pada negara berkembang juga banyak didapatkan persalinan di rumah yang tidak dihadiri oleh tenaga kesehatan yang kompeten sehingga jika terjadi keadaan darurat membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan penanganan medis. Opsi pertama adalah untuk menggunakan obat seperti oksitosin untuk menghentikan pendarahan. Jika

20

gagal, opsi lain yang dapat dilakukan adalah melakukan kompresi bimanual atau kondom kateter. Pasien harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi untuk menjalani ligasi arteri dan histerektomi.

Sepsis

Penyebab terbanyak kedua dari kematian ibu adalah sepsis. Sepsis diperkirakan menyebabkan 15% dari kematian ibu di seluruh dunia. Infeksi puerperal disebabkan oleh transfer dari agen infeksius dari leher rahim, atau vagina, ke rahim saat persalinan atau pemeriksaan vaginal touché atau akibat instrumen lain. Risiko ini lebih tinggi pada wanita yang memiliki infeksi menular seksual dan infeksi lain, pasien ketuban

21 pecah dini, pasien dengan diabetes, menjalani operasi sesar, anemia, nutrisi buruk, riwayat komplikasi pada persalinan sebelumnya, dan kontrol infeksi rumah sakit yang buruk.

Tanda utama yang muncul pada infeksi ini adalah demam, namun juga dapat didapatkan demam akibat adanya infeksi lain pada tempat selain saluran kelamin. Hal ini diperparah dengan penggunaan antibiotik yang tidak rasional yang dapat menyebabkan infeksi minor menjadi infeksi yang dapat mengancam nyawa. Selain itu, keluaran hasil penyakit ini jika dapat ditangani juga buruk karena dapat menyebabkan berbagai penyakit kronis seperti nyeri panggul, dismenorhea, menorrhagia, serta kemandulan.

22

Infeksi Hepatitis

Infeksi hepatitis merupakan salah satu infeksi viral yang umum ditemukan di hepar saat kehamilan, dan merupakan endemik di berbagai bagian Asia, Afrika, Timur Tengah, dan Amerika Amerika Tengah di saat kebersihan diri seperti cuci tangan dan air bersih sulit ditemukan. Salah satu jenis hepatitis yang paling berbahaya saat kehamilan adalah hepatitis E yang dapat menyebabkan kematian paling besar di antara perempuan hamil yaitu sebanyak 25%. Pada populasi umum, angka kematian akibat hepatitis E hanyalah satu persen. Hal ini me-nunjukkan betapa berbahayanya infeksi virus ini pada wanita hamil. Wanita hamil yang terinfeksi virus ini pada trimester ketiga rentan untuk mengalami infeksi

23 fulminant dan pada beberapa kasus dapat menjadi gagal hati. Walaupun ibu berhasil menghindari keadaan ini, infeksi ini sering menyebabkan kematian dari janin.

Eklampsia

Eklampsia menyebabkan 12% dari kematian ibu dan kematian seputar kehamnilan. Beberapa region lain melapor-kan bahwa kematian akibat preeklampsia menyumbang 10-15% dari kematian ibu.

Salah satu solusi untuk mengatasi berbagai kondisi ini adalah dengan kunjungan antenatal yang baik. Kunjungan antenatal telah menunjukkan dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas dari ibu dan bayi, walaupun pada ibu buktinya belum terlalu kuat.

24

Telah banyak diterima bahwa perempuan hamil membutuhkan peme-riksaan antenatal untuk mengidentifikasi dari berbagai komplikasi obsetetrik. Namun pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan kebutuhan akan tenaga medis terlatih. Opsi lain yang harus dipikirkan adalah untuk mempermudah jarak dan fasilitas perujukan agar jika terjadi komplikasi, perujukan dapat dilakukan dengan lebih mudah dan cepat. Komplikasi kehamilan banyak terjadi pada wanita-wanita dengan risiko yang rendah, dan terkadang sulit untuk menentukan wanita yang berpotensi mengalami komplikasi pada kehamilan

.

Peran dokter umum selain mendeteksi sejak dini potensi komplikasi

25 pada kehamilan, juga melakukan pe-rujukan, dan melakukan penanganan awal pada pasien-pasien yang telah mengalami komplikasi pada kehamilan. Perlunya memiliki kewaspadaan akan kondisi-kondisi yang berbahaya ini memiliki dam-pak besar dalam menurunkan kematian ibu. Pentingnya peran pemangku kebijak-an juga digarisbawahi dalam menyiapkkebijak-an sistem kesehatan yang dapat melakukan penanganan secara holistik dalam menu-runkan angka kematian ibu (RPG).

Sumber

1. Bale, J. R., Stoll, B. J. and Lucas, A. O. (2003) Improving Birth Outcomes: Meeting the Challenge in the Developing World, The National Academies Press.

2. Grandgirard, J. et al. (2002) ‗Costs of secondary parasitism in the facultative "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

26

hyperparasitoid Pachycrepoideus dubius: Does host size matter?‘, Entomologia Experimentalis et Applicata, 103(3), pp. 239–248. doi: 10.1023/A.

3. Say, L. et al. (2014) ‗Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis‘, The Lancet Global Health, 2(6), pp. 323–333. doi: 10.1016/S2214-109X(14)70227-X.

27 TATALAKSANA GANGGUAN HAID :

PERAN DOKTER UMUM

Abnormal uterine bleeding (AUB) adalah istilah luas yang menggambarkan ketidakteraturan dalam siklus menstruasi yang melibatkan frekuensi, keteraturan, durasi, dan volume aliran di luar kehamilan. Prevalensi AUB di seluruh dunia secara keseluruhan sebesar 3% -30% pada wanita usia reproduksi. Spek-trum dari AUB tidak hanya perdarahan menstruasi berat (Heavy Menstrual Bleeding) tapi juga termasuk menstruasi tidak teratur dan perdarahan inter-menstrual. Kasus ini tentunya sering kita jumpai sebagai dokter umum yang bekerja di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

28

Berdasarkan kriteria FIGO (Inter-national Federation of Obstetrics and Gynecology) 2018 penyebab dari AUB dapat digolongkan menjadi beberapa macam, dan dijelaskan pada tabel di bawah ini.

P: Polip

A: Adenomyosis L: Leiomyoma

M: Malignancy and hyperplasia

Masalah struktural. C: Coagulopathy

O: Ovulatory dysfunction E: Endometrial disorders

I:- Iatrogenic  termasuk AUB sekunder karena antikoagulan. N: Not otherwise classified

Masalah -masalah

non-struktural

Tabel 1. Penyebab AUB

29 Ketika kita mendapatkan pasien dengan keluhan AUB pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk mengarahkan penyebab AUB dapat dilihat pada penjelasan berikut: Anamnesa

a. Usia

- pada usia perimenarche (13-18 tahun) yang paling sering adalah imaturitas HPO axis (hypothalamus – pituitary – ovarium) - pada usia masa reproduksi (19-39 tahun)

yang paling sering adalah hiperandrogen, perhatikan pemeriksaan fisik seperti jerawat, rambut ekstremitas yang lebat

- pada usia perimenepouse (>40 tahun) yang paling penting adalah menyingkirkan

keganasan

b. Lama keluhan AUB untuk membedakan apakah kasus ini termasuk akut atau kronik.

- AUB akut : perdarahan berlebihan yang membutuhkan intervensi segera untuk

mencegah kehilangan darah lebih lanjut. AUB "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

30

akut dapat terjadi sendiri atau tumpang tindih dengan AUB kronis

- AUB kronis : sudah terjadi >6 bulan. c. Riwayat menstruasi

- Umur saat menarche

- Periode menstruasi terakhir

- Frekuensi, keteraturan, durasi, volume menstruasi

 Frekuensi : dapat digambarkan sebagai :

- Sering (kurang dari 24 hari) - Normal (24 hingga 38 hari) - Jarang (lebih dari 38 hari)  Keteraturan

- teratur dengan variasi +/- 2 hingga 20 hari

- tidak teratur, variasi lebih dari 20 hari.

 Durasi

- Berkepanjangan (lebih dari 8 hari)

- normal (sekitar 4 hingga 8 hari) - dipersingkat (kurang dari 4 hari)

31  Volume

- berat (lebih dari 80 mL) - normal (5 hingga 80 mL) - ringan (kurang dari 5 mL

kehilangan darah)

Pengukuran volume yang tepat sulit untuk ditentukan, oleh karena itu perlu ditanyakan juga mengenai frekuensi ganti pembalut. Dikatakan banyak jika pasien mengganti pembalut setiap jam dalam beberapa jam, mengganti pembalut saat malam, menggunakan lebih dari 1 pembalut pada saat yang bersamaan, volume menstruasi dengan blood clotting yang banyak.

- Adakah perdarahan intermenstrual dan post-coital.

d. Riwayat reproduksi

- Jumlah kehamilan dan cara persalinan - Keinginan kesuburan dan kondisi infertilitas - Kontrasepsi yang digunakan saat ini

- Riwayat infeksi menular seksual (IMS) - Riwayat dan hasil PAP smear

32

e. Gejala terkait / Gejala sistemik - Penurunan berat badan - Rasa sakit

- Discharge

- Gejala usus atau kandung kemih - Tanda / gejala anemia

- Tanda / gejala atau riwayat gangguan pendarahan

- Tanda / gejala atau riwayat gangguan endokrin

f. Obat yang dikonsumsi rutin saat ini g. Riwayat penyakit keluarga, termasuk

pertanyaan tentang koagulopati, keganasan, gangguan endokrin

h. Riwayat psikososial, termasuk tembakau, alkohol, dan penggunaan narkoba;

pendudukan; dampak gejala pada kualitas hidup i. Riwayat pembedahan

Pemeriksaan fisik :

- Tanda- tanda vital, termasuk tekanan darah dan indeks massa tubuh (BMI)

33 - Tanda-tanda anemia : pucat, seperti kulit atau

mukosa pucat

- Tanda-tanda gangguan endokrin

 Pemeriksaan fisik leher utuk melihat apakah ada pembesaran atau nyeri tekan tiroid

 Pola pertumbuhan rambut yang berlebihan atau abnormal, klitoromegali, jerawat yang dapat mengindikasikan hiperandrogenisme

 Moon face, distribusi lemak abnormal, striae yang dapat mengindikasikan Cushing syndrome. - Tanda-tanda koagulopati, seperti memar atau

petekie.

- Pemeriksaan perut untuk meraba massa panggul atau perut/

- Pemeriksaan panggul: dengan menggunakan spekulum dan bimanual

 VT : yang paling mudah untuk dilakukan  Pap smear jika diindikasikan

 Skrining IMS (seperti untuk gonore dan

klamidia) dan preparat basah jika diindikasikan  Biopsi endometrium, jika ada indikasi

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah

34

- darah lengkap (DL) untuk menyingkirkan adanya trombositopenia, infeksi, dan melihat keparahan AUB menyebabkan anemia atau tidak.

- urine test pack

Prinsip pengobatan AUB dijelaskan dalam poin-poin berikut.

1. Menghentikan perdarahan.

Pemberian asam traneksamat 3x500 mg dapat dilakukan untuk mencegah degradasi fibrin dan dapat digunakan untuk mengobati AUB akut. kemudian dilanjutkan dengan suplementasi Fe hingga 3 bulan setelah Hb kembali naik jika didapatkan anemia.

2. Mengatur menstruasi

Pengaturan siklus mentsruasi dapat dilakukan dengan memberikan pil "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

35 kontrasepsi oral kombinasi (OCPs) dan progestin oral. Pemberian progestin dilakukam selama 14 hari kemudian berhenti tanpa obat. Saat pasien menstruasi,itu adalah saat withdrawl. Kemudian, dimulai pengaturan men-struasi dengan pemberian pil KB kombinasi selama 3 bulan setelah itu pil KB dilepas, dan mengevaluasi apakah siklus haid sudah kembali normal.

Berikut adalah terapi pada AUB secara garis besar berdasarkan penyebab-nya :

Polip Polip dirawat melalui reseksi bedah.

Adenomyosis Adenomyosis diobati melalui

histerektomi atau adenomiomektomi Leiomyoma

(Fibroid)

Dapat diobati melalui manajemen medis atau bedah tergantung pada "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

36

keinginan pasien untuk kesuburan, komorbiditas medis, gejala tekanan, dan distorsi rongga rahim. Pilihan bedah termasuk embolisasi arteri uterin, ablasi endometrium, atau histerektomi. Pilihan manajemen medis termasuk levonorgestrel-releasing intrauterine device (IUD), agonis GnRH, progestin sistemik, dan asam traneksamat dengan obat antiinflamasi non steroid (NSAID).

Malignancy and hyperplasia

Keganasan atau hiperplasia dapat diobati melalui pembedahan, +/- pengobatan tambahan tergantung pada stadium, progestin dalam dosis tinggi ketika pembedahan bukan merupakan pilihan, atau terapi paliatif, seperti radioterapi.

Coagulopathy

Koagulopati yang mengarah ke AUB dapat diobati dengan asam tranek-samat atau desmopresin (DDAVP) Ovulatory

dysfunction

Disfungsi ovulasi dapat diobati melalui modifikasi gaya hidup pada wanita "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

37 dengan obesitas, PCOS, atau kondisi lain di mana siklus anovulasi diduga. Endometrial

disorders

Gangguan endometrium tidak memiliki pengobatan khusus karena mekanisme tidak dipahami dengan jelas.

Iatrogenic

Penyebab Iatrogenik dari AUB harus dikelola berdasarkan obat yang menyinggung dan / atau obat-obatan. Jika metode kontrasepsi tertentu yang diduga sebagai penyebab AUB, metode alternatif dapat dipertimbang-kan, seperti IUD pelepas levonorges-trel, pil kontrasepsi oral kombinasi (dalam siklus bulanan atau diperpan-jang), atau progestin sistemik. Jika obat lain dicurigai dan tidak dapat dihentikan, metode yang disebutkan di atas juga dapat membantu untuk mengendalikan AUB. Terapi individu harus dirancang berdasarkan ke-inginan reproduksi pasien dan komorbiditas medis.

Not Penyebab AUB yang tidak "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

38 otherwise

classified

diklasifikasikan tidak termasuk entitas seperti endometritis dan AVM.

Endometritis dapat diobati dengan antibiotik dan AVM dengan

embolisasi.

Tabel 1.

Tatalaksana pada AUB (Munro et al., 2018)

AUB merupakan masalah yang sering muncul pada fasilitas kesehatan tingkat pertama. Oleh karena itu memahami klasifikasinya dan tatalaksana merupakan hal mutlak yang dikuasai oleh dokter umum. Selain itu, mengenali penyebabnya juga dapat membantu menyelesaikan masalah ini lebih cepat.

39 Sumber :

1. Davis E, Sparzak PB. Abnormal Uterine Bleeding (Dysfunctional Uterine Blee-ding) [Updated 2019 Aug 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N BK532913/

2. Munro, M. G. et al. (2018) ‗The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions‘, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 143(3), pp. 393–408. doi:

10.1002/ijgo.12666.

40

KANKER SERVIKS : PERAN DOKTER UMUM

Kanker serviks adalah kanker paling sering keempat pada wanita dengan perkiraan 570.000 kasus baru pada 2018 mewakili 6,6% dari semua kanker wanita. Sekitar 90% kematian akibat kanker serviks terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Di Indonesia sendiri kanker serviks menduduki urutan ke-2 dari sepuluh kanker terbanyak dengan insidens sebesar 12,7%. Perkiraan jumlah wanita penderita baru kanker serviks menurut Departemen Kesehatan RI berkisar 90-100/100.000 penduduk. Sebagai dokter umum yang bekerja pada garda terdepan kita akan menjadi kontak tenaga medis pertama pasien dengan

41 kanker serviks. Pengetahuan mengenai kanker serviks yang baik akan membuat kita sebagai dokter umum mampu memberikan pelayanan terbaik terhadap pasien dan mengurangi tingkat kematian melalui pendekatan komprehensif yang mencakup pencegahan, diagnosis dini, penyaringan yang efektif, dan program pengobatan.

PATOFISIOLOGI

Semua wanita berisiko terkena kanker serviks terutama pada wanita di atas usia 30 tahun. Infeksi jangka panjang dari kuman Human papillomavirus (HPV) adalah penyebab utama kanker serviks. HPV adalah virus umum yang ditularkan dari satu orang ke orang lain saat berhubungan seks. Setidaknya setengah

42

dari orang yang aktif secara seksual akan memiliki HPV, tetapi hanya beberapa wanita akan mendapatkan kanker serviks. Saat ini HPV sudah dapat dicegah dengan imunisasi dan membuat kanker serviks menjadi satu-satunya kanker yang dapat dicegah.

Sebagian besar kanker serviks muncul di wilayah squamocolumnar junction (SCJ), daerah perbatasan antara epitel skuamosa ektoserviks dan epitel kolumnar endoserviks. Zona ini adalah bagian serviks yang semula epitel kolumnar dan melalui proses metaplasia menjadi epitel skuamosa. Pergeseran ini awalnya ada di ektoserviks, namun semakin dewasa bergeser semakin ke internal. Proses metaplasia skuamosa juga

43 terjadi terus menerus, namun dan adakalanya metaplasia berlanjut hingga menjadi neoplasma dan menyebabkan munculnya kanker serviks

Gambar 1.

Squamocolunar junction pada serviks

Sumber : https://www.gfmer.ch/ccdc/pdf/module1.pdf

44

GEJALA

Gejala kanker serviks seringkali tidak spesifik, dan mungkin asimtomatis sampai mencapai stadium lanjut. Pada kebanyak-an kasus, gejala ykebanyak-ang sering muncul adalah perdarahan vagina abnormal yaitu perdarahan setelah berhubungan seks, perdarahan di antara menstruasi , dan perdarahan setelah mengalami meno-pause.

Gejala lain dari kanker serviks termasuk rasa sakit dan ketidaknyamanan saat berhubungan seks, keputihan yang tidak biasa atau tidak menyenangkan, dan rasa sakit di punggung bagian bawah atau panggul. Namun ketika gejala-gejala ini muncul biasanya kanker serviks sudah berkembang dan mencapai stadium lanjut.

45 Inilah sebabnya mengapa pencegahan kanker serviks lebih ditekankan.

PENCEGAHAN

Sebagai dokter umum yang bekerja pada fasilitas kesehatan tingkat pertama, menguasai cara pencegahan kanker serviks merupakan keharusan agar kita dapat berpartisipasi untuk menurunkan angka kanker serviks di Indonesia. Berikut edukasi pencegahan kanker serviks yang dapat diberikan.

1. Vaksinasi HPV

Program vaksinasi kanker serviks menggunakan vaksin untuk memberi-kan kekebalan terhadap virus HPV sebab hampir semua kanker serviks (99,7%) disebabkan oleh infeksi HPV

46

risiko tinggi. Vaksin HPV ada 2 macam yaitu:

- Bivalent : melindung dari 2 strain, HPV 16 dan HPV 18

- Quadrivalent : melindung dari 4 strain, HPV 6, HPV 11, HPC 16, HPV 18. HPV 6 dan HPV 11 merupakan penyebab dari kondiloma akuminata atau kutil kelamin.

Rekomendasi CDC adalah memberi-kan vaksinasi pada anak perempuan dan laki-laki pada usia 11 atau 12 tahun. Vaksinasi dapat dimulai pada usia 9 tahun. Namun program di Indonesia hanya diberikan kepada anak perempuan saja kelas 5 dan 6 SD. Vaksin HPV diberikan dalam 2 dosis (0 dan 6-12 bulan) untuk

47 anak yang mendapat vaksin HPV pada usia <15 tahun, dan seri 3 dosis (0, 1-2, 6 bulan) untuk anak yang memulai pada usia >15 hingga.

Mengapa vaksin HPV diberikan pada usia muda? Sebab infeksi HPV dapat menyebar melalui kontak kulit ke kulit dan biasanya ditemukan pada jari, tangan, mulut dan alat kelamin. Virus HPV dapat menyebar selama segala jenis aktivitas seksual, termasuk sentuhan. Padahal vaksin HPV bekerja paling baik jika seseorang mendapatkannya sebelum menjadi aktif secara seksual.

Meskipun vaksin HPV dapat secara signifikan dapat mengurangi risiko kanker serviks, namun tidak 100% dapat

48

melindungi, sehingga meskipun sudah mendapatkan vaksin HPV, resiko terkena kanker serviks tetap ada hanya saja lebih kecil. Oleh karena ini skrining kanker serviks dengan pap smear juga tetap harus dijalani sejak menginjak usia 25 tahun.

2. Pap Smear

Skrining kanker serviks teratur dengan Pap smear adalah cara terbaik untuk mengidentifikasi perubahan abnormal pada sel-sel serviks pada tahap awal. Rekomendasi dari CDC pap smear dilakukan pada wanita berusia berikut: - 25 hingga 49 tahun setiap 3

tahun

- 50 hingga 64 tahun setiap 5 tahun

49 Menjalani pap smear penting untuk dilakukan meski seorang wanita telah mendapatkan vaksinasi HPV, karena vaksin tersebut tidak menjamin 100% perlindungan terhadap kanker serviks. Walaupun dapat mengidentifikasi sebagian besar perubahan sel abnormal pada serviks, skrining serviks tidak 100% akurat. Perlu dilakukan edukasi kepada pasien apabila terdapat gejala yang muncul seperti pendarahan vagina yang tidak biasa, bahkan jika baru saja menjalani skrining, maka perlu untuk segera melapor.

Berikut adalah persiapan untuk melakukan pap smear :

 Dijadwalkan ketika pasien tidak sedang menstruasi.

50

 Pasien telah diedukasi untuk menghindari hubungan seksual melalui vagina, douching, penggunaan tampon, penggunaan krim vagina obat atau krim kontrasepsi selama 24-48 jam sebelum pap smear.

 Jika ada servisitis, diharuskan sudah selesai masa pengobatan.

Hasil dari spesimen sitologi serviks dinterpretasikan menurut Klasifikasi Sistem Bethesda 2001.

3. Hindari merokok. 4. Seks yang lebih aman.

Sebagian besar kasus kanker serviks terkait dengan infeksi virus human papilloma (HPV) jenis tertentu yang dapat menyebar melalui hubungan seks tanpa

51 kondom, sehingga penggunaan kondom dapat mengurangi risiko terkena infeksi.

Virus ini tidak hanya ditularkan melalui hubungan seks penetratif, tetapi dapat ditularkan melalui semua jenis kontak seksual termasuk kontak kulit ke kulit dengan alat kelamin seperti pada seks oral, vaginal atau anal; dan menggunakan mainan seks.

Daftar pustaka

1. Kemenkes, PANDUAN PENATALAK-SANAAN KANKER SERVIKS, in KOMITE PENANGGULANGAN KANKER

NASIONAL. n.d.

2. https://www.who.int/cancer/prevention

/diagnosis-screening/cervical-cancer/en/

52

3. https://www.cdc.gov/cancer/cervical/b asic_info/index.htm

4. Herfs M, Parra-Herran C, Howitt BE, Laury AR, Nucci MR, Feldman S, Jimenez CA, McKeon FD, Xian W, Crum CP. Cervical squamocolumnar junction-specific markers define distinct, clinically relevant subsets of low-grade squamous intraepithelial lesions. Am J Surg Pathol. 2013 Sep;37(9):1311-8. doi: 10.1097/PAS.0b013e3182989ee2. PMID 24076771; PMCID: PMC3905241. 5. https://emedicine.medscape.com/articl e/264966-overview#a2 6. https://radiopaedia.org/articles/squam o-columnar-junction-of-cervix 7. https://www.gfmer.ch/ccdc/pdf/modul e1.pdf 8. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv /hcp/administration.html 9. https://emedicine.medscape.com/articl e/1947979-overview#a3

53 PENYAKIT JANTUNG PADA

KEHAMILAN

Penyakit jantung pada kehamilan merupakan kasus yang memerlukan perhatian khusus dan penanganan yang komperhensif karena dapat menyebabkan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Karena kemajuan dunia medis, banyak pasien yang sebelumnya menderita penyakit jantung bawaaan dapat tumbuh menjadi dewasa, menikah, dan siap untuk memiliki anak. Terdapat juga kemung-kinan bahwa penyakit jantung memang sudah dimiliki oleh pasien namun tidak menunjukkan gejala, atau gejalanya diabaikan atau tidak diindahkan oleh pasien. Kondisi ini cukup berbahaya, apalagi konseling dan check up pre

54

konsepsi dan pre marital bukanlah sesuatu yang umum dilakukan di Indonesia. Pemeriksaan paling banyak dilakukan saat sesudah hamil dan bukan sebelumnya. Oleh karena itu, mengenali penyakit jantung pada kehamilan, baik sebelum hamil maupun sesudah hamil adalah kemampuan yang mutlak dimiliki oleh dokter umum. Selain itu penyakit jantung pada kehamilan ini kadang tidak terdeteksi sebelum menunjukkan komplikasi dan gejala lanjutan. Hal ini terjadi akibat tidak rutinnya dilakukan pemeriksaan jantung (minimal auskultasi) saat kontrol kehamilan. Kondisi ini juga perlu diwas-padai dengan memiliki pehamanan yang cukup mengenai penyakit jantung pada kehamilan.

55 Epdemiologi

Pada berbagai belahan dunia, peningkatan penyakit jantung pada kehamilan banyak dideteksi. Kenaikan usia pertama pada kehamilan diduga menjadi faktor utama meningkatnya penyakit jantung pada kehamilan. Usia kehamilan pertama sekarang meningkat menjadi antara usia 28,8 sampai 31,2 tahun. Peningkatan pada usia maternal ini meningkatkan risiko penyakit jantung, dan juga penyakit komorbid lain seperti diabetes, hipertensi, dan obesitas. Selain itu dengan kemajuan tekonologi ke-dokteran banyak ditemukan wanita dengan penyakit jantung bawaan yang dapat hidup hingga usia subur.

56

Penyakit jantung merupakan penye-bab kematian yang besar saat kehamilan. Hipertensi menjadi penyebab paling sering dan terjadi pada 5-10% dari seluruh kehamilan, sedangkan penyebab penyakit jantung pada kehamilan yang paling sering adalah penyakit jantung kongenital dengan angka prevalensi 75-82%. Penyakit rematik katup lebih dominan di negara berkembang dengan angka prevalensi 58-89%. Angka kematian akibat penyakit jantung kongenital juga cukup tinggi dengan angka 5%.

Patofisiologi

Saat terjadi kehamilan, terdapat perubahan mendasar pada sistem kardiovaskular. Perubahan terjadi pada peningkatan kebutuhan metabolik. Volume

57 plasma dan cardiac output meningkat dan mencapai kebutuhan terbesar sekitar 40-50% dari kebutuhan normal. Perubahan paling besar ini terjadi pada minggu ke – 32. Peningkatan dari cardiac output ini dicapai dengan peningkatan stroke volume pada separuh awal kehamilan, dan sedikit peningkatan dari detak jantung. Diameter dari atrium dan ventrikel meningkat walaupun fungsi dari ventrikel tetap. Adaptasi yang muncul salah atunya adalah adaptasi kedua ventrikel, namun ter-kadang dapat muncul dengan tidak maksimal. Kadang juga dapat muncul kelainan akibat abnormalitas uteropla-sental. Peningkatan resistensi pulmoner juga menurun pesat saat kehamilan. Kehamilan adalah keadaan yang menyebabkan darah yang kental, sehingga

58

meningkatan risiko terjadinya thrombus dan emboli. Peningkatan dari enzim liver, peningkatan glomerural filtration rate, volume plasma, perubahan berbagai protein dan penurunan level abumin menyebabkan perubahan pada farmakokinetika berbagai obat. Kontraksi uterus, nyeri, kecemasan, pendarahan, dan involusi uterus dapat menyebabkan perubahan hemodinamik saat persalinan dan post partum. Anestesi, pendarahan, dan infeksi juga dapat menyebabkan stress kardiovaskular lebih lanjut, sehingga perubahan-perubahan ini juga perlu untuk dipikirkan, dan tidak hanya perubahan yang muncul saat kehamilan.

Pasien dengan penyakit jantung kongesitf, penyakit katup, aritmia, dan

59 kardiomiopati, atau berbagai tipe dari penyakit jantung memiliki risiko untuk kemudian mengalami gagal jantung, edema paru, atau aritmia yang berbahaya. Selain berbagai penyakit di atas, beberapa penyakit aorta juga dapat muncul seperti diseksi aorta atau ruptur aneurisma. Terdapat berbagai waktu saat kehamilan yang memberikan risiko tertinggi pasien mengalami komplikasi, seperti awal dari trimester pertama, trimester kedua saat usia sudah 20 minggu, dan saat darah mencapai volume maksimal yakni pada usia 29 sampai 30 minggu. Waktu paling kritis untuk penyakit kardiovaskular adalah peripartum, saat terjadinya persalinan. Saat persalinan didapatkan peningkatan katekolamin yang menyebabkan pening-katan detak jantung dan cardiac output.

60

Setiap kontraksi uterus mentransfusikan 500 ml darah dari uterus ke sistem vaskular maternal, sehingga meningkatkan preload secara signifikan. Tranfusi ini terus menerus berlanjut setelah persalinan, juga terdapat perubahan besar yaitu pergerseran cairan dari ekstravaskular ke intravaskular saat masa post partum, yang menyebabkan pasien dengan risiko gagal jantung menjadi terancam pada saat periode ini.

Diagnosis dan Tatalaksana

Semua perempuan yang memiliki gangguan jantung dan aorta harus melakukan konseling pre kehamilan. Melakukan informed consent penting untuk memberikan pasien gambaran mengenai berbagai risiko serta kondisi

61 medis yang sedang dialami pasien. Begitu juga untuk menilai berbagai faktor kultural, etis, dan psikologis. Hal ini juga sebaiknya dilakukan pada pasien-pasien yang memiliki gangguan jantung, sehingga dapat memberikan gambaran dan pilihan untuk mengandung dan hal-hal yang harus disiapkan untuk melahirkan. Peran dokter umum pada hal ini adalah untuk melakukan perujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut yang memiliki dokter spesialis jantung dan dokter spesialis obstetri-ginekologi. Semua pasien yang memiliki gangguan jantung dan hamil hendaknya segera dirujuk, begitu juga pasien yang memiliki gangguan jantung dan memiliki keinginan untuk hamil. Pasien yang sedang hamil hendaknya dilakukan anamnesis dan

62

pemeriksaan fisik secara menyeluruh untuk mengetahui adanya penyakit jantung atau kecenderungan untuk timbul penyakit jantung, untuk kemudian dirujuk ke fasilitas kesehatan sekunder.

Untuk estimasi risiko harus dilakukan di fasilitas kesehatan sekunder dengan dokter spesialis yang kompeten di bidangnya. Peran dokter umum hanyalah mendeteksi dan merujuk. Namun beberapa tes yang mungkin dilakukan, perlu untuk diketahui dalam memberikan edukasi kepada pasien. Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah dengan elektro-kardiografi dan dapat juga dilakukan tes treadmill jika tidak didapatkan kelainan pada elektrokardiografi istirahat. Terka-dang pemeriksaan pencitraan dibutuhkan jika memang kasus susah diidentifikasi

63 menggunakan pemerikaan penunjang yang sebelumnya dilakukan.

Beberapa aspek perlu didiskusikan seperti prognosis jangka panjang, kemungkinan dan risiko aborsi, munculnya penyakit jantung pada anak, kirakan risiko dan keluaran, memper-kirakan keluaran dari anak, dan rencana untuk kehamilan dan persalinan. Dokter yang terlibat biasanya muncul dari berbagai disiplin ilmu kedokteran. Beberapa faktor risiko juga perlu dihilangkan seperti obesitas, merokok, dan mengkonsumsi alkohol. Kehamilan adalah waktu yang tepat untuk mengurangi kebiasaan buruk tersebut.

Pemeriksaan fisik dan anamnesis yang lengkap adalah hal yang penting

64

dilakukan di fasilitas kesehatan primer bagi pasien-pasien yang dicurigai menderita penyakit jantung bawaan. Langkah ini perlu dilakukan untuk menurunkan angka kematian ibu. (RPG).

Sumber

1. (ESC), T. T. F. for the M. of C. D.

during P. of the E. S. of C. (2018) 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during

pregnancy The Task Force for the Management of Cardiovascular. doi: 10.1093/eurheartj/ehy340.

2. RCOG (2011) ‗Cardiac Disease and Pregnancy, Good Practise‘, Rcog, (13). Available at:

https://www.rcog.org.uk/globalassets/ documents/guidelines/goodpractice13c ardiacdiseaseandpregnancy.pdf.

65 INFERTILITAS : POIN-POIN PENTING

UNTUK DOKTER UMUM

Diperkirakan sebesar 10% hingga 15% dari populasi usia subur di Indonesia mengalami infertilitas dengan 13% diantaranya datang mencari pertolongan kepada dokter umum. Meskipun tergolong sedikit, namun infertilitas merupakan sebuah masalah yang tidak bisa diabaikan apabila dikaitkan dengan kultur masyara-kat Indonesia yang masih mempercayai bahwa memiliki anak merupakan ―harga diri‖ sebuah keluarga. Kompetensi dokter umum mengenai infertilitas berdasarkan SKDI adalah 3A yang artinya meskipun bukan gawat darurat. dokter umum harus mampu membuat diagnosis klinik dan

66

memberikan terapi pendahuluan serta waktu perujukan yang tepat.

Definisi yang banyak digunakan untuk infertile adalah apabila pasangan belum memiliki anak setelah satu tahun teratur melakukan aktivitas seksual dan tidak menggunakan alat kontrasepsi. Namun, secara pastinya batas waktu penegakan diagnosis infertil belum disepakati. Yang penting untuk diingat dalam menangani infertilitas adalah usia dari pasangan wanita. Meskipun banyak yang menggunakan batas waktu 1 tahun, jika pasangan wanita yang sudah berusia >35 tahun disarankan untuk mulai memeriksakan diri ke dokter setelah tidak berhasil hamil selama 6 bulan. Hal ini

67 berkaitan dengan keberhasilan perenca-naan kehamilan kedepannya.

Setelah itu lakukan anamnesis lebih lanjut apakah sebelumnya pasangan wanita pernah hamil atau tidak untuk mengetahui jenis infertilitas. Terdapat dua jenis infertilitas yaitu infertil primer dan infertil sekunder. Infertil primer merupa-kan kondisi seseorang yang tidak pernah mengandung anak di masa lalu mengalami kesulitan untuk hamil, sedangkan infertil sekunder adalah seseorang yang pernah mengalami 1 atau lebih kehamilan di masa lalu, tetapi mengalami kesulitan untuk hamil lagi.

Membahas mengenai infertilitas kita harus mengingat-ingat kembali fisiologi siklus haid, produksi sperma, dan proses

68

pembuahan agar dapat memahami letak kemungkinan penyebab infertilitas. Pemeriksaan dilakukan tidak hanya pada pasangan perempuan tapi juga laki-laki. Asumsi umum bahwa infertilitas terutama terkait dengan wanita, padahal secara statistik, 1/3 dari masalah infertilitas terkait dengan pria dan sisanya sepertiga adalah kombinasi dari faktor kesuburan yang melibatkan kedua pasangan atau penyebab yang tidak diketahui.

Faktor umum yang dapat mem-pengaruhi kesuburan baik pria dan juga wanita adalah sebagai berikut:

1. Usia : kesuburan wanita dan pria menurun dengan bertambahnya usia; pada wanita, penurunan

69 kesuburan terbesar dimulai pada pertengahan 30-an

2. Berat badan - kelebihan berat badan atau obesitas (memiliki BMI 30 atau lebih) mengurangi kesuburan; pada wanita, kelebih-an berat badkelebih-an atau skelebih-angat kurus dapat mempenga-ruhi ovulasi 3. Infeksi menular seksual (IMS) -

beberapa IMS, termasuk klamidia, dapat mempengaruhi kesuburan. 4. Merokok - (termasuk merokok

pasif) memengaruhi peluang wanita untuk hamil, sementara pada pria terdapat hubungan antara merokok dan penurunan kualitas semen.

5. Alkohol - bagi wanita yang berencana untuk hamil, "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

70

pendekatan teraman adalah tidak meminum alkohol sama sekali untuk meminimalkan risiko bagi bayi; untuk pria, minum terlalu banyak alkohol dapat mempengaruhi kualitas sperma. 6. Faktor lingkungan - paparan

pestisida, pelarut dan logam tertentu telah terbukti mempe-ngaruhi kesuburan, terutama pada pria

7. Stres - dapat memengaruhi hubungan Anda dengan pasangan dan menyebabkan hilangnya gairah seks; pada kasus yang parah, stres juga dapat mempengaruhi ovulasi dan produksi sperma

71 Ketika kita mendapatkan pasangan yang datang ke fasilitas kesehatan tingkat 1 dengan keluhan susah hamil, peme-riksaan yang paling mudah dilakukan adalah anamnesis usia pasangan wanita. Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa usia sangat mempengaruhi kesuburan wanita. Jumlah sel telur menurun dengan cepat seiring bertam-bahnya usia wanita. Selain itu, seiring dengan bertambahnya usia, kualitas telur atau kemungkinan sel telur menjadi normal secara genetis menurun. Inilah alasan mengapa pada wanita yang berusia >35 tahun direkomendasikan untuk dilakukan evaluasi kesuburan lebih cepat 6 bulan.

72

Jika usia wanita masih <35 tahun, maka perlu ditanyakan mengenai keteraturan siklus haidnya, yang berkaitan dengan ovulasi karena penyebab paling umum dari infertilitas wanita adalah gangguan ovulasi. Masalah dengan ovulasi mempengaruhi sekitar 25% dari semua situasi infertilitas. Perlu juga ditanyakan juga riwayat operasi di daerah perut dan juga penggunaan obat-obatan yang rutin.

Setelah anamnesis, pemeriksaan yang paling mudah untuk dilakukan di fasilitas kesehatan pertama adalah analisis sperma karena penyebab paling umum dari infertilitas pada pria adalah kelainan sperma. Analisis sperma yang merupakan pemeriksaan sederhana dan bisa mem-bantu mengerucutkan penyebab dari

73 infertilitas. Kriteria yang digunakan untuk analisis sperma merujuk pada WHO 2010, yaitu kelainan pada konsentrasi sperma, jumlah sperma yang motil, atau jumlah sperma dengan morfologi normal. Kelainan sperma pada satu orang bisa lebih dari 1 atau bahkan ketiganya. Pada pasien dengan semen tanpa sperma disebut sebagai azoospermia (WHO, 2010).

Parameter Nilai

Minimal Kelainan

Volume 1.5 ml

Konsentrasi 15juta/ml Oligo Jumlah sperma motil 40% Astheno

Jumlah sperma dengan morfologi normal 4% Terato Tabel 1.

Parameter Kesehatan Sperma

74

Setelah mengetahui kapan kita bisa menyebut pasien infertil dan melakukan pemeriksaan dasar, sekarang menentukan kapan sebaiknya pasien dirujuk. Berikut adalah skor infertilitas yang akan mempermudah dalam menangani pasien infertil di lapangan sehingga dapat dilakukan perujukan di saat yang tepat dengan tujuan meningkatkan angka keberhasilan kehamilan.

75 Gambar 1.

Skor Infertilitas (Samsul hadi, 2007) Pasien yang boleh ditangani oleh dokter umum apabila semua parameter menunjukkan angka 1. Jika ada 1 saja parameter yang mendapatkan skor 2, maka artinya pasien tersebut sudah tidak boleh lagi ditangani oleh dokter umum dan harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang lebih mumpuni. Contoh, apabila ada pasangan dengan usia pasangan perempuan <30 tahun dengan semua skor mendapat nilai 1, namun sudah menikah lebih dari 2 tahun, maka

76

sebaiknya pasangan tersebut harus kita rujuk langsung ke rumah sakit dengan fasilitas yang lebih baik dari yang kita miliki.

Edukasi yang dapat diberikan kepada pasien adalah terapi dari infertilitas berdasarkan peyebabnya dasarnya. Namun apabila tidak berhasil, pilihan untuk menggunakan assisted reproductive treatment (ART) atau teknologi reproduksi berbantuan dapat menjadi pilihan. Beberapa ART yang dapat dilakukan diantaranya:

- Inseminasi intrauterine (IUI): Sperma dikumpulkan dan ditempatkan lang-sung di dalam rahim wanita saat dia berovulasi.

77 - Fertilisasi in vitro (IVF): Sperma dan sel telur dikumpulkan dan disatukan di laboratorium. Telur yang dibuahi tumbuh selama 3 hingga 5 hari hari. Kemudian embrio ditempatkan di dalam rahim wanita.

- Gamete intrafallopian transfer (GIFT) dan zygote intrafallopian transfer (ZIFT ): Sperma dan sel telur dikumpulkan dan dengan cepat ditempatkan dalam tuba falopi. Dengan GIFT, sperma dan telur ditempatkan ke tuba fallopi. Dengan ZIFT, sperma dan sel telur disatukan di laboratorium dan kemudian sel telur yang telah dibuahi dimasukkan ke dalam tabung pada 24 jam.

78

Mendiagnosis pasangan sebagai infertil merupakan berita yang tidak baik dan sedikit banyak akan mempengaruhi pasangan tersebut. Oleh karena itu, terapi medis perlu juga dibarengi dengan konseling mengenai kesehatan mental untuk memberikan pelayan terbaik bagi pasien. (RPG)

SUMBER

1. Bennett, L.R., et al., Indonesian infertility patients' health seeking behaviour and patterns of access to biomedical infertility care: an

interviewer administered survey conducted in three clinics. Reprod Health, 2012. 9: p. 24.

2. Samsulhadi, Sistem Rujukan Kasus Infertilitas (Berdasarkan Faktor Risiko). Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia, 2007. 31(1): p. 49-57.

79 3. Kemenkes, Standart Kompetensi

Dokter Indonesia.

4. Gurunath, S., et al., Defining infertility--a systematic review of prevalence studies. Hum Reprod Update, 2011. 17(5): p. 575-88. 5. https://americanpregnancy.org/ infertility/what-is-infertility/. 6.https://www.nhs.uk/conditions/infertility/. 7.https://www.who.int/reproductivehealth/pub lications/infertility/9789241547789/en/. 8. https://www.webmd.com/infertility- and-reproduction/guide/understanding-infertility-treatment.

9. Peterson, B., et al., An introduction to infertility counseling: a guide for

mental health and medical

professionals. J Assist Reprod Genet, 2012. 29(3): p. 243-8.

80

Menopause —masa 12 bulan setelah menstruasi terakhir yang menandakan berakhirnya masa reproduksi seorang wanita— akan dialami oleh semua wanita. Pasien yang telah mengalami menopause tentunya sangat banyak dan pasti beberapa ada yang pernah datang kepada kita di tingkat layanan primer. Untuk itu, memahami mengenai menopause dan sampai mana kemampuan kita dalam memberikan terapi akan membantu kita untuk mampu memberikan pelayanan yang terbaik dan melakukan perujukan di saat yang tepat.

Seorang wanita dilahirkan dengan ovum yang terbatas yang disimpan dalam

"DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia EDUKASI PADA PASIEN MENOPAUSE

81 ovarium. Selain menyimpan ovum, ovarium juga membuat hormon estrogen dan progesteron yang mengontrol terjadinya proses menstruasi dan ovulasi. Menopause adalah masa ketika ovarium tidak lagi mengeluarkan sel telur setiap bulan sehingga menstruasi berhenti. Normalnya menopause terjadi setelah usia 40 tahun. Namun, pada beberapa wanita dapat terjadi lebih awal (menopause dini) sebagai akibat dari kondisi atau prosedur medis seperti histerektomi, kerusakan pada ovarium atau kemoterapi.

Menopause alami terjadi melalui tiga tahap yang akan dijelaskan sebagai berikut: 1. Perimenopause (transisi menopause)

Tahap ini dimulai beberapa tahun sebelum menopause, ketika ovarium

82

secara bertahap membuat lebih sedikit estrogen. Perimeopause paling sering dimulai antara usia 45 dan 55 tahun. Biasanya berlangsung sekitar 7 tahun tetapi bisa juga memanjang hingga 14 tahun. Pada masa ini produksi dua hormon yang dibuat oleh ovarium; estrogen dan progesterone menjadi sangat bervariasi dan dalam 1-2 tahun terakhir, penurunan estrogen semakin cepat.

Pada periode ini wanita mungkin mengalami siklus menstruasi yang tidak teratur, hot flushes, dan gejala lainnya. Karena gejala-gejala ini orang awam sering mengira bahwa periode ini adalah menopause.

83 2. Menopause

Menopause merujuk secara khusus pada periode menstruasi terakhir. Tetapi jarang digunakan sebagai diagnosis karena tidak mungkin untuk mengetahui pada saat itu apakah periode menstruasi adalah yang terakhir. Oleh karena itu, ‗post-menopause‘ cenderung digunakan lebih dari ‗menopause‘.

3. Post menopause

Masa ini terjadi setelah 12 bulan sejak seorang wanita mengalami periode menstruasi terakhir. Pada tahap ini, ovarium telah berhenti mengeluarkan telur dan memproduksi estrogen mereka. Pada tahap ini risiko kesehatan terkait dengan hilangnya estrogen meningkat seiring bertambahnya usia wanita.

84

Gejala Menopause

Hilangnya estrogen dikaitkan dengan gejala yang timbul pada masa perimeno-pause hingga post menoperimeno-pause. Berikut adalah gejala-gejala yang dapat ditemu-kan pada wanita dalam masa perime-nopause hingga post meperime-nopause:

 Haid tidak teratur.

Haid tidak teratur dapat berupa frekuensi, jumah dan volumenya menjadi semakin sedikit atau semakin banyak. Ketika frekuensi dan jumlahnya semakin banyak maka perlu untuk diwaspadai dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk meyingkirkan adanya keganasan.

85  Hot flush

Merupakan perasaan hangat yang tiba-tiba menyebar pada tubuh bagian atas, seringkali dengan wajah memerah dan berkeringat. Gejala ini terjadi pada 75% wanita. Tingkat keparahan hot flush bervariasi dari ringan hingga berat.

 Insomia

Gejala ini sering berkaitan dengan hot flush yang diikuti berkeringat dan terjadi pada malam hari sehingga mengganggu waktu tidur.  Perubahan mood hingga depresi.  Kekeringan pada vagina.

 Nyeri saat hubungan seksual.

 Gejala terkait penuruan fungsi saluran kencing.

86

 Kelelahan.  Takikardi.  Sakit kepala.

 Nyeri sendi dan otot.

 Perubahan libido (dorongan seksual). Selain gejala di atas, berkurangnya hormon esterogen secara drastis dalam jangka panjang bisa meningkatkan risiko wanita mengalami beberapa penyakit yaitu:

 Osteoporosis.

 Penyakit kardiovaskular.

 Penurunan fungsi kandung kemih dan usus.

 Alzheimer.

 Penurunan elastisitas kulit (peningkatan kerutan).

 Penurunan kualitas otot (kekuatan dan tonus).

 Penurunan fungsi pegelihatan seperti katarak dan degenerasi macula. "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

87 Diagnosis

Pada wanita sehat yang berusia di atas 45 tahun penegakan diagnosis ditentukan secara berbeda tergantung fase yang sedang dialami oleh wanita tersebut. Hal tersebut dijelaskan dalam poin-poin berikut:

- perimenopause : ada gejala vasomotor dan menstruasi yang tidak teratur

- menopause : tidak menstruasi selama 12 bulan terakhir dan tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. - Diagnosis juga ditegakkan dengan penggunaan tes FSH untuk wanita berusia 40 hingga 45 tahun dengan gejala menopause, termasuk perubahan dalam siklus menstruasi mereka atau pada wanita berusia di "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

88

bawah 40 tahun yang diduga menopause (early menopause). Kenaikan FSH adalah penanda diagnostik untuk kegagalan fungsi ovarium.

Pada wanita yang menggunakan terapi hormon (misalnya pada kasus Abnormal Uterine Bleeding yang berat) sulit untuk mendiagnosis menopause berdasarkan gejala seperti diatas ataupun dengan FSH.

Terapi

Menopause merupakan babak baru pada kehidupan wanita. Akibat perubahan hormon, maka terjadi juga perubahan banyak hal di tubuh seperti gejala-gejala yang telah disebutkan di atas. Perubahan tersebut terkadang menunjukan gejala

89 yang berat dan dapat mempengaruhi kualitas hidup perempuan.

1. Non Hormonal

- Secara umum terapi yang bisa diberikan adalah menyarankan untuk melakukan pola hidup yang sehat. Selain sebagai terapi, penerapan pola hidup yang sehat akan membantu mengurangi risiko terkena penyakit yang gampang menyerang ketika telah menopause terutama penyakit kardiovaskular dan osteoporosis. Berdasarkan Departemen Kesehatan, gaya hidup sehat yang bisa diaplikasikan sehari-hari adalah sebagai berikut:

 Menjaga berat badan pada BMI yang ideal (20-25 kg/m2) dan "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

90

lingkar perut ideal (<80 cm untuk perempuan).

 Cek tensi minimal sekali per tahun.

 Olahraga fisik setiap hari minimal 30 menit.

 Diet seimbang (batasi kon-sumsi lemak, batasi konkon-sumsi garam < 5gr/hari (setara dengan 1 sdt), konsumsi serat 30-45gr/hari, Konsumsi buah lebih dari 200gr/hari dan konsumsi sayur lebih dari 200gr/hari).

 Menghindari merokok. - Pada pasien dengan gejala hot

flushes dan berkeringat di malam hari sebagai akibat dari berikan

91 edukasi untuk melakukan hal-hal sederhana berikut:

 Mengenakan pakaian yang ringan dan nyaman.

 Menjaga agar kamar tidur tetap dingin.

 Mandi air dingin,

menggunakan kipas angin atau minum dingin.

 Mengurangi stress.

 Menghindari pemicu potensial, seperti makanan pedas, kafein, merokok, dan alcohol.

 Berolahraga teratur dan

menurunkan berat badan jika berat badan berlebih.

- Perubahan mood

Terapi yang bisa dilakukan sendiri adalah dengan memperbanyak "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

92

istirahat, berolahraga teratur, dan melakukan kegiatan relaksasi seperti yoga dan tai chi. Jika masih belum dapat membantu, terapi dengan hormon mungkin direkomendasikan. Jika sampai jatuh ke dalam tahap depresi, kita perlu untuk merujuk pasien ke dokter Sp. KJ.

- Berkurangnya libido (hasrat seksual) Ada anggapan umum bahwa wanita yang memasuki masa menopause seperti halnya masa reproduksi mereka, berakhir pula kehidupan seks mereka. Padahal tidak begitu. Ada banyak faktor yang mempe-ngaruhi kehidupan seks wanita yang telah memasuki menopause terma-suk faktor pasangan laki-laki. "DokterPost" Media Informasi dan Komunikasi Dokter Indonesia

93 Terkadang, seiring dengan mening-katnya usia, gairah seks juga menurun, sehingga harus digali dulu dimana letak masalahnya. Apakah memang pada pasangan wanita atau pasangan laki-laki, kemudian dapat disarankan untuk berkonsultasi mengenai masa-lah ini dengan spesialis yang lebih ahli.

- Osteoporosis

Wanita yang telah melalui masa menopause memiliki risiko lebih tinggi terkena osteoporosis sebagai akibat dari tingkat estrogen yang lebih rendah di dalam tubuh. Edukasi yang dapat diberikan untuk mengurangi peluang terkena osteo-porosis adalah sebagai berikut:

94

 berolahraga secara teratur -

termasuk latihan menahan beban,  memakan makanan sehat yang

mencakup banyak buah, sayuran, dan sumber kalsium, seperti susu rendah lemak dan yoghurt,

 mendapatkan sinar matahari, berhenti merokok, dan

mengurangi konsumsi alcohol. 2. Hormone replacement therapy (HRT)

Sebagai dokter umum tentunya kita tidak dipebolehkan memberikan terapi ini sebab ini di luar kompetensi kita. Terapi ini sangat efektif untuk meredakan gejala terutama gejala hot flushes dan keringat malam. Namun, meskipun demikian terapi ini memiliki sejumlah efek samping dan yang paling

95 berbahaya adalah peningkatan risiko pembekuan darah dan kanker payudara. Apabila masih belum didapatkan hasil yang memuaskan dengan terapi non hormonal, maka pasien perlu untuk dirujuk ke dokter spesialis Obstetri – Ginekologi.

Menopause adalah sebuah fase yang umum dilewati oleh wanita. Menopause layaknya harus diterima namun dapat dipersiapkan agar dapat mengantisipasi berbagai dampak kesehatan yang muncul akibatnya. Edukasi mengenai pasien menopause harus dikuasai dokter umum agar dapat melakukannya di berbagai fasilitas kesehatan.

96 Sumber : 1. https://www.webmd.com/menopause/ guide/menopause-basics#1 2. https://www.nia.nih.gov/health/what-menopause 3. https://www.nhs.uk/conditions/menop ause/

4. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Menopause: Full Guideline. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015 Nov 12. (NICE Guideline, No. 23.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N BK327156/

5. https://emedicine.medscape.com/articl e/264088-overview

LAMPIRAN

DAFTAR OBAT YANG AMAN UNTUK IBU HAMIL DAN MENYUSUI