BUKU FORMULIR SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL (SPMI)

(1)

BUKU FORMULIR

SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL (SPMI)

STIKES MITRA ADIGUNA

PALEMBANG

(2)

SURAT KEPUTUSAN KETUA STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG NOMOR: 513/STIKES/1812/KPTS/XI/2017

Tentang

PEMBENTUKAN LEMBAGA PENJAMINAN MUTU STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG

Menimbang : 1. Bahwa demi peningkatan mutu STIKES Mitra Adiguna

2. Palembang, dipandang perlu menerbitkan surat keputusan ini.

3. Nama – nama tercantum dalam keputusan ini dianggap cakap dalam melaksanakan tugas yang diemban padanya.

Mengingat : 1. Keputusan mentri kesehatan RI No. 558/Menkes/SK/VI 1984 Tanggal 31 Oktober 1984

2. Keputusan Mentri Kesehatan RI No. 660/Menkes/SK/VI/1995 dan no. 661/Menkes/SK/VI

3. Keputusan Menteri Pendidikan nasional RI No. 62/D/O/2008 4. Undang-Undang No. 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi.

5. Permenritekdikti No.62 Tahun 2016 Tentang SPMI

6. Tanggal 28 Maret 2008 tentang pemberian ijin penyelenggaraan program studi dan pendirian STIKES Mitra Adiguna Palembang.

7. Ketentuan – ketentuan yang berlaku dilingkungan STIKES Mitra Adiguna Palembang

MEMUTUSKAN Menetapkan :

PERTAMA : Menunjuk Pegawai di Lingkungan Yayasan Mitra Adigua Palembang yang namanya terlampir dalam surat keputusan ini sebagai penyusun buku formulir STIKES Mitra Adiguna Palembang.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal dikeluarkannya sampai dengan perlu tidaknya perubahan yang dianggap perlu.

KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam surat Keputusan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PALEMBANG PADA TANGGAL : September 2017

Yayasan Mitra Adiguna Palembang

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Program Studi Strata Satu/S1 Keperawatan Program Studi Diploma Tiga/D3 Kepererawatan

Program Studi Diploma Tiga/D3 Kebidanan

Jl. Komplek Kenten Permai Blok J 9- 12 Bukit Sangkal-Palembang 30114 Telp. (0711) 818326 Fax. (0711) 818326

Website : stikes-mitraadiguna.ac.id Email : [email protected]

(3)

Lampiran : KEPUTUSAN KETUA STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG Nomor : 513/STIKES/1812/KPTS/XI/2017

Tanggal : SEPTEMBER 2017

Tentang : PENYUSUNAN BUKU FORMULIR

TIM PENYUSUN BUKU FORMULIR STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG

TAHUN 2017

Penasehat : Ketua Yayasan Mitra Adiguna Palembang Penanggung jawab : Ketua STIKES Mitra Adiguna Palembang Ketua : Sri Emilda, SST, M.Kes

Wakil : Noviani Elsira, SST, M.KM Anggota : 1. Untari Anggeni, SST, M.Kes 2. Ns. Yora Nopriani, S.Kep, M.Kep 3. Ns. Lisda Maria, S.Kep, M.Kep 4. Sherly Widiyanti, S.Kep, M.Kes

(4)

Kata Pengantar

Alhamdulillah, segala kesyukuran kepada Allah swt yang telah memberikan petunjuk dan hidayah sehingga Lembaga Penjaminan Mutu dapat melaksanakan tugas untuk menjamin keberlangsungan mutu di STIKES Mitra Adiguna Palembang. Shalawat dan salam kepada Rasulullah saw yang ajaran-ajarannya menjadi sumber dan inspirasi untuk melaksanakan ‘amal terbaik

Salah satu komponen terpenting dari Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI) perguruan tinggi adalah tersedianya formulir yang akan dijadikan rujukan dalam seluruh aktivitas akademik maupun non akademik. Buku Formulir SPMI ini bukan saja dimaksudkan untuk memperlancar pelaksanaan standar mutu namun juga untuk mewujudkan transparansi dan tertib administrasi dalam melaksanakan tugas dan fungsi seluruh civitas akademika STIKES Mitra Adiguna Palembang.

Dalam buku ini, formulir mutu masih melingkupi standar pembelajaran dan monitoring evaluasi. Ke depan, formulir ini akan terus disempurnakan dengan cakupan yang lebih luas. Karenanya berbagai masukan untuk penyempurnaan berbagai formulir sangat diharapkan.

Saya mengucapkan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada Tim LPM STIKES Mitra Adiguna Palembang, yang telah bekerja keras, ikhlas, cerdas dan tuntas . Semoga formulir ini bermanfaat. Amin ya Rabbal ‘Alamin

Palembang, September 2017 Ketua LPM STIKES Palembang

(5)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang 2. Fungsi Formulir Mutu 3. Ragam Formulir Mutu

BAB II FORMULIR MUTU STANDAR PEMBELAJARAN 1. Formulir Keputusan Ketua STIKES

2. Formulir Kartu Rencana Studi (KRS)

3. Formulir Lembar Kegiatan Bimbingan Akademik 4. Formulir Berita Acara

5. Formulir Daftar Hadir Kegiatan 6. Formulir Kartu daftar hadir 7. Formulir rentang nilai

8. Formulir Kartu Kehadiran Dosen

9. Formulir Rencana Pembelajaran Semester 10. Formulir Rencana Pelaksanaan Pembelajaran 11. Formulir Kontrak Program Pembelajaran 12. Formulir Rancangan Tugas

13. Formulir Kisi-Kisi Soal 14. Formulir Modul Praktik 15. Formulir Soal UTS/UAS

16. Formulir Monitoring Penyempurnaan RPS setiap mata kuliah 17. Formulir modul teori

18. Formulir Pendaftaran Ujian

19. Formulir Kartu rencana studi (KRS) 20. Formulir Kartu Hasil Studi (KHS)

21. Formulir Daftar Pengisian Nilai Akhir (DPNA) 22. Formulir Berita Acara Ujian Akhir Semester

23. Formulir Lembar Penilaian Osce Ujian Akhir Program 24. Formulir Daftar pengisian nilai akhir (OSCE)

25. Formulir Daftar Hadir Penguji Ujian Osce Uap 26. Formulir Daftar Hadir Peserta Ujian Osce Uap 27. Formulir Format Penilaian Ujian Praktek 28. Formulir Penilaian Persentasi Makalah 29. Formulir Penilaian Makalah

30. Formulir Penilaian Persentasi Lisan 31. Formulir Penilaian Tugas Individu

32. Formulir Lembar Pengesahanan Judul Proposal/KTI 33. Formulir Berita Acara Ujian Seminar Proposal/Kti 34. Formulir Nilai Ujian Seminar Proposal

35. Formulir Bimbingan Proposal/KTI

36. Formulir Daftar Absensi Praktek Mahasiswa 37. Formulir Penilaian Praktik Klinik Mahasiswa 38. Formulir lembar monitoring perkuliahan teori 39. Formulir lembar monitoring perkuliahan praktik 40. Formulir Penilaian Kinerja Dosen

(6)

BAB III FORMULIR STANDAR REKRUITASI & SELEKSI CALON MAHASISWA 1. Formulir Penilaian Keaktifan mahasiswa

2. Formulir pendaftaran Seleksi penerimaan mahasiswa baru 3. Formulir Tanda Peserta Ujian

4. Formulir Surat Pernyataan Belum Menikah Dan Bersedia Tidak Menikah 5. Formulir Surat Pernyataan

6. Formulir Pemeriksaan Kesehatan

7. Formulir Daftar hadir Peserta Sipensimaru 8. Formulir penilaian Wawancara

9. Formulir surat pengumuman kelulusan calon mahasiswa

BAB IV FORMULIR STANDAR PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT FORMULIR STANDAR PENELITIAN

1. Formulir Kesesuaian Penelitian denngan Roadmap 2. Formulir Berita Acara Penyerahan Hasil Penelitian

3. Formulir Pedoman Umum Penulisan Artikel Ilmiah Hasil Penelitian 4. Formulir Laporan Hasil Penelitian Dosen

5. Formulir Halaman Pengesahan Laporan Akhir 6. Formulir Sistematika Laporan Hasil Penelitian

7. Formulir Sistematika Laporan Pelaksanaan Desiminasi Hasil Penelitian 8. Formulir Evaluasi Substansi Usul Penelitian Dosen

9. Formulir Sistematika Buku Panduan Penelitian Dosen 10. Formulir Sistematika Proposal Penelitian Dosen

11. Formulir Seleksi Administrasi Usulan Penelitian 12. Formulir Evaluasi Substansi Usul Penelitian Dosen 13. Formulir Penilaian Penelitian Dosen

14. Formulir Monev Internal Penelitian dan PKM 15. Formulir Daftar Riwayat Hidup Dosen Peneliti 16. Formulir Daftar Riwayat Hidup Mahasiswa 17. Formulir Rencana Induk Penelitian

18. Formulir Naskah Perjanjian Kerjasama Penelitian 19. Formulir Rencana Kegiatan Tahunan Lppm 20. Formulir Laporan Kegiatan Tahunan LPPM 21. Formulir Pedoman Penyusunan Biaya Penelitian 22. Formulir Laporan Penggunaan Keuangan Penelitian 23. Formulir Uraian Penggunaan Dana

24. Formulir Pengajuan Dana Publikasi Ilmiah 25. Formulir Pengajuan dana HKI

FORMULIR STANDAR PENGABDIAN MASYARAKAT 1. Formulir Kesesuaian PkM Dengan Roadmap

2. Formulir Tempat PKM 3. Formulir laporan PKM

4. Formulir Sistematika Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat BAB V FORMULIR STANDAR SARANA DAN PRASARANA

1. Formulir Inventaris, Pemeliharaan & Pemeriksaan Sarana Prasarana 2. Formulir Buku Induk Inventaris

3. Formulir Buku Golongan Inventaris

4. Formulir Buku Mutasi/Penghapusan Barang 5. Formulir Laporan Tahunan

6. Formulir Perawatan Inventaris Barang

7. Formulir Inventaris RuangFormulir berita acara Serah terima barang inventaris BAB V FORMULIR PERPUSTAKAAN

1. Formulir Anggota Perpustakaan

(7)

2. Formulir Keterangan bebas pustaka BAB V FORMULIR LABORATORIUM

1. Form Bukti Serah Terima Barang Laboratorium 2. Form Rencana Penjadwalan Ruang Laboratorium 3. Form Laporan Kerusakan Barang

4. Form Berita Acara Bimbingan Di Laboratorium 5. Form Pengajuan ATK Rutin

6. Form Peminjaman Alat Dan Bahan Laboratorium 7. Form Permohonan Bahan Habis Pakai Di Laboratorium 8. Form Bebas Laboratorium

9. Form Kalibrasi Alat 10. Berita Acara Kalibrasi Alat BAB VI FORMULIR SPMI

1. Form 1 Daftar pertanyaan 2. Form 2 Hasil audit lapangan

3. Form 3 Hasil audit lapangan Kesesuaian 4. Form 4 Hasil audit lapangan Ketidaksesuaian 5. Form 5 Permintaan TindakanPeningkatan 6. Form 6 Permintaan Tindakan Koreksi BAB VI PENUTUP

(8)

(9)

BAB I

PENDAHULUAN

(10)

(11)

BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang

Sistem Penjaminan Mutu di Perguruan Tinggi apabila mengacu pada Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 50 tahun 2014 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi berdasarkan pada prinsip penetapan, pelaksanaan, evaluasi dan pengendalian, dan peningkatan berdasar SMPI dan SPME yang mengacu pada Standar Pendidikan Tinggi dan Standar Pendidikan Tinggi yang tetapkan STIKES Mitra Adiguna Palembang.

SPMI STIKES Palembang melingkupi semua aspek Tridharma Perguruan Tinggi yang dievaluasi dan dikembangkan secara berkelanjutan, sementara SPME dilakukan dengan evaluasi data dan informasi untuk mengukur standar pendidikan, visitasi untuk memeriksa kesesuaian data dengan informasi yang telah dituliskan, hingga penetapan status atau peringkat akreditasi oleh BAN PT dan/atau LAM PT- Kes sesuai dengan kewenangan masing-masing

SPMI STIKES Palembang secara garis besar dibangun dengan tahapan 1. Menyusun dokumen/Buku Kebijakan Mutu .

2. Menyusun dokumen/Buku Manual

3. Menyusun Dokumen/Buku Standar SPMI 4. Menyusun Formulir SPMI

Dengan tahapan-tahapan di atas, SPMI diharapkan mampu menjamin mutu pendidikan tinggi yang diselenggarakan oleh perguruan tinggi, melalui penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi, dalam rangka mewujudkan visi serta memenuhi kebutuhan para pemangku kepentingan. Pencapaian tujuan penjaminan mutu melalui SPMI, pada gilirannya akan diakreditasi melalui sistem penjaminan mutu eksternal (SPME) oleh BAN-PT atau lembaga lain secara eksternal.

2. Fungsi Formulir Mutu

Dokumen Formulir SPMI adalah dokumen tertulis yang berisi panduan pembuatan dokumen dan kumpulan formulir yang digunakan dalam mengimplementasikan standar dikti dan berfungsi untuk mencatat, merekam hal, informasi atau kegiatan tertentu ketika Standar Dikti diimplementasikan. Buku Dokumen Formulir/Proforma SPMI memuat antara lain uraian tentang berbagai macam maupun jumlah formulir yang digunakan dalam mengimplementasikan Standar Dikti sesuai dengan peruntukan setiap standar dikti. harus dipastikan bahwa setiap standar dikti memiliki formulir sebagai alat untuk mengendalikan pelaksanaan setiap Standar Dikti dan merekam hasil implementasi setiap Standar Dikti.

Dokumen Formulir SPMI berfungsi antara lain sebagai: alat untuk mencapai atau memenuhi/mewujudkan isi standar dikti; memantau, mengontrol, mengendalikan, mengkoreksi, dan mengevaluasi implementasi standar dikti; dan bukti autentik untuk mencatat/merekam implementasi standar dikti secara periodik

(12)

FORMULIR STANDAR PEMBELAJARAN

STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG

(13)

STIKES MITRA ADIGUNA

Kode/No : STIKES/SPMI/

TANGGAL : PROSEDUR SPMI REVISI : 0

HALAMAN : 1 dari 2

(KOP STIKES)

KEPUTUSAN KETUA STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG Nomor :.../.../.../.../...

TENTANG

PENETAPAN ………

STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG TAHUN AKADEMIK ………

Menimbang : 4. …….

5. Dst….

Mengingat : ……..

Memperhatikan : 1. SK …..

2. SK…..

3. Dst….

MEMUTUSKAN Menetapkan :

PERTAMA :

KEDUA :

KETIGA :

Ditetapkan di : ………

Pada tanggal : ………

Ketua,

Diana H. Soebyakto, M.Kes

Tembusan ditujukan kepada Yth. : 1. ……

2. ……

3. ……

4. Arsip

Lampiran : KEPUTUSAN KETUA STIKES CITRA DELIMA BANGKA BELITUNG

(14)

Nomor : Tanggal : Tentang :

SUSUNAN ………

STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG TAHUN AKADEMIK 2013/2014

PENGANGGUNG JAWAB : Ketua STIKES

PENASEHAT : 1. Waka I

2. Waka II

KETUA UMUM : Waka I

KETUA PELAKSANA :

SEKRETARIS :

BENDAHARA :

SEKSI ACARA

KOORDINATOR :

ANGGOTA :

SEKSI KONSUMSI

KOORDINATOR :

ANGGOTA :

SEKSI DOKUMENTASI

KOORDINATOR :

ANGGOTA :

SEKSI PERLENGKAPAN

KOORDINATOR :

ANGGOTA :

PEMBACA SK YUDISIUM :

MC :

PEMBACA DOA :

Ditetapkan di :

Pada tanggal : ……….

Ketua,

Diana H. Soebyakto, M.Kes

(15)

Kode/No: STIKES/SPMI/

HALAMAN:

(KOP STIKES)

KARTU RENCANA STUDI (KRS)

Nama :………

NIM :………

Semester Ke :………

Program Studi :………

Pembimbing Akademik :………

NO KODE MATA

KULIAH MATA KULIAH JUMLAH KREDIT

(SKS) 1

2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Palembang,………

Pembimbing Akademik Mahasiswa

______________________ ________________________________

(16)

Kode/No: STIKES/SPMI/

HALAMAN: 1 (KOP STIKES)

LEMBAR KEGIATAN BIMBINGAN AKADEMIK

PROGRAM STUDI : TINGKAT/SEMESTER : TAHUN AKADEMIK :

NO TANGGAL NAMA MAHASISWA URAIAN KEGIATAN

PARAF MAHASISWA

Palembang,...

Pembimbing,

……….

(17)

STIKES MITRA ADIGUNA

Kode/No : STIKES/SPMI/

TANGGAL : PROSEDUR SPMI REVISI : 0

HALAMAN : 1 dari 2

(KOP STIKES)

PELAKSANAAN PERKULIAHAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ……….

BERITA ACARA

Pada hari ini…………tanggal…………bulan…………..tahun………Bertempat diKampus STIKES Mitra Adiguna Palembang Telah dilaksanakan perkuliahan yang meliputi mata ajar sebagai berikut :

………

………..

Dosen :………..

Waktu :

1. Waktu……….menit, dari jam………..sampai dengan………..

2. Jumlah mahasiswa………..orang 3. Mahasiswa yang tidak hadir………orang 4. Jumlah keseluruhan mahasiswa………..orang 5. Kejadian-Kejadian yang perlu dilaporkan :

………

Palembang,………

Dosen Pengajar

(………)

(18)

HALAMAN :

(KOP STIKES)

DAFTAR HADIR KEGIATAN ………..

STIKES MITRA ADIGUNA PLEMBANG

Hari :………

Tanggal :………

Tempat :………

No. NAMA PRODI TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

(19)

20

(20)

STIKES MITRA ADIGUNA

Kode/No : STIKES/SPMI/

TANGGAL :

PROSEDUR SPMI REVISI : 0

HALAMAN :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA ADIGUNA PALEMBANG

PROGRAMSTUDI ………

No Nama NIM

KULIAH/PRAKTEK KE………. TANGGAL

Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1.

2.

3.

4.

KARTU DAFTAR HADIR (KDH)

MATA AJARAN :

DOSEN PENGAJAR :

TINGKAT/SMT :

(21)

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Keterangan :

A : Tidak Hadir tanpa pemberitahuan I : Izin

S : Sakit

Palembang,

Wali Kelas/ Penanggung Jawab Mata Ajaran

(22)

HALAMAN :

(KOP STIKES)

RENTANG NILAI KONVERSI DARI NILAI ABSOLUT KE NILAI MUTU DAN LAMBANG

NO.

URUT NILAI ABSOLUT NILAI MUTU NILAI LAMBANG

1 86-100 4,00

A

2 85 3,99

3 84 3,87

4 83 3,75

5 82 3,74

6 81 3,66

7 80 3,58

8 79 3,51

9 78 3,50

B

10 77 3,41

11 76 3,33

12 75 3,25

13 74 3,24

14 73 3,16

15 72 3,08

16 71 3,00

17 70 2,99

18 69 2,87

19 68 2,75

20 67 2,74

C

21 66 2,66

22 65 2,58

23 64 2,50

24 63 2,49

25 62 2,41

26 61 2,33

27 60 2,25

28 59 2,24

29 58 2,16

(23)

30 57 2,08

31 56 2,00

32 55 1,99

D

33 54 1,91

34 53 1,83

35 52 1,75

36 51 1,74

37 50 1,66

38 49 1,66

39 48 1,56

40 47 1,66

41 46 1,56

42 45 1,66

43 44 1,56

44 43 1,66

45 42 1,56

46 41 1,66

47 40 1,56 E

48 39 1,66

49 38 1,56

50 37 1,66

51 36 1,56

52 35 1,66

53 34 1,56

54 33 1,66

55 32 1,56

56 31 1,66

57 30 1,56

58 29 1,66

59 28 1,56

60 27 1,66

61 26 1,56

62 25 1,66

63 24 1,56

64 23 1,66

65 22 1,56

66 21 1,66

67 20 1,56

(24)

STIKES MITRA ADIGUNA

Kode/No : STIKES/SPMI/

TANGGAL : PROSEDUR SPMI REVISI : 0

HALAMAN :

(KOP STIKES )

KARTU KEHADIRAN DOSEN

MATA KULIAH :………

KODE :………

NAMA DOSEN PENGAJAR:………

JUMLAH SKS :………

TINGKAT/SEMESTER :………

JUMLAH MHS :………

TAHUN AJARAN :………

No Tanggal

Jam

Ruang

Uraian singkat materi kuliah yang diberikan

Dosen

Mulai Selesai Nama Tanda

Tangan

Ket BAUK 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

(25)

HALAMAN :

STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG PROGRAM STUDI ……….

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

MATA KULIAH (MK) KODE RUMPUN

MK

BOBOT (SKS) SEMESTER TGL PENYUSUNAN

ORIENTASI/PENGESAHAN Nama Koordinator RPS

(………)

Koordinator GKM

(………..)

Ka Prodi

(………) Capaian Pembelajaran (CP) CPL Prodi yang dibebankan pada MK

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)

(26)

`

Minggu Ke-

Sub CPMK (sebagai kemampuan akhir

yang diharapkan)

Indikator Kriteria dan Bentuk Penilaian

Metode Pembelajaran dan Alokasi Waktu

Materi Pembelajaran (Pustaka) Bobot Penilan (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

3.

4.

5.

6.

7.

8. Ujian Tengah Semester

9.

10.

11.

12.

13.

Deskripsi Mata Kuliah

Materi Pembelajaran/Pokok Bahasan

Pustaka

Media Pembelajaran Team Teaching Assessment

Mata Kuliah Syarat -

(27)

14.

15.

16. Ujian Akhir Semester

PENILAIAN:

1. ABSENSI :

2. TUGAS :

3. MID SEMESTER :

4. UAS :

(28)

HALAMAN :

RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP)

Program Studi : Mata Kuliah/Kode MK : Semester : Topik Perkuliahan :

Alokasi Waktu :

Pertemuan :

Dosen Mata Kuliah : A. STANDAR KOMPETENSI

B. KOMPETENSI DASAR

C. INDIKATOR CAPAIAN PEMBELAJARAN

D. TUJUAN PEMBELAJARAN

E. MATERI PERKULIAHAN

F. METODE PERKULIAHAN

G. LANGKAH – LANGKAH PERKULIAHAN TAHAP/

WAKTU KEGIATAN BELAJAR

RESPON MAHASISWA DAN

TARGET

BANTUAN DOSEN

(29)

H. SUMBER DAN MEDIA BELAJAR Buku Utama

Buku Acuan

Media :

I. PENILAIAN 1. Teknik : 2. Bentuk : 3. Instrumen :

Ketua Program Studi

(...)

Palembang, Dosen PJMK,

(...)

(30)

STIKES MITRA ADIGUNA Kode/No : STIKES/SPMI/

HALAMAN :

KONTRAK PROGRAM PEMBELAJARAN MATA KULIAH …………

PRODI ... TAHUN AKADEMIK ...

No. HARI /

TANGGAL Pertemuan Pokok Bahasan/SUB Pokok Bahasan

Dosen Pengajar

1. I

2. II

3. III

4. IV

5. V

6. VI

7. VII

8.

VIII UTS

9. IX

10. X

11. XI

12. XII

13. XIII

14. XIV

15. XV

16. XVI UAS

(31)

DAFTAR PUSTAKA : 1.

2.

3.

Dst……

Ketua Prodi D III Kebidanan

(……….)

Palembang, Dosen PJMK,

(………..)

(32)

HALAMAN :

CONTOH :

FORMAT RANCANGAN TUGAS

MATA KULIAH : KETERAMPILAN DASAR KEBIDANAN I SEMESTER : I (SATU)

SKS : 2 SKS

MINGGU KE : 5 TUGAS KE- : 1 1. TUJUAN TUGAS :

Mahasiswa mampu memahami kebutuhan dasar manusia.

2. URAIAN TUGAS :

a. Obyek garapan : pemenuhan kebutuhan dasar pada klien.

b. Yang harus dikerjakan dan batasan-batasan :

1) Membentuk group kecilterdiri dari 6 – 7 orang mhs.

2) Menyusun makalah berdasarkan studi literature dariberbagai sumber, yang didukung oleh data, baik data yang berskala nasionalmaupun internasional. Dalam hal ini aktualisasi data (kekinian data/5 tahunterakhir) menjadikan bobot penilaian tinggi.

3) Menyusun slide presentasi kemudian masing-masing group mempresentasikannya.

Keberhasilan presentasi ditentukan oleh tampilan,penguasaan materi, kerjasama, penguasaan audient.

c. Metode/ cara pengerjaan, acuan yang digunakan : (1). Penulusuran dan pengumpulan data.

(2). Mendiskusikan dalam kelompok, item-item yang akan ditampilkan.

(3). Menyusun dan penulisan makalah.

(4). Mendiskusikan point-point penting yang akan di presentasikan.

(5). Merancang dan menyusun slide presentasi.

(6). Uji coba presentasi dalam kelompoknya sendiri.

(7). Persiapan presentasi di kelas.

d. Deskripsi luaran tugas yang dihasilkan/ dikerjakan :

1) Makalah dengan format : A4, font : Time new roman,size 12,margin 3-3-2-2, minimum 15 halaman. Menggunakan tata tulis ilmiah.Dikumpulkan dalam bentuk softcopy format.

(33)

2) Slide Presentasi PowerPoint, terdiri dari : Text, grafik, tabel,gambar, animasi ataupun video clips. Minimun 10 slide.Dikumpulkan softcopy format (*.ppt).

3) Tuliskan nama &NIM masing-masing anggota group, sertakan jugaperan dan tugas masing-masing anggota group.

4) Tugas dikumpulkan dalam folder dengan nama group, berisi :makalah (*.rtf), slide (*.ppt),daftar anggota group beserta masing-masingtugasnya, dan softcopy referensi yang digunakan.

3. KRITERIA PENILAIAN :

a. Penyusunan Makalah (bobot 30%)

Tata tulis ilmiah & kepatuhan terhadap format yang ditentukan, kemutakhirandata (5 tahun terakhir), Pengolahan & penyajian tulisan (tidak dari capture &paste hasil download), susunan setidaknya terdiri dari; abstrak,pendahuluan,ulasan sistem,tampilan data,kesimpulan,referensi (sumber web jika ada).

b. Penyusunan Slide Presentasi (bobot 30%)

Jelas dan konsisten, Sederhana & inovative, menampilkan gambar & bloksistem,tulisan menggunakan font yang mudah dibaca, jika diperlukan didukungdengan vedio clip yang relevant.

c. Presentasi (bobot 40%)

Bahasa komunikatif, penguasaan materi, penguasaan audiensi, pengendalianwaktu (15 menit presentasi + 5 menit diskusi), kejelasan & ketajaman paparan,penguasaan media presentasi.

5. JADWAL PELAKSANAAN:

a. Pembentukan group : 21 Januari 2022 b. Pengumpulan tugas : 22 januari 2022 c. Pelaksanaan Presentasi : 24 Januari 2022 d. Pengumuman hasil evaluasi : 25 Januari 2022 6. LAIN-LAIN :

a. Bobot tugas kali ini adalah 10 % dari total bobot evaluasi matakuliah KDK.

(34)

HALAMAN :

STIKES MITRA ADIGUNA PROGRAM STUDI ………

KISI-KISI SOAL

Nama Mata Kuliah : Kode Mata Kuliah : Jumlah SKS (T/P/K) :

Penempatan :

Pra Syarat :

Nama Tim Dosen :

Ujian Akhir Semester

No Indikator

Jenjang Kemampuan dan Tingkat Kesulitan

Bentuk Jml soal

C1 C2 C3 C4,5,6

M Sd Sl M Sd Sl M Sd Sl M Sd Sl

1

2

3

4

5

6

7

8

(35)

Jumlah Soal :

Mengetahui, Ketua Program Studi

………..

Palembang, Koordinator MK

………..

Keterangan :

- C 1, C2 , C3, C4 : level cognitif / ranah pengetahuan - M : mudah (tingkat kesukaran soal) - SD : sedang (tingkat kesukaran soal) - SK : sukar (tingkat kesukaran soal)

(36)

HALAMAN :

FORMAT MODUL PRAKTIK

COVER

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI

PENDAHULUAN

PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU PRAKTIKUM JUMLAH ALOKASI WAKTU

PEMBIMBING PRAKTIK TEKNIS BIMBINGAN TEKNIS PRAKTIKUM

PROSEDUR STANDAR PENGGUNAAN ALAT DAN RUANG LABORATORIUM STANDAR PROSEDUR PRAKTIKUM LABORATORIUM

PENILAIAN TATA TERTIB

JUDUL PRAKTIKUM

TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS POKOK MATERI

URAIAN MATERI a. Pengertian b. Tujuan c. Prinsip umum

d. Persiapan pemeriksaan o Kasus

o Petunjuk praktikum o Keselamatan kerja o Peralatan

o Bahan

o Perlengkapan o Prosedur o Pelaksanaan o Evaluasi o Daftar pustaka LAMPIRAN

o Daftar Tillik

(37)

HALAMAN : (KOP STIKES)

Soal Ujian Akhir Semester ……….(Ganjil/Genap) TahunAkademik ………..

Mata Kuliah : Program Studi : Hari/ Tanggal :

Waktu :

Dosen Pengampu :

PETUNJUK : 1. Bacalah soal dengan cermat

2. Jawablah pertanyaan dengan cara memilih huruf A, B, C, D atau E pada lembar jawaban yang tersedia

3. Dilarang keras untuk kerjasama

SOAL :

1. ……….

a. ……

b. ……

c. ……

d. ……

e. ……

2. ……….

a. ……

b. ……

c. …….

d. ……..

e. ……..

3. ………

a. ………

b. ……….

c. ……….

d. ……….

e. ……….

4. ………..

a. ……….

b. ………..

(38)

c. ………..

d. ………..

e. ………..

5. dst…….

(39)

Kode/No : TANGGAL : FORMULIR SPMI REVISI : HALAMAN :

FORMULIR MONITORING PENYEMPURNAAN RPS SETIAP MATAKULIAH

Program Studi :

Semester :

Tahun Ajaran :

No. Materi Ajar

Nama Tim pengajar

Sesuai Tidak sesuai

Pendidikan Sesuai Tidak Sesuai

SKS PJMK Semester

T P

Koordinator GKM

Nurbaity, SST, M.Kes

Mengetahui, Ketua Program Studi

Rohani, SST, M.Kes

(40)

HALAMAN :

KERANGKA MODUL TEORI

Halaman sampul Halaman pengesahan BAB I PENDAHULUAN

A. Visi dan Misi Stikes Mitra Adiguna B. Visi dan Misi Prodi

C. Capaian Pembelajaran

BAB II INFORMASI MATA KULIAH

A. Nama dan bobot SKS, Kode matakuliah dan Semester

B. Ketercapaian Pembelajaran berdasarkan Sikap, Penguasaan Pengetahuan, Ketrampilan Umum & Ketrampilan Khusus melalui Mata Kuliah yang bersangkutan

BAB III Petunjuk skil lab Bab 1 Pendahulluan dan Tujuan

A. Deskripsi Mata Ajar B. Tujuan

1. Tujuan umum 2. Tujuan khusus C. Pelaksanaan praktikum D. Metode evaluasi

Pretest Post test

Sikap dan penampilan saat mengikuti skills lab Laporan

Ujian akhir skills lab Bab II Tata tertib

A. Tata tertib akademik B. Tata Tertib Umum Unit I SAP dan media

Skenario

Minimal questions A. SAP

B. Format Standar SAP 1. Tahap Pendahuluan 2. Tahap Penyajian 3. Tahap Penutup Unit II Media edukasi Skenario

Tujuan praktikum Tugas kelompok A. Pendahuluan B. Alat peraga C. Tujuan alat peraga

(41)

D. Kegunaan alat peraga E. Cirri-ciri alat peraga

F. Cirri-ciri alat peraga sederhana G. Mcam-macam alat peraga Unit III Pendidikan kesehatan

A. Pendahuluan B. Definisi

C. Sasaran Penyuluhan Kesehatan D. Prinsip Pengajaran

E. Kesiapan klien F. Persepsi klien G. Partisipasi klien H. Relevansi topic I. Kepuasan klien J. Aplikasi klien K. Proses Pengajaran L. Material pembelajaran M. Metoda Pengajaran

1. Metode didaktik 2. Metode sokratik 3. Ceramah

4. Diskusi Kelompok 5. Curah pendapat 6. Panel

7. Demonstrasi 8. Seminar Unit IV judul kegiatan

Skenario

Minimal questions Tujuan

(42)

HALAMAN :

(KOP STIKES)

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………..

TTL :………..

NIM :………..

Program Studi :………..

Tahun Akademik :………

Dengan ini mengajukan permohonan ujian :

………

……….

Palembang,………..

(.……….) (………)

(43)

STIKES MITRA ADIGUNA

Kode/No : STIKES/SPMI/

TANGGAL : PROSEDUR SPMI REVISI : 0

HALAMAN :

(KOP STIKES)

KARTU RENCANA STUDI (KRS)

Nama :………

NIM :………

Semester Ke :………

Program Studi :………

Pembimbing Akademik :………

NO KODE MATA

KULIAH MATA KULIAH JUMLAH KREDIT

(SKS) 1

2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Palembang,………

______________________ ________________________________

(44)

HALAMAN :

(KOP STIKES)

KARTU HASIL STUDI (KHS)

Nama :………..

Nim :………..

Program Studi :………..

Kelas :………..

Tahun Akademik :………..

Semester :………..

Palembang,………

Ketua STIKES

(………)

NO KODE MATA KULIAH Jumlah

SKS

Nilai Huruf

Mutu

(M) KxM

NAMA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Jumlah IP Semester IPK

(45)

HALAMAN :

(KOP STIKES)

DAFTAR NAMA MAHASISWA TK….PROGRAM STUDI ………

STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG TAHUN …………

MATA KULIAH : DOSEN PENGASUH : SEMESTER/TINGKAT :

TK…..DPNA (Daftar Pengisian Nilai Akhir)

No. Nama NIM

NILAI AKHIR

ABSEN TUGAS MID SMT JUMLAH NA NL KET

10% 20% 30% 40%

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

(46)

13.

14.

15.

Perhitungan Nilai dengan kumulatif dari : (NTS x) + (NT x1) + (NAS x 2) = Nilai Akhir

4

Ket : NTS : Nilai Tengah Semester

NT : Nilai Tugas Individu dan kelompok NAS : Nilai Akhir Semester

Pelembang, Dosen Pengajar

(………)

(47)

TANGGAL : PROSEDUR SPMI REVISI : 0 HALAMAN :

(KOP STIKES)

PENYELENGGARAAN UJIAN AKHIR SEMESTER ……….

TAHUN AKADEMIK ……….

Padahari …………..Tanggal …...….. Bulan ……….. Tahun ………... Telah dilaksanakan Ujian Akhir Semester ………..dari Pukul…..….. s/d ………...

Program Studi : ………

Mata Kuliah : ………

Ruang : ……….………...

Hadir : ……… Orang Tidak Hadir : ……… Orang Catatan :

………

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Palembang, ………20

Ketua Prodi, Pengawas Ujian

……….. ………..

(48)

HALAMAN :

LEMBAR PENILAIAN OSCE UJIAN AKHIR PROGRAM

OSCE CENTER

Program D3 Kebidanan

STIKES Mitra Adiguna Palembang SESSI:…………. LOKASI: Lab.

Kebidanan STATION NO :……

Mohon merujuk pada rubrik penilaian soal dalam memberi skor pada tabel di bawah ini (Tulislah skor berupa angka 0/1/2/3, Tanpa dikalikan dengan bobot)

URUTAN ROTASI KE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA PESERTA

Tandai jika peserta tidak hadir Tidak Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir Tidak Hadir

KOMPETENSI SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR

1 Pengumpulan data subyektif

2 Pemeriksaan fisik/

laboratorium sederhana 3 Perumusan

diagnosis/masalah kebidanan

4 Perencaan tindakan 5 Keterampilan prosedur

tindakan

6 Promosi/Pendidikan Kesehatan

7 Pendokumentasian 8 Perilaku Profesional

(49)

GLOBAL RATING SCALE (Berikan tanda √ pada kotak pilihan)

tidak lulus

Borderline Lulus Superior

Tidak lulus

Borderline Lulus

Superior Tidak lulus

Tidak lulus

Borderline Lulus Superior Dengan menandatangani lembar penilaian ini, saya menyatakan

bahwa penilaian UK OSCE ini saya berikan dengan menjunjung tinggi kode etik penguji.

Nama & ttd penguji

(50)

HALAMAN :

DPNA (DAFTAR PENGISIAN NILAI AKHIR) PROGRAM STUDI ………

STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG TAHUN …..

MATA KULIAH

:

DOSEN PENGAJAR :

SEMESTER/TINGKAT :

No NAMA MAHASISWA NIM

NILAI AKHIR

TUGAS MID SMT OSCE JUMLAH NA NL KET

1

2

3

4

(51)

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

KETERANGAN TUGAS : 20%

UTS : UAS : OSCE :

Palembang,

Dosen Pengajar

(52)

(53)

HALAMAN :

(KOP STIKES)

DAFTAR HADIR PENGUJI UJIAN OSCE UAP PRODI ………… STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG

TA …………

Tanggal :

Nama Penguji

NO TTD KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui, Kaprodi ……….

………..

(54)

HALAMAN :

(KOP STIKES)

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN OSCE UAP

PRODI ………. STIKES MITRA ADIGUNA PALEMBANG TA ………….

Tanggal : ……….

Nama Mahasiswa

NO TTD KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui, Kaprodi ………..

……….

(55)

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK ...

PKK……

Nama Mahasiswa :

Nim :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (N) Skala 10 - 100

Nilai (N) x Bobot I.

II.

III.

IV.

V.

Penampilan dan sikap - Etika

- Komunikasi dengan Pasien - Komunikasi dengan dosen Persiapan

- Alat - Pasien

Ketepatan urutan langkah-langkah sesuai prosedur

daftar tilik keterampilan.

Pengkajian kasus - Subjektif - Objektif Assesment Planing Responsi

- Kemampuan dan ketepatan menjawab pertanyan

1

2

3

2

T O T A L 10

Keterangan :

NA : Jumlah Nilai x Bobot = ……….

10 Nilai 1-10 Rentang Nilai :

- 79 – 100 : A (3,75 – 4,00) - 68 – 78 : B (3.00 – 3,59)

(56)

- 56 – 68 : C (2,00 – 2.85) - 41 – 54 : D (1,24 – 1,86) - 0 – 45 : E (1,00 – 1,86)

Palembang, ……... 20 Penguji

( ………)

(57)

TANGGAL : PROSEDUR SPMI REVISI : 0 HALAMAN : (KOP STIKES)

FORMAT PENILAIAN PERSENTASI MAKALAH Nama Mahasiswa :

NIM :

Program Studi : Semester : Mata Kuliah : Tema/Sub Tema : Hari/Tanggal :

No Aspek Yang dinilai Kriteria penilaian Bobot Nilai

1 Organisasi

Sangat Baik (> 81)

Baik (61-80)

Cukup (41-60)

Kurang (21-40)

Sangat Kurang (Skor < 20)

2 Isi

Sangat Baik (> 81)

Baik (61-80)

Cukup (41-60)

Kurang (21-40)

Sangat Kurang (Skor < 20)

3 Gaya Presentasi

Sangat Baik (> 81)

Baik (61-80)

Cukup (41-60)

Kurang (21-40)

Sangat Kurang (Skor < 20) Total Nilai= Organisasi + Isi + Gaya presentasi

3

Palembang,...

Dosen Penilai

...

(58)

HALAMAN : (KOP STIKES)

FORMAT PENILAIAN MAKALAH Nama Mahasiswa :

NIM :

No Kriteria Penilaian Skor

Maksimal

Penilaian Dosen I. Identitas Makalah

1 Judul makalah jelas 5

2 Identitas makalah jelas 2

II. Bagian Teks Utama Makalah 3 Bagian Pendahuluan

Berisikan informasi yang melatarbelakangi permasalahan yang dibahas secara teoritik maupun empiric

10

Mendeskripsikan masalah atau tujuan penulisan makalah 5

Menuliskan manfaat materi yang dikaji 5

4 Bagian Inti

Memaparkan materi yang relevan dengan masalah yang telah dipaparkan pada bagian pendahuluan

10

Beragam konsep dieksplorasi pada banyak sumber (> sumber buku/jurnal/artikel seminar dll)

10

Penjelasan diperjelas dengan gambar / diagram/foto yang disertakan sesuai pembahasan

5

5 Bagian Penutup

Memberikan kesimpulan atau penegasan atau ringkasan pembasahan pemecahan masalah

10

Saran/rekomendasi sehubungan dengan masalah yang dibahas 5

(59)

III. Sistematika Makalah

6 Makalah terorganisasi dengan baik dna lengkap:

Kata pengantar dan daftar isi/tabel/gambar 5 Pendahulaun berisi : latar belakang penulisan makalah,

masalah/tujuan beserta batasannya, dan manfaat

5

Bagian Inti berisi paparan topik-topik bahasan 5 Bagian penutup berisi kesimpulan dan saran 5 Memuat daftar rujukan/pustaka dan lampiran (jika ada) 5 IV. Lain-Lain

7 Ketepatan waktu mengumpulkan makalah 3

8 Tata tulis benar dan menggunakan bahasa yang benar dan baku 5

Jumlah Skor Maksimal 100

Palembang,...

Dosen Penilai

...

(60)

FORMAT PENILAIAN PERSENTASI LISAN Nama Mahasiswa :

NIM :

No Aspek Penilaian Kriteria penilaian

Bobot Nilai 1 Kemampuan Komunikasi Sangat

Baik (> 81) Baik (61-80) Cukup (41-60) Kurang (21-40) Sangat

Kurang

(Skor < 20)

2 Penguasaan Materi Sangat

Kurang

(Skor < 20) 3 Kemampuan menghadapi

Pertanyaan

Sangat

Kurang

(Skor < 20) 4 Penggunaan alat peraga

presentasi

Sangat

Kurang

(Skor < 20) 5 Ketepatan menyelesaikan

masalah

Sangat

Baik (> 81) Baik (61-80)

(61)

Cukup (41-60) Kurang (21-40) Sangat

Kurang

(Skor < 20) Total Penilaian

Nilai Akhir

Palembang,...

Dosen Penilai

...

(62)

FORMAT PENILAIAN TUGAS INDIVIDU Nama Mahasiswa :

NIM :

No Aspek Penilaian Kriteria penilaian

Bobot Nilai

1 Tingkat/kualifikasi pemahaman siswa terhadap tugas yang dikerjakan

Sangat Baik

(> 81)

Baik (61-80) Cukup (41-60) Kurang (21-40) Sangat

Kurang

(Skor < 20)

2 Seberapa baik alasan-alasan yang diberikan (argumentasi) dalam menjelaskan persoalan yang diberikan dalam tugas yang dikerjakan

Sangat Baik

(> 81)

Kurang

(Skor < 20)

3 Kualifikasi hasil pengerjaan tugas:

- Struktur tugas

Sangat Baik

(> 81)

Baik (61-80)

(63)

- Tersusun dengan baik - Tertulis dengan baik - Kejelasan tugas - mudah dibaca - mudah dipahami

Cukup (41-60) Kurang (21-40) Sangat

Kurang

(Skor < 20)

4 Kebermaknaan informasi - Akurat

- Memadai - Penting

Sangat Baik

(> 81)

Kurang

(Skor < 20)

5 Ketepatan menyelesaikan masalah

Sangat Baik

(> 81)

Kurang

(Skor < 20)

Total Penilaian Nilai Akhir

Palembang,...

Dosen Penilai

...

(64)

PENGAJUAN JUDUL PROPOSAL PENELITIAN TAHUN……..

Nama Mahasiswa :

NIM :

Judul yang di Ajukan :

1. ………

………

………..

2. ………

………

………..

3. ………

………

………..

Judul yang di ACC :

………

Diketahui Oleh,

Ka. Prodi………..

(………..) NIDN :………

Palembang, ……….

Disetujii Oleh Dosen Pembimbing

(……….……..) NIDN :……….

(65)

BERITA ACARA UJIAN SEMINAR PROPOSAL/KTI

Panitia Ujian Seminar Proposal STIKES Mitra Adiguna Palembang berserta Anggota-anggota Penguji lainnya menyatakan bahwa:

Nama :

NIM :

Jurusan :

Judul Proposal/KTI :

Diterima/Diterima dengan Catatan/Ditolak* dalam Ujian Seminar Proposal yang dilaksanakan pada hari/tanggal:

Penguji Nama Nilai

Penguji I Penguji II Penguji III

Jumlah

Nilai Akhir : ( )

Palembang,

STIKES Mitra Adiguna Palembang

Ka.Prodi Ketua

( ) ( )

Anggota Penguji:

1. 1.

2. 2.

3. 3.

* Coret yang tidak perlu

(66)

HALAMAN :

(KOP STIKES)

NILAI UJIAN SEMINAR PROPOSAL

Nama :

Judul Proposal :

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

A

Latar belakang dan rumusan masalah (0 - 40) 1 Masalah penelitian penting untuk diteliti (0-20) 2 Kejelasan tujuan dan manfaat penelitian (0-10) 3 Terdapat unsur inovas” penelitian (0-10)

B

Kajian Teoritis dan kaitannya dengan program studi (0 - 30) 1 Memakai sumber referensi yang sesuai dan up to date (0-10) 2 Penyusunan sistematis, terarah dan komprehensif (0-10) 3 Kajian bernilai ekonomi Islam (0-10)

C

Metodologi Penelitian (0 - 30)

1 Metode sesuai dengan tujuan penelitian (0-10) 2 Menggunakan sampel yang tepat (0-10) 3 Penulisan sesuai dengan panduan (0-10)

TOTAL NILAI Kesimpulan

A Proposal diterima (80 - 100)

B Proposal diterima dengan catatan (70 - 79) C Proposal ditolaK (60 -69)

Palembang,

Penguji Seminar Proposal

(67)

HALAMAN :

(KOP STIKES)

Bimbingan Proposal/KTI

Tahun Akademik ….……. / .…………

Nama :

NIM :

Program Studi : Pembimbing : Judul Proposal/KTI :

Palembang, 20……

Ketua Program Studi

……….

NIP.

Catatan: Pada saat bimbingan, kartu ini harus diisi dan ditandatangani oleh pembimbing Pert.

Tanggal

Materi Bimbingan Tanda

Tangan I/Tgl.

II/Tgl.

III/Tgl.

IV/Tgl.