DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...1
BAB 1 PENDAHULUAN...2
1.1Latar Belakang...
.
2BAB II TINJAUAN PUSTAKA...3
2.1 Gangguan Cemas...3
2.2Gangguan Panik...7
2.3 Gangguan Fobia...14
2.4 Gangguan Cemas Menyeluruh...27
2.5 Gangguan Obsesif-Kompulsif...32
2.6 Gangguan Stress PascaTrauma...43
2.7 Gangguan Stress Akut...49
BAB III PENUTUP...55
DAFTAR PUSTAKA...56
BAB 1
PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Kecemasan atau ansietas adalah rasa khawatir, takut yang tidak jelas sebabnya. Pengaruh kecemasan terhadap pencapaian kedewasaan, merupakan masalah penting dalam perkembangan kepribadian. Kecemasan juga merupakan ketakutan yang besar dalam menggerakkan tingkah laku. Baik tingkah laku normal maupun tingkah laku yang menyimpangan, yang terganggu, kefua-duanya merupakan pernyataan, penampilan, penjelmaan dari pertahanan terhadap kecemasan itu. Tidak sorang pun bebas dari kecemasan. Semua orang pasti merasakan kecemasan dalam derajad tertentu. Bahkan kecemasan yang ringan dapat berguna yakni dalam memberikan rangsangan terhadap seseorang.
Rangsangan untuk mengatasi kecemasan dan membuang sumber kecemasan.
Kecemasan yang dapat membuat seseorang putus asa dan tidak berdaya sehingga mempengaruhi seluruh kepribadiannya adalah kecemasan yang negative.
Rasa takut yang ditimbulkan oleh adanya ancaman, sehingga seseoranga akan menghindari diri dari sebagainya. Kecemasan atau ansietas dapat ditimbulkan oleh bahaya dari luar, mungkin juga bahaya dari dalam diri seseorang, dan pada umumnya ancaman itu samar-samar. Bahaya dari dalam ditimbulkan bila ada sesuatu hal yang yang tidak dapat diterimanya, misalnya pikiran, perasaan, keinginan dan dorongan. Pada umumnya pada orang tua memakai kecemasan berhubungan dengan penolakan dan tidak menyayangi anak untuk mengajarkan beberapa pola tingkah laku kepada anaknya. Penolakan terus menerus oleh orang-orang yang berarti bagi seseorang dapat menyebabkan timbulnya kecemasan yang berat seumur hidup.
Pada saat ini banyak sekali benyak sekali kecemasan yang timbul sehubungan dengan moderisasi dan perkembangan teknologi yang mempersempit langkah kerja. Hampir setiap orang mengalami keraguan, ketidak pastian dalam menghadapi masa kini yang kompleks
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 GANGGUAN CEMAS
DEFINISI GANGGUAN CEMAS
Cemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan; ia memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut, dan gelisah.
Rasa cemas dapat datang dari eksternal atau internal. Masalah eksternal umumnya terkait dengan hubungan antara seseorang dengan komunitas, teman, atau keluarga. Masalah internal umumnya terkait dengan pikiran seseorang sendiri
TANDA DAN GEJALA GANGGUAN CEMAS
Gejala-gejala cemas pada dasarnya terdiri dari dua komponen yakni, kesadaran terhadap sensasi fisiologis ( palpitasi atau berkeringat ) dan kesadaran terhadap rasa gugup atau takut. Selain dari gejala motorik dan viseral, rasa cemas juga mempengaruhi kemampuan berpikir, persepsi, dan belajar. Umumnya hal tersebut menyebabkan rasa bingung dan distorsi persepsi. Distorsi ini dapat menganggu belajar dengan menurunkan kemampuan memusatkan perhatian, menurunkan daya ingat dan menganggu kemampuan untuk menghubungkan satu hal dengan lainnya.
Aspek yang penting pada rasa cemas, umumnya orang dengan rasa cemas akan melakukan seleksi terhadap hal-hal disekitar mereka yang dapat membenarkan persepsi mereka mengenai suatu hal yang menimbulkan rasa cemas
PATOFISIOLOGI GANGGUAN CEMAS
Teori Psikoanalitik
Sigmeun Freud menyatakan dalam bukunya “ 1926 Inhibitons, Symptoms, Anxiety” bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego bahwa suatu dorongan yang tidak dapat diterima menekan untuk mendapatkan perwakilan dan pelepasan sadar. Sebagai suatu sinyal, kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari dalam. Jika kecemasan naik di atas tingkatan rendah intensitas karakter fungsinya sebagai suatu sinyal, ia akan timbul sebagai serangan panik.
Teori Perilaku
Rasa cemas dianggap timbul sebagai respon dari stimulus lingkungan yang spesifik. Contohnya, seorang anak laki-laki yang dibesarkan oleh ibunya yang memperlakukannya semena-mena, akan segera merasa cemas bila ia bertemu ibunya. Melalui proses generalisasi, ia akan menjadi tidak percaya dengan wanita.
Bahkan seorang anak dapat meniru sifat orang tuanya yang cemas.
Teori Eksistensi
Pada gangguan cemas menyeluruh, tidak didapatkan stimulus rasa cemas yang bersifat kronis. Inti dari teori eksistensi adalah seseorang merasa hidup di dalam dunia yang tidak bertujuan. Rasa cemas adalah respon mereka terhadap rasa kekosongan eksistensi dan arti.
Berdasarkan aspek biologis, didapatkan beberapa teori yang mendasari timbulnya cemas yang patologis antara lain:
Sistem saraf otonom
Neurotransmiter
Neurotransmiter
1. Norepinephrine
Gejala kronis yang ditunjukan oleh pasien dengan gangguan cemas berupa serangan panik, insomnia, terkejut, dan autonomic hyperarousal, merupakan karakteristik dari peningkatan fungsi noradrenergik. Teori umum dari keterlibatan norepinephrine pada gangguan cemas, adalah pasien tersebut memiliki kemampuan regulasi sistem noradrenergik yang buruk terkait dengan peningkatan aktivitas yang mendadak. Sel-sel dari sistem noradrenergik terlokalisasi secara primer pada locus ceruleus pada rostral pons, dan memiliki akson yang menjurus pada korteks serebri, sistem limbik, medula oblongata, dan medula spinalis.
Percobaan pada primata menunjukan bila diberi stimulus pada daerah tersebut menimbulkan rasa takut dan bila dilakukan inhibisi, primata tersebut tidak menunjukan adanya rasa takut. Studi pada manusia, didapatkan pasien dengan gangguan serangan panik, bila diberikan agonis reseptor β-adrenergik ( Isoproterenol ) dan antagonis reseptor α-2 adrenergik dapat mencetuskan serangan panik secara lebih sering dan lebih berat. Kebalikannya, clonidine, agonis reseptor α-2 menunjukan pengurangan gejala cemas.
2. Serotonin
Ditemukannya banyak reseptor serotonin telah mencetuskan pencarian peran serotonin dalam gangguan cemas. Berbagai stress dapat menimbulkan peningkatan 5-hydroxytryptamine pada prefrontal korteks, nukleus accumbens, amygdala, dan hipotalamus lateral. Penelitian tersebut juga dilakukan berdasarkan penggunaan obat-obatan serotonergik seperti clomipramine pada gangguan obsesif kompulsif. Efektivitas pada penggunaan obat buspirone juga menunjukkan kemungkinan relasi antara serotonin dan rasa cemas. Sel-sel tubuh yang memiliki reseptor serotonergik ditemukan dominan pada raphe nuclei pada rostral brainstem dan menuju pada korteks serebri, sistem limbik, dan hipotalamus.
3. GABA
Peran GABA pada gangguan cemas sangat terlihat dari efektivitas obat- obatan benzodiazepine, yang meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABA tipe A. Walaupun benzodiazepine potensi rendah paling efektif terhadap gejala gangguan cemas menyeluruh, benzodiazepine potensi tinggi seperti alprazolam dan clonazepam ditemukan efektif pada terapi gangguan serangan panik
Pada suatu studi struktur dengan CT scan dan MRI menunjukan peningkatan ukuran ventrikel otak terkait dengan lamanya pasien mengkonsumsi obat benzodiazepine. Pada satu studi MRI, sebuah defek spesifik pada lobus temporal kanan ditemukan pada pasien dengan gangguan serangan panik.
Beberapa studi pencitraan otak lainnya juga menunjukan adanya penemuan abnormal pada hemisfer kanan otak, tapi tidak ada pada hemisfer kiri. fMRI, SPECT, dan EEG menunjukan penemuan abnormal pada korteks frontal pasien dengan gangguan cemas, yang ditemukan juga pada area oksipital, temporal, dan girus hippocampal. Pada gangguan obsesif kompulsif diduga terdapat kelainan pada nukleus kaudatus. Pada PTSD, fMRI menunjukan pengingkatan aktivitas pada amygdala.
Sistem Saraf Otonom
Gejala-gejala yang ditimbulkan akibat stimulus terhadap sistem saraf otonom adalah:
sistem kardiovaskuler (palpitasi)
muskuloskeletal (nyeri kepala)
gastrointestinal (diare)
respirasi (takipneu)
Sistem saraf otonom pada pasien dengan gangguan cemas, terutama pada pasien dengan gangguan serangan panik, mempertunjukan peningkatan tonus simpatetik, yang beradaptasi lambat pada stimuli repetitif dan berlebih pada stimuli yang sedang. Berdasarkan pertimbangan neuroanatomis, daerah sistem limbik dan korteks serebri dianggap memegang peran penting dalam proses terjadinya cemas.
Korteks Serebri
Korteks serebri bagian frontal berhubungan dengan regio parahippocampal, cingulate gyrus, dan hipotalamus, sehingga diduga berkaitan dengan gangguan cemas. Korteks temporal juga dikaitkan dengan gangguan cemas. Hal ini diduga karena adanya kemiripan antara presentasi klinis dan EEG pada pasien dengan epilepsy lobus temporal dan gangguan obsesif kompulsif.
Sistem Limbik
Selain menerima inervasi dari noradrenergik dan serotonergik, sistem limbik juga memiliki reseptor GABA dalam jumlah yang banyak. Ablasi dan stimulasi pada primata juga menunjukan jikalau sistem limbik berpengaruh pada respon cemas dan takut. Dua area pada sistem limbik menarik perhatian peneliti, yakni peningkatan aktivitas pada septohippocampal, yang diduga berkaitan dengan rasa cemas, dan cingulate gyrus, yang diduga berkaitan dengan gangguan obsesif kompulsif.
KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM- IV), gangguan cemas terdiri dari :
(1) Serangan panik dengan atau tanpa agoraphobia;
(2) Agoraphobia dengan atau tanpa Serangan panik;
(3) Fobia spesifik;
(4) Fobia sosial;
(5) Gangguan Obsesif-Kompulsif;
(6) Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD );
(7) Gangguan Stress Akut;
(8) Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder).
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, gangguan cemas dikaitkan dalam gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan yang berkaitan dengan stress (F40-48).
F40–F48 GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN STRES
F40 Gangguan Anxieta Fobik F40.0 Agorafobia
.00 Tanpa gangguan panik .01 Dengan gangguan panik F40.1 Fobia sosial
F40.2 Fobia khas (terisolasi)
F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnya F40.9 Gangguan anxietas fobik YTT
F41 Gangguan Anxietas Lainnya
F41.0 Gangguan panik (anxietas paroksismal episodik) F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh
F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT F41.9 Gangguan anxietas YTT
F42 Gangguan Obsesif-Kompulsif
F42.0 Predominan pikiran obsesional atau pengulangan F42.1 Predominan tindakan kompulsif (obsesional ritual) F42.2 Campuran tindakan dan pikiran obsesional
F42.8 Gangguan obsesif kompulsif lainnya F42.9 Gangguan obsesif kompulsif YTT
F43 Reaksi Terhadap Stres Berat dan Gangguan Penyesuaian (F43.0-F43.9) F44 Gangguan Disosiatif (Konversi) (F44.0-F44.9)
F45 Gangguan Somatoform (F45.0-F45.9) F48 Gangguan Neurotik Lainnya (F48.0-F48
2.2 GANGGUAN PANIK
Definisi Gangguan Panik
Gangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan. Serangan panik adalah periode kecemasan dan ketakutan yang kuat dan relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea. Frekuensi pasien dengan gangguan panik mengalami serangan panik adalah bervariasi dari serangan multiple dalam satu hari sampai hanya beberapa serangan selama setahun.
Epidemiologi Gangguan Panik
Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5-5% dan untuk serangan panik adalah 3-5,6%. Sebagai contohnya, satu penelitian terakhir pada lebih dari 1.600 orang dewasa yang dipilih secara acak di Texas menemukan bahwa angka prevalensi seumur hidup adalah 3,8% untuk gangguan panik, 5,6% untuk serangan panik dan 2,2% untuk serangan panik dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lengkap
Jenis kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dibandingkan laki-laki.
Faktor sosial satu-satunya yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda, usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun, walaupun dapat berkembang pada setiap usia.
Etiologi Gangguan Panik
Faktor Biologis
Gejala gangguan panik dapat disebabkan oleh berbagai kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak. Beberapa penelitian telah menghasilkan hipotesis yang menyebabkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat di dalam
patofisiologi gangguan panik. Sistem saraf otonomik dapat menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi secara lambat terhadap stimuli yang berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang.
Sistem neurotransmitter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan gammaaminobutyric acid (GABA).
Faktor Genetika
Angka prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan panik. Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik sebesar 4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya. Demikian juga pada kembar monozigot.
Faktor Psikososial
Teori kognitif perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik.
Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik.
Peneliti menyatakan bahwa serangan panik kemungkinan melibatkan arti bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis serangan panik mungkin berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh reaksi psikologis
Pedoman Diagnostik Gangguan Panik
Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)
Gangguan Panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik
Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan:
a. Pada keadaan-keadaan diamna sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya;
b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations);
c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).
Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV- TR)
Kriteria diagnostik untuk gangguan panik tanpa agorafobia A. Baik (1) atau (2):
1. Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan
2. Sekurangnya 1 serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan atau lebihberikut ini:
(a) Kekhawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan (b) Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya
(c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan
B. Tidak terdapat serangan
C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat atau kondisi medis umum
D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial, fobia spesifik gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stress pasca traumatik,atau gangguan cemas perpisahan.:
Kriteria diagnostik untuk Serangan Panik
Catatan: serangan panik bukan merupakan gangguan yang dapat dituliskan. Tuliskan diagnosis spesifik dimana serangan panik terjadi (misalnya:
gangguan panik dengan agorafobia)
Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, dimana 4 atau lebih gejala berikut ini terjadi secara tiba-tiba dan mencapai puncaknya dalam 10 menit
1. Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau kecepatan jantung bertambah cepat 2. Berkeringat
3. Gemetar atau bergoncang 4. Rasa napas sesak atau tertahan 5. Perasaan tercekik
6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman 7. Mual atau gangguan perut
8. Perasaan pusing, bergoyang, melayang atau pingsan 9. Derealisasi atau depersonalisasi
10. Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila 11. Rasa takut mati
12. Parestesia (mati rasa atau sensasi geli) 13. Menggigil atau perasaan panas
Diagnosis Banding Gangguan Panik
Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah gangguan medis dan juga gangguan mental. Untuk gangguan medis misalnya infark miokard, hipertiroid, dan hipoglikemia. Sedangkan diagnosis banding psikiatri untuk gangguan panik adalah pura-pura, gangguan buatan, fobia sosial dan spesifik, gangguan stress pasca traumatik,dan gangguan depresi.
Penatalaksanaan Gangguan Panik
Respon yang lebih baik terhadap pengobatan akan terjadi jika penderita memahami bahwa penyakit panik melibatkan proses biologis dan psikis. Obat- obatan dan terapi perilaku biasanya bisa mengendalikan gejala-gejalanya. Selain itu, psikoterapi bisa membantu menyelesaikan berbagai pertentangan psikis yang mungkin melatarbelakangi perasaan dan perilaku cemas
a. Farmakoterapi
Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati gangguan panik adalah obat anti depresi dan obat anti cemas:
1. SSRI ( Serotonin Selective Reuptake Inhibitors), terdiri atas beberapa macam dapat dipilih salah satu dari sertralin, fluoksetin, fluvoksamin, escitalopram, dll. Obat diberikan dalam 3-6 bulan atau lebih, tergantung kondisi individu, agar kadarnya stabil dalam darah sehingga dapat mencegah kekambuhan
2. Alprazolam; awitan kerjanya cepat, dikonsumsi biasanya antara 4-6 minggu, setelah itu secara perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya dihentikan. Jadi setelah itu dan seterusnya, individu hanya minum golongan SSRI
b. Psikoterapi Terapi Relaksasi
Terapi ini bermanfaat meredakan secara relatif cepat serangan panik dan menenangkan individu, namun itu dapat dicapai bagi yang telah berlatih setiap hari. Prinsipnya adalah melatih pernafasan (menarik nafas dalam dan lambat, lalu mengeluarkannya dengan lambat pula), mengendurkan seluruh otot tubuh dan mensugesti pikiran ke arah konstruktif atau yang diinginkan akan dicapai. Dalam proses terapi, dokter akan mebimbing secara perlahan-lahan, selama 20-30 menit.
Setelah itu, individu diminta untuk melakukannya sendiri di rumah setiap hari.
Terapi Kognitif Perilaku
Pasien diajak bersama-sama melakukan restrukturisasi kognitif, yaitu membentuk kembali pola perilaku dan pikiran yang irasional dan menggantinya dengan yang lebih rasional. Terapi berlangsung 30-45 menit.
Psikoterapi Dinamik
Pasien diajak untuk lebih memahami diri dan kepribadiannya, bukan sekedar menghilangkan gejalanya semata. Pada psikoterapi ini, biasanya pasien lebih banyak berbicara, sedangkan dokter lebih banyak mendengar. Terapi ini memerlukan waktu panjang, dapat berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun. Hal ini tentu memerlukan kerjasama yang baik antara individu dengan dokternya, serta kesabaran kedua belah pihak.
Prognosis Gangguan Panik
Walaupun gangguan panik merupakan penyakit kronis, namun penderita dengan fungsi premorbid yang baik sertai durasi serangan yang singkat bertendensi untuk prognosis yang lebih baik.
2.3 FOBIA
Definisi Fobia
Fobia berasal dari bahasa Yunani yaitu Fobos yang berarti ketakutan.
Fobia adalah suatu ketakutan yang tidak irasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari objek, aktifitas / situasi yang ditakuti. Reaksi fobia menyebabkan gangguan pada kemampuan seseorang untuk berfungsi dalam kehidupannya. Fobia dibedakan dalam tiga jenis menurut jenis objek atau situasi ketakutan yaitu agorafobia, fobia spesifik, dan fobia sosial.
Fobia spesifik adalah suatu rasa takut yang kuat dan persisten pada suatu objek atau situasi. Fobia sosial disebut juga gangguan kecemasan sosial adalah rasa takut yang berlebihan terhadap penghinaan dan rasa malu dalam berbagai lingkungan sosial.
Epidemiologi Fobia
Diperkirakan 5 – 10 % dari seluruh populasi mengalami gangguan ini.
Gangguan yang ditimbulkan dari fobia, apabila tidak dihiraukan, dapat menyebabkan munculnya gangguan cemas lainnya, gangguan depresi, dan gangguan yang berhubungan dengan penggunaan obat terlarang dan alkhohol.
Fobia spesifik lebih sering dijumpai dibandingkan dengan fobia sosial.
Gangguan ini paling sering dialami perempuan dan kedua tersering pada pria.
Prevalensi 6 bulan fobia spesifik berkisar antara 5 – 10 / 100 orang. Rasio wanita berbanding laki – laki adalah 2 : 1, walaupun rasio untuk fobia terhadap darah, injeksi dan cedera berkisar antara 1 : 1. Puncak onset fobia spesifik darah-
suntikan-sakit berkisar antara 5 – 9 tahun. Sedangkan puncak onset fobia situasional berkisar pada umur 20. Umumnya objek penyebab rasa takut adalah hewan, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.
Prevalensi untuk fobia sosial berkisar antara 3 – 13 %. Untuk prevalensi 6 bulannya berkisar antara 2 – 3 / 100 orang dimana kaum perempuan lebih sering mengalami fobia sosial dibandingkan pria, namun pada studi klinis seringkali ditemukan kebalikannya. Puncak onset fobia sosial adalah pada masa remaja, namun berkisar antara usia 5 hingga 35 tahun.
Etiopatogenesis Fobia
Prinsip-prinsip umum pada fobia terdiri dari faktor psikoanalitik dan faktor perilaku.
Faktor Psikoanalitik
Teori Sigmund Freud menyatakan neurosis fobik, merupakan penjelasan analitik untuk fobia spesifik dan fobia sosial. Rasa cemas adalah sinyal untuk menyadarkan ego, bahwa dorongan terlarang di alam bawah sadar yang akan memuncak dan untuk menyadarkan ego untuk melakukan mekanisme pertahanan melawan daya insting yang mengancam. Fobia merupakan hasil konflik yang terpusat pada masalah masa kanak-kanak yang tidak terselesaikan. Jika tindakan represi untuk mencegah cemas gagal, sistem ego seseorang akan mengaktifkan mekanisme pertahanan yang berupa “mengalihkan” ( displacement ), dimana masalah yang tidak selesai dari masa kanak-kanak akan dialihkan kepada objek atau situasi yang memiliki kemampuan untuk membangkitkan rasa cemas. Objek atau situasi tersebut menjadi simbol dari masalah yang dahulu dialaminya ( Symbolization ).
Mekanisme pertahanan ego terhadap rasa cemas terdiri dari tiga hal, yakni represion, displacement, dan symbolization. Sehingga rasa cemas tersebut teratasi dengan membentuk phobic neurosis.
Pada agoraphobia atau erythrophobia, rasa cemas diduga datang dari rasa malu yang mempengaruhi superego. Setiap orang dilahirkan dengan tingkat
temperamen yang berbeda yang menyebabkan mereka dapat menangani stimuli stress dari luar dengan cara yang berbeda. Dalam memunculkan fobia, diperlukan tingkat stress yang cukup, seperti kekerasan dalam rumah tangga, terkucilkan dari kehidupan sosial sampai kehilangan orang yang dicintai.
Faktor Perilaku
John B. Watson memiliki hipotesis mengenai fobia, dimana fobia muncul dari rasa cemas dari stimuli yang menakutkan yang muncul bersamaan dengan stimuli kedua yang bersifat netral. Jika dua stimuli dihubungkan bersamaan, stimuli netral tersebut bisa membangkitkan kecemasan oleh dirinya sendiri.
Contohnya pada seseorang yang fobia dengan kucing, dahulu ia pernah dicakar oleh kucing, dimana cakaran tersebut merupakan stimuli yang menakutkan, sedangkan kucing tersebut merupakan stimuli yang netral, namun karena stimuli tersebut muncul secara bersamaan, sehingga kucing tersebut juga menjadi stimuli yang menakutkan.
Teori pembebasan perilaku menyatakan , kecemasan adalah dorongan yang memotivasi organisme melakukan perilaku tertentu untuk menghilangkan pengaruh yang menyakitkan. Teori ini dapat diaplikasikan pada fobia spesifik terhadap situasi tertentu atau fobia sosial, dengan contoh dimana seseorang dapat menghindari berbicara didepan khayalak ramai. Organisme belajar, dengan tindakan tertentu dapat menghilangkan stimulus yang mendatangkan kecemasan Penghindaran tersebut menjadi gejala yang stabil karena efektif dalam melindungi seseorang dari kecemasan fobik
Berikut ini etiopatogenesis fobia spesifik dan fobia sosial :
Fobia Spesifik
Pembentukan fobia spesifik muncul karena proses pemasangan objek spesifik atau situasi tertentu dengan perasaan takut dan panik. Kecenderungan nonspesifik untuk merasakan takut dan cemas membentuk efek back group, misalnya pada suatu keadaan tertentu seperti mengemudi bila dihubungkan
dengan kecelakaan, akan menyebabkan seseorang mengalami asosiasi permanen antara mengemudi dengan kecelakaan. Mekanisme asosiasi lain antara objek fobik dan emosi fobik adalah modelling, dimana seseorang mengamati reaksi orang lain dan pengalihan informasi, seseorang diperingati tentang bahaya tertentu misalnya ular berbisa
Hasil studi menemukan jikalau seseorang dengan fobia spesifik tersebut memiliki anggota keluarga tingkat satu memiliki fobia dengan jenis yang sama.
Sehingga faktor genetik juga memiliki peran dalam fobia spesifik, contohnya pada fobia terhadap darah-suntikan-sakit yang tampak nyata terkait dengan keluarga.
Fobia Sosial
Penelitian melaporkan jika beberapa anak kemungkinan memiliki faktor keturunan berdasarkan inhibisi perilaku yang konsisten. Hal ini cukup sering pada anak-anak dengan orang tua yang memiliki gangguan serangan panik, dan mungkin berkembang menjadi pemalu yang parah saat dewasa. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh lingkungan didikan keluarga yang tertutup, kurang perduli, dan terlalu protektif mengenai anak mereka. Beberapa hal kecil dapat menjadi indikator dari sifat seseorang, seperti seseorang yang berkuasa mungkin cenderung berjalan dengan dagu terangkat dan melakukan kontak mata, dibandingkan dengan seseorang yang dikalahkan sering berjalan dengan kepala tertunduk dan jarang melakukan kontak mata.
Secara spesifik, penggunaan obat antagonis reseptor β-adrenergik ( propanolol ) untuk fobia kinerja contohnya berbicara di depan publik. Seseorang dengan fobia kinerja biasanya melepaskan lebih banyak norepinephrine atau epinephrine, secara sentral maupun perifer, dibandingkan orang-orang non-fobik, atau orang-orang tersebut lebih sensitif terhadap stimulasi kadar adrenergik yang normal. Pengamatan bahwa mono amine oxidase inhibitor (MAOI) yang lebih efektif dibandingkan obat-obatan tricylcic pada terapi fobia sosial menyeluruh, diduga jikalau aktivitas dopaminergik berhubungan dengan patogenesis gangguan fobia sosial.
Faktor genetik diduga memiliki keterkaitan dengan fobia sosial. Anggota keluarga tingkat pertama pada seseorang dengan gangguan fobia memiliki kecenderungan untuk mengalami fobia sosial sebanyak tiga kali lebih sering dibandingkan dengan yang tidak.
Tanda dan Gejala Fobia
Fobia ditandai oleh kesadaran akan kecemasan yang berat ketika pasien terpapar situasi atau objek spesifik. DSM-IV-TR menyatakan bila serangan panik dapat terjadi pada pasien dengan fobia spesifik atau fobia sosial, namun mereka sudah mengetahui kemungkinan terjadinya serangan panik tersebut. Paparan terhadap stimulan tertentu dapat mencetuskan terjadinya serangan panik.
Seseorang yang memiliki fobia akan menghindari stimulus fobianya, bahkan sampai pada taraf yang berlebihan. Contohnya seorang pasien fobia mungkin menggunakan bus untuk bepergian jarak jauh daripada pesawat terbang.
Seringkali, pasien dengan gangguan fobia juga memiliki masalah dengan gangguan penggunaan zat-zat terlarang sebagai upaya pelarian mereka dari rasa cemas tersebut. Selain itu, diperkirakan sepertiga dari seluruh pasien fobia juga memiliki keadaan depresif yang berat.
Pada pemeriksaan status mental ditandai dengan adanya ketakutan yang irasional dan ego-distonik terhadap situasi, aktifitas atau objek tertentu. Pasien umumnya menceritakan bagaimana cara mereka menghindari stimulus tersebut.
Umumnya pasien dengan fobia juga memiliki gejala depresi.
Pedoman Diagnosis Fobia
Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV- TR)
Fobia Spesifik
Revisi keempat dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV-TR ), menggunakan isitilah fobia spesifik untuk dicocokkan dengan hasil revisi kesepuluh dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ( ICD-10 ).
DSM-IV-TR 300.29 FOBIA SPESIFIK
A. Ketakutan yang jelas dan menetap yang berlebihan atau tidak beralasan, ditandai oleh adanya atau antisipasi dari suatu obyek atau situasi spesifik (misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapat suntikkan, melihat darah).
B. Pemaparan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respon kecemasan segera, dapat berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi atau predisposisi oleh situasi.
Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, diam membeku, atau melekat erat menggendong.
C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan . Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan
D. Situasi fobik dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas.
E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.
F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.
G. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik dihubungkan dengan objek atau situasi spesifik tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain, seperti Gangguan Obsesif-Kompulsif (misalnya,seseorang takut kotoran dengan obsesi tentang kontaminasi), Gangguan Stres pascatrauma (misalnya,penghindaran stimulus yang berhubungan dengan stresor yang berat0, Gangguan Cemas Perpisahan (misalnya,menghindari sekolah), Fobia Sosial (misalnya,menghindari situasi sosial karena takut merasa malu), Gangguan Panik dengan Agorafobia, atau Agorafobia Tanpa Riwayat
Gangguan Panik.
Sebutkan tipe :
Tipe Binatang
Tipe Lingkungan Alam (misalanya, ketinggan, badai, air)
Tipe Darah, Injeksi, Cedera
Tipe Situasional (misalnya, pesawat udara, elevator, tempat tertutup)
Tipe Lainnya (misalnya, ketakutan tersedak, muntah, atau mengidap penyakit ; pada anak-anak, ketakutan pada suara keras atau karakter bertopeng).
Dalam table ini, kriteria A dan B telah disebutkan didalam DSM-IV-TR untuk memberikan kemungkinan jika suatu pajanan terhadap stimulus fobia dapat mencetuskan serangan panik. Kontras dengan gangguan serangan panik, serangan panik pada fobia spesifik sangat terikat dengan stimulus penyebabnya. Fobia darah-suntikan-sakit dibedakan dari fobia yang lain karena didapatkan respon yang berbeda dari fobia tersebut, yaitu hipotensi yang disusul dengan bradikardi.
Penegakan diagnosa fobia spesifik juga harus difokuskan pada benda yang menjadi stimulus fobia. Berikut di bawah ini adalah contoh fobia spesifik yakni :
Acrophobia Takut akan ketinggian
Agoraphobia Takut akan tempat terbuka
Ailurophobia Takut akan kucing
Hydrophobia Takut akan air
Claustrophobia Takut akan tempat tertutup
Cynophobia Takut akan anjing
Mysophobia Takut akan kotoran dan kuman
Pyrophobia Takut akan api
Xenophobia Takut akan orang yang asing
Zoophobia Takut akan hewan
Fobia Sosial
Menurut DSM-IV-TR untuk fobia sosial dinyatakan bahwa fobia sosial dapat diikuti dengan serangan panik. DSM-IV-TR juga menyertakan untuk fobia sosial yang bersifat menyeluruh yang berguna untuk menentukan terapi, prognosis, dan respon terhadap terapi. DSM-IV-TR menyingkirkan diagnosa fobia sosial bila gejala yang timbul merupakan akibat dari penghindaran sosialisasi karena rasa malu dari kelainan mental atau non-mental.
DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Social Phobia
A. Ketakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dimana orang bertemu dengan orang asing atau kemungkinan diperiksa oleh orang lain. Ketakutan bahwa ia akan bertindak dengan cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan menghinakan atau memalukan.
Catatan : pada anak-anak, harus terbukti adanya kemampuan sesuai usianya untuk melakukan hubungan sosial dengan orang yang telah dikenalnya dan kecemasan hanya terjadi dalam lingkungan teman sebaya, bukan dalam interaksi dengan orang dewasa.
B. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan kecemasan, dapat berupa seragan panik yang berhubungan dengan situasi atai dipredisposisi oleh situasi.
Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangism tantrumm diam membeku, atau bersembunyi dari situasi sosial dengan orang asing.
C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan.
Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan
D. Situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas
E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.
F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan.
G. Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum dan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain ( misalnya,
Gangguan Panik Dengan atau Tanpa Agorafobia, Gangguan Cemas Perpisahan, Gangguan Dismorfik Tubuh, Gangguan Perkembangan Pervasif, atau Gangguan Kepribadian Skizoid).
H. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental dengannya misalnya takut adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau memperlihatkan perilaku makan abnormal pada Anoreksia Nervosa atau Bulimia Nervosa.
Sebutkan Jika :
Menyeluruh : jika ketakutan termasuk situasi yang paling sosial (juga pertimbangkan diagnosis tambahan Gangguan Kepribadian Menghindar)
Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ) Agorafobia
Semua kriteria ini harus dipenuhi untuk :
a. Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietas dan bukan merupakan gejala lain yang sekunder seperti waham atau pikiran obsesif.
b. Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam sekurang-kurangnya dua dari situasi berikut :
• Banyak orang
• Tempat-tempat umum
• Bepergian keluar rumah
• Bepergian sendiri
c. Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan gambaran yang menonjol
Fobia Khas (Terisolasi)
Semua kriteria yang dibawah ini untuk diagnosis :
a. Gejala psikologis atau otonomik harus merupakan manifestasi primer dari anxietas, dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti waham atau pikiran obsesif.
b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek situasi fobik tertentu.
c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.
Fobia Sosial
Semua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk suatu diagnosis pasti:
• Gejala-gejala psikologis, perilaku /otonomik harus merupakan manifestasi primer dari anxietas dan bukan sekundari gejala lain seperti waham / pikiran obsesif
• Anxietas harus hanya terbatas / menonjol pada situasi sosial tertentu saja
• Penghindaran dari situasi fobik harus merupakan gambaran yang menonjol Diagnosa Banding Fobia
Diagnosis fobia harus dapat dibedakan dari ketakutan yang sesuai dan rasa malu yang normal. DSM-IV-TR membantu dalam pembedaan dengan mengharuskan gejala mengganggu kemampuan pasien berfungsi secara tepat.
Kondisi medis non-psikiatrik yang dapat mencetuskan fobia berupa penggunaan obat-obat atau zat-zat terlarang, tumor sistem saraf pusat, dan penyakit serebrovaskuler. Skizofrenia merupakan diagnosis banding untuk fobia spesifik dan fobia sosial. Hal ini dikarenakan fobia dapat menjadi salah satu gejala psikosis mereka. Namun berbeda dengan pasien skizofrenia, pasien yang mengalami fobia menyadari ketidaklogisan dari rasa cemasnya dan tidak memiliki imajinasi yang bizar seperti pada psikosis.
Dalam penegakan diagnosis banding, harus mempertimbangkan gangguan serangan panik, agoraphobia, dan gangguan pribadi menghindar. Pada kasus- kasus individual, penegakan diagnosisnya cukup sulit, namun secara umum pasien yang mengalami fobia akan segera merasa cemas ketika dihadapkan dengan stimulannya. Dan umumnya pada fobia sosial, pasien akan merasa cemas bila dihadapkan pada situasi yang spesifik.
Pasien dengan agoraphobia merasa nyaman dengan adanya orang lain dalam situasi yang menimbulkan kecemasan, berbeda dengan pasien dengan fobia sosial akan semakin merasa cemas. Gejala pada fobia sosial berupa wajah yang kemerahan, kedutan otot, dan rasa cemas yang menyebabkannya ingin segera meninggalkan situasi mencemaskan tersebut.
Diagnosis banding untuk fobia spesifik adalah hipokondriasis, gangguan obsesif-kompulsif, dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis dibedakan dimana pasien merasa sudah sakit, sedangkan fobia pasien merasa takut akan terkena penyakit. Pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif, penegakan
diagnosis lebih sulit karena untuk membedakan alasan mereka menjauhi stimulan tersebut kadang-kadang kurang jelas. Pasien dengan gangguan kepribadian paranoid akan cenderung menghindari segala macam stimuli dibandingkan dengan fobia spesifik yang akan merasa cemas hanya pada stimuli tertentu.
Diagnosis banding untuk fobia sosial adalah gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian schizoid. Penghindaran dari segala bentuk sosialisasi akan mengarah pada gangguan depresi berat. Pada gangguan kepribadian schizoid, pasien umumnya tidak ingin berinteraksi dibandingkan takut berinteraksi dengan sosial.
Penatalaksanaan Fobia
Terdapat beberapa macam bentuk terapi, yakni terapi perilaku, psikoterapi dan berbagai modalitas terapi lainnya.
Terapi Perilaku
Salah satu terapi yang paling sering digunakan dan dipelajari adalah terapi perilaku. Kesuksesan terapi ini bergantung pada :
komitmen pasien dengan terapi
permasalahan dan tujuan terapi yang jelas
berbagai strategi yang dapat digunakan untuk menangani masalah.
Terapi perilaku yang sering digunakan adalah desensitisasi sistematis, dimana pasien dipajankan dengan stimuli-stimuli yang berkekuatan menimbulkan cemas yang paling rendah hingga yang paling kuat. Dengan penggunaan obat-obat antianxietas, hipnosis, dan instruksi relaksasi otot, pasien diajarkan untuk membentuk suatu mekanisme respon yang baru terhadap stimulus-stimulus tersebut. Selain itu,, terdapat terapi perilaku yang lain yakni image flooding, dimana pasien dipajankan dengan gambar-gambar stimulus cemas sampai pada masa dimana pasien tidak merasakan cemas lagi.
Psikoterapi
Dahulu psikiater-psikiater percaya bahwa psikoterapi merupakan terapi yang terutama, namun dengan seiring berjalannya waktu, psikiater dihadapkan pada kenyataan bahwa psikoterapi tidak mengurangi kecemasan yang timbul dari respon pasien terhadap stimulus tersebut. Kemudian para psikiater berinisiatif untuk menghimbau pasien menghadapi sumber-sumber kecemasannya.
Terapi Lainnya
Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga berguna pada terapi gangguan fobia. Hipnosis digunakan untuk meningkatkan sugesti ahli terapi bahwa objek fobik tidaklah berbahaya, dan teknik hipnosis diri diajarkan pada pasien sebagai metode relaksasi jika berhadapan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan terapi keluarga berguna dalam membantu pasien secara aktif menghadapi objek fobik selama pengobatan. Obat-obatan seperti antagonis reseptor α-2 adrenergik dapat berguna pada pasien dengan fobia spesifik, benzodiazepine, psikoterapi, atau terapi kombinasi dapat digunakan pada kasus fobia spesifik. Pasien dengan fobia sosial, psikoterapi dan farmakoterapi berguna untuk menangani gangguan fobia sosial. Menggabungkan kedua bentuk terapi diduga meningkatkan efektivitas terapi. Obat-obatan yang dapat digunakan pada fobia sosial berupa :
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
Benzodiazepine
Venlafaxine
Buspirone
Perjalanan Penyakit dan Prognosis Fobia
Belum banyak diketahui tentang prognosis fobia, namun kecenderungan menjadi kronis dan dapat terjadi komorbiditas dengan gangguan lain seperti
depresi, penyalahgunaan alkohol, dan obat bila tidak mendapat terapi. Menurut National Institute of Mental Health,
75% orang dengan fobia spesifik dapat mengatasi ketakutannya dengan terapi kognitif perilaku
• 80% orang dengan fobia sosial membaik dengan farmakoterapi, terapi kognitif perilaku atau kombinasi
• Agorafobia dengan gangguan panik yang diterapi :
o 30-40% : bebas gejala untuk waktu yang lama
o 50% : gejala ringan yang tidak menggangu kehidupa
sehari - hari
o 10-20% : tidak membaik
Gangguan fobia ditentukan tergantung oda perilaku fobik apakah dapat mengganggu kemampuan seseorang berfungsi, ketergantungan finansial pada orang lain dan gangguan dalam kehidupan sosial, pekerjaan dan akademik.
2.4 GANGGUAN CEMAS MENYELURUH
Definisi Gangguan Cemas Menyeluruh
Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kekhawatiran yang berlebih dan meresap disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien. Beberapa gejala somatik yang dialami adalah ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, keluhan epigastrik dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.
Epidemiologi Gangguan Cemas Menyeluruh
Prevalensi gangguan cemas menyeluruh antara 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Usia onset sukar untuk ditentukan karena mereka melaporkan mengalami kecemasan selama yang dapat mereka ingat.
Etiologi Gangguan Cemas Menyeluruh
Faktor Biologi
Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya gangguan ini adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepin tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbik dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada timbulnya gangguan ini. Pada pasien juga ditemukan sistem serotonergik yang abnormal. Neurotransmitter yang berkaitan adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamat, dan kolesitokinin. Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomography) ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak
Teori Genetik
Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien gangguan anxietas menyeluruh dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita.
Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita juga mengalami gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50%
pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik.
Teori Psikoanalitik
Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitif anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting.
Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas yang paling matang).
Teori Kognitif Perilaku
Penderita berespon secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungannya, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.
Tanda dan Gejala Klinis Gangguan Cemas Menyeluruh
Gejala utama adalah anxietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi aspek kehidupan pasien. Ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom timbul dalam bentuk pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi, dan disertai gejala saluran pencernaan. Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.
Pedoman Diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh
Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)
Penderita harus menunjukkan gejala primer anxietas yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu, bahkan biasanya sampai beberapa bulan. Gejala-gejala ini biasanya mencakup hal-hal berikut :
a) Kecemasan tentang masa depan (khawatir akan nasib buruk, perasaan gelisah seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dan sebagainya) ; b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) ; c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, takikardi,
takipneu, keluhan epigastrik, pusing kepala, mulut kering, dan sebagainya).
Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan somatik berulang-ulang. Adanya gejala-gejala lain yang bersifat sementara, terutama depresi, tidak menyingkirkan gangguan anxietas
menyeluruh sebagai diagnosis utama, selama pasien tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32), gangguan anxietas fobik (F40), gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesif kompulsif (F42).
Termasuk :
Neurosis anxietas
Reaksi anxietas
Keadaan anxietas
Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV- TR)
Kriteria Diagnosis berdasarkan DSM-IV TR :
A. Kecemasan dan kekhawatiran berlebihan (harapan yang mengkhawatirkan), terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama paling kurang 6 bulan, tentang sejumlah peristiwa atau aktivitas (seperti pekerjaab atau prestasi sekolah).
B. Orang kesulitan untuk mengendalikan kekhawatiran.
C. Kecemasan dan kekhawatiran adalah dihubungkan dengan tiga (atau lebih) dari enam gejala berikut (dengan paling kurang beberapa gejala terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama 6 bulan terakhir). Catatan : Hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak.
Catatan : Hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak : 1. Gelisah atau perasaan tegang atau cemas 2. Merasa mudah lelah
3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong 4. Iritabilitas
5. Ketegangan otot
6. Gangguan tidur (kesulitan untuk memulai atau tetap tertidur, atau tidur yang gelisah dan tidak memuaskan)
D. Fokus kecemasan dan kekhawatiran adalah tidak dibatasi pada gambaran utama gangguan Aksis I, misalnya, kecemasan atau ketakutan adalah bukan suatu Serangan Panik (seperti pada Gangguan Panik), merasa malu di depan umum(seperti pada Fobia Sosial), terkontaminasi (seperti pada Gangguan Obsesif Kompulsif), merasa jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada Gangguan Cemas Perpisan), pertambahan berat badan (seperti pada Anoreksia Nervosa), menderita berbagai keluhan fisik (seperti pada Gangguan Somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada Hipokondriasis), serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi secara eksklusif selama Gangguan Stres Pascatrauma.
E. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
F. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara eksklusif selama suatu Gangguan Mood, Ganguan Psikotik, atau Gangguan Perkembangan Pervasif.
Diagnosis Banding Gangguan cemas Menyeluruh
Gangguan anxietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, EKG dan fungsi tiroid. Gangguan psikiatrik lain yang merupakan diagnosis banding adalah gangguan panik, fobia, gangguan obsesfi kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, gangguan penyesuaian dengan kecemasan, dan gangguan kepribadian Penatalaksanaan Gangguan Cemas Menyeluruh
a) Farmakoterapi Benzodiazepin
Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepin dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi, Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu.
Buspiron
Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding dengan gejala somatik. Tidak menyebabkan withdrawl. Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita yang sudah menggunakan benzodiazepin tidak akan memberikan respon yang baik dengan buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepin dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal.
SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
Sertraline dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat. SSRI efektif terutama pada pasien gangguan anxietas menyeluruh dengan riwayat depresi
b) Psikoterapi
Terapi Kognitif Perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik, secara langsung.
Teknik utama yang digunakan adalah pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.
Terapi Suportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
Psikoterapi Berorientasi Tilikan
Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan diri pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah menjadi lebih matur; bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
Prognosis Gangguan Cemas Menyeluruh
Gangguan anxietas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.
2.5 GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIS
Definisi Gangguan Obsesif Kompulsif
Suatu obsesi adalah pikiran, perasaan, ide, atau sensasi yang menganggu (intrusif). Sedangkan kompulsi adalah pikiran atau perilaku yang disadari, dibakukan, dan rekuren, seperti menghitung, memeriksa, atau menghindari.
Obsesi meningkatkan kecemasan seseorang, sedangkan melakukan kompulsi menurunkan kecemasan seseorang. Tetapi, jika seseorang memaksa untuk melakukan suatu kompulsi, kecemasan adalah meningkat.Seseorang dengan gangguan obsesif-kompulsif biasanya menyadari irasionalitas dari obsesi dan merasaka bahwa obsesi dan kompulsi sebagai ego-distonik. Gangguan obsesif- kompulsif dapat merupakan gangguan yang menyebabkan ketidakberdayaan, karena obsesi dapat menghabiskan waktu dan dapat mengganggu secara bermakna pada rutinitas normal seseorang, fungsi pekerjaan, aktivitas sosial yang biasanya, atau hubungan dengan teman dan anggota keluarga.
Epidemiologi Gangguan Obsesif Kompulsif
Prevalensi gangguan obsesi kompulsif sebesar 2-2,4%. Sebagian besar gangguan dialami pada saat remaja atau dewasa muda (umur 18-24 tahun), tetapi
bisa terjadi pada masa kayak. Perbandingan laki-laki : perempuan berimbang, dan seringkali dilatar belakangi oleh ciri kepribadian anankastik yang menonjol.
Etiologi Gangguan Obsesif Kompulsif
Penyebab gangguan obsesi kompulsif bersifat multifactorial, yaitu interaksi antara factor biologik, genetik, factor psikososial.
Faktor Biologik Neurotransmitter
1. Sistem Serotonergik
Telah banyak pengujian obat yang mendukung hipotesis bahwa disregulasi dari obat-obat serotonergik lebih efektif dari obat yang mempengaruhi sistem neurotransmitter lain, tetapi patofisiologi jelas hubungan serotonin dapat mempengaruhi gangguan obsesif kompulsif masih belum jelas. Studi klinis yang telah meneliti konsentrasi metabolisme serotonin pada cairan serebrospinal dan afinitasnya dan jumlah platelet-binding sites dari tritiated imipramine (Trofranil), yang berhubungan dengan daerah perlekatan reuptake serotonin, dan telah dilaporkan temuan variabel pada pasien gangguan obsesi kompulsif.
2. Sistem noradrenergik
Pada masa sekarang ini, sudah berkurang bukti-bukti nyata yang menyatakan bahwa disfungsi pada sistem noradrenergik pada gangguan obsesi kompulsif. Laporan anekdotal menunjukkan kemajuan pada gejala obsesi kompulsif yang menggunakan clonidine oral, obat yang menurunkan jumlah pelepasan norephineprin dari ujung saraf presinaptik.
Neuroimunnologi
Berdasarkan sejumlah kejadian nyata, terdapat hubungan positif antara infeksi streptokokus dan gangguan obsesi kompulsif. Infeksi Streptokokus hemoliticus grup-a dapat menyebabkan demam rematik, dan berkisar antara 10- 30% dari pasien tersebut berkembang menjadi Sydenham’s chorea dan menunjukkan gejala obsesi kompulsif.
Studi Pencitraan Otak
Neuroimaging pada pasien dengan gangguan obsesi kompulsif telah menghasilkan data yang menunjukkan kelainan fungsi pada jalinan saraf antara korteks orbitofrontal, kaudatus, dan thalamus. Contoh studi pencitraan otak lainnya yaitu positron emission tomography (PET) telah menunjukkan aktivitas yang meningkat (metabolisme dan aliran darah) pada lobus frontal, basal ganglia (terutama pada kaudatus), dan cingulum pada pasien dengan gangguan obsesi kompulsif. Keterlibatan pada area tersebut pada patologi pasien dengan gangguan obsesi kompulsif. Tampak lebih berhubungan dengan jalur kortikostiatal daripada jalur amigdala yang lebih fokus pada penelitian gangguan cemas. Tatalaksana secara farmakologi dan kebiasaan dilaporkan dapat memperbaiki abnormalitas.
Data dari studi fungsi kerja otak sesuai dengan data dari studi gambaran otak secara struktural. Studi computed tomographic (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) menemukan bahwa bagian kaudatus bilateral lebih kecil pada pasien dengan gangguan obsesi kompulsif. Kedua studi pencitraan otak tersebut juga menunjukkan hasil yang mendukung observasi prosedur neurologis yang melibatkan cingulum, kadang menunjukkan hasil efektif pada pengobatan gangguan obsesi kompulsif. Pernah dilaporkan pada studi MRI, terdapat peningkatan waktu relaksasi T1 pada korteks frontal, temuan tersebut sesuai dengan lokasi abnormalitas pada studi PET.
Genetik
Terdapat studi yang mendukung hipotesis bahwa terdapat pengaruh genetik pada gangguan obsesi kompulsif. Terdapat bukti tiga sampai lima kali lebih besar kemungkinan mendapatkan gangguan obsesi kompulsif atau jenis lainnya pada angka kejadian. Studi juga menunjukkan hubungan gangguan obsesi kompulsif pada pasien kembar lebih tinggi pada kembar monozigot daripada kembar dizigot. Studi lain juga menunjukkan peningkatan angka kejadian pada gangguan yang menyerupai obsesi kompulsif, gangguan tik, gangguan bentuk tubuh, hipokondriasis, gangguan makan, dan gangguan kebiasaan, seperti menggigit kuku.
Data Biologis Lainnya
Studi elektrofisiologi, studi elektroensepalogram saat tidur, dan studi neuroendokrin telah memberkan data yang mengindikasi beberapa kesamaan antara gangguan depresif dan gangguan obsesi kompulsif. Insiden menunjukkan peningkatan pada abnormalitas EEG nonspesifik yang terdapat pada pasien gangguan obsesi kompulsif. Studi sleep EEG menunjukkan abnormalitas yang menyerupai gangguan depresif, seperti menurunnya rapid eye movement latency.
Studi neuroendokrin juga telah menunjukkan analogi dengan gangguan depresif, seperti nonsupresi pada tes supresi dexametason pada satu pertiga pasien dan turunnya sekresi hormon pertumbuhan dengan infus klonidin.
Seperti telah disebutkan, studi telah menyarankan hubungan yang memungkinkan antara kasus gangguan obsesi kompulsif sebelunya dan beberapa tipe sindrom tik motorik. Sebagian besar studi keluarga dari probandus dengan gangguan obsesi kompulsif ditemukan peningkatan angka kejadian kelainan Tourette dan tik motorik yang kronis hanya disekitar kerabat yang juga mendapatkan kelainan tik. Hasil studi juga menunjukkan kotransmisi antara sindrom Tourette, gangguan obsesi kompulsif, dan tik motorik kronis pada keluarga.
Faktor Kebiasaan
Berdasarkan studi teori, obsesi adalah kondisi yang menstimulus.
Hubungan antara stimulus netral menjadi berasosiasi dengan ketakutan atau anxietas melalui proses dari hasil pengkondisian yang berhubungan yang menyebabkan anxietas. Pada objek sebelumnya dan dikatakan bahwa stimuli yang sesuai dapat mencetuskan anxietas atau rasa tidak nyaman.
Kompulsi diartikan dalam arti lain. Ketika seseorang menemukan bahwa melakukan suatu tindakan dapat mengurangi anxietas yang berhubungan dengan pikiran yang obsesif, ia menjadikan kegiatan tersebut sebagai strategi untuk melakukan kegiatan kompulsi atau kebiasaan untuk mengendalikan anxietas.
Secara bertahap, karena efek pengurangan anxietas, strategi tersebut menjadi menetap, menjadi suatu pola kebiasaan yang kompulsif. Mempelajari teori
menunjukkan teori yang berguna untuk menjelaskan beberapa aspek dari gangguan obsesi kompulsif, sebagai contoh ide-ide yang mencetuskan anxietas tidaklah sepenuhnya menyebabkan ketakutan, dan tindakan yang dilakukan hanyalah berupa pola atau suatu kebiasaan.
Faktor Psikososial Faktor Personalitas
Gangguan obsesi kompulsif dihubungkan dengan pikiran obsesif yang perduli pada detail, perfeksionalitas, dan personalitas lainnya. Sebagian besar orang dengan gangguan obsesi kompulsif tidak memiliki gejala kompulsif yang menyertai sebelumnya. Hanya sekitar lima belas sampai tiga puluh lima persen dari pasien dengan gangguan obsesi kompulsif yang terdapat gangguan obsesif yang berkembang.
Faktor Psikodinamik
Insight psikodinamik mungkin dapat membantu pada pemahaman masalah pada penatalaksanaan, kesulitan interpersonal, dan masalah pesonalitas yang sesuai dengan gangguan Axis I. Tidak sedikit pasien dengan gangguan obsesi kompulsif menolak berkooperatif dengan pengobatan secara efektif dengan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRIs) dan terapi kebiasaan.
Bagaimanapun juga gejala dari gangguan obsesi kompulsif mungkin saja disertai secara biologis, gangguan psikodinamis mungkin menyertai. Pasien dapat menjadi sadar bahwa gejalanya dapat menetap.
Kontribusi lainnya untuk pengertian psikodinamis melibatkan dimensi interpersonal. Studi telah menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang saling mendukung pasien melalui partisipasi aktif dalam ritual atau modifikasi pada rutinitas sehari-hari. Akomodasi studi pada keluarga yang berhubungan dengan stress yang terjadi pada keluarga, penolakan kebiasaan yang dilakukan pasien, dan keadaan keluarga yang miskin. Seringkali anggota keluarga terlibat dalam usaha untuk mengurangi kecemasan atau mengontrol ekspresi kemarahan pasien. Pola ini atau hubungannya disesuaikan dengan pola penatalaksanaan yang akan dilakukan. Dengan melihat pada pola hubungan interpersonal dari perspektif
psikodinamik, pasien dapat mempelajari bagaimana kelainan pasien dapat mempengaruhi orang lain.
Penelitian menyarankan bahwa gangguan obsesi kompulsif dapat meningkatkan angka stresor lingkungan, terutama pada mereka yang dalam proses kehamilan, kelahiran, atau proses tumbuh kembang pada anak-anak.
Gambaran Klinis Gangguan Obsesif Kompulsif
Obsesi dan kompulsi memiliki ciri tertentu secara umum:
Suatu gagasan atau impuls yang memaksa dirinya secara bertubi-tubi dan terus menerus ke dalam kesadaran seseorang
Perasaan ketakutan yang mencemaskan yang menyertai manifestasi sentral dan sering kali menyebabkan orang melakukan tindakan kegagalan melawan gagasan atau impuls awal
Obsesi dan kompulsi adalah asing bagi ego (ego-alien); yaitu ia dialami sebagai asing bagi pengalaman seseorang tentang dirinya sendiri sebagai makhluk psikologis.
Pasien mengenali obsesi dan kompulsif merupakan sesuatu yang mustahil dan tidak masuk akal
Individu yang tenderita obsesi kompulsif merasa adanya dorongan kuat untuk menahannya
Ada 4 pola gejala utama gangguan obsesi kompulsif yaitu :
1. Kontaminasi; pola yang paling sering terjadi yang diikuti oleh perilaku mencuci dan menghindari obyek yang dicurigai terkontaminasi
2. Sikap ragu-ragu yang patologik; obsesi tentang ragu-ragu yang ikuti dengan perilaku mengecek/memeriksa. Tema obsesi tentang situasi berbahaya atau kekerasan (seperti lupa mematikan kompor atau tidak mengunci rumah).
3. Pikiran yang intrusif; pola yang jarang, pikiran yang intrusif tidak disertai kompulsi, biasanya pikira berulang tentang seksual atau tindakan agresif.
4. Simetri; obsesi yang tema kebutuhan untuk simetri, ketepatan sehingga bertindak lamban, misalnya makan memerlukan waktu berjam-jam, atau mencukur kumis dan janggut.
Pedoman Diagnostik Gangguan Obsesif dan Kompulsif Menurut International Classification of Diseasaes X (ICD-10)
Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesional dan tindakan kompulsif, atau kedua-duanya, harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya dua minggu berturut-turut, dan merupakan sumber distres dan gangguan aktivitas.
Gejala-gejala obsesional harus memiliki ciri-ciri berikut :
a) Harus dikenal/disadari sebagai pikiran atau impuls dari diri individu sendiri;
b) Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang masih tidak berhasil dilawan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita;
c) Pikiran untuk melaksanakan tindakan tersebut di atas bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekadar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas tidak dianggap sebagai kesenangan seperti dimaksud di atas);
d) Pikiran, bayangan, atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan.
Termasuk :
Neurosis anankastik
Neurosis obsesional
Neurosis obsesif-kompulsif
Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV- TR)
Kriteria Diagnosis berdasarkan DSM-IV TR A. Salah satu obsesi atau kompulsi :
Obsesi seperti yang didefinisikan oleh (1),(2),(3), dan (4) :
1. Pikiran, impuls, atau layangan yang berulang dan menetap yang dialami, pada suatu saat selama gangguan, dirasakan mengganggu dan tidak sesuai, dan menyebabkan kecemasan dan penderitaan yang jelas.
2. Pikiran, impuls, atau bayangan tidak hanya kekhawatiran berlebihan tentang masalah kehidupan yang nyata.
3. Orang berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, Impuls, atau bayangan tersebut untuk menetralkannya dengan pikiran atau tindakan lain 4. Orang menyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan obsesional adalah hasil dari pikirannya sendiri (tidak disebabkan dari luar seperti penyisipan pikiran)
Kompulsi seperti yang didefinisikan oleh (1) dan (2) :
1. Perilaku berulang (misalnya, mencuci tangan, mengurutkan, memeriksa) atau tindakan mental (misalnya, berdoa, menghitung, mengulangi kata- kata dalam hati) yang dirasakannya mendorong untuk melakukan sebagai respon terhadap suatu obsesi, atau menurut dengan aturan yang harus dipatuhi secara kaku.
2. Perilaku atau tindakan mental ditujukan untuk mencegah atau mengurangi penderitaan atau mencegah suatu kejadian atau situasi yang menakutkan;
akan tetapi, perilaku atau tindakan mental tersebut tidak dihubungkan dengan cara yang realistik dengan apa yang mereka maksudkan untuk menetralkan atau mencegah, atau secara jelas berlebihan.
B. Pada suatu waktu selama perjalanan gangguan, orang menyadari bahwa obsesi atau kompulsi adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan : hal ini tidak berlaku untuk anak-anak.
C. Obsesi atau kompulsi menyebabkan penderitaaan yang jelas, menghabiskan waktu (lebih dari 1 jam sehari), atau secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau kegiatan atau hubungan sosial biasanya.
D. Jika terdapat gangguan Aksis I lainnya, Isi obsesi atau kompulsi tidak terbatas padanya (misalnya, preokupasi dengan makanan yang terdapat pada Gangguan Makan; mencabut rambut yang terdapat pada Trikotilomania; perhatian pada penampilan yang terdapat pada Gangguan Dismorfik Tubuh; preokupasi dengan zat yang terdapat pada suatu Gangguan Penggunaan Zat; preokupasi dengan menderita suatu penyakit
